Abstract
Bakgrunn
Selv om radikal prostatektomi (RP) og ekstern stråle strålebehandling (EBRT) har vært ansett som sammenlignbare behandlinger for lokalisert prostatakreft (PC), er det kontroversielt hvilken behandling som er bedre. Denne studien var å sammenligne resultater, herunder dødelighet, av RP og EBRT for lokaliserte PC.
Metoder
Vi retrospektivt analysert 891 pasienter med cT1-4N0M0 PC som gjennomgikk enten RP (
n
= 569) eller EBRT (
n
= 322) med kurativ hensikt i våre enkelt institusjon mellom 2005 og 2012. av de EBRT pasienter, 302 (93,8%) gjennomgikk intensitet-modulert strålebehandling. Primære endepunktene var total overlevelse (OS) og kreftspesifikk overlevelse (CSS). Relatert til disse, ble annen dødelighet (OCM) også beregnet. Biokjemisk tilbakefall overlevelse ble vurdert som et sekundært endepunkt. Cox modellen ble brukt for multivariat analyse.
Resultater
Median oppfølging varighet var 53 og 45 måneder, og median alder var 66 og 70 år (
P
0,0001), i RP og EBRT-grupper, henholdsvis. Som en helhet, ble betydelig bedre prognoser for RP gruppe enn EBRT gruppen observert for både OS og CSS, selv om OCM var signifikant høyere i EBRT gruppen. Det var ingen død av PC hos menn med lave og middels D’Amico risiko, bortsett fra en med middels risiko i EBRT gruppen. I høyrisikopasienter, signifikant flere pasienter døde av PC i EBRT gruppen enn RP-gruppen. Multivariat analyse viste RP gruppe skal være en uavhengig prognostisk faktor for bedre CSS. På den annen side, EBRT gruppen hadde en betydelig lengre biokjemisk tilbakefall overlevelse enn RP-gruppen.
Konklusjoner
Dødelighets utfall av både RP og EBRT var generelt gunstig i lav og middels risiko pasienter. Forbedring av CSS hos høyrisikopasienter ble sett hos pasienter som fikk RP over dem som mottar EBRT
Citation. Taguchi S, Fukuhara H, Shiraishi K, Nakagawa K, Morikawa T, Kakutani S, et al. (2015) radikal prostatektomi versus ekstern stråle strålebehandling for cT1-4N0M0 Prostate Cancer: Sammenligning av pasientens utfall inkludert mortalitet. PLoS ONE 10 (10): e0141123. doi: 10,1371 /journal.pone.0141123
Redaktør: Shian-Ying Sung, Taipei Medical University, TAIWAN
mottatt: 03.07.2015; Godkjent: 16 september 2015; Publisert: 27 oktober 2015
Copyright: © 2015 Taguchi et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: En anonymisert versjon av datasettet for denne oppgaven vil bli gitt på forespørsel til forfatterne
finansiering:.. forfatterne fikk ingen spesifikke midler til dette arbeidet
konkurrerende interesser: forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksistere.
Innledning
i 2012 ble mer enn 1,112,000 pasienter på verdensbasis anslås å bli diagnostisert med prostatakreft (PC), som resulterer i mer enn 307.000 dødsfall [1]. I Japan er PC den fjerde hyppigste kreft kreft hos menn, med en estimert forekomst av 51,534 tilfeller (11,8% blant 437, 787 kreftpasienter i alle primære områder) i 2008 [2], og at om lag 9800 dødsfall årlig når M /i (antall døds- /antall insidens) av PC er 0,19 [2].
Radikal prostatektomi (RP) og ekstern stråle strålebehandling (EBRT) anses som sammenlignbare behandlinger for lokalisert PC [3-11 ]; imidlertid ingen endelig konsensus eksisterer med hensyn til hvilken behandling er bedre. Videre teknikker for begge modaliteter er utvikler seg raskt. Laparoskopisk og robotkirurgi for RP er mye brukt, med bedre resultater og færre komplikasjoner; mens intensitetsmodulerte radioterapi (imrt) for EBRT, noe som gir økt prostata strålingsdose og redusert toksisitet i omgivende vev, er blitt erstatter den konvensjonelle metoden, tredimensjonale konforme strålebehandling (3D-CRT) [7]. Derfor bør behandling optimalisering for lokaliserte PC bli oppdatert tilsvarende.
