Cushings syndrom
Cushings syndrom oppstår fra kronisk forhøyet glukokortikoid nivåer. Det kan være iatrogen (inhalert, muntlig eller aktuelle steroider), på grunn av adrenal sykdom, svangerskap utenfor ACTH produksjon eller Cushings sykdom, som refererer til spesifikke etiologi Cushings syndrom skyldes en hypofyse ACTH-sekresjon adenom.
Epidemiologi
forekomsten av spontan Cushings syndrom er anslått til 50 per 100 000 per år, med Cushings sykdom utgjør ca 0,2-3 per 100 000 per år. Cushings sykdom har en kvinnelig overvekt og de fleste pasienter er i sitt tredje til fjerde tiår.
Patologi
Den vanligste årsaken til Cushings syndrom er iatrogen, på grunn av den siden effekter av langvarig kortikosteroid administrasjon. Cushings syndrom på grunn av adrenal hypersekresjon av kortisol er klassifisert som ACTH avhengig (80%), noe som innebærer at kortisol overskudd skyldes hypersekresjon ACTH eller ACTH uavhengig (20%), noe som innebærer en primær patologi av binyrene
Årsaker til Cushings syndrom inkluderer;.
Iatrogenic – administrasjon av kortikosteroider for langsiktig
ACTH- avhengig overflødig cortisol- hypofyse ACTH produserende adenom (Cushing sykdom), ektopisk ACTH sekresjon (bukspyttkjertelen svulst , bronkial thymic) ektopisk kortikotropin frigjørende hormon -. CRH
ACTH- uavhengig overflødig kortisol – binyreadenom, adrenalin nodulær hyperplasi, binyrekarsinom
Pseudo Cushing -. Alkoholisme, depresjon
ACTH-avhengig hypercortisolaemia forårsaket av en hypofyse adenom (68%) er definert som Cushings sykdom; de fleste av disse adenomer er mikroadenom. «Ektopisk» ACTH er utgitt av andre ikke-endokrine svulster (12%) som lunge, thymus og bukspyttkjertelkreft. ACTH-uavhengig hypercortisolaemia er forårsaket av benign (10%) eller ondartet (8%) adrenal tumorer, eller ved adrenal nodulær hyperplasi (1%).
Alkohol og alvorlig depresjon kan gi opphav til pseudo Cushings syndrom « (1%). I syklisk Cushings syndrom, kliniske funksjoner og biokjemiske forandringer kan voks og avta, poserer vansker med å etablere en diagnose.
Omfang sykdom
Overflødig kortisol påvirker alle aspekter av underlaget metabolisme fører til sentripetal fettredistribusjon, muskelsvinn og insulinresistens. Benresorpsjon økes (osteoporose), hud og bindevev blir atrofisk, og immunforsvaret er svekket. Forhøyede glukokortikoid nivåer utøve effekter på nyre mineralocorticoid reseptoren fører til salt og vann oppbevaring. Sekundær diabetes kan forekomme. Mentale velvære er forstyrret i over halvparten av pasientene
Kliniske funksjoner
Diagnose mistanke blir ofte reist av de typiske endringer i fysisk utseende: a. Avrundet, plethoric ansikt , tynning av hodehår, akne og hirsutisme. Truncal fedme med fremtredende supraklavikulære fett pads er karakteristisk. Huden blåmerker lett og helbreder dårlig, kan lilla striae være til stede, og med ACTH kan oppstå avhengighet hyperpigmentering. Proksimale muskelsvakhet og ryggsmerter er vanlig: osteoporotiske vertebrale frakturer er påviselig i opp til 20%. Det er en økt mottakelighet for infeksjoner. Tegn og symptomer på diabetes kan være til stede og hypertensjon er hyppige. Emosjonell labilitet, søvnløshet, depresjon og psykose er de vanligste psykiatriske forstyrrelser.
