Abstract
Formål
For å vurdere kostnadseffektiviteten av å legge cetuximab til platina-basert kjemoterapi i førstelinjebehandling av pasienter med residiverende eller metastatisk hode og hals plateepitelkarsinom (HNSCC) fra perspektivet til den kanadiske offentlige helsevesenet.
Metoder
Vi har utviklet en Markov tilstandsmodell til prosjektet levetid kliniske og økonomiske konsekvenser av residiverende eller metastatisk HNSCC. Overgangssannsynlig var avledet fra en fase III-studie av cetuximab hos pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC. Kostnadsanslag ble hentet fra London Health Sciences Centre og Ontario sak Costing Initiative, og uttrykte i 2011 CAD. En tre års tidshorisont ble brukt. Future kostnader og helsemessige fordeler ble diskontert med 5%.
Resultater
I base case, cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi sammenlignet med platinabasert kjemoterapi alene førte til en økning på 0.093 QALY og en økning i kostnadene for $ 36 000 per person, noe som resulterer i en inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) på $ 386 000 per QALY vunnet. Kostnadseffektiviteten forholdet var mest følsomme for kostnaden per mg cetuximab og den absolutte risikoen for progresjon hos pasienter som fikk cetuximab.
Konklusjon
Tilsetting av cetuximab til standard platina-basert kjemoterapi i første -line behandling av pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC har en ICER som overstiger $ 100 000 per QALY vunnet. Cetuximab kan bare være økonomisk attraktivt i denne pasientpopulasjonen dersom kostnadene av cetuximab er vesentlig redusert eller om fremtidig forskning kan identifisere prediktive markører for å velge pasienter som mest sannsynlig å dra nytte av tillegg av cetuximab til kjemoterapi
Citation. Hannouf MB, Sehgal C, Cao JQ, Mocanu JD, Winquist E, Zaric GS (2012) kostnadseffektivitet Legge Cetuximab til platinabasert kjemoterapi for førstelinjebehandling av residiverende eller metastatisk hode- og halskreft. PLoS ONE 7 (6): e38557. doi: 10,1371 /journal.pone.0038557
Redaktør: Yoel Lubell, Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, Thailand
mottatt: 31 desember 2011; Godkjent: 10 mai 2012; Publisert: 20 juni 2012
Copyright: © 2012 Hannouf et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Funding var gitt av den kanadiske Institutes of Health Research (CIHR) Strategisk opplæringsprogram i Cancer Research and Technology Transfer (CaRTT) og naturvitenskap og Engineering Research Council of Canada (NSERC). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Det var omtrent 4550 nye tilfeller av hode og nakke kreft (unntatt skjoldbrusk kreft og melanom) diagnostisert i Canada i 2010 [1]. Behandling kan omfatte kirurgi og definitiv strålebehandling, med eller uten samtidig kjemoterapi. De viktigste manifestasjoner av behandlingssvikt er lokoregionalt tilbakefall og fjernt metastatisk sykdom. Forvaltning av residiverende eller metastatisk hode og hals plateepitelkarsinom (HNSCC) som er ubrukelige og ikke mottagelig for å re-bestråling vanligvis innebærer systemisk kjemoterapi, med platinabaserte kombinasjoner å være de mest brukte regimer [2]. Uavhengig av valg av kjemoterapi, har denne pasientgruppen en dårlig prognose med en median overlevelse på seks til åtte måneder [3].
Cetuximab (Erbitux) er en kimære IgG1 monoklonalt antistoff som kompetitivt hemmer trans vekst faktor- α (TGF-α) ligand fra binding til epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR), som resulterer i hemming av tumorvekst, invasjon og metastase, DNA-skade og reparasjon angiogenese [4], [5], [6].
Cetuximab er den første målrettet terapi for å demonstrere en signifikant overlevelsesgevinst hos pasienter med lokalavansert HNSCC [7] og residiverende eller metastatisk HNSCC [8]. Cetuximab terapi er nylig vedtatt i klinisk praksis og finansiert i de fleste canadiske provinser for pasienter med lokalavansert HNSCC som er platina-kvalifisert eller eldre fordi det tilbyr et alternativ som er anerkjent for å være bedre enn strålebehandling alene [9]. En lignende adopsjon strategien har blitt tatt i Storbritannia [10]. Cetuximab i residiverende eller metastatisk HNSCC innstillingen har ennå ikke funnet sin vei inn i klinisk praksis i Canada [11].