Flere studier har sammenlignet biokjemisk tilbakefall av RP og EBRT, de fleste som har vist sin sammenlignbarhet [3-5]. Men vi er klar over bare to studier som har sammenlignet dødelighet av RP og EBRT, som begge har vist noen signifikant forskjell [7,8]. Selv om noen epidemiologiske studier har vist lavere dødelighet for RP enn EBRT, analyserte de data mellom 1990-tallet og tidlig på 2000-tallet [9-11]. I den senere tid Sooriakumaran et al. gjennomført store observasjonsstudie med lang oppfølging ved hjelp av svensk populasjonsbasert datasett mellom 1996 og 2010, som også antydet at kirurgi kan føre til bedre overlevelse enn strålebehandling [12]. I denne sammenheng til i dag retrospektiv studie rettet sammenligne resultater, herunder dødelighet, av RP og EBRT for lokaliserte PC, basert på nyere data for påfølgende pasienter behandlet hos oss.
Materialer og metoder
pasienter
Vi har vurdert 915 pasienter med PC som gjennomgikk enten RP (
n
= 587) eller EBRT (
n
= 328) med kurativ hensikt i våre enkelt institusjon mellom 2005 og 2012. Denne retrospektive studien ble godkjent av Institutional Review board og ble gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Vi ekskluderte 18 pasienter som fikk adjuvant strålebehandling etter operasjonen fra RP gruppe; og tre som gjennomgikk kombinasjon med brachyterapi og tre med cN1M0 sykdom fra EBRT gruppen. Til slutt, vi retrospektivt analysert 891 pasienter med cT1-4N0M0 PC som gjennomgikk enten RP (
n
= 569) eller EBRT (
n
= 322) (fig 1). Pasientene ble stratifisert etter D’Amico risikoklassifiseringssystem [3]. Charlson komorbiditet indeksen (CCI) ble vurdert for EBRT gruppen [13], men ingen informasjon var tilgjengelig for RP-gruppen.
Behandlinger
Behandling utvalg av RP eller IMRT ble besluttet av pasienten med henvisende lege, etter en forklaring på terapeutiske alternativer. Dårlig kirurgi kandidater og de som foretrakk strålebehandling til kirurgi ble henvist til EBRT. Den vanligste kirurgiske inngrepet var åpen RP med bilateral tetningsmiddelet lymfeknute disseksjon, som ble gjort på 491 (86,3%) pasienter. Laparoskopisk RP og robotassistert laparoskopisk RP ble utført på 36 (6,3%) og 42 (7,4%) pasienter, henholdsvis.
De fleste EBRT pasientene (302 av 322, 93,8%) gjennomgikk IMRT, og de resterende få (20 av 322, 6,2%) fikk 3D-CRT. De fleste pasientene (308 av 322, 95,7%) fikk en total dose på ≥72Gy med en median dose på 76 Gy. For IMRT teknikk, det store flertallet av pasientene (289 av 302, 95,7%) gjennomgikk volumet modulert arc terapi (VMAT) der en tilstrekkelig modulert røntgenstråle ble levert til målet fra en roterende strålekilde i henhold til datastyrt optimalisering for å unngå kritisk organer med inverse planlegging. To pasienter fikk VMAT levering av 26 Gy som et løft etter bekken lymfeknute bestråling av 45 Gy ved hjelp av fast fire-feltet (boks) teknikk. De resterende 11 pasientene fikk fast fem-feltet teknikk med stang kompensatorer utviklet i vår strålebehandling enhet [14]. For 3D-CRT-teknikk, ni pasienter (45%) fikk to-akse dynamisk bue terapi alene, i hvilket konkav dosefordeling for å unngå blære og rektum ble oppnådd, for en total dose på 72 Gy [15]; 11 pasienter (55%) gjennomgikk boks teknikk for bekken lymfeknute bestråling av 45 til 50,4 Gy med mål boost av 14,4 til 27 Gy av multi-feltet teknikk.
