Abstract
Bakgrunn
En sammenheng mellom utdanningsnivå og overlevelse etter kreftfaren har nylig vært antydet, men er fortsatt usikker. Vi gjennomførte en stor studie med lang oppfølging for å løse dette problemet.
Metoder
Dette populasjonsbasert kohort studie inkluderte alle pasienter operert for esophageal kreft i Sverige mellom 1987 og 2010 med føl- frem til 2012. utdanningsnivå ble kategorisert som obligatorisk (≤9 år), middels (10-12 år), eller høy (≥13 år). Det viktigste resultatet tiltaket var samlet 5-års mortalitet etter esophagectomy. Cox regresjon ble brukt til å beregne assosiasjoner mellom utdanningsnivå og dødelighet, uttrykt som hazard ratio (HRS) med 95% konfidensintervall (CIS), med justering for kjønn, alder, komorbiditet, tumor stadium, tumorhistologi, og vurdere virkningen av utdanningsnivå over tid.
Resultater
i forhold til pasienter med høy utdanning, justert HR for dødelighet var 1,29 (95% KI 1,07 til 1,57) i mellom utdannet gruppen og 1,42 (95 % KI 1,17 til 1,71) i den obligatoriske utdannet gruppe. De største forskjellene ble funnet i tidlige kreft stadier (T-stadium 0-1), med timer med 1,73 (95% KI 1,00 til 2,99) og 2,58 (95% KI 1,51 til 4,42) for middels og obligatoriske utdannede pasienter henholdsvis; og for plateepitelkarsinom, med tilsvarende timer med 1,38 (95% KI 1,07 til 1,79) og 1,52 (95% KI 1,19 til 1,95) hhv.
Konklusjoner
Denne svenske populasjonsbasert studie viste en sammenheng mellom høyere utdanning og bedre overlevelse etter spiserørskreft kirurgi, uavhengig av etablerte prognostiske faktorer. Foreningene var sterkere hos pasienter i en tidlig tumorstadium og plateepitelkarsinom
Citation. Brusselaers N, Mattsson F, Lindblad M, Lagergren J (2015) Sammenhengen mellom utdanningsnivå og prognose etter Esophageal Cancer Surgery: A svenske populasjonsbasert kohort studie. PLoS ONE 10 (3): e0121928. doi: 10,1371 /journal.pone.0121928
Academic Redaktør: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, UNITED STATES
mottatt: 02.10.2014; Godkjent: 14 februar 2015; Publisert: 26 mars 2015
Copyright: © 2015 Brusselaers et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Alle data som ligger til grunn funnene presenteres i manuskriptet. Den fulle opprinnelige databasen er ikke tilgjengelig gjennom et offentlig register, men disse er tilgjengelige fra den svenske Esophageal Cancer Surgery Study (SESS) ved Karolinska Institutet, som forfatterne kan kontaktes på [email protected]
Finansiering : Dette arbeidet ble støttet av den svenske Forskningsrådet (SIMSAM) og svenske Kreftforeningen. De finansieringskilder hadde ingen rolle i utformingen og gjennomføringen av studien, innsamling, forvaltning, analyse og tolkning av data, eller forberedelse gjennomgang eller godkjenning av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
Esophageal kreft er en av de mest dødelige kreftformer, med dødelighet på ca 75-85% i løpet av 5 år med diagnose. [1] Curatively ment behandling inkluderer vanligvis esophagectomy og er fremmet i 20-40% av pasienter med lokalisert sykdom og akseptabel kondisjon. Men bare 30% av pasientene som får kirurgi overlever de første 5 år etter operasjonen, i henhold til populasjonsbasert forskning. [2,3] Forekomsten av esophageal adenokarsinom øker raskt i mange vestlige populasjoner, oppfordret innsats for å bedre behandling og overlevelse. [4] En høyere sosioøkonomisk status har vært assosiert med helsemessige fordeler og bedret overlevelse for