Abstract
Vi har utført studier i Vanuatu for å vurdere potensielle screening og behandlingsstrategier for å bistå med kontroll av livmorhalskreft. I en pilotstudie av 496 kvinner, ble visuell inspeksjon og cytologi evaluert som screening-tester for påvisning av CIN 2 eller verre (CIN2 +), observert hos 21 av 206 individer med vevsprøve på basis av unormal visuell inspeksjon eller cytologi. Følsomhet for visuell inspeksjon med Lugols Jod for påvisning av CIN2 + på biopsi var 0,63, spesifisitet var 0,32, og positiv prediktiv verdi var 0,09. For HSIL cytologi, følsomhet var 0,99, spesifisitet var 0,77, og positiv prediktiv verdi var 0,88. HSIL cytologi var betydelig mer følsom og hadde en betydelig høyere PPV for CIN 2+ enn visuell inspeksjon (p 0,01). I en annen studie av 514 kvinner, sammenlignet vi testing for HR HPV og cytologi som predikator for biopsi påvist CIN 2+. Følsomhet for HSIL cytologi for CIN2 + som fastsatt av sløyfe eksisjon av cervix var 0,81, spesifisitet var 0,94, og positiv prediktiv verdi var 0,48. Følsomhet for en positiv test for HR HPV for påvisning av CIN2 + var ikke-signifikant forskjellig fra cytologi på 0,81, spesifisitet var 0,94, og positiv prediktiv verdi var 0,42. Ved å kombinere de to testene ga en signifikant lavere følsomhet på 0,63, en spesifisitet på 0,98, og en positiv prediktiv verdi på 0,68. For kvinner over 30 i en lav ressurs innstilling uten tilgang til cytologi, kan en enkelt lokalt conduced test for høy risiko HPV med effektiv intervensjon redusere livmorhalskreftrisiko så effektivt som intervensjon basert på cytologi utført i et akkreditert laboratorium.
Citation: McAdam M, Sakita J, Tarivonda L, Pang J, Frazer IH (2010) Evaluering av livmorhalskreft Screening Program Basert på HPV Testing og LLETZ Eksisjon i en lav ressurs innstilling. PLoS ONE 5 (10): e13266. doi: 10,1371 /journal.pone.0013266
Redaktør: Maria G. Masucci, Karolinska Institutet, Sverige
mottatt: 4 mai 2010; Godkjent: 15 september 2010; Publisert: 07.10.2010
Copyright: © 2010 McAdam et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Finansiering fra AusAID (Utenriksdepartementet departementet~~POS=HEADCOMP og handel) og Wesley Medical Institute fulgt konkurranse fagfellevurderte søknader. Alle gaver av tjenester og reagenser var ubegrenset donasjoner. Oppdragsgivers hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er en sykdom i den tredje verden, og er ansvarlig for over 250 000 dødsfall årlig. Cytologiske screeningprogrammer kan være effektive for forebygging av livmorhalskreft i den industrialiserte verden, men er svært avhengige av effektive cytopathology tjenester og ringe /tilbakekalling systemer for å sikre samsvar med vanlig screening vurderinger blant risikoutsatte kvinner [1]. Ingen av disse kriteriene kan i dag være oppfylt ressurs fattige innstillinger [2].
For å løse dette problemet, har alternative strategier foreslått å oppdage kvinner i lave ressursinnstillingene som krever intervensjon for å forebygge livmorhalskreft. Disse omfatter visuell inspeksjon av livmorhalsen [3] av utdannet sykepleier utøvere, med flekker forsterket av Lugols Jod (Vili) eller eddiksyre (VIA) [4] og, mer nylig, testing for infeksjon i kjønnsorganer med høy risiko menneskelige papillomavirus (HR HPV) [5], som vedvarende infeksjon i cervix med disse virus er ansvarlig for over 98% av livmorhalskreft. Det har vært varierende rapporter om effekten av disse analysene for påvisning av lesjoner som krever intervensjon [6] – [8], og det har også vært debatt om hva som bør kjenne definitive behandling for forebygging av livmorhalskreft i en lav ressurs innstilling [9].
