Abstract
Andre primær malignitet (SPM) er den viktigste langsiktige årsaken til pasientens dødelighet med hode og hals plateepitelkarsinom (HNSCC). Som forekomsten av høyrisiko humant papillomavirus (HPV) -relaterte HNSCC øker globalt, analyserte vi mønstre av SPM forekomst, effekten av indeksen svulst stedet sammen med attributtene til HPV, og effekten av SPM på overlevelse i sørkoreanske pasienter med hode- og halskreft (HNC). Data ble hentet fra Korea Central Kreftregisteret, et landsomfattende befolkningsbaserte kreftregister, fra 1993 til 2010. Standardiserte insidensen forhold ble analysert og sammenlignet mellom indeksen svulst områder, spesielt orofaryngeal vs ikke-orofaryngeal nettsteder. Etter justering for konkurrerende risikoer, ble 3- og 5-års SPM priser beregnes ved hjelp av den kumulative insidensen funksjon. Effekten av SPM forekomst på total overlevelse (OS) ble deretter analysert. SPM priser var betydelig lavere for HPV-tilskrives orofaryngeal områder enn for ikke-orofaryngeal områder, for eksempel strupehodet og hypofarynks (
p
0,001). SPM priser var også lavere for munnhulen første primære områder enn for ikke-orofaryngeal første primære områder (
p
0,001). SPMs vanligvis skjedde i spiserør, lunger og hode og nakke. Livmorhalskreft forekom signifikant oftere etter indeks orofaryngeal kreft hos kvinner. 5-års og 10-års OS priser var 57,8 og 45,7% i alle HNC pasienter. OS etter SPM forekomst var dårlig (5 år, 31,8%, 10 år, 20,8%) sammenlignet med etter indeks HNC forekomst (5 år, 68,4%, 10 år, 41,2%). SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkie viste en dårligere OS enn SPM lokalisert til hode og nakke. Sørkoreanske HNC pasient, rammet den første primære kreft nettstedet SPM risiko og distribusjon. De 5- og 10-års OS priser forverret etter SPM forekomst, spesielt i spiserøret og lungene. Videre optimalisering av oppfølgings strategier for effektiv overvåking av SPM, særlig i spiserør og lunger, er garantert
Citation. Jung YS, Lim J, Jung KW, Ryu J, Won YJ (2015) Metachronous Second primære maligniteter etter hode- og halskreft i en koreansk Cohort (1993-2010). PLoS ONE 10 (7): e0134160. doi: 10,1371 /journal.pone.0134160
Redaktør: Jeffrey S. Chang, National Health Research Institutes, TAIWAN
mottatt: 26 mars 2015; Godkjent: 06.07.2015; Publisert: 28.07.2015
Copyright: © 2015 Jung et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Data forespørsler kan gjøres til Korea Central Kreftregisteret, men dataene utgivelsen er avhengig av vedtak fra data Slipp bedømmelseskomiteen
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av National Cancer Center Grant (NCC-1310220). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
andre primær malignitet (SPM) er rapportert som den ledende langsiktig årsaken til dødelighet etter behandling på hode og hals plateepitelkarsinom (HNSCC) i den vestlige litteraturen [1]. Omtrent en tredjedel av HNSCC dødsfall har blitt tilskrevet SPMs [2], som er nesten en tredobling av antall dødsfall som følge av fjernmetastaser [3]. Derfor, selv om overlevelse har vist de siste forbedringer for noen HNSCC pasienter på grunn av fremdriften i HNSCC behandling, forbedringer i tobakkskontroll, og økningen i påvisning av humant papillomavirus (HPV) -associated HNSCCs, synkron ( 6 måneder etter første HNSCC diagnose) og metachronous (≥6 måneder etter første HNSCC diagnose) SPMs fortsatt et stort hinder for langsiktig overlevelse i den vestlige befolkningen [4, 5]. Men SPM mønstre og risiko i henhold til indeksen HNSCC nettstedet (munnhulen, orofarynx, strupehode, og hypofarynks) med mulige assosiasjoner med HPV og prognostiske effekten av SPM forekomst er ikke godt karakterisert, spesielt i asiatiske land.