enkelte svulster, [5,6,7,8,9] men studier som omhandler kreftfaren har ikke klart å etablere noen sammenheng mellom sosioøkonomisk ulikhet og overlevelse . [10,11,12] den dårlig prognose i spiserørskreft kan være en del av forklaringen, siden mange pasienter dør kort tid etter diagnose. Dessuten, selv om sosioøkonomiske variabler knyttet til overlevelse, forskjeller kan ha vært savnet på grunn av begrensninger i kraft. Noen studier tyder på bedre overlevelse etter esophagectomy med høyere sosioøkonomisk status, men andre studier ikke. [2,13] Utdanningsnivå er ofte brukt som proxy for sosioøkonomisk status, siden det er stabilt over levetiden. I vår tidligere studie undersøker rollen til utdanningsnivået i 600 pasienter operert for esophageal eller mage Cardia kreft i Sverige mellom 2001 til 2005, ble en sammenheng mellom lavere utdanningsnivå og høyere dødelighet indikert, men kraften tillot ikke robuste konklusjoner. [14 ] Målet med denne studien var derfor å undersøke utdanningsnivået i forhold til overlevelse etter esophagectomy i et vesentlig større kohort av pasienter med spiserørskreft.
pasienter og metoder
Study design
utformingen av denne landsomfattende svensk kohortstudie har blitt beskrevet tidligere. [2,15] i korte trekk, dette var en retrospektiv populasjonsbasert kohort studie med nesten alle pasienter som gjennomgikk curatively beregnet kirurgi for esophageal kreft i Sverige fra 1. januar 1987, til 31. desember 2010, med komplett oppfølging for å overleve frem til februar 2012. kohort medlemmer ble identifisert gjennom svenske landsomfattende helseregistre. Relevante data ble samlet inn fra landsdekkende registre og fra kirurgi og histopatologiske registreringer av alle inkluderte pasienter. Studien ble godkjent av Regional Etisk Review Board i Stockholm, Sverige, og behovet for å innhente informert samtykke ble frafalt siden alle data ble analysert anonymt.
Study eksponering-utdanning
Informasjon om utdanning ble samlet inn fra det svenske Statens utdanningsregisteret, som ble etablert i 1985 og oppdateres årlig med informasjon om den høyeste formelle utdanningsnivået oppnås ved hver svenske bosatt. [16] det høyeste oppnådde utdanningsnivå (helt eller delvis fullført) på tidspunktet for esophagectomy ble klassifisert i tre veldefinerte kategorier basert på den svenske National School of Administration og SCB: 1) «obligatorisk» utdanning, noe som tilsvarer 9 års utdanning eller mindre, inkludert grunnskoleutdanning (opp til fylte 16 år), 2) «middels» utdanning, tilsvarende 10-12 år, blant annet videregående opplæring (standard er 3 år), eller 3) «høy» utdannelse, representert ved 13 år eller mer formell utdannelse, inkludert post -secondary utdanning.
Study utfall-dødelighet
Dato og dødsårsak ble samlet inn fra de svenske dødsårsaks~~POS=TRUNC, som inneholder datoer og underliggende årsakene til alle dødsfall blant personer bosatt i landet , uavhengig av hvor de døde (inkludert utlandet). Total dødelighet opp til 5 år etter esophagectomy var den viktigste utfallet. Sekundære utfall var: 1) betinget dødelighet, definert som total dødelighet opp til 5 år etter esophagectomy etter utelukkelse av de første 90 dagene etter operasjonen; 2) kortsiktige dødelighet, inkludert total dødelighet innen 90 dager esophagectomy; og 3) sykdom spesifikk dødelighet, definert som dødelighet assosiert med spiserørskreft ifølge dødsårsaksregisteret (kun tilgjengelig for dødsfall før 1. januar 2011).