Vanuatu er en øy i Stillehavet nasjon med begrensede helseinstitusjoner og en dårlig dokumentert forekomst av livmorhalskreft, antas lik de høye tallene som ble oppgitt for nabolandet Fiji [10]. På tidspunktet for undersøkelsen var det ingen tiltak på plass for å forebygge livmorhalskreft og minimal anlegg for å behandle sykdom hvis oppdaget. Som en del av en regjering støttet program for å undersøke tilnærminger til forebygging av livmorhalskreft gjennom vaksinasjon og screening, evaluert vi utbredelsen av HR HPV-infeksjon og livmorhals pre-kreft, og effekten av mulige screening og behandlingsstrategier, i tilsynelatende friske og tidligere uskjermede Ni-Vanuatu kvinner over 30 år.
Metoder
fag og rekruttering
En pilotstudie rekruttert kvinnelige forsøkspersoner i alderen mellom 30 og 50 i 2006 av plakat og flyger reklame, radio publisitet, og sykepleier «bevissthet» besøk til landsbyer rundt Port Vila, Efate Island, Vanuatu. Kvinner med en historie med gynekologisk kirurgi ble ekskludert. Informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne. En oppfølgingsstudie brukt en lignende strategi for rekruttering i 2008 blant ikke-deltakere i den første studien, og 519 flere personer ble rekruttert. Studiene ble godkjent av Human Eksperimentering etikkomiteen ved University of Queensland og av Stortinget av Nation of Vanuatu, og gjennomføres i samsvar med de prinsipper som er nedfelt i Helsinkideklarasjonen. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne. Der det er nødvendig dette ble supplert med muntlig samtykke i et egnet språk for deltakeren. Studiene er registrert i den australske og New Zealand Clinical Trials Registry (Registrering Ingen ACTRN12610000702011).
Assessment
For pilotstudien (Figur 1a), en kort sykehistorie og fysisk undersøkelse for hypertensjon , fedme, synsskarphet og diabetes ble foretatt. Kvinner gikk en direkte lys uforstørret spekulum undersøkelse av livmorhalsen etter eksponering av livmorhalsen til eddiksyre (VIA) og igjen etter eksponering for Lugols Jod (Vili). Cervical utseende ble rapportert som innenfor normale grenser eller betydelig unormale av pleiepersonell opplært og vurderes i henhold til IARC opplæringshåndbok [11], og uavhengig, ved en av et panel av erfarne gynekologer som ikke var informert om funnene fra sykepleier undersøkelse. Cervical prøver ble samlet for celleprøve og HPV DNA-testing før påføring av eddiksyre. Alle kvinner senere gjennomgikk colposcope hjulpet undersøkelse av livmorhalsen av en erfaren gynekolog. Kvinner med noen synlige abnormitet i livmorhalsen eller unormal celleprøve hadde en colposcopically rettet biopsi. De med lokale (en eller to kvadrant) livmorhalskreft sykdom ble deretter behandlet av kryoterapi, og de med mer omfattende sykdom ble henvist for loop elektro eksisjon av cervix overgangssonen (LLETZ), utført under lokalbedøvelse i Port Vila Hospital. I en annen studie (Figur 1b), ble en cervical prøve for en celleprøve og HR HPV testing samlet inn fra alle rekruttert fag. Alle kvinner som testet positiv for HR HPV, eller med en cytologisk diagnose av mulig HSIL eller verre (Australian klassifiseringssystemet), ble invitert til å komme tilbake for LLETZ.
Patologi
Cervical cytologiprøvene ble tatt med en cytobrush og en Cervex sampler, og ble behandlet for både sklie og væskebasert cytologi og for HR HPV DNA-testing (Digene HC2 High Risk HPV DNA test fra QIAGEN). For den første studien ble prøver også testet for klamydia (14 positive av 491 gyldige samples), for gonoré (2 positive av 492 gyldige prøver) og forsøkspersonene ble også testet for HIV-1 serologi (ingen bekreftet positive). Biopsier og LLETZ prøvene ble fiksert i nøytral bufret formalin for transport til Australia. Alle cytologi og histologi undersøkelser ble utført av akkrediterte australske diagnostisk patologi leverandører som deltar i National Association of Testing Laboratories (NATA) godkjent kvalitetskontroll og kvalitetssikring ordninger for livmorhals cytologi og patologi, og blinde for de kliniske og HPV-funn. For pilotstudien ble HPV DNA-testing utført i henhold til produsentens instruksjoner i Australia etter en NATA godkjent laboratorium, og for senere studie, lokalt av en utdannet sykepleier tekniker.
Statistical Analysis.
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av egnede moduler Statistica V9 (Statsoft, Tulsa, Oklahoma).