Kombinert behandling med cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi signifikant bedre effekt resultater sammenlignet med platinabasert kjemoterapi alene en randomisert fase III studie hos pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC (EXTREME studie Erbitux i førstelinjebehandling av residiverende eller metastatisk Head and Neck Cancer) [8]. Tilsetting av cetuximab til platina-basert kjemoterapi (cisplatin eller karboplatin i kombinasjon med fluorouracil) var assosiert med en 16% økning i responsrate (P 0,001), en 2,3 måned økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) (P 0,001) , og en 2,7 måned økning i total overlevelse (OS) fra en median på 7,4 måneder til 10,1 måneder (p = 0,036), sammenlignet med platinabasert kjemoterapi alene [8]. Videre tillegg av cetuximab til platina-basert kjemoterapi ikke påvirke helserelatert livskvalitet, som vurdert ved hjelp av validerte, multidimensjonale instrumenter, sammenlignet med kjemoterapi alene [8]. I den samme rettssaken, analyser protokolldefinert undergruppe indikerte at tillegg av cetuximab til platinumbasert kjemoterapi er assosiert med kliniske fordelene i de fleste undergruppene undersøkt og kunne ikke vise større overlevelses fordeler til noen undergrupper enn til andre [ ,,,0],8]. Derfor den kliniske bevis fra EXTREME rettssaken tyder på at kombinasjonen av cetuximab med platinabasert kjemoterapi er den mest aktive førstelinje behandlingsregime for tiden tilgjengelig for pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC og sterkt støtter bruken av dette regimet som en standard behandling tilnærming i denne pasient innstillingen [8]. Nylig har USA Food and Drug Administration (FDA) godkjente cetuximab for bruk i kombinasjon med platinabasert kjemoterapi for behandling av residiverende eller metastatisk HNSCC. Godkjenningen ble primært basert på resultatene av EXTREME rettssaken.
Siden introduksjonen av cisplatin for behandling av residiverende eller metastatisk HNSCC ca 30 år siden, har det vært en liten forbedring i overlevelse blant pasienter med denne sykdom [12], [13]. Dermed er basert på kliniske data fra EXTREME rettssaken, er cetuximab basert terapi attraktivt for både pasienter og klinikere. Ifølge en fersk kanadisk analyse, cetuximab koster ca $ 6500 CAD per pasient per måned med alle kanadiske helsesystemets utgifter inkludert [14]. Hensikten med denne studien var å vurdere kostnadseffektiviteten av cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi ved residiverende eller metastatisk HNSCC fra perspektivet til den kanadiske offentlige helsevesenet.
Metoder
Modelloversikt
Vi har utviklet en beslutning analytisk modell for å beregne helse og økonomiske konsekvenser av ulike behandlingsregimer for pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC (figur 1; parameterestimatene er oppsummert i tabell 1, 2, 3). Modellen begynner med en beslutning om å behandle med cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi eller platina-basert kjemoterapi alene (Figur 1a). Pasienter som får platina-basert kjemoterapi inngått modellen «P» (Figur 1b) og de som mottar cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi inngått modellen «C» (Figur 1c). Model «C» er forskjellig fra modell «P» ved at den har flere andre stater til å stå for cetuximab relaterte bivirkninger (AES). Vi modellert bivirkninger basert på det som ble observert i EXTREME rettssaken [8] og vurderes både milde og alvorlige bivirkninger. Milde bivirkninger inkludert grad 1 eller 2 infusjonsrelaterte allergier og hudreaksjoner. Alvorlige bivirkninger inkludert grad 3 eller 4 infusjonsrelaterte reaksjoner (allergi eller anafylaksi, dyspné og hypotensjon), anoreksi, hypomagnesemi, sepsis og hudreaksjoner.