kovariater
kovariatene inkluderte fem mest etablerte kliniske prognostiske faktorer: alder, kjønn, tumor stadium [17], tumorhistologi og historie av komorbiditet ved esophagectomy. Informasjon om seks komorbiditet ble samlet: diabetes, hjerte- og karsykdommer, lungesykdommer, leversykdom, nyresvikt, og andre kreft. Komorbiditet innenfor den samme gruppen av disse seks komorbiditet ble telt bare én gang. Informasjon om kovariater ble samlet inn gjennom landsdekkende svenske registre for i-sykehusbehandling og kreft, samt fra gjennomgang av kirurgi og histopatologiske poster fra alle svenske sykehus noen gang å ha gjennomført spiserørskreft kirurgi i løpet av studieperioden.
Statistiske analyser
Cox modeller ble brukt for å vurdere sammenhengen mellom utdanningsnivå og dødelighet, uttrykt som hazard ratio (HRS) med 95% konfidensintervall (95% cIS). Den proporsjonale fare antagelsen ble evaluert ved å beregne korrelasjon mellom Schoenfeld residualene for kovariatene og rangeringen av feiltider. Korrelasjonene var nær null og p-verdiene var over 0.05 noe som innebærer at antagelsen var oppfylt. For å administrere delvis manglende data for utdanningsnivå, tumor stadium eller tumorhistologi (21% av pasientene hadde minst en manglende verdi) både komplett case analyse og flere imputations ble gjennomført. Antall beregnede datasett var 20 og monotone logistisk metode i PROC MI ble brukt med den forutsetning at de manglende opplysningene manglet tilfeldig (MAR). [18] De variabler som inngår i godtgjørelses var alder, kjønn, tumorstadium, tumor histologi, antall samtidige sykdommer, kalender periode (tidspunktet for kirurgi) og totaldødelighet. Videre PROC MIANALYZE ble brukt til å kombinere resultatene fra analysene av de 20 datasett. Den underliggende antakelsen ble evaluert ved hjelp av sensitivitetsanalyser mønster-blanding modeller med uttalelsen mangler ikke på måfå.
Pasientgruppen med høy utdanning ble brukt som referansegruppen. Vi utførte 2 modeller, en rå (univariat) modell bare å undersøke sammenhengen mellom utdanningsnivå og overlevelse, og en justert (multivariat) modell for å korrigere for påvirkning av andre variabler. De ujusterte overlevelse for hvert utdanningsnivå er visualisert ved hjelp av en Kaplan Meier kurve
Den multivariabel regresjonsmodell ble justert for alder (inndelt i 3 like store grupper:. ≤61, 62-70, eller 70 år), kjønn (mann eller kvinne), antall komorbiditet (0, 1, eller 1), tumorstadium (0-i, II, III eller IV) [17] og tumorhistologi (plateepitelkarsinom eller adenokarsinom). Stratifisert analysene ble utført for disse 5 mulige confounders og kalender periode (tid for kirurgi, delt inn i 3 grupper: 1987-1994, 1995-2002 og 2003-2010). For å vurdere om estimatene for utdanningsnivået endret seg over tid, ble en regresjonsmodell brukes med pasientgruppen med høy utdanning i den siste kalenderperioden (tidspunktet for kirurgi) som referansegruppen. Alle stratifisert analysene ble justert for de andre variablene som inngår i multivariabel regresjon modell. De statistiske analysene ble utført med SAS versjon 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).
Resultater
Pasienter
I alt 1822 pasienter som gjennomgikk esophagectomy for spiserørskreft under studieperioden ble inkludert. Utvalgte kjennetegn ved deltakerne er presentert i tabell 1. Av alle pasienter, 226 (12,4%), 629 (34,5%), og 898 (49,3%) hadde 12 år, 10-12 år, og ≤9 års utdanning hhv. Utdanningsnivå manglet for 69 (3,8%) pasienter. De høyt utdannede pasienter, som en gruppe, var yngre og presenteres oftere med scene jeg svulster (27,9% versus 16,0% i obligatorisk utdannet gruppe). De utdanningsgruppene var mer lik om fordeling av kjønn, komorbiditet og tumorhistologi. I løpet av første kalenderperioden, en høyere andel av pasientene (39,4%) fullførte kun obligatorisk utdanning, sammenlignet med den siste kalenderperiode (25,8%) (tabell 1).
