Abstract
Bakgrunn
Septisk sjokk kan være forbundet med hjerteinfarkt skade; imidlertid den prognostiske verdi av hjerteenzymer hos kreftpasienter med septisk sjokk er ikke kjent. I denne studien, vurderte vi den prognostiske betydningen av hjerteenzymer i kombinasjon med etablerte prognostiske faktorer i å forutsi 7-dagers dødelighet på pasienter med septisk sjokk, og vi bygget et nytt poengsystem, Septic oncologic Pasienter i akuttmottaket (SOPED), som inkluderer hjerteenzymer, å forutsi 7-dagers dødelighet.
Metoder og funn
Vi utførte en retrospektiv kohortstudie av 375 voksne kreftpasienter med septisk sjokk som besøkte akuttmottaket av en omfattende kreft sentrum mellom 01/01/2004 og 12/31/2013. 7-dagers og 28-dagers dødelighet var 19,7% og 37,6%, henholdsvis. Kreatin kinase myocardial bandet fraksjon og troponin-I var signifikant høyere hos pasienter som døde i ≤7 dager og ≤28 dager enn hos dem som ikke gjorde det. I Cox regresjonsmodeller, troponin-I 0,05 ng /ml pluss disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt (PIRO2011) eller dødelighet i legevakta Sepsis (meds) score var en signifikant prediktor for overlevelse for ≤7 dager. Med vår nye SOPED scoring system, mottakeren opererer karakteristiske arealet under kurven var 0,836, høyere enn for PIRO2011 og meds
Konklusjoner
troponin-I . 0,05 ng /ml var en viktig prediktor for kortsiktig dødelighet (≤7 dager). Den SOPED scoring system, som innlemmet troponin-I, var mer prognostisk nøyaktig enn var andre skår for 7-dagers dødelighet. Store multisenter studier er nødvendig for å bekrefte resultatene og prospektivt validere prognostisk ytelsen til SOPED poengsum
Citation. Yang Z, Qdaisat A, Hu Z, Wagar EA, Reyes-Gibby C, Meng QH, et al . (2016) Cardiac troponin Er en Predictor av septisk sjokk Dødeligheten hos kreftpasienter i en akuttavdeling: En retrospektiv Cohort Study. PLoS ONE 11 (4): e0153492. doi: 10,1371 /journal.pone.0153492
Redaktør: Kenji Inoue, Juntendo Universitets Nerima Hospital, JAPAN
mottatt: 13 november 2015; Godkjent: 30 mars 2016; Publisert: 14 april 2016
Copyright: © 2016 Yang et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
Finansiering:. Dr. Z Yang er støttet av Guangzhou First Folkets sykehus, Guangzhou Medical University. Dr. ZH Hu er støttet av Kina Scholarship Council
Konkurrerende interesser: Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Forkortelser:.. APACHE, Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluering poengsum; BNP, hjerne natriuretisk peptid; BUN, blod urea nitrogen; CCI, Charlson Comorbidity Index; CK, kreatin kinase; CK-MB, hjerteinfarkt bandet brøkdel av CK; ED, akuttavdeling; ICU, intensivavdeling; Meds, dødelighet i legevakta Sepsis poengsum; PIRO, disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt scorer; PIRO2009, disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt 2009 scorer; PIRO2011, disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt 2011 scorer; PIRO2013, disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt 2013 scorer; SOFA, Sekvensiell organsvikt Assessment; SOPED, Septic oncologic Pasienter i en akuttavdeling poengsum; TNI, troponin-I; TNC, troponin-C; TnT, troponin-T
Innledning
Sepsis er en SIRS som utløses av en rekke smittsomme og ikke-smittsomme tilstander [1]. Omfattende forskning på sepsis har resultert i en lovende strategi, nemlig «tidlig målrettet terapi» [2]. Likevel, administrerende sepsis er fortsatt en klinisk utfordring. Den Surviving Sepsis Campaign og senere forskning har utarbeidet retningslinjer [3, 4] som tydelig definere betydningen av «golden hour» -som er, behandling innen en time av anerkjennelse av septisk sjokk-i den kliniske behandlingen av sepsis. Mer enn 50% av alle sykehusinnleggelser skje gjennom akuttmottaket (ED); Dermed blir «golden hour» forekommer i ED i de fleste tilfeller. Gjennomsnittlig dødelighet for sykehus sepsis pasienter innlagt gjennom ED varierer fra 5,5% -12,5% [5-7]; Derfor kan tidlig anerkjennelse av sepsis og septisk sjokk dramatisk forbedre overlevelse utfall [8]. Et effektivt evalueringssystem er spesielt nødvendig for pasienter med kreft, som er spesielt utsatt for å utvikle sepsis på grunn av mulige endringer i immun og betennelse reaksjon forårsaket av kreft og dens behandling.