endepunkter og statistisk analyse
Primær punktene var total overlevelse (OS) og kreftspesifikk overlevelse (CSS). Relatert til disse, ble annen dødelighet (OCM) også beregnet, som var lik forskjellen mellom OS og CSS. Biokjemisk tilbakefall overlevelse (BRFS) ble vurdert som et sekundært endepunkt. Oppfølging tid startet fra operasjonsdagen i RP gruppe eller fra starten av strålebehandling for EBRT gruppen. Biokjemisk tilbakefall ble definert som to påfølgende prostataspesifikt antigen (PSA) nivåer av ≥0.2 ng /ml i RP gruppen [16,17] og nadir av + ≥2 ng /ml i EBRT gruppen [18]. Forskjeller i kliniske variabler mellom grupper ble testet ved hjelp av studentens
t Z -. Og khikvadrattester
OS, CSS og BRFS ble analysert både globalt og i henhold til D’Amico risiko for hver gruppe. Kaplan-Meier-metoden ble brukt og log-rank test for å sammenligne kurver. Cox proporsjonal hazard regresjonsmodell ble brukt for multivariat analyse. Analysene ble utført ved hjelp av JMP Pro versjon 11.0.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
P
0,05 ble betraktet som signifikant. Pasientene ble fulgt opp frem til desember 2014.
Resultater
Pasient egenskaper
median (interkvartilt område [IQR]) oppfølgings varighet var 53 (29-76) og 45 (32-59) måneder i RP og EBRT grupper, henholdsvis. Tabell 1 oppsummerer de kliniske karakteristika for pasientene i begge grupper. Median (IQR) alder var 66 år (62-70 år) og 70 år (66-74 år) i RP og EBRT grupper, henholdsvis (
P
0,0001). I henhold til D’Amico klassifiseringen [3], 27,6, 42,5, og 29,9% av pasientene i RP-gruppe; og 13,0, 35,4 og 51,6% av pasientene i EBRT gruppen ble klassifisert som lav, mellomliggende gruppe, og høy risiko, henholdsvis (
P
0,0001). Androgen deprivasjon (ADT) var mer vanlig i EBRT gruppen enn i RP-gruppen (69,3% vs. 23,6%, henholdsvis;
P
0,0001). I EBRT gruppe, alle pasienter som gjennomgikk ADT fikk neo-adjuvant ADT etterfulgt av sin fortsettelse hvis indisert. I RP gruppe, fra 134 saker som gjennomgikk ADT, 107 (79,9%), 18 (13,4%) og 9 (6,7%) benyttet adjuvant ADT, neo-adjuvant ADT og begge hhv.
Kirurgiske pasienter ble fulgt med PSA; hvis biokjemiske svikt ble diagnostisert, berge strålebehandling eller berge ADT ble gitt på et passende tidspunkt. Blant 569 pasienter i RP-gruppen, 98 (17,2%) hadde biokjemisk svikt, hvorav 24, 60, og 7 fikk berging strålebehandling, berging ADT, og begge deler, henholdsvis. På den annen side, 21 av 322 (6,5%) i EBRT gruppen hadde biokjemiske svikt og alle av dem mottok berging ADT.
Av de 322 pasienter som gjennomgikk EBRT, 99 (30,7%) presenterte samtidige sykdommer, er vanligste er diabetes mellitus to, før andre kreftformer og hjerte- og karsykdom. Alle pasienter som gjennomgikk EBRT hadde aldersjusterte CCI ≥1 med en median score på fire (IQR: 3-4). Videre er minst 34 (10,3%) pasienter i EBRT gruppen tok antikoagulantia eller platehemmere. CCI er ikke beregnet for RP gruppe fordi informasjonen trengte var ikke tilgjengelig.