Utdanningsnivå og dødelighet
Alle pasienter.
i alt 1347 (73,9%) pasienter døde innen 5 år etter operasjonen, hvorav 208 (11,4%) døde innen 90 dager etter operasjonen (tabell 1). Av de pasientene som døde i løpet av 5 år ca 93,5% døde av spiserørskreft (basert på 975/1043 dødsfall som skjedde før 1. januar
st, 2010, når data om dødsårsaker var tilgjengelig). Betinget 5-års mortalitet var 58,4% i høyt utdannede gruppen og 76,1% i obligatorisk utdannet gruppe. De timer for dødelighet etter esophagectomy ifølge utdanningsnivået er presentert i tabell 2, og visualisert i fig. 1. Sammenlignet med høyt utdannede gruppen ble samlet 5-års mortalitet økte i mellom utdannet gruppe (justert HR 1,29, 95% KI 1,07 til 1,57), og i den obligatoriske utdannet gruppe (justert HR 1,42, 95% KI 1,17 -1,71). De betingede 5-års mortalitet HRS var like, med tilsvarende justert timer med 1,24 (95% KI 1,01 til 1,52) og 1,33 (95% KI 1,09 til 1,62), henholdsvis. Også den 90-dagers dødelighet var høyere i mellom utdannet gruppe (justert HR 1,87, 95% KI 1,02 til 3,43) og den obligatoriske utdannet gruppe (justert HR 2,28, 95% KI 1.26 til 4.11). Sykdomsspesifikk dødelighet var lik den totale dødeligheten (data ikke vist).
Stratifisert analyse for alder, kjønn og komorbiditet.
De justerte stratifisert analysene for alder , kjønn og komorbiditet er presentert i tabell 3. for alder, ble HR økt for obligatoriske utdannede pasienter i eldre aldersgrupper, med timer med 1,61 (95% KI 1.17 til 2.22) for pasienter i 62-70 år og 1,47 ( 95% CI 1.1 til 2.13) for pasienter eldre enn 70 år.
for menn, en økt HR ble funnet for både middels utdannede pasienter (HR 1,27, 95% KI 1,01 til 1,59) og obligatoriske utdannet pasienter (HR 1,38, 95% KI 1,11 til 1,71). For mindre gruppe av kvinner, HRS var høyere enn hos menn, men var konfidensintervallet bredere, med timer med 1,37 (95% KI 0,93 til 2,02) for de mellomliggende utdannede pasienter og 1,53 (95% KI 01.06 til 02.21) for den obligatoriske utdannet pasienter.
det var en økt fem års totale dødeligheten blant mindre utdannede pasienter med komorbiditet. Blant pasienter med mer enn en komorbiditet, HRS var 1,34 (95% KI 1,01 til 1,79) for mellom utdannede gruppen og 1,64 (95% KI 1.24 til 2.15) for den obligatoriske utdannede gruppen (tabell 3).
Stratifisert analyse for tumorstadium og histologi.
Som det fremgår av tabell 3, de justerte timer med dødelighet mellom utdanningsgruppene var størst i tumor stadier 0-1, med en HR på 1,73 (95% CI 1.00- 2,99) i mellom utdannede gruppen og 2,58 (95% KI 1,51 til 4,42) i den obligatoriske utdannet gruppe, i forhold til høyt utdannede gruppen.
det var en mer markert økt HR dødelighet for mindre utdannede pasienter med plateepitelkarsinom, med en HR på 1,38 (95% KI 1,07 til 1,79) for mellom utdannet og 1,52 (95% KI 1,19 til 1,95) for obligatoriske utdannet pasienter, mens de tilsvarende HRS blant pasienter med adenokarsinom var 1,17 (95% KI 0,87 -1,59) og 1,27 (95% KI 0,95 til 1,71), henholdsvis.
trender over tid.