beliggenhet
Effekt av sykdom
clincal funksjoner
Face fettredistribusjon /bindevev atrofi Round plethoric ansikt, telangiectasia Skin Atrofi /androgen overflødig Tynn hud, lett blåmerker, dårlig healing Skin Melanocyte stimulering av ACTH Hyperpigmentation, spesielt av arr hud, scalip hår Adrenal androgen sekresjon Mann mønster balding, hirsutisme, akne Trunk og lemmer Sentripetal fettredistribusjon Abdominal fedme med tynne armer og ben, interscapular og supraklavikulære fett pads, lilla striae Muscle proksimale pareser Vanskeligheter trapper Axial skjelett Osteoporose ryggsmerter, komprimering frakturer Metabolism Diabetes mellitus /hyperkalsiuri tørste, polyuri, tåkesyn, nyre steiner nyrer Aktivering av mineralocorticoid reseptor Hypertensjon, perifere ødemer testikler /eggstokker hypogonadisme oligo /amenoré Psyche Altered humør og mental funksjon depresjon, agitasjon, psykose Andre eksterne kjertler hypogonadisme /hypopituitarism Redusert libido, oligo /amenoré for Cushing sykdom hypofyse Komprimering av chiasma Bitemporal hemianopia Fundus hevet intrakranielt trykk /høyt blodtrykk og diabetes Papilleødem /hypertensive og diabetiker retinopati /optisk atrofi
Bortsett fra å identifisere funksjonene til Cushings syndrom, vil en detaljert klinisk vurdering også forsøke å avdekke kliniske trekk som kan tyde den underliggende årsaken. Et stoff historie vil lett identifisere eventuelle eksogene kortikosteroider, pasienter med hypofyseadenom kan også ha funksjoner i en masse effekt som bitemporal hemianopia fra hypofysen komprimering av chiasma, og pasienter med ektopisk ACTH-produksjon kan ha symptomer fra underliggende årsaker som stridor med bronkial obstruksjon fra en svulst.
Innledende undersøkelser
de første testene har som mål å etablere hypercortisolaemia, og videre undersøkelser forsøke å identifisere etiologi. Hvis innledende testene er normale, er Cushings syndrom usannsynlig eller kan være intermitterende.
24-timers urin fritt kortisol
24-timers urin frie kortisol målinger tjene som en screening test for å etablere kortisol overflødig. De bør gjentas som falske negative rente er 5-10%
Low-dose deksametason undertrykkelsestest
Den natten deksametason undertrykkelsestest lavdose kan utføres i poliklinisk eller som en institusjon. Tapet av døgnrytmen i kortisolsekresjon kan demonstreres på sykehuset av en påvisbar midnatt cortisol (mer enn 50 nmol /L) tatt mens sover. Unnlatelse av å undertrykke indikerer autonome kortisol sekresjon.
Videre undersøkelser
Når overflødig kortisol er etablert, vil ytterligere undersøkelser utføres for å fastslå årsaken.
Basal ACTH nivåer
Brønn eller ikke målbare ACTH nivåer innebærer en adrenocortical svulst som underliggende årsak eller iatrogen kortikosteroid administrasjon. kan oppstå påvisbare ACTH nivåer fra en hypofyse adenom eller fra ektopisk kilder.
Høy dose deksametason undertrykkelsestest
Undertrykkelse av kortisol sekresjon (mindre enn 50% av baseline verdi) med høydose deksametason innebærer en hypofyse adenom eller okkult ACTH-produserende tumor. Unnlatelse av undertrykkelse med høydose deksametason skjer med binyrebark svulster, men kan også forekomme med ACTH-sekresjon svulster som produserer store mengder ACTH.
Urea og elektrolytter
Alvorlig hypokalemiske ( 3,2 mmol /L) alkalose i fravær av diuretika skjer med de fleste ektopisk ACTH sekresjon men i mindre enn 10% av de med hypofyseavhengig sykdom
CT eller MR. av buken
Imaging av binyrene er vanligvis utføres for å screene for svulster hos pasienter med overflødig serum kortisol og lave basal ACTH nivåer med svikt i kortisol undertrykkelse på deksametason undertrykkelsestest høy dose. En adrenal tumor kan identifiseres. Adrenal svulster større enn 6 cm, tilstedeværelse av uregelmessigheter og lokal utbredelse er funksjoner på malignitet. Bilateral adrenal utvidelse antyder nodulær hyperplasi.