Resultater
Tilsynelatende friske Ni-Vanuatu kvinner alder 30-50 ble rekruttert til en studie for å vurdere mulig strategier for livmorhalskreft screening. Blant en studie kohort av 499 kvinner (gjennomsnittsalder 39.3y ± 5.9y), ble klinisk tydelig livmorhalskreft bekreftet på biopsi i fem fag som ikke var inkludert videre i analysen. De resterende kvinnene ble undersøkt for visuelle forandringer i livmorhalsen, ved VIA og Vili uten forstørrelse, uavhengig av en gynekolog og utdannet sykepleier, og deretter colposcopically av en gynekolog. De ble også testet for cytologiske abnormiteter i livmorhalsen ved hjelp av flytende basert cytologi. Hvis noen test var unormal, gjennomgikk forsøks colposcopically rettet biopsi av livmorhalsen, eller LLETZ eksisjon om kreft var mistenkt klinisk. 494 emner evaluert, 206 ble vevsprøve, og 21 ble funnet ved biopsi å ha CIN 2+.
Sammenheng mellom VIA og Vili funn, og mellom visuell inspeksjon funn av lege og av sykepleier, var bare moderat (tabell 1). Blant 278 pasienter med normal visuell inspeksjon av alle modaliteter (tabell 2), 263 pasientene hadde også normal cervical cytologi, hvorav en ikke-tilfeldig utvalg av 15 ble biopsied uten CIN 2+ oppdaget, og 15 pasienter hadde unormal cervical cytologi (9 HSIL, 6 LSIL) hvorav 8 hadde CIN2 + på biopsi (7 HSIL, 1LSIL). Blant 214 pasienter med unormal visuell inspeksjon av minst en modalitet, var 38 ikke biopsied fordi cytologi var normalt og ved etterfølgende kolposkopi livmorhalsen dukket normal. Av de 176 med unormal cytologi eller colposcopic utseende, 12 hadde biopsipåvist CIN 2+. Tilsynelatende følsomhet av visuell inspeksjon (Vili) for påvisning av CIN2 + på biopsi var 0,63, spesifisitet var 0,32, og positiv prediktiv verdi var 0,09. Overall, cervical cytologi var unormal i 32 av 474 kvinner med teknisk tilfredsstillende prøver (LSIL 13, HSIL 19), og identifisert 15 av 21 kvinner funnet å ha CIN 2+ på biopsi (1 LSIL, 14 HISL). HSIL cytologi hadde en sensitivitet for påvisning av CIN2 + på 0,99, spesifisitet var 0,77, og positiv prediktiv verdi var 0,88.
De fleste fag i denne studien ble også testet for høy risiko (HR) HPV ved hjelp av flytende basert cytologi prøven. Av 488 individer testet for høy risiko HPV, 44 var positive. En tilsvarende frekvens av positive HPV-testene ble observert i hver fem år årskullet (30-35y (n = 156), 10,2%, 36-40y (n = 139), 7,9%; 41-45y (n = 99); 12,1 %; 46-50y (n = 95), 8,4%). Av de 44 forsøkspersoner med en positiv HPV-test, 9 hadde normal visuell inspeksjon og cytologi: to av disse utsatt for biopsi hadde normal histologi. Av de 36 forsøkspersoner med en positiv HPV-test og enten unormal cytologi eller unormal visuell inspeksjon, og derfor utsatt for biopsi, 14 hadde biopsipåvist CIN 2+. Normal cytologi, dersom de brukes til triage de med positiv HPV-tester, ville ha ekskludert 12 individer uten CIN 2+ fra biopsi, og ingen med CIN 2+. Av 163 kvinner med normal cytologi og negativ HPV-test som var gjenstand for biopsi på grunn av unormal visuell inspeksjon, 5 hadde CIN 2+ på rettet biopsi. Men på påfølgende LLETZ excision, ingen hadde CIN 2+ identifisert innen patologi prøven.
På spesifikk avhør, ble en historie med post coital eller inter-menstruasjonsblødning fremkalte fra en av 5 personer med invasiv kreft, ingen av 21 med biopsi påvist CIN 2+, 13 av 182 med normal eller lav karakter patologi på biopsi, og 18 av 291 forsøkspersoner som ingen biopsi ble tatt. Dermed utløses symptomene var ingen prediktiv verdi for å velge kvinner for ytterligere screening.