Når høyt utdannede pasienter operert i løpet av det siste kalenderperiode (2003-2010) ble brukt som en referanse, ble HR for dødelighet økt i begge foregående kalenderår perioder (tabell 4). I alle tre kalender perioder vurderes, overlevelse var høyere hos de høyt utdannede pasienter sammenlignet med de laveste utdannede pasienter. Den høyeste samlede 5-års mortalitet ble sett i den tidligste kalenderperioden, med timer med og 2,52 (95% KI 1,81 til 3,53) og 2,78 (95% KI 2,04 til 3,78) for middels og obligatoriske utdannede pasienter.
Vanligvis analyser hele saken viste lignende timer til de som er basert på beregnede data for manglende verdier, men med mindre ekstreme punktestimater og bredere konfidensintervaller (resultater ikke vist). De sykdomsspesifikke HRS var lik den samlede timer (resultater ikke vist).
Diskusjoner
Denne studien viste en klar sammenheng mellom lavere utdanningsnivå og økt dødelighet etter esophagectomy for kreft. Disse forskjellene var spesielt tydelig hos pasienter med svulster i et tidlig stadium og av plateepitelkarsinom histologi.
Sterke av denne studien er populasjonsbasert design, inkludert nesten alle pasienter operert for esophageal kreft i Sverige over mer enn 2 tiår, lang og komplett oppfølging av alle deltagerne, og robust informasjon om eksponering, utfall og etablerte prognostiske faktorer. Siden spiserørskreft har en dårlig prognose, og nesten alle pasienter dør av kreft-relaterte årsaker ( 90%), kan vi være sikre på at de har studert resultatet skyldes i hovedsak sykdom spesifikk dødelighet
Utdanningsnivå er en hyppig. brukt og robust mål for sosioøkonomisk status, som er relativt stabil over tid og lett å måle og sammenligne mellom land. [19] Andre mål på sosioøkonomisk likestilling, for eksempel inntekt og yrke baserte tiltak er mer komplisert å måle, særlig hos eldre pasienter hvorav en stor andel kan bli pensjonert. Siden helsetjenester er godt organisert, lett tilgjengelig og nesten uten kostnader for alle i Sverige, tilgang til helsetjenester er lik mellom pasienter, og bør ikke påvirke overlevelse.
En begrensning i studien er at behandling og kriteriene for kirurgi endres over tid. Men vi stratifisere våre resultater for kalenderperioden effekter (tid fra kirurgi), og fant at høyere utdanning var forbundet med bedre overlevelse enn lavere utdanning i alle de tre kalender perioder, og total overlevelse viste seg å være bedre i den siste kalenderperioden. Det var heller ikke mulig å gjøre mindre underkategorier basert på utdanningsnivå (f.eks bachelor eller masternivå), på grunn av størrelsen på utvalget og tilgjengelige data. En annen begrensning er at en relativt stor andel av pasientene hadde manglende verdier for utdanningsnivå, tumorstadium eller histologi. Derfor brukte vi flere imputering metoder for å bevare statistisk styrke. HRS bruker hele saken strategien var lik HRS hvor godtgjørelses ble brukt, noe som indikerer ingen stor påvirkning av manglende data om resultatene. For fullstendig-case analyser, måtte vi utelukke en betydelig del av kohorten (dvs. alle de med minst en manglende verdi), noe som reduserer presisjon og kunne ha innført utvalgsskjevhet dersom mangler mekanismen ikke var «mangler helt tilfeldig» (MCAR). For å vurdere dette nærmere vi også gjennomført flere imputering med den underliggende antakelsen om den savnede mekanismen mangler tilfeldig (MAR). Forskjellene av estimatene mellom disse to fremgangsmåter kan delvis forklares at manglende mekanisme er ikke MCAR.