1a beslutning om valg av behandlingsregime. 1b Diagram av Markov modell «P» †. 1c Diagram av Markov modell «C» ‡. Fotnoter til Figur 1: † Pasienter som kommer inn Markov modell «P» start modellen i stabil tilstand og forbli i stabil tilstand med mindre de tilbakefall (progresjon eller død). Pasienter som fremgang forbli i progresjon tilstand eller overgang til døden tilstand. ‡ Pasienter som kommer inn Markov modellen «C» start modellen i stabil tilstand uten AE. Under den første syklusen pasienter kan utvikle mild eller alvorlig AE. Etter den første syklusen, kan pasienter bli værende i stabilt med ingen eller mild AE med mindre de utvikler alvorlig anoreksi (A), hypomagnesemi (HG) eller sepsis (S), fremdrift eller dø. Pasient som utvikler noen alvorlig AE forbli i stabil med at AE staten med mindre de går videre eller dø. Pasienter som fremgang forbli i progresjon tilstand eller gjøre overgangen til de døde tilstand. Lengden syklusen var en måned. AE = cetuximab relaterte bivirkninger, D = dyspné, AA = allergi eller anafylaksi, H = hypotensjon, SR = hudreaksjoner
Model «P» simulert månedlige overganger mellom følgende klare helsetilstander.: (1) Stable (ingen progresjon); (2) Progresjon; (3) døde. Model «C» simulert månedlige overganger mellom følgende klare helsetilstander: (1) Stabil uten AE; (2) Stabil med mild AE; (3) Stabil med alvorlig dyspné; (4) Stabil med alvorlig allergi eller anafylaksi; (5) Stabil med alvorlig hypotensjon; (6) Stabil med alvorlige hudreaksjoner; (7) Stabil med alvorlig sepsis (8) Stabil med alvorlig hypomagnesemi; (9) Stabil med alvorlig anoreksi; (10) Progresjon; (11) døde. Vi antok at overganger til noen av de stabile stater med AE unntatt de med alvorlig anoreksi, hypomagnesemi og sepsis ville bare skje i den første behandlingsmåneden siden disse reaksjonene er mest sannsynlig å begynne å utvikle etter første infusjon av cetuximab [8]. Vi antok at alvorlig anoreksi, hypomagnesemi eller sepsis kan oppstå når som helst mens pasienten fortsatt fikk cetxuximab [8]. Vi antok at pasienter som utvikler noe alvorlig AE eller erfaring progresjon vil slutte å motta cetuximab i samsvar med kanadiske retningslinjer for forvaltningen av cetuximab [15]. Vi brukte en tidshorisont på 3 år (36 måneder). Denne tidshorisonten var riktig siden de samlede overlevelsessannsynlighet på 2 år i EXTREME studien var 18% i cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi armen og 16% i platina-basert kjemoterapi alene arm, og anslått overlevelse utover 3 år var mindre enn 1% i begge gruppene.
Vi brukte TreeAge programvare for å produsere og vurdere vedtaket analytisk modell, med en halvperiode korreksjon [16].
overgangssannsynlig
for begge modellene vi utledet tidsavhengige månedlig overgangssannsynlig fra «stabil» til «progresjon» stat og fra «progresjon» til «død» tilstand, henholdsvis ved hjelp av Kaplan-Meier-kurver av progresjonsfri overlevelse og total overlevelse over to år oppfølging rapportert i EXTREME rettssaken [8]. Vi brukte kjønnsspesifikke livstabeller for Ontario å justere avledet overgangssannsynlig av total overlevelse på kontoen for død av andre årsaker [17]. Vi antok at overganger fra «stabil» til «død» var fra andre enn HNSCC årsaker og vi beregnet disse overgangssannsynlig hjelp Ontario kjønnsspesifikke livs bord [17] regnskap for sex balanse observert i EXTREME rettssaken [8]. For å ekstrapolere overgangssannsynligheter for 1 år utover den perioden av EXTREME rettssaken, vi antok den observerte gjennomsnittlige månedlige overgangssannsynlig fra «stabil» til «progresjon» og fra «progresjon» til «død» i løpet av det andre året av oppfølging i EXTREME prøve å være konstant over ekstrapolert tredje året.
Vi hentet de inkrementelle AE priser for cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi versus platinabasert kjemoterapi behandlede pasienter fra de uønskede-profilen gitt i EXTREME rettssaken.
kostnader og Utility Verdier
i Canada er det ingen offentlig tilgjengelig kilde for kostnaden av cetuximab [18]. Den patenterte Medicine Prisene Review Board (PMPRB) er en statlig etat i Canada som regulerer prisene på legemidler som fremdeles er under patent og har ingen generiske substitutter. PMPRB Retningslinjene innebærer at prisen i Canada ikke kan overstige median kostnaden blant et sett av sammenligningsland [18]. Kostnaden av cetuximab i 2005 varierte fra $ 2,94 til $ 6,73 per mg i land som ble anmeldt av PMPRB med en median kostnad på $ 3,49 per mg. Per mars 2012 cetuximab er refundert av Cancer Care Ontario på $ 3,46 per mg [19]. I vår base case analyse vi brukte $ 3,46 per mg cetuximab.