Foreløpig mange scoring systemer brukes til å forutsi dødelighet blant kritisk syke voksne, fra den tiden testet Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluation (APACHE) poengsystem, først utviklet i 1981 [9], til den siste Sepsis Severity score [10]. De fleste av disse systemene utlede sine data fra intensivavdelingen (ICU) pasientjournaler og bruke den verste verdien for hver fysiologisk parameter de siste 24 timer; Dessverre er dette tidsrommet utilgjengelig for ED leger. Bare 2 scoring systemer som bruker data som er lett tilgjengelig i ED er dødeligheten i legevakta Sepsis (meds) score, som ble utviklet i 2003 [5], og 2011 revidert disposisjon, Infeksjon, Response, og organsvikt ( PIRO2011) system [11]. Men alle disse scoring systemer fokus på 28-dag eller i sykehus dødelighet av pasienter med sepsis; ingen av dem ta opp kortsiktig (≤7 dager) dødelighet.
Hjerteinfarkt dysfunksjon er et viktig trekk ved alvorlig sepsis. Troponin, et protein som består av 3 subenheter (troponin-I [TNI], troponin-C [TNC], og troponin-T [TnT]), er avgjørende for den kontraktile mekanisme av hjerte og skjelettmuskulatur. Hjerte troponiner kan være forhøyet i sepsis pasienter [12-14]. I septisk sjokk, har serum TNI konsentrasjon er korrelert med hjerteinfarkt dysfunksjon [15, 16] og økt dødelighet [13]. Andre studier har bekreftet forholdet mellom troponiner og kliniske utfall for pasienter med sepsis [16, 17]. To nyere meta-analyser bekreftet at hjerte troponin nivåer under sepsis er prognostisk for dødelighet [18, 19]. Brain natriuretisk peptid (BNP) er et annet biomarkør av hjerteinfarkt funksjon, og en metaanalyse konkluderte med at en heving i BNP eller N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid er assosiert med økt dødelighet hos sepsis pasienter [20]. Til tross for disse foreningene, ingen av de scoring systemer inkluderer biomarkører for hjerteinfarkt skader, for eksempel hjerte troponiner, kreatin kinase (CK), og hjerteinfarkt band (MB) brøkdel av CK (CK-MB).
Selv om den prognostiske sammenheng mellom økt hjerte troponiner og sepsis har blitt anerkjent i den generelle pasientpopulasjonen, det er ikke kjent om denne foreningen er også gyldig i pasienter med kreft. Dessuten er det ikke kjent hvordan en heving av serumhjerte troponin nivåer kan anvendes i ED-innstillingen til å forutsi kortvarig overlevelse hos kreftpasienter med sepsis. Dermed vårt overordnede mål var å bestemme den prognostiske betydningen av hjerteenzymer i et nytt prognostisk scoring system for septisk sjokk. Denne studien forsøkte å 1) identifisere sammenhengen mellom hjerteenzymer og kortsiktige resultater i kreftpasienter med septisk sjokk; 2) vurdere den prognostiske betydningen av hjerteenzymer i kombinasjon med etablerte scoring systemer (APACHE II, Sekvensiell organsvikt Assessment [SOFA], meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) i å forutsi den 7-dagers dødelighet på kreftpasienter med septisk sjokk ; og 3) konstruere et poengsystem basert på informasjon lett tilgjengelig i ED (inkludert hjerteenzymer) for å forutsi 7-dagers dødelighet. Her rapporterer vi resultatene fra en retrospektiv analyse av kreftpasienter med septisk sjokk; Vi demonstrerer betydningen av TNI som en prognostisk faktor og inkludere den i en ny prognostisk scoring system (septik oncologic Pasienter i en akuttavdeling [SOPED]).