Av 21 fag fra denne studien med CIN 2+ på biopsi, 15 ble spådd av HSIL cytologi, hvorav 14 hadde også HR HPV. Ingen temaer hadde CIN2 + spådd bare av HR HPV, og fem som ble påvist kun ved unormal VIA /Vili ble ikke bekreftet på LLETZ excision. Totalt sett 6 av 21 biopsi identifisert CIN2 + lesjoner ville ha vært savnet i denne studien om mulig HSIL eller verre cytologi eller en positiv test for HR HPV hadde blitt brukt som screeningtester uten hensyn til livmorhals utseende.
Vi var oppmerksom på en eventuell skjevhet konstatering iboende i den første undersøkelsen, hvor cytologiske resultater, men ikke HR HPV testresultater, ble anvendt for å bestemme samling av en biopsi i fravær av visuelle unormalt. Antallet kvinner med HR HPV, men med normal inspeksjon og cytologi, og derfor ikke utsatt for biopsi, og derfor den maksimale feilen i ekte tilfelle konstatering, var 7, eller 25% av pasienter med faktisk eller potensiell CIN2 +. Vi foretok derfor en videre studier i en ny kohort av kvinner trukket fra samme populasjon. Kvinner mellom 30 og 50 (n = 512, gjennomsnittsalder 38,3 ± SD 5,6) ble rekruttert ved hjelp av samme strategi som for den første studien, og testet for unormal cytologi, definert som mulig HSIL eller verre, og for HR HPV på samme prøve . Hvis disse testene var unormal (n = 77), ble LLETZ excision tilbudt (tabell 3). Av 74 fag samtykkende fag, 27 hadde CIN 2+ bekreftet i LLETZ prøven. Ingen umiddelbare komplikasjoner av LLETZ ble observert. HSIL cytologi (n = 49; gjennomsnittsalder 38,3) eller en positiv HR HPV-test (n = 54; Mean alder 36,5) var like sensitive prediktorer av høy klasse livmorhals patologien oppdaget på LLETZ excision, med cytologi litt mer spesifikke (tabell 4). Hvis abnormitet av begge testene ble angitt som screening kriteriet, spesifisitet for høygradig cervikal patologi var bedre, men sensitiviteten var betydelig mindre.
Diskusjoner
I denne studien vi viser at livmorhalskreft er vanlig blant uskjermede tilsynelatende friske Ni-Vanuatu kvinner over 30, med et poeng prevalensestimat på ca 100/10
5 kvinner. Livmorhals pre-kreft er også vanlig i denne pasientgruppen med et poeng prevalens på ca 500/10
5 kvinner. Biopsi påvist CIN 2+ i over 30 år gamle kvinner er en pålitelig prediktor for levetid risiko for utvikling av livmorhalskreft [12], noe som gjenspeiles av sin obligatorisk behandling og oppfølging i de fleste land med screeningprogrammer, og ble derfor brukt som gull standard for å vurdere mulige screeningtester i denne studien. Mens histologisk æren av CIN2 fra CIN3 fortsatt kontroversielt, og CIN2 hos yngre kvinner er vanlig og av usikker betydning, CIN2 hos eldre kvinner er en markør for HR HPV-infeksjon som vanligvis utvikler seg i denne aldersgruppen å CIN3 [13]. Biopsi diagnostisert CIN2 eller verre, som bestemmes i et akkreditert patologi laboratorium i Australia, regnes som høy prediktiv verdi for fremtidig utvikling av livmorhalskreft og mandater kirurgisk behandling [14].
For å redusere livmorhalskreft byrde i en lav ressurs setting, en enkel screening test for kvinner over 30 år har blitt foreslått. En enkelt vurdering av livmorhals cytologi har en 30% -50% falsk negativ rente for betydelig livmorhals patologien, med senere oppdaget av colposcopically rettet biopsi, som ble vist i denne studien. Colposcopically rettet biopsi kan suppleres med flere biopsier [15], og er noen ganger foreslått som en gullstandard for å vurdere livmorhals patologien i epidemiologiske studier, men kan gå glipp av betydelig patologi [16], særlig innenfor livmorhalskanalen. Vi valgte i den innledende studie for å begrense biopsi til kvinner med visuelle unormalt eller positiv cytologi, noe som resulterte i 41% av kvinnene går videre til biopsi. Vi bekreftet i en liten ikke-tilfeldig undergruppe at kvinner med normal visuell inspeksjon og normal cytologi hadde en lav forekomst av biopsi oppdaget patologi. De hadde også en lav prevalens (7 av 278, 2,5%) av høy risiko HPV-infeksjon, med over 95% samplet for HR HPV. Den prediktive verdien av en negativ HPV-test for fravær av patologi blant kvinner uten cytologiske abnormiteter har nylig blitt rapportert i en mer kontrollert studie (ATHENA) som over 95%. Dermed konstatering skjevhet i denne studien kan tilskrives en politikk for ikke å ta en biopsi fra flertallet av kvinner med normal visuell inspeksjon og cytologi er sannsynlig å være liten.