Behandling utfall
Når det gjelder de primære endepunktene, totalt 31 (3,5%) pasienter døde generelle (den RP gruppe: 8; den EBRT gruppe: 23), og 8 (0,9%) døde fra PC (RP-gruppen: 2; den EBRT gruppe: 6) i løpet av studieperioden. De fem-års OS priser var 98,2 og 92,7%; og 5-års CSS priser var 99,5 og 98,8%, for RP og EBRT grupper, henholdsvis. Overlevelseskurver (figur 2 og 3) indikerte en betydelig bedre prognose av RP gruppe enn EBRT gruppe, for både OS (log-rank test,
P
0,0001) og CSS (
P
= 0,0010). Figur 4 viser OCM i RP-gruppen og EBRT gruppe, noe som viser at OCM var høyere i den gruppe EBRT (
P
= 0,0001). For referanse, det var 23 andre-forårsake dødsfall, og årsakene besto av andre typer kreft (
n
= 11: spiserørskreft,
n
= 2; lungekreft,
n
= 2, bukspyttkjertel kreft,
n
= 2; magekreft,
n
= 1; tykktarmskreft,
n
= 1; leverkreft,
n
= 1; gallegang kreft,
n
= 1, og gastrointestinal stromal tumor, n = 1); lungebetennelse (
n
= 3); hjerneinfarkt (
n
= 2); aortadisseksjon (
n
= 1); abdominal aortaaneurisme (
n
= 1); hjerte amyloidose (
n
= 1); multippel organsvikt (
n
= 1); og ukjent (
n
= 3).
Hver
P
-verdi viser resultatet av log-rank test.
Hver
P
-verdi viser resultatet av log-rank test.
Når det gjelder CSS i større detalj, var det ingen dødsfall hos menn med lav og middels D’Amico risiko, bortsett fra en med middels risiko i EBRT gruppen. I høyrisikopasienter, ble overlegenhet RP løpet EBRT demonstrert for både OS (log-rank test,
P
= 0,0001) og CSS (
P
= 0,0233). Relatert til dette, baseline kjennetegn ved RP og EBRT grupper i høyrisikopasienter (
n
= 336) er vist i tabell 2. Som med samlet gruppe, var det statistisk signifikante forskjeller for hver parameter mellom begge grupper, men minsket forskjeller ble observert med unntak av alder og ADT. Interessant, åtte pasienter dør av PC, fem døde innen 38 (område: 22-38) måneder, mens de tre andre døde etter 87 (område: 87-98) måneder. Fire i førstnevnte gruppe hadde Gleason score ≥9, mens to i den sistnevnte hadde Gleason scorer 7. Når det gjelder progresjon mønster, alle pasientene i den første gruppen opprinnelig utviklet beinmetastaser, mens hver av tre i den sistnevnte opprinnelig utviklet lokalt residiv, lunge metastase og bekkenlymfeknutemetastase, respektivt. Alle tre tilfeller i den sistnevnte gruppen tilhørte den EBRT gruppen.
Univariat analyse i forbindelse Gleason score på biopsi, klinisk T scenen, D’Amico kliniske risikogruppe og behandlingsform med CSS. Multivariat analyse av disse parametrene viste RP gruppe å være en uavhengig prognostisk faktor for lengre CSS (hazard ratio [HR]: 6,373,
P
= 0,0294) (tabell 3). Vi analyserte også fokusert på 322 pasienter i EBRT gruppen. Som med andre parametere (alder, innledende PSA, Gleason score på biopsi, klinisk T scenen, og D’Amico kliniske risikogruppen), ble det ikke observert signifikant forskjell mellom 3D-CRT og IMRT for både OS og CSS (
P
= 0,5362 for OS og
P
= 0,6330 for CSS). I stedet univariat analyse i forbindelse aldersjusterte CCI med OS (
P
= 0,0049). I denne forbindelse, pasienter med en alder justert CCI ≥4 (201 av 322, 62,4%) hadde signifikant høyere OCM enn de med alderstilpasset CCI 4 (121 av 322, 37,6%;
P =
0,0024).
på den annen side, de 5-årige BRFS priser var 81,1 og 90,9% i RP og EBRT grupper, henholdsvis. Den EBRT gruppen hadde en signifikant lengre BRFS enn RP gruppe (
P
0,0001)., Og overlegenhet EBRT løpet RP var konsistent i alle tre risikogrupper (figur 5)
hver
P
-verdi viser resultatet av log-rank test.