Metoder
Forskningsdesign og pasienter
Vi gjennomførte en retrospektiv gjennomgang av pasienter som besøkte ED ved The University of Texas MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) mellom 1 januar 2004, og 31. desember, 2013, under en klinisk forskningsprotokoll (protokoll nummer DR08-0066) godkjent av MD Anderson Institutional Review board. Forskningen ble gjennomført i samsvar med helseforsikring bærbarhet og Accountability Act forskrifter og Helsinki-deklarasjonen (WMA Helsinkideklarasjonen-Etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker). Skriftlig informert samtykke ble ikke oppnådd for denne retrospektive studien, og pasientjournaler og informasjon ble anonymisert og avidentifisert før analysen.
Vår ED har ca 22 000 besøk per år, og 51% av disse besøkene resultere i sykehus adgang. Ved hjelp av sykehuset fakturering database og en diagnose av septisk sjokk (ICD9-kode 785,52, 2014) og uten diagnosen hjerteinfarkt (ICD9-kode 410,00 til 410,92, 2014), identifiserte vi 450 unike pasienter ut fra 155,032 ED besøk mellom 1/1 /2004 og 12/31/2013 for denne retrospektive diagrammet gjennomgang studien. Følgende eksklusjonskriteriene ble brukt: alder 18 år, ingen tegn på infeksjon, fravær av sjokk i ED, hjertestans og HLR i ED, og mangel på full tilgang til pasientjournaler
. brukte 2001 Society of Critical Care Medicine /European Society of Intensive Care Medicine /American College of Chest Physicians /American Thoracic Society /Kirurgisk infeksjon Society International sepsis definisjoner Konferanse definisjoner av sepsis i denne studien. Sepsis er definert som en SIRS utløses ved en rekke infeksiøse og ikke-infeksiøse tilstander. Alvorlig sepsis er definert som sepsis komplisert av organdysfunksjon, mens septisk sjokk er alvorlig sepsis komplisert av hypotensjon som ikke kan behandles med tilstrekkelig volum gjenoppliving i fravær av en alternativ årsak [1].
Datainnsamling og definisjonen av endepunkter
følgende data ble samlet inn fra pasientenes journaler: pasientens alder, smittekilde, endret mental status, vitale (temperatur, blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning), komorbiditet (lever sykdom, hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom og diabetes), bruk av narkotika (tidligere antibiotika og prednison) og laboratoriedata (komplett blodtelling med differensial, elektrolytter, kreatinin, blod urea nitrogen [BUN], leverfunksjonsprøver, hjerte biomarkører [BNP, TNI, CK, og CK-MB], arteriell pH, oksygenpartialtrykket, og laktat).
Charlson Comorbidity Index (CCI) [21] ble brukt til å kontrollere for bidraget av komorbide tilstander til dødelighet. Apache II score, SOFA score, meds ballen, PIRO2009 score, PIRO2011 score, og PIRO2013 poengsum ble beregnet som tidligere beskrevet [5, 11, 21-25]. I multivariate regresjonsmodeller, ble en binær kategorisk kovariat for komorbiditet brukes ved å definere det som lav for en alders ujustert CCI score på ≤ 4 og høyt for en CCI poengsum 4.
I motsetning til mange andre scoring systemer som bruker de verste verdiene i de første 24 eller 48 timer (ofte etter opptak til ICU), brukte vi de verste verdiene oppnådd mens pasienten var fortsatt i ED. Hvis en variabel eller parameter ikke var tilgjengelig, ble det oppført som 0 og håndtert på en måte som ligner på den som brukes i Apache scoring system [9].
Vi brukte 7-dagers dødelighet som den primære utfallet å forutsi risikoen for kortsiktig dødelighet. Som meds, Sepsis Severity Score, PIRO2009, PIRO2011, PIRO2013, SOFA, og APACHE II score forutsi risikoen for 28-dagers dødelighet eller i sykehus dødelighet, vi brukte 28-dagers dødelighet som sekundært endepunkt i vår forskning. Derfor utførte vi en time-to-event analyse ved hjelp død innen 7 dager etter ED presentasjonen som hendelsen; pasienter som forble i live 7 dager etter ED presentasjonen ble sensurert i denne analysen. En tilsvarende analyse ble utført ved hjelp av 28-dagers dødelighet.