Selv om vi justert våre resultater for alder, kjønn, tumorstadium, tumorhistologi og antall samtidige sykdommer, andre kjente og ukjente pasient, tumor og behandlingsrelaterte variabler kan også ha skamme våre resultater. Valg av komorbiditet ble vedtatt før datainnsamlingen, [2], og ikke helt følger komorbiditet alvorlighetsgrad scorene som Charlson komorbiditet indeksen, [20] som bruker litt andre definisjoner og kategorier. Men siden komorbiditet ikke er undersøkt som hovedeksponering, men som confounders, den potensielle effekten av den brukte kategorisering på resultatene ble ansett begrenset. Det er mange mulige forklaringer på en sammenheng mellom kreft overlevelse og utdanningsnivå og andre sosioøkonomiske faktorer, som for eksempel forskjeller i komorbiditet byrde, livsstil og helse bevissthet, samt valg av og overholdelse av behandling og helsetjenester søkende atferd. [5] likevel, som for kroniske sykdommer som hjerte- og karsykdommer og luftveissykdommer, sammenhengen mellom pedagogiske ulikheter og kreftdødelighet kan være relatert til en betydelig grad, til visse helse atferd. [21]
Dessverre fikk vi ikke har data om livsstilsfaktorer, f.eks tobakksrøyking, alkoholforbruk, kroppsmasseindeks, og kostholdsfaktorer. Disse faktorene kan virke som confounders eller være en del av det biologiske vei fra utdanning til tilknytning til overlevelse. Spesielt røyking er kjent for å være relatert til både sosioøkonomisk status og overlevelse, men kroppsmasseindeks, alkoholinntak og fysisk aktivitet kan også formidle disse effektene. [21,22] Også i Sverige, lavere utdannede folk er mer sannsynlig å røyke enn høyere utdannede mennesker, selv om denne forskjellen var mer tydelig hos kvinner sammenlignet med menn. [23] En fersk studie antydet at selv om bidraget fra røyking til sosioøkonomiske (pedagogiske) forskjeller i overlevelse er ikke ubetydelig, kan dette være relativt begrenset i Sverige sammenlignet med andre europeiske land. [24] i dette kullet, påvirkning av alvorlig komorbiditet på overlevelse, f.eks forårsaket av tobakk eller alkohol, bør også være begrenset på grunn av den strenge utvalg av pasienter med behov for esophageal kreft kirurgi. Men røyking og alkohol kan ha påvirket våre resultater, som vist ved sterkere assosiasjon mellom utdanningsnivå og overlevelse hos pasienter med spiserørs plateepitelkarsinom, en kreft som forekommer hyppigere hos pasienter som jevnlig utsettes for røyking og alkohol. [25]
i motsetning til tidligere studier som omhandler utdanning i forhold til prognosen etter spiserørskreft kirurgi, inkludert vår forrige undersøkelse, [10,11,12,14] denne studien viste en klar sammenheng, som ikke ble forklart av klinisk prognostisk faktorer. Den større utvalg av denne studien kan være en forklaring, selv om det ikke er mulig å etablere en årsaksforhold. Dermed, til tross for høy dødelighet for spiserørskreft, faktorer assosiert med utdanningsnivå, for eksempel livsstilsfaktorer som alkoholbruk og tobakksrøyking eller tilslutning til behandling og oppfølging, kan vesentlig påvirke langsiktig overlevelse etter spiserørskreft kirurgi, selv om videre tilstrekkelig store studier er nødvendig. Kliniske implikasjoner kan være at pasienter som er mindre utdannet kan trenge veiledning med livsstilsfaktorer og en tettere oppfølging etter utskrivelse fra sykehus.
For å konkludere, dette store og populasjonsbasert studie med justering for kliniske prognostiske faktorer viste en klar sammenheng mellom lavere utdanningsnivå og økt dødelighet etter esophagectomy, spesielt hos pasienter med esophageal svulster i et tidlig stadium og plateepitelkarsinom histologi.