Kostnadene ved forvaltning av milde bivirkninger ble hentet fra intern sak koster gjennomført av London Regional Cancer Program, London, Canada [20]. Vi antok at enhver alvorlig AE vil resultere i sykehusinnleggelse. Sykehus kostnader, basert på Ontario sak Costing Initiative [21], ble brukt til tilsvarende alvorlige bivirkninger ved bruk av International Classification of Diseases, tiende revisjon diagnosekode [22]. Alle kostnader er uttrykt i 2011 CAD.
Vi antok at tilsetning av cetuximab til platina-basert kjemoterapi ikke ville påvirke helserelatert livskvalitet sammenlignet med kjemoterapi alene som observert i EXTREME rettssaken [8]. Grunnlinjen verktøy for stabil HNSCC (med ingen eller mild AE) var 0,65 og for framdrift HNSCC var 0,52, basert på estimater levert av produsenten av cetuximab i brev til Storbritannia National Institute for Health and Clinical Excellence [23]. Å ta hensyn til den disutility assosiert med alvorlige bivirkninger, avledet vi disutility anslag for pasienter med disse hendelsene som rapportert i litteraturen [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30 ]. Vi brukte disse disutility estimatene til baseline verktøy for stabil HNSCC å reflektere verktøyet for stabil HNSCC med annen alvorlig bivirkninger i samsvar med metodikk beskrevet andre steder [31]. Alle fremtidige kostnader og verktøy ble diskontert med 5% etter kanadiske retningslinjer [32].
Resultater
Base-case scenario
I base case, den totale overlevelsen etter 3 år i vår modell var 0,5% i cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi armen og 0% i platina-basert kjemoterapi alene arm. Cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi sammenlignet med platinabasert kjemoterapi alene førte til en økning på 0.093 QALY per person og en økning i kostnadene for $ 36 000 per person, noe som resulterer i en inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) på $ 386 000 per QALY vunnet. For personer som mottar cetuximab forventet kostnad per person for cetuximab var $ 33 360 og forventet merkostnad av cetuximab pluss kjemoterapi, i forhold til enkeltpersoner som bare fikk kjemoterapi, var ca $ 35 000 per person.
Sensivitetsanalyse
modellen var ikke følsom for disutility forbundet med alvorlige bivirkninger, satsene for bivirkninger eller kostnadene for alvorlige bivirkninger. Den ICER holder seg over $ 200 000 per QALY når vi endret disse variablene i en vei, toveis og treveis sensitivitetsanalyser. Når vi ikke vurdere livskvalitet, cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi sammenlignet med platinabasert kjemoterapi alene førte til en økning på 0,136 leveår (LY) per person, noe som resulterer i en ICER på $ 265 000 per LY vunnet. Når vi brukte en tidshorisont på 2 år (slutten av oppfølgingsperioden på EXTREME rettssaken), falt ICER litt til $ 340 700 per QALY vunnet. Når vi utvidet tidshorisonten til 4 og 5 år, våre base case icer estimatene steg svakt til $ 393 000 per QALY vunnet og $ 395 000 per QALY vunnet henholdsvis. I tillegg er våre resultater i base case analyse forble robust når vi varierte diskonteringsrenten for fremtidige kostnader og verktøy mellom 0-5%.
Vi har utført terskel analyse for å identifisere hvilke vilkår ICER ville falle under $ 100,000 per QALY vunnet. Den ICER falt til mindre enn $ 100 000 per QALY vunnet dersom kostnadene per mg cetuximab ble redusert med 75% til $ 0,81 /mg (figur 2). Den ICER falt til mindre enn $ 100 000 per QALY vunnet dersom baseline risikoen for progresjon i cetuximab basert strategi ble redusert med 65% (figur 2). I toveis sensitivitetsanalyse, den ICER falt til mindre enn $ 100 000 per QALY vunnet, da samtidig, ble grunnlinjen per mg cetuximab og risiko for progresjon i cetuximab basert strategi redusert med 40% og 35% henholdsvis (figur 2).