Dataanalyse
Pasientdata ble oppsummert ved hjelp av deskriptiv statistikk. T-test eller Wilcoxon signed-rank test ble brukt for å sammenligne kontinuerlige variabler mellom 2 grupper, der det er hensiktsmessig. Logaritmisk transformasjon ble brukt til variabler med skjeve fordelinger. Prosenter av fordelingen mellom kategoriene ble evaluert av chi-kvadrat test eller Fisher eksakt test, der det er hensiktsmessig. Statistisk signifikans for avvisning av nullhypotesen ble satt til
P
0,05. En Kaplan-Meier-overlevelsesanalyse med en log-rank-test ble anvendt for å vurdere betydningen av hjerteenzymer i å forutsi 7-dagers og 28-dagers dødelighet. Seks scoring systemer (APACHE II, sofa, meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) og 4 hjerte biomarkører (BNP, CK, CK-MB, og TNI) ble undersøkt for korrelasjoner, og Pearsons korrelasjonskoeffisienter ble rapportert i en korrelasjonsmatrise . Lignende analyser ble utført i undergrupper av pasienter inkludert mellom 2009-2013 og 2011-2013 for å undersøke om fremskritt i sepsis behandling og lungeredning over tid i løpet av studien hadde endret den prognostiske verdien av hjerteenzymer.
Cox proporsjonal fare modeller ble brukt til å avgjøre om hjerte biomarkører var signifikant prediktiv av 7-dagers og 28-dagers dødelighet, uavhengig av forskjellige scoring systemer. Som vi bygget en modell av 7-dagers dødelighet prediksjon, brukte vi den tilfeldige skogsmaskin læringsmetode for å identifisere parametrene som var forutsigbare for 7-dagers dødelighet blant en liste over 35 parametere; disse parametrene inkludert hjerte biomarkører, laboratoriedata, og individuelle parametrene som brukes i beregningen av de 6 score (CK-MB 6,3 ng /ml, TNI 0,05 ng /ml, laktat 4 mmol /L, respirasjonsfrekvens 20 åndedrag /min, kalium 5,0 mmol /L, kalium 3,5 mmol /L, BUN 20 mg /dL, kreatinin 1,3 mg /dL, alder 65 år, puls 100 slag per minutters [bpm], natrium 147 mmol /l, blodplater og lt; 150000000 /L, CCI (justert for alder) 4, kjønn, rase, metastatisk malignitet, respirasjonssvikt eller hypoksemi, hypotermi, lungebetennelse, diabetes, hyperglykemi, mer enn en infeksjon, endret mental status, noen infeksjon [unntatt hud eller infeksjon bløtvev], bruk av glukokortikoider, aterosklerose, bakteriemi, tidligere antibiotika bruk, kronisk leversykdom, sykehuservervet infeksjon, feber, type malignitet, kronisk obstruktiv lungesykdom sykdom, kronisk ikke-ondartet hematologisk sykdom, og nøytropeni). På grunnlag av de gjennomsnittlige betydning plottene, ble de beste parametre som bidro til prediksjonsnøyaktigheten valgt å konstruere en ny Cox regresjonsmodell. Den betydelige (
P
0,05) prediktorer ble brukt til å bygge et nytt poengsystem (SOPED) ved hjelp av Z-koeffisienter multiplisert med to og deretter avrundet til hele tall som punkter som skal legges opp til en total poengsum. Ytelsen til SOPED stillingen ved å forutsi 7-dagers dødelighet ble evaluert av Hosmer-Lemeshow «godhet-of-fit» test. Mottakeren ende karakteristikk (ROC) ble brukt til å sammenligne prediksjonsnøyaktigheten av SOPED med at av de andre 6 scoring systemer ved hjelp av DeLong metode (Proc R-pakken).
Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av R-programvare (versjon 3.2.0, R Foundation, https://www.r-project.org).