En studie av 500 kvinner, selv i et land med høy forekomst av sykdom, har begrenset makt til å sammenligne sensitivitet og spesifisitet av de ulike testene. Men visuell inspeksjon av livmorhalsen, assistert av eddiksyre eller Lugols jod flekker, identifiserte 43% av alle kvinner i den aktuelle studien til å ha hatt unormalt behov for videre undersøkelser, en figur betydelig høyere enn forekomsten av sykdom som krever behandling. Den høye forekomsten av visuelle forandringer som da ville kreve behandling, og deres relativt dårlig sensitivitet og spesifisitet for høy grad av premaligne lesjoner ville gjøre visuell inspeksjon et dårlig valg som en mulig enkelt test tilnærming til livmorhalskreft screening i denne populasjonen. Derfor er denne studien gir støtte i et annet geografisk innstilling til konklusjonen fra en fersk rapport at i India behandling av avvik identifisert gjennom visuell inspeksjon er ikke, i motsetning til HPV-testing, et praktisk middel for å redusere risikoen for å dø av livmorhalskreft [17] .
den høye frekvensen av observerte visuelle unormalt i denne studien står i kontrast til funnene i en meta-analyse av over 52 000 individer som deltar i lignende studier hvor 17% av pasientene hadde unormal visuell inspeksjon. I meta-analysen, ble omtrent halvparten av frekvensen av CIN 2+ observert i denne studien rapportert (2,3% jf 4,2%) [6]. Denne signifikante forskjellen kan skyldes forskjeller i inspeksjon klassifisering, eller alternativt en høyere forekomst av HPV-infeksjon, som foreslått av større CIN2 + rate, eller av interkurrente bakterielle og klamydiainfeksjoner fører til unormalt på visuell inspeksjon.
Jo bedre følsomhet og spesifisitet cytologi for å oppdage CIN2 + i denne studien sammenlignet med meta-analyse med rimelighet kan tilbakeføres til bruk av meget erfarne cytologi laboratorium [18]. I vår nåværende studie, et betydelig antall fag, (7 av 21 i pilotstudien og 5 av 27 i den definitive studien) hadde en negativ test for HR HPV tross unormal cytologi og biopsi påvist CIN 2+. Disse resultatene er i overensstemmelse med den meta-analyse, i hvilket HC2 viste en følsomhet på 0,62 og en spesifisitet på 0,93 for deteksjon av CIN2 +. Men disse tallene er i strid med allment aksepterte 90% sensitivitet av HR HPV-testing for biopsi påvist CIN 2+ sykdom i tilsvarende alderen kohorter i publiserte studier i den utviklede verden. Som HPV-ve prøver som senere ble vist å komme fra kvinner med biopsi etablert livmorhals patologien i vår studie viste HSIL på cytologi av samme prøve, virker usannsynlig samling av en utilstrekkelig prøve. Sub-optimal prøvehåndtering etter samlingen, under feltforhold hvor prøvene er utsatt for varme og uheldige lagringsforhold og tider, kan forklare tap av HPV-analysen følsomhet. Dette må videre evaluering.
Våre andre studien ble utført for å definere den relative nytten av unormal cytologi og /eller HPV-test funn som en skjerm for CIN 2+, og å etablere mer presist natur livmorhals patologien til stede enn var mulig ved rettet biopsi. Relativ sensitivitet og spesifisitet HC2 HPV gjenkjenning for hendelsen CIN 2+ var lik i våre to studier, og i samsvar med fjerning av mulig konstatering skjevhet som ligger i den første studien design, følsomheten til cytologi var noe lavere.