Vi utførte også en probabilistisk sensitivitetsanalyse og verdi-of-informasjon analyse. Vi samtidig variert alle parametere (sannsynligheter, verktøy og kostnader) ved hjelp av egnede distribusjoner (tabell 1, 2, 3). Ved hjelp av en vilje til å betale terskel på $ 100 000 per QALY vunnet, fant vi at cetuximab basert strategi var foret i bare 1% av simuleringer (figur 3a). Den cetuximab basert strategi blir like tilgodeses på en betalingsvillighet på ca $ 350 000 per QALY (figur 3b). I tillegg har vi utført verdi-of-informasjon analyse [33]. Ved hjelp av en vilje til å betale terskel på $ 100 000 per QALY vunnet, fant vi ingen verdi å fjerne all statistisk usikkerhet knyttet til fordel for cetuximab.
Hver graf var basert på 10000 replikater. 3a Inkrementelle kostnadseffektivitet spredningsplott. 3b kostnadseffektivitet for akseptable kurver.
Diskusjoner
Vi utviklet et beslutnings analytisk modell for å vurdere kostnadseffektiviteten av cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi versus platina-basert kjemoterapi alene i første- behandling av residiverende eller metastatisk HNSCC. I base case, beregnet vi at cetuximab har en ICER på $ 386 000 per QALY vunnet. Vår ICER anslaget er betydelig høyere enn $ 100.000 per QALY vunnet, til et nivå som er foreslått i Canada definere «svake bevis til støtte for adopsjon» [34], og også over nivåer av nylig avviste kreftbehandling. Imidlertid er finansiering beslutninger ikke gjort utelukkende på grunnlag av kostnadseffektivitet, og andre hensyn, for eksempel behov, egenkapital og totalbudsjett virkningen kan også være viktig for beslutningstakere [35], [36], [37], [38].
Funn fra EXTREME rettssaken viser at å legge cetuximab til platina-basert kjemoterapi i førstelinjebehandling av residiverende eller metastatisk HNSCC kan føre til en beskjeden, men statistisk signifikant og klinisk relevant overlevelsesgevinst [8]. Imidlertid tyder vår analyse at det kan være utfordrende for offentlige betalere å finansiere cetuximab basert på gjeldende bevis.
I motsetning cetuximab i residiverende eller metastatisk HNSCC innstilling, har den kliniske effekten og kostnadseffektiviteten av cetuximab vært tidligere demonstrert i lokalt avansert HNSCC [24]. Gunstige icer verdier ble vist for pasienter som er medisinsk uegnet for samtidig platina-basert kjemoterapi, med Karnofsky funksjonstilstand (KPS) på 90% eller bedre, eller over en alder av 70 år, med verdier på mellom € 7538 ($ 10 264 CAD) og € 10 836 ($ 14 754 CAD) per QALY vunnet i Europa [24] og $ 19,740 CAD per QALY i Canada [39]. I disse analysene, noe som begrenser cetuximab administrasjon til pasienter som var mest sannsynlig å dra kan ha ført til mer gunstige kostnadseffektivitet forholdstall. Derfor cetuximab i kombinasjon med strålebehandling er godkjent for refusjon for disse pasientgruppene i Storbritannia [10], [40] og Canada [41], [42]. Nyere data tyder på at ingen total overlevelse fordel er åpenbar hos eldre pasienter, og disse refusjons avgjørelser kan garantere review [43].
Predictive biomarkører kan forbedre kostnadseffektiviteten ved å velge pasienter som mest sannsynlig å dra nytte av tillegg av cetuximab til kjemoterapi. Dette er blitt demonstrert i pasienter med andre typer kreft, for eksempel brystkreft [44] og tykktarmskreft [45], [46]. For eksempel, Mittman et al [18] har vist at å begrense cetuximab til avansert kolorektal kreftpasienter med villtype KRAS reduserer ICER av cetuximab i løpet beste støttebehandling alene fra $ 199 742 CAD per QALY til $ 120,061CAD per QALY. Derfor har cetuximab er godkjent for refusjon for villtype KRAS avanserte pasienter med kolorektal kreft i Canada. Subgruppeanalyser i EXTREME studie antyder at cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi tilbudt større overlevelse fordeler til noen undergrupper enn andre [11]. Alder mindre enn 65 år, KPS på 80 eller mer, og primærtumor området enn hypopharynx syntes å være gunstig for økt progresjonsfri overlevelse og total overlevelse med cetuximab basert behandling. Imidlertid undergruppe behandling interaksjon tester som ble identifisert bare en signifikant interaksjon, som var mellom behandling og den primære tumorstedet (P = 0,03), og på grunn av den manglende justering for multiple testing og de små antall av pasienter i noen av de undergrupper forfatterne var ikke i stand til å si med sikkerhet at noen grupper ikke dra nytte av cetuximab eller å foreslå graden av nytte cetuximab over de undersøkte undergrupper [11].