Resultater
Pasient egenskaper
i løpet av studieperioden, 1380 pasienter ble diagnostisert med sepsis. Ved hjelp av sykehus fakturering database og en diagnose av septisk sjokk, uten diagnose av hjerteinfarkt, identifiserte vi 450 unike pasienter. Av disse 75 ble ekskludert fra videre gjennomgang og analyse for én av følgende årsaker: alder 18 år (n = 3), ingen tegn på infeksjon (n = 10), fravær av dokumentert sjokk i ED (dvs. ingen hypotensjon og laktat 4 mmol /L (n = 56)), hjertestans og hjerte-lunge-redning i ED (n = 5), og mangel på full tilgang til pasientjournaler (n = 1). En full gjennomgang ble utført av den endelige studiepopulasjonen på 375 pasienter (fig 1).
Antall saker og årsakene til utstøting fra gjennomgang og analyse er indikert.
7-dagers dødelighet var 19,7% (74 av 375 pasienter). Den 28-dagers dødelighet var 37,6% (141 av 375), med mer enn halvparten av dødsfall innen 7 dager. Egenskapene til de ikke-overlevende og etterlatte er vist i tabell 1. Det var ingen statistisk signifikant (
P
0,05) forskjeller mellom ikke-overlevende og etterlatte i alder, kjønn, rase, prosenter av hematologisk kreftsykdom og solide kreftformer, eller aldersjusterte og alders ujusterte CCI når 7-dagers dødelighet og 28-dagers dødelighet ble analysert.
Hjerte enzym nivåer var høyere hos ikke-overlevende enn hos overlevende.
En sammenligning av hjerte biomarkører mellom ikke-overlevende som døde av septisk sjokk innen 7 dager eller 28 dager versus de som overlevde viste at log (TNI) var signifikant høyere hos ikke-overlevende (
P
0,001, t-test for begge, 2A og S1A fig). Log (CK) var tilsvarende høyere hos ikke-overlevende enn hos overlevende (
P
0,001 for begge, Fig 2B og S1B figur), som var log (CK-MB) (
P
0,001 for begge, fig 2C og S1C fig). Bruk av ikke-parametrisk Wilcoxon test, fant vi at TNI var signifikant (
P
0,001) høyere hos ikke-overlevende (median, 3,29 ng /ml i 7-dagers dødelighet, median, 2,34 ng /ml i 28 dager dødelighet) enn i overlevende (median, 1,21 ng /ml i 7-dagers dødelighet, median, 1,18 ng /ml i 28-dagers dødelighet). CK var tilsvarende høyere hos ikke-overlevende (1350,5 U /L for 7-dagers dødelighet og 818,6 U /L for 28-dagers dødelighet) enn i overlevende (266,7 U /L for 7-dagers dødelighet og 276,8 U /L for 28- dag dødelighet), som ble CK-MB (medianverdiene av 25,8 ng /ml og 7,7 ng /ml for ikke-overlevende og overlevende, henholdsvis, for 7-dagers dødelighet, og 17,7 ng /ml og 7,4 ng /ml for ikke- overlevende og etterlatte, henholdsvis for 28-dagers dødelighet) (alle
P
0,001). For log (BNP) (fig 2D og S1D figur) og BNP, var ingen signifikante forskjeller funnet mellom de 2 gruppene.
I boksen plott av logaritmene av troponin-I (A), CK (B), CK-MB (C), og BNP (D) vises.
Hjerte enzymer ble assosiert med økt 7-dagers dødelighet hos kreftpasienter med septisk sjokk
en Kaplan -Meier overlevelsesanalyse viste at pasienter med forhøyet CK, CK-MB, og TNI nivåer hadde en høyere risiko for dødelighet enn gjorde pasienter med normale nivåer, både for 7-dagers dødelighet og 28-dagers dødelighet (alle
P
0,001) (fig 3 og S2 fig). Det var ingen signifikant (
P
= 0,651) forskjell i risikoen for dødelighet mellom pasienter med unormal eller normal BNP (figur 3 og S2 figur, høyre nedre panel). Lignende analyser av undergrupper av pasienter mellom 2009-2013 og 2011-2013 bekreftet dette funnet (S1 tabell). Derfor fremskritt i sepsis behandling og lungeredning synes ikke å ha endret den prognostiske verdien av hjerteenzymer mellom de tidlige og senere deler av studieperioden.