i de senere år har høy risiko (HR) HPV erstattet tobakk og alkohol eksponering som agens ansvarlig for de fleste HNSCC tilfeller som oppstår i orofarynx i USA, Europa [6, 7], og asiatiske land som Sør- korea [8, 9]. I motsetning til pasienter med HNSCCs fra andre nettsteder, for flertallet av pasienter med orofaryngeal plateepitelkarsinom (SCCS), kreftutvikling er hovedsakelig drevet av høyrisiko HPV snarere enn røyking eller alkohol. Derfor hypotese vi at SPM risiko og distribusjon kan variere mellom pasienter med HPV-tilskrives orofaryngeal SCCS og de med SCCS fra HPV-nonattributable områder, for eksempel strupehodet og hypopharynx. Til støtte for vår hypotese, var en sammenheng mellom SPM risiko og plassering, og HPV status hos ikke røykere med indeks orofaryngeal kreft nylig rapportert i USA [10]. Selv om bekreftelse av denne foreningen ikke har blitt vist i asiatiske land som Sør-Korea, støtter disse dataene nytten av stedsspesifikke screening strategier for SPMs etter behandling av primær kreft. Videre fordi lavere overlevelse utfall i HNSCC pasienter med en SPM er dokumentert, detaljerte overlevelses resultater i henhold til type av SPM og påfølgende overlevelse utfall bør i tillegg undersøkt for å få et bedre klinisk bilde for slike pasienter.
Gitt disse hensynene, analyserte vi den stedsspesifikke risikoen for metachronous SPM med interesse for HPV foreningen og dens effekt på total overlevelse (OS) etter indeks HNSCC i sørkoreanske pasienter som bruker data fra den omfattende samlet, landsomfattende befolkningsbaserte Korea Central Kreftregisteret (KCCR) for perioden fra 1993 til 2010.
Materialer og metoder
den KCCR er en landsomfattende, sykehus-basert kreftregister som ble initiert av departementet for helse og velferd i 1980. den KCCR opprinnelig samlet informasjon om ca 80-90% av krefttilfellene blant mer enn 180 trenings sykehus over Sør-Korea. I 1999 ble det utvidet til å dekke hele Sør-koreanske befolkningen under populasjonsbasert Regional Kreftregisteret Program [11]. I KCCR, blir kreftformer klassifisert i henhold til International Classification of Diseases for Oncology, 3rd edition [12]. Ifølge International Agency for Research on Cancer regler, ble en SPM klassifisert når en ny primærtumor hadde en annen anatomisk område eller histologisk type fra indeksen kreft. Siden en SPM i løpet av de første 6 måneder etter diagnose av den første primære kreft ble betraktet som en synkron kreft, ble det deretter ekskludert fra denne studien.
Institutional Review Board ved National Cancer Center godkjent denne studien (NCC2015- 0133). Bruke KCCR, totalt 49 838 hode-hals-kreft (HNC) saker mellom 1993 og 2010 ble identifisert. HNC omfattet følgende anatomiske områder: lepper, munnhule og svelg (C00-C14); nesehulen (C30); tilbehør sinus (C31); og strupehode (C32). Undergruppe analyser ble utført i henhold til den anatomisk lokalisering av primærkreft: HPV-tilskrives sider (oropharynx inkludert mandlene [C09-C10, C14]); HPV-nonattributable nettsteder (den hypopharynx [C12-C13] og strupehodet [C32]); og munnhulen [C00-C06]. HPV-tilskrives og nonatttibutable steder ble basert på tidligere publiserte rapporter [13]. Standardiserte forekomsten forhold (SIRs) og tilsvarende 95% konfidensintervall (95% CIS) av SPM blant pasienter med HNC ble analysert for å kvantifisere den relative risikoen sammenlignet med den generelle befolkningen. SIR ble beregnet som forholdet mellom observerte tall for forventet antall SPMs, som ble oppnådd ved å anta at disse pasientene opplevde de samme krefttilfeller som det tilsvarende generelle populasjonen basert på 5-års alder, 1-års kalender periode, og kjønnsspesifikke av krefttype. En halvår befolkningen i Korea er tilgjengelig fra https://kosis.kr/. CIS av SIRs var basert på en forutsetning om en Poisson-distribusjon for andre krefttilfeller. Antall årsverk i fare (PYR) ble beregnet ut fra 6 måneder etter diagnose av den første primære kreft til dato for død eller sluttdatoen for denne studien (31. desember 2010), avhengig av hva som skjedde først. Overflødig absolutt risiko (EAR) er et absolutt mål på den kliniske belastning på grunn av SPM. EAR ble uttrykt per 10 000 PYR og beregnes ved [(observerte antall forventet antall) /PYR] x10,000. Vi beregnet kumulativ forekomst som prosentandelen av pasienter som utvikler en SPM 3 og 5 år etter den første primære kreftdiagnose, vurderer konkurrerende risiko som død. De kumulative insidensen (CIRs) ble analysert og sammenlignet i henhold til indeksen kreft området, spesielt i munn og svelg kontra ikke-orofaryngeal nettsteder. Kaplan-Meier overlevelseskurver ble også beregnet for hode- og nakkekreftpasienter med eller uten SPM. Forskjellene mellom grupper av CIRs og overlevelseskurver ble vurdert ved hjelp av log-rank test. En bestemmelse av statistisk signifikans ble basert på tosidig
p
0,05. For å beregne SIR og EAR, brukte vi seer * stat (versjon 8.1.2, seer program, National Cancer Institute). CIRs og overlevelseskurver ble generert, og log rank tester ble utført i SAS (versjon 9.2, SAS Institute) og Stata (versjon 12.1, StataCorp LP).