Diskusjoner
i denne studien har vi vist en bedre overlevelse for RP enn EBRT i alle pasienter og høyrisikopasienter når analysert i henhold til D’Amico risikoklassifisering. Multivariat analyse bekreftet RP som en selvstendig prognostisk faktor for lengre CSS, selv om EBRT gruppe var eldre og hadde en høyere OCM rate. Bortsett fra epidemiologiske data analyser, er dette den første studien som viser overlevelse fordel av RP løpet EBRT.
Så vidt vi vet, har bare to retrospektive studier sammenlignet dødelighet av RP og EBRT [7,8]. Merino et al. anmeldt 1200 pasienter med lokalisert PC behandles med RP (
n
= 993) eller IMRT (
n
= 207) i en chilensk befolkning. De rapporterte at behandling modalitet ikke påvirke CSS, men at RP gruppen hadde lengre OS på grunn av større OCM av IMRT gruppen [7]. Tilsvarende Kim et al. anmeldt 738 pasienter bestående RP (
n
= 549) og EBRT (
n
= 189) tilfeller, og rapporterte ingen underlegenhet EBRT til RP tross inkludering av flere høyrisikopasienter tildelt EBRT . Spesielt, men alle pasienter i EBRT gruppen av denne studien gikk 3D-CRT, og pasienter med CN1 sykdom ble inkludert i analysen (26 i RP-gruppen og 13 i EBRT gruppen) [8]. Andre enn disse, noen epidemiologiske studier basert på relativt gamle data viste lavere dødelighet for RP enn EBRT, som nevnt ovenfor [9-11]. Fra Surveillance, Epidemiology, og sluttresultatet (Seer) data, Abdollah et al. identifisert 68,665 pasienter med lokalisert PC behandles med RP eller EBRT mellom 1992 og 2005, og viste at de som ble behandlet med RP hadde en bedre CSS ved tilbøyelighet score-matchet analyse [9]. To andre studier også samlet inn data fra seer program og trakk lignende konklusjoner [10,11]. I tillegg til disse, Sooriakumaran et al. nylig har gjennomført store observasjonsstudie med lang oppfølging ved hjelp av svensk populasjonsbasert datasett mellom 1996 og 2010. De evaluert både tradisjonell kovariat justert HR og HR etter tilbøyelighet poengsum matching for strålebehandling versus kirurgi, og har konkludert med at kirurgi fører til bedre overlevelse enn radioterapi [12]. Til tross for kritikken av radiologer som tilbøyelighet poengsum matching kan ikke riktig for confounders tilstrekkelig når bestandene er fundamentalt forskjellig [19], har de hevdet at deres data er den beste tilgjengelige sammenligning av effekt om overlevelse mellom behandlingene, inntil fremtiden randomiserte kontrollerte studier trekke en endelig konklusjonen [20]. Den nåværende retrospektive studien kan plasseres som ekstra en som støtter Sooriakumaran resultater i den siste befolkningen. Relatert til dette, i vår EBRT kohort, 93,8% av pasientene gjennomgikk IMRT, og 95,7% fikk total dose ≥72Gy med en median dose på 76 Gy, noe som indikerer at vår kohort gjenspeiler dagens kliniske situasjon EBRT i tid med IMRT.