Pasientene ble delt inn i grupper med cut-off verdier for kategorisering, som merket. Overlevelseskurver er vist for analysene av CK (venstre øvre panel), CK-MB (høyre øvre panel), troponin-I (venstre nedre panel), og BNP (høyre nedre panel).
sammenhenger mellom sepsis prognostiske score og kardiale biomarkører
Vi brukte en korrelasjonsmatrise for å tabulere de parvise korrelasjoner mellom sepsis prognostiske score (APACHE II, sofa, meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) og logaritmer av hjerte biomarkører (log (BNP), log (CK), log (CK-MB), og logg (TNI)) (S3 fig). APACHE II, SOFA, meds, PIRO2009, og PIRO2011 hadde moderate positive korrelasjoner, med korrelasjonskoeffisienter spenner 0,44 til 0,66. PIRO2013 ikke korrelerer godt med de andre score. Som forventet, de 2 prognostiske score utviklet seg fra ED pasienter (meds og PIRO2011) korrelerte godt med hverandre. Blant hjerte biomarkører, sterk korrelasjon eksisterte mellom log (CK) og log (CK-MB) og mellom log (CK-MB) og logg (TNI). Sammenhenger mellom hjerteenzymer og sepsis prognostiske score var svake (korrelasjonskoeffisienter nær 0,30). Hjerte enzymer var assosiert med økt dødelighet hos kreftpasienter med septisk sjokk og ble svakt korrelert med sepsis prognostiske score; dermed neste fastsatte vi om hjerteenzymer var uavhengige prognostiske prediktorer for 7-dagers dødelighet.
Cox regresjonsanalyse av 7-dagers dødelighet av kreftpasienter med septisk sjokk tatt gjennom ED
Vi avgjøres om TNI eller CK-MB var en uavhengig prediktor for 7-dagers dødelighet i nærvær av PIRO2011 eller meds mens kontrollerer for alder (eldre enn 65 år kontra 65 år eller yngre), rase (svart vs ikke-svart) , kjønn (menn kontra kvinner), type malignitet (hematologisk kreftsykdom vs. solide tumorer), og komorbiditet (alders ujustert CCI 4 vs. ≤ 4). For Cox modell som inkluderte PIRO2011 og TNI, TNI var en signifikant (
P
= 0,034) uavhengig prediktor for 7-dagers dødelighet (odds ratio, 2,05; 95% konfidensintervall [CI], 1,06 til 3,97) (S2 tabell). For Cox modell som inkluderte PIRO2011 og CK-MB, CK-MB var en nær-signifikant (
P
= 0,055) prediktor (S3 tabell). For modellen som inkluderte meds og TNI, TNI var også signifikant (
P
0,001; odds ratio, 3,87; 95% CI, 2,01 til 7,46) (S4 tabell), og for den modellen som inkluderte Meds og CK-MB, CK-MB var signifikant (
P
= 0,001; odds ratio, 2,21; 95% CI, 1,37 til 3,57) (S5 tabell). Derfor fortsatte vi å evaluere log (TNI) og logg (CK-MB) som uavhengige prognostiske prediktorer.
Faktorer som er prediktive for 7-dagers dødelighet
Vi brukte tilfeldig skogen metode for å analysere den relative betydningen av faktorer som brukes for å fastslå sepsis prognostiske score forutsi 7-dagers dødelighet. Ifølge den gjennomsnittlige betydning tomter, reduseres den gjennomsnittlige i nøyaktighet antydet at laktat 4 mmol /L, kreatinin 1,3 mmol /L, respirasjonsfrekvens 20 bpm, kalium 5 mmol /L, metastatisk malignitet, lungebetennelse, TNI 0,05 ng /ml, alder 65 år, BUN 20 mg /dL, respirasjonssvikt /hypoksemi, og hypotermi var de beste 11 faktorer (S4 fig). Vi bygget en Cox regresjonsmodell bruke disse faktorene for å forutsi 7-dagers dødelighet; 8 faktorer (laktat 4 mmol /L, kreatinin 1,3 mmol /L, respirasjonsfrekvens 20 bpm, kalium 5 mmol /L, metastatisk malignitet, lungebetennelse, TNI 0,05 ng /ml, og alder 65 år) var signifikant (
P
. 0,05) (data ikke vist)
Bygging av et nytt poengsystem
status for disse 8 faktorer, som tillegg til alders ujusterte CCI, kan lett bestemmes i ED. For å bestemme veie multiplikator for hver faktor i en ny prognostisk poengsum, brukte vi 2 ganger Z koeffisientene (tabell 2), avrundet til nærmeste heltall. Vi brukte disse faktorene for å skape et nytt instrument, septisk oncologic Pasienter i akuttmottaket (SOPED) score, å forutsi den 7-dagers dødelighet på kreftpasienter i ED med septisk sjokk.