Resultater
Totalt 49,838 pasienter som ble diagnostisert med primær HNC ble evaluert i løpet av en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 4,46 år. Gjennomsnittsalderen ved første gangs HNC diagnose var 57.91 år. Blant pasientene med HNC, 3,164 pasienter (6,35%) etter hvert utviklet metachronous SPMs. Gjennomsnittsalderen for forekomst var yngre pasienter med orofarynx (56.62 år) og munnhule kreft (58.02 år) enn hos pasienter med strupehode (62,67 år) og hypopharynx kreft (62.82 år) (tabell 1).
Metachronous SPMs vanligvis skjedde i hode og nakke, spiserør, lunger, og skjoldbruskkjertelen (tabell 2) etter kreft i alle primære områder i hode og nakke, som inkluderer kreft i munnhulen, orofarynx, strupehode, og hypofarynks. SPMs forekom signifikant oftere i hode og nakke områder etter kreft i munnhulen, orofarynx, strupehode, og hypofarynks enn andre steder. Blant organer utenfor hode og nakke, esophageal kreft oftest skjedde etter HNC (SIR, 4,60; 95% CI, 04.08 til 05.17). Av notatet, esophageal kreft forekom signifikant oftere etter kreft i hypopharynx (SIR, 17,75; 95% CI, 13,86 til 22,39). Lungekrefttilfellene oppsto også betydelig oftere etter HNC (SIR, 2,01; 95% CI, 1,88 til 2,15). Interessant, hos kvinner, er forekomsten av sekundære livmorhalskreft var signifikant høyere etter indeks orofaryngeal kreft (SIR 3,11 95% KI, 1,14 til 6,77) enn etter indeks ikke-orofaryngeal kreft (data ikke vist)
de CIRs av metachronous SPM av den første primære kreft nettstedet er vist i Tabell 3. SPMs forekom oftere hos pasienter med strupehodet og hypopharyngeal kreft enn i de med munnhulen eller orofaryngeal kreft. Den 3-årige og 5-års metachronous SPM priser var betydelig lavere for munnhulen første primære områder (3-årig SPM rente, 2,78 [95% CI, 2,47 til 3,11]; 5-års SPM rente, 4,44 [95% CI, 4,03 til 4,88]) og i munnhule og svelg (3-års SPM rente, 2,66 [95% CI, 2.24 til 3.14]; 5-års SPM rente, 4,02 [95% CI, 3,47 til 4,62]) enn for ikke-orofaryngeal første primære områder (3 år og 5 års SPM priser, 3,14 [95% CI, 2,93 til 3,35] og 5,12 [95% CI, 4,85 til 5,40], henholdsvis [data ikke vist]) som strupehodet (3-årig SPM rente , 3,27 [95% CI, 2,98 til 3,58]; 5-års SPM rente, 5,49 [95% CI, 5,10 til 5,90]) og hypofarynks (3-års SPM rente, 3,70 [95% CI, 3,10 til 4,38]; 5 -års SPM rente, 5,67 [95% CI, 4,89 til 6,53]) (tabell 3). Esophageal kreft forekom oftere etter hypopharynx kreft (3-års SPM rente, 0,98 [95% CI, 0,69 til 1,36]; 5-års SPM rente, 1,51 [95% CI, 1,13-2,00]). Lungekrefttilfellene forekom oftere etter strupehode kreft (3-års SPM rente, 1,07 [95% CI, 0,91 til 1,26]; 5-års SPM rente, 1,84 [95% CI, 1,61 til 2,09]) og tendens til å opptre hyppigere etter hypopharynx kreft (3-års SPM rente, 0,92 [95% CI, 0,64 til 1,30]; 5-års SPM rente, 1,42 [95% CI, 1,04 til 1,90]). I tillegg magekreft tendens til å forekomme oftere etter kreft i strupehodet og hypofarynks enn kreft i orofarynx og munnhulen, som er interessant ikke viser så bratt en insidensrate som spiserørskreft. Den kumulative SPM Forekomsten var signifikant høyere for ikke-orofaryngeal første primære områder sammenlignet med orofaryngeal første primære områder (fig 1A). Den kumulative SPM Forekomsten var også betydelig større for strupehodet og hypopharyngeal første primære områder sammenlignet med i munnhule og svelg og munnhule områder (fig 1B og 1C) sikret 5-års og 10-års OS priser fra starten av indeksen HNC (2A) var 57,8 og 45,7% hos alle pasienter med HNC, henholdsvis. OS ble konsekvent påvirkes av alder (alder 65 år: 5 år OS, 64,7%, 10-årig OS, 54,6%, age≥65 år: 5 år OS, 44,5%, 10-årig OS, 27,6%,