årsaken til lengre OS og CSS i RP-gruppen enn den EBRT gruppen i denne studien kan forklares som følger. For det første, EBRT gruppe pasienter som var betydelig eldre, og hadde en median alders-justerte CCI fra så høyt som 4 (IQR: 3-4), noe som resulterer i en høyere OCM enn RP-gruppen de. Dette er knyttet til verre OS av EBRT, og sannsynligvis til sin verre CSS også, gitt at pasienter med komorbiditet anses å være sårbare for PC selv. For referanse, mange studier førsteamanuensis forbehandling sarcopenia (muskel tap) med verre utfall i ulike kreftformer, noe som indikerer at pasientenes forhold kan påvirke deres evne til å håndtere stress eller sykdom [21]. For det andre kan ulike restverdi behandlinger påvirke overlevelses resultatene av RP og EBRT. Av 98 RP gruppe pasienter som utviklet biokjemisk svikt, 91 (92,9%) fikk enten berging strålebehandling eller berging ADT på et passende tidspunkt, mens EBRT pasientene hadde færre alternativer, bestående hovedsakelig av alternative ADT og cytotoksisk kjemoterapi. Dette kan delvis tilskrives det dårligere resultat av EBRT. Faktisk tre pasienter som døde av PC sent (etter 87 måneder) alle tilhørte den EBRT gruppen, som kan tyde på at EBRT pasientene var sannsynlig å mislykkes i bergings behandlinger. I mellomtiden ble pasientene som døde tidlig (innen 38 måneder) antas å ha svært aggressiv kreft fra begynnelsen: alle unntatt én hadde Gleason score ≥9
På den annen side, BRFS overlegenhet EBRT til RP avhenger. på forskjellen av definisjoner av biokjemisk tilbakefall i hver gruppe. Ptil nadir av + ≥2 ng /ml i EBRT gruppen [18] er høyere enn de to påfølgende PSA nivåer av ≥0.2 ng /ml i RP gruppen [16,17], selv om 69,3% av EBRT pasientene brukte samtidig ADT . Utfall av BRFS dermed kanskje ikke reflekterer de av dødelighet, som rapportert i andre studier [7,8].
Gitt dødelighet forskjell på RP og EBRT, forventer vi denne studien til å legge mer bevis for behandling optimalisering for lokalisert PC i tid med IMRT. Men denne studien hadde flere begrensninger. For det første var det en retrospektiv analyse av en enkelt institusjon med ikke en lang oppfølging, noe som resulterer i en svært få hendelser. Under slike betingelser, kan det tradisjonelle multivariate analysen ikke har vært fullt berettiget i den hensikt å korrigere for confounders når populasjoner mellom de modaliteter ble så forskjellig, som nevnt ovenfor [19]. For det andre, som med andre lignende studier, denne studien led fra utvalget bias. For eksempel, minst 34 (10,3%) pasienter i EBRT gruppen tok antikoagulantia eller platehemmere, som slike pasienter kan bli tildelt EBRT snarere enn kirurgi. Ansamlinger av slike skjevheter ville ha gjort den store forskjellen mellom de to gruppene. Siden resultatet av multivariabel analyse for CSS kan endres hvis det ble foretatt sammen med CCI, skal den foreliggende resultatet bli forsiktig tolkes. For det tredje, vår EBRT kohorten inkluderte en liten andel av 3D-CRT tilfeller. Etter hvert som nye teknologier som IMRT, VMAT, og bildestyrt strålebehandling har bedret EBRT utfall [22], evalueringer av EBRT mot RP bør oppdateres ofte. Faktisk har vi fått en lovende VMAT utfall. I vår siste VMAT studien, bare to av 200 pasienter døde av PC i median oppfølging varighet på 61 måneder [23]. Randomiserte prospektive studier med den nyeste teknologien med en lengre oppfølgingsperiode er nødvendig for å etablere overbevisende bevis.
Konklusjoner
Pasienter som behandles med RP hadde bedre prognose for både OS og CSS enn de som ble behandlet med EBRT. Selv om pasientene i EBRT gruppen var eldre og hadde en høyere OCM rente, multivariat analyse i forbindelse RP med lengre CSS. RP kan være et bedre valg, spesielt for høyrisikopasienter.