P
verdien av Hosmer-Lemeshow «godhet-of-fit» test var 0,58 og deltaverdien av K-fold kryssvalidering var 0,122. Modellen passert disse testene. En ROC analyse av SOPED for 7-dagers dødelighet viste et område under kurven (AUC) på 0,84, med et 95% konfidensintervall fra 0,78 til 0,89. Ifølge vendepunktene i AUC, kan 3 risikogrupper kategoriseres: lav (totalt SOPED poeng, 0-19, 7-dagers dødelighet, 5,6%), middels (totalt SOPED poeng, 20-30, dødelighet, 14,5 %), og høye (totalt SOPED poeng, 31-47, dødelighet, 62,2%). Den prediktive ytelsen SOPED for 7-dagers dødelighet sammenlignet med andre sepsis prognostiske poeng ved ROC analyse (fig 4). AUC for SOPED var høyest (DeLong test,
P
0,05 for alle parvise sammenligninger).
Kurvene er farget som merket
diskusjon
Vår analyse av kreftpasienter med septisk sjokk i ED viste at skade på hjertet er en uavhengig prediktor for 7-dagers og 28-dagers dødelighet og at TNI var den mest robuste hjerte biomarkør som kan være anvendt i forbindelse med en liste over andre prediktive faktorer som er lett tilgjengelig i ED, for å beregne en ny poengsum (SOPED) for å forutsi den 7-dagers dødelighet. Tidligere studier [13, 15-17] har vist at skade på hjertet er prediktive for i sykehus eller 28-dagers mortalitet hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk. En meta-analyse [20] viste også betydningen av hjerte biomarkører i sepsis prognose. Imidlertid har ingen studier innlemmet kardiale enzymer i en prognostisk poengsystem som er egnet for bruk i ED, og ingen tidligere studier har blitt utført på pasienter med kreft, i hvem immun og betennelsesresponser kan ha blitt endret av malignitet eller behandling . For eksempel er nøytropeni ofte til stede i leukemipasienter, ofte på grunn av kjemoterapi. Plasma C-reaktivt protein [26], interleukin-6 [27], og interleukin-8 [27] konsentrasjonene er høyere i sepsis pasienter med nøytropeni enn i de uten.
Våre data bekrefter at hjerteenzymer er prediktive av kortsiktige dødelighet hos kreftpasienter med septisk sjokk, selv om BNP var ikke prediktiv i vårt datasett. Siden BNP kan økes ved aggressiv intravenøs væske gjenoppliving eller hjerte «pumpe» dysfunksjon, en mulig forklaring på at manglende sammenslutning av dødelighet med BNP er at BNP ble målt til presentasjon i ED (før intravenøs væske lungeredning) i vår studie, men senere i det kliniske forløpet (i ICU) i de fleste andre studier. Å vite at skade på hjertet er en viktig prediktor for sepsis dødelighet, er neste steg å finne ut hvordan du bruker biomarkører for skade på hjertet å forutsi sepsis dødelighet. Dette er et stort kunnskapshull, som ingen studier har innarbeidet kardiale biomarkører i prognostiske verktøy. . Ingen strøm sepsis prognostisk scoring system anser skade på hjertet eller hjerte biomarkører
I vår undersøkelse har vi evaluert APACHE II, SOFA, meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013 av følgende grunner: 1) APACHE II og SOFA er mye brukt, klassiske scoring systemer som har vært i klinisk bruk i nesten 30 år; 2) PIRO scoring system er en mer avansert modell system som først dukket opp i 2000 [28] og har gjentatte ganger blitt endret; og 3) meds er en av bare to systemer (den andre er PIRO2011) som er basert på ED pasientdata. Selv om studier har vist den prognostiske verdien av meds hos pasienter med sepsis generelt [6, 29, 30] og i de med spesielle infeksjoner i ED [31], det gjorde det dårlig i flere studier som fokuserte på pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk [32-34]. Noen forskere har forsøkt å forbedre den prognostiske nøyaktigheten av meds ved å kombinere det med sepsis biomarkører som C-reaktivt protein, prokalsitonin, og interleukin-6, med oppmuntrende resultater [6, 35, 36]. Som for Piro scoring systemer, kun to studier hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk brukes PIRO2009 [37, 38]. PIRO2009 var mer nøyaktig enn SOFA og var lik i ytelse til meds og Apache II i ED pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk. Mer arbeid er nødvendig for å klargjøre betydningen av PIRO2011, som er avledet fra ED pasienter i høyrisikopasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk.