HC2 HPV-påvisning er noe mindre spesifikk og betydelig mer følsom enn cytologi for deteksjon av CIN2 + lesjoner i populasjoner forutvalgte ved en forutgående unormal celleprøve [19], og den spesifisitet øker med økende alder gjenstand [20]. Forekomsten av høy klasse lesjoner blant de med en positiv HR HPV-test i denne studien tilnærmet 40%. En anbefaling ble uttrykt nylig for behandling av pasienter med en screening test tyder på livmorhals patologien (Mark Stoler, International Papillomavirus Workshop, Montreal 2010 – www.hpv2010.org) at der rutine colposcopy og biopsi tjenester er tilgjengelige, screening funn med a 40% sannsynlighet for en underliggende høy klasse cervical lesjon bør behandles definitivt, og de med mindre bør vurderes nærmere. Kryoterapi av visuelle forandringer i livmorhalsen har blitt foreslått som en strategi for forebygging av progresjon av CIN2 + til kreft, men er ikke anbefalt av WHO for store lesjoner, eller lesjoner i livmorhalsen, som er mer sannsynlig til å vedvare og utvikle seg til kreft [ ,,,0],21] – [23] og var vanlig i vår nåværende studie hvor 91 av 176 kvinner med visuelle abnormiteter ble ansett som egnet for kryoterapi, og bare to av kvinnene som er egnet for kryoterapi hadde CIN 2+ på biopsi, som representerer mindre enn 10% av pasienter med CIN 2+. I en ressurs dårlig innstilling, kan sløyfe fjerning av transformasjonssonen trygt utføres på sykehus av kvalifisert helsepersonell utøvere [24], i stor grad øke sin nytte som en kreft kontrolltiltak. Mens en optimal screening strategi for forebygging av livmorhalskreft kan involvere primærscreening av HPV DNA og påfølgende cytologi, våre data tyder på at denne strategien vil trenge for å involvere flere cytologi tester for å sikre påvisning av flertallet av CIN2 + lesjoner assosiert med positive HR HPV resultater. Videre har det blitt hevdet at enhver positiv HR HPV-test på kvinner over 30y er et tegn på en kronisk HPV infeksjon, som formidler en betydelig levetid risiko for utvikling av livmorhalskreft, selv hos kvinner uten foreløpig åpen cytologiske abnormiteter [25]. Hvor en cytologi triage ikke er mulig, løkke eksisjon av livmorhalsen for de som testet positivt for HR HPV er en mulig strategi for kontroll av livmorhalskreft, og er egnet til å fjerne HPV forbundet patologi helt i over 90% av pasientene [9]. Den pågående effekten av et program basert på LLETZ fjerning av livmorhals patologien kan evalueres gjennom innlevering av et tilfeldig utvalg av excised materiale for patologisk vurdering i et utviklet land, for å sikre at den forventede frekvensen av påvisning av CIN2 + er oppnådd i utskåret materiale.
Vi foreslår fra våre funn at en enkelt lav pris HPV-test, som for tiden under utvikling av PATH i samarbeid med QIAGEN og Gates Foundation, med sløyfe eksisjon av cervix for de med en positiv test som har fullført sin reproduktive plan, vil være den mest hensiktsmessige tilnærmingen til livmorhalskreft reduksjon i ressurs fattige land med høy forekomst sykdom.
takk
forfatterne takker Dr. Michael Harrison og Sullivan Nicolaides Pathology Laborotory, Dr Jane Armes og patologi tjenester Mater Hospital, Queensland Medical Laboratory for donasjon av laboratorium patologi tjenester, QIAGEN for donasjon av Digene HC2 høyrisiko HPV DNA test kits, Mark Van Asten for donasjon av HPV testing maskin og teknisk support. Den profesjonelle tjenester av gynekologer og helsearbeidere som ga tid til dette prosjektet (R Sankaranarayanan, Nina Emzin, Apisai Tokon, Dr W Tokin, Myriam Abel, sykepleiere fra Vila Central Hospital, Dr. Graham tronc, Dr Rob McKimm, Dr Dan O «Connor, Dr Robert Watson, Dr Don Cave, Dr Lewis Perrin, Dr Jason Sly, Dr Scott Ener, Bernadette Aruhuri, Ben Stute, Dr Sarah Thomas, Nina Fotinatos, Petronella Prokop, Richard Hodgson, Tammie Hunt er anerkjent som er logistikkstøtte fra Heather Costello, Tusker Brewery, Marie Noelle Patterson, Blandine Boulekone, Air Vanuatu, og Vanuatu Ministry of Public Health.