Analyse av EXTREME test viste at blant pasienter som får cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi, ble utviklingen av grad 1 eller høyere hudreaksjoner på et gitt tidspunkt i forbindelse med en 23% reduksjon i risiko for død og en 20% reduksjon i risiko for progresjon, sammenlignet med pasienter som ikke utvikler hudreaksjoner innen den tid [8]. Imidlertid, som hver pasient må behandles for å bestemme hudreaksjon, er dette en ineffektiv biomarkør, og kan ganske enkelt være en farmakodynamikk biomarkør av medikament dose (dvs. indikerer mindre utslett behovet for høyere cetuximab dose). Profilering kolorektal tumorer for villtype versus mutert KRAS-genet har vært verdifullt for å velge pasienter som er usannsynlig å dra med cetuximab eller panitumumab [44], [45], [46]; Men disse KRAS mutasjoner er uvanlig i HNSCC [47], [48]. EGFR genkopitallet som bestemt ved fluorescens in situ hybridisering (FISH) ser ikke ut til å påvirke responsen til cetuximab i tilbakevendende eller metastatisk HNSCC [8]. Derfor er det ingen strøm som tyder på noen spesiell klinisk kjennetegn eller biomarkør er av praktisk bruk for å skreddersy behandling med cetuximab hos pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC.
Som sådan, vår analyse antas det at alle pasienter med residiverende eller metastatisk sykdommen er egnede kandidater for behandling med cetuximab. Vår sensitivitetsanalyser tyder på at cetuximab er for dyrt for sin beskjedne kliniske fordeler da lagt til platina-basert kjemoterapi i denne pasient innstillingen. Således kan bare en reduksjon i kostnadene for cetuximab fører til gunstige kostnadseffektivitet forholdstall på det nåværende tidspunkt. Resultater av verdi-of-informasjon analyse indikerte at fremtidig forskning på cetuximab i residiverende eller metastatisk setting der alle pasienter anses egnede kandidater (dvs. studier hvor det ikke er tilstrekkelig utvalgskriterium) for behandling med cetuximab som EXTREME studien kan ikke ha en stor samfunnsmessig betydning, spesielt når betalingsvillighet nivåer av nylig akseptert kreftbehandling blir vurdert. Dermed identifisering av prediktive markører for å bedre definere undergrupper av pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC for hvem cetuximab pluss platina-basert kjemoterapi kan tilby enten større eller mindre overlevelses fordeler enn andre bør være en prioritet.
Vår analyse har begrensninger. De helsemessige effekter data som brukes i denne økonomiske evalueringen ble generert fra en enkelt klinisk studie som viser ikke nødvendigvis opplevelsen av bredere populasjon av pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC i Canada. Men det finnes bare en randomisert fase III studie [8]. Som de fleste kreft behandlinger er mindre effektive og mer giftig når generaliseres til klinisk praksis, vår ICER anslaget representerer sannsynligvis et «best case» scenario. Det kan også være usikkerhet rundt nytteverdier som brukes i vår modell. NICE anses livskvalitet samlet og rapportert i EXTREME rettssaken som begrenset. Dette kan ha en effekt på våre estimerte icers men varierende disse verdiene i sensitivitetsanalyser hadde minimal effekt.
Konklusjon
I base case, den ICER av cetuximab skredet $ 100 000 per QALY vunnet. Sammenlignet med andre mulige anvendelser av offentlige helsevesenet midler i Canada, gjør tillegg av cetuximab til platina-basert kjemoterapi ikke ut til å gi god verdi for pengene i førstelinjebehandling av pasienter med residiverende eller metastatisk HNSCC. Men cetuximab kan være økonomisk attraktivt i denne pasientpopulasjonen hvis kostnadene ble redusert med minst 75%, eller hvis prediktiv biomarkør ble identifisert som kan begrense bruken av cetuximab til de som er forventet å mest sannsynlig fordel.