Selv om de fleste studier har brukt 28-dagers dødelighet som endepunkt, vår analyse viste at mer enn 50% av kreftpasienter med septisk sjokk som døde i løpet av 28 dager var døde innen 7 dager, og at mer enn 65% av kreftpasienter med septisk sjokk som døde innen 7 dager, hadde dødd i løpet av 3 dager (50 av 74). Ettersom tiden går, kan pasienter med septisk sjokk dør av andre faktorer som ikke kunne vært forutsett i ED. For ED og intensiv leger som trenger å fokusere sin innsats på sepsis pasienter med høyest risiko for kortsiktig dødelighet, er en prognostisk verktøy for 7-dagers dødelighet er mer relevant enn et verktøy for 28-dagers dødelighet.
Vår studie viste at PIRO2011 hadde den beste ytelsen blant de 6 poengsystemer i å forutsi 7-dagers dødelighet. Fordi TNI er en viktig uavhengig prediktor for 7-dagers dødelighet, er kombinasjonen av TNI og PIRO2011 betydelig forbedret prediktiv evne til PIRO2011. Imidlertid inneholder PIRO2011 14 faktorer, noe som indikerer at resultatet er vanskelig å skaffe for ED leger som har begrenset tid til å håndtere nødssituasjon. I tillegg kan enkelte enkeltfaktorer dominerer i spådommer om uheldige utfall. For eksempel, AUC for ROC kurven for laktat var ikke signifikant forskjellig fra for meds, APACHE II, og SOFA for 28-dagers dødelighet [39]. Derfor bygget vi et brukervennlig prognostisk scoring system (SOPED) for å estimere 7-dagers dødelighet for kreftpasienter i ED med septisk sjokk. SOPED omfatter TNI, basert på resultater fra tilfeldig skogen metode for å identifisere viktige prediktive faktorer. Utførelsen av denne nye SOPED poengsum var bedre enn de andre seks scoring systemer, som vist ved en ROC analyse.
Vår studie hadde flere begrensninger. Dette var en enkeltsenterstudie med et lite utvalg. Resultatene bør verifiseres i et stort godt designet multi klinisk studie. I løpet av tiden som våre pasienter ble behandlet (1 januar 2004, til 31. desember 2013), viktige fremskritt i forvaltningen av sepsis [2-4]. Selv om den totale overlevelsen av sepsis har blitt bedre med årene, heving av hjerteenzymer forble en signifikant prediktor for 7-dagers overlevelse og 28-dagers overlevelse hos disse pasientene med septisk sjokk, selv i de siste 3-5 årene av data (S1 Bord). Den SOPED scoring system ble testet hos pasienter med kreft. I fremtidige studier, kan vi også endre SOPED poengsum å gjelde ikke-kreftpasienter med septisk sjokk i ED. Vi merker oss imidlertid at prognosen for kreftpasienter med septisk sjokk er trolig ikke generaliseres til ikke-kreftpasienter, fordi metastasering er en signifikant prediktor for dødelighet i septikkreftpasienter, og denne faktoren er tydelig fraværende hos pasienter uten kreft.