CT eller MR av hodet
Imaging av hypofysen er utført for å screene for adenomer hos pasienter med overflødig serum kortisol, høy basal . ACTH nivåer og bevis av kortisol undertrykkelse på høydose deksametason undertrykkelsestest
kortikotropin-frigjørende hormon (CRH) stimuleringstester
CRH administrasjon fører til en 50 % økning i ACTH og a 20% økning i kortisolnivå i 95% av pasientene med en ACTH-sekresjon hypofyse adenom, men av og til en lignende respons er sett i ektopisk sykdom. Bilateral dårligere petrosal sinus prøvetaking med CRH stimulering er reservert for pasienter hvor er det fortsatt diagnostisk tvetydighet mellom hypothalamus eller hypofysen etiologi. Den sammenligner ACTH konsentrasjoner oppnås i venøs drenering av begge sider av hypofysen med perifere prøver.
Ytterligere bestemt bildebehandling
Spesifikk bildebehandling kan være nødvendig å screene for ektopisk ACTH produserende svulster, som for eksempel røntgen eller CT for bronkial svulster.
Første forvaltning
Adresse noen underliggende årsak
Der det er mulig, substitusjon av et steroid-sparing immunmodule middel bør gjennomføres for pasienter med Cushings syndrom som følge av eksogene steroid administrasjon ved samtidig kronisk sykdom.
Medisinsk behandling
metyrapone eller ketokonazol
korreksjon av glukokortikoid skytende er den første målet for medisinsk behandling uavhengig av dens etiologi, særlig for å redusere påfølgende driftsrisiko. Metyrapone eller ketokonazol brukes, med dosen titreres i henhold til kortisolnivå på en dag kurve (f.eks 9 am, 24:00, 15:00 og 6 pm prøver).
Operasjon forvaltning
Operasjon ledelse er rettet mot den underliggende syke organ, som vanligvis er binyrene eller i hypofysen.
adrenalektomi
Ensidig adrenalektomi er indisert for Cushings syndrom skyldes binyreadenom eller karsinom . Bilateral adrenalektomi er vanligvis utføres for pasienter med adrenal nodulær hyperplasi eller som en siste utvei for pasienter med refraktær ACTH sekresjon (hypofyse eller eksogene ACTH sekresjon).
Langvarig glukokortikoid substitusjonsbehandling er nødvendig etter operasjonen til funksjonelle utvinning av kontralateral kjertel hos pasienter med unilateral adrenalektomi, og livslang behandling er nødvendig når bilateral adrenalektomi utføres. Hvis bilateral, kan Nelson syndrom forekommer hos opptil 30% av tilfellene.
Adrenal karsinomer har ofte spredning på diagnosetidspunktet. Kirurgisk reseksjon å redusere tumormasse er vanligvis ledsaget av postoperativ administrering av mitotane, en adrenolytikum medikament som brukes til å redusere kortisol produksjonen og muligens bedre overlevelse.
transsphenoidal kirurgi
transsphenoidal kirurgi utføres for pasienter med ACTH-sekresjon hypofyse adenom, muligens etterfulgt av ekstern stråleterapi hvis kortisolnivå ikke klarer å falle below50 nmol /L. Inntil strålebehandling tar full effekt, kan samtidig medisinsk behandling være nødvendig.
Andre svulster
ACTH-sekresjon svulster bør fjernes og behandles i henhold til deres etiologi. Medisinsk behandling eller adrenalektomi kan være hensiktsmessig om denne ikke klarer å kontrollere kortisolnivåer.
Prognose
Ubehandlet Cushings syndrom har en høy dødelighet på grunn av kardiovaskulære komplikasjoner og infeksjoner (30-50% på 5 år) . Selv etter vellykket behandling de første effektene på aterosklerose vedvarer mens høyt blodtrykk og diabetes ofte løse. Osteoporose kan kreve spesifikk terapi
gjentakelse priser for Cushings sykdom er lav ( 20%). Hvis postoperative kortisolnivåer var umulig å oppdage. I ektopisk sykdom prognosen er avhengig av de underliggende tumor egenskaper. Adrenal adenomer kan kureres ved adrenalektomi mens adrenal karsinomer har en dårlig prognose.