p
0,05) i grupper med eller uten SPM etter indeksen HNC (fig 2E). Overlevelse ble sterkt hemmet gang SPM oppstått. OS etter SPM forekomst var sturen (5 år, 31,8%, 10 år, 20,8%, figur 2C) sammenlignet med at etter indeks HNC forekomst (5 år, 68,4%, 10 år, 41,2%, fig 2B) . Spesielt, stedet for SPM forekomst også betydelig påvirket OS (Fig 2D). SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkie var assosiert med dårligere OS enn SPM lokalisert i hode og nakke. Effekten av alder og stedet for SPM forekomst på OS var konsekvent når vi analyserte resultatet etter individuelle indeksen HNC områder, for eksempel i munnhulen, strupehode, og hypofarynks.
A. Orofarynx og ikke-orofarynx. B. orofarynx, munnhule, svelg og hypofarynks. C. orofarynx, munnhule, svelg + hypopharynx (L + H).
Survival utfall HNCs med andre SPMs, fra starten av første HNC (B) og fra starten av SPM (C) i henhold til alder (alder 65 versus alder ≥65). Survival utfall fra starten av SPM, ifølge nettstedet SPM forekomst (D). Survival utfall fra utbruddet av første HNC henhold til forekomst av SPM (E).
Diskusjoner
Fordi SPMs har blitt anerkjent som en ledende langsiktig årsaken dårlig overlevelse hos pasienter med HNSCC i den vestlige befolkningen [14], forsøkte vi å beskrive de stedsspesifikke mønstre av SPM etter indeks HNSCC forekomst. Noen vestlige studier har rapportert at SPM risiko og plassering er signifikant assosiert med den primære HNSCC stedet [4, 15]. Disse studiene har antydet at de mulige motstridende kreftfremkallende mekanismer for tobakksrøyk eksponering og HR-HPV, som har dukket opp i de siste tiårene, kan påvirke SPM risiko og stedet [16, 17]. Men lite er kjent om disse faktorene i asiatiske populasjoner. Heri, analyserte vi SPM risiko og distribusjon i HNSCC pasienter sørkoreanske ved hjelp av en landsomfattende befolkningsbasert database. Vår studie gir et helhetlig bilde av SPM forekomst følgende indeks HNCs og dermed har viktige implikasjoner for videre analyser av SPM mønstre, risiko i HNCs og eventuelle muligheter for fremtidige endringer.
Fordi metachronous SPMs skje på en høyere frekvens enn synkron SPMs [14, 18, 19], fokuserte vi på metachronous SPMs etter primær HNC å lindre mulig skjevhet av befolkningsbaserte registerdata under den innledende diagnostiske prosessen og påfølgende kreft registreringsprosessen. Av alle pasienter diagnostisert med første primær orofaryngeal kreft, bare 2,66% av pasientene næret et overskudd metachronous SPM innen 3 år. Dette resultatet innebærer at først primære oropharynx krefttyper, som er kjent for å være HPV-tilskrives kreftformer, er forbundet med en lavere SPM hastighet i forhold til første foretrukne ikke-oropharynx kreft, som er kjent for å være HPV-nonattributable kreft. Våre data er i tråd med vestlige data som har vist en lavere SPM risiko for HPV-tilskrives HNSCCs enn for HPV-nonattributable HNSCCs [4]. Samlet er SPM utbredelse i Korea var 6,35%, noe som er sammenlignbart eller på høy margin av estimert SPM utbredelsen av 1-6% i vestlige land, noe som indikerer behovet for ytterligere effektive overvåkingsstrategier i Korea [15, 20]. Nye befolkningsbaserte data av 1,658 pasienter med primær HNC fra British Columbia (BC) viste at den faktiske metachronous SPM var forekomsten 15,1% på 5 år, til slutt nådde 61% ved 25 år [21]. Denne forekomst er høyere enn vår forekomst av 6,35% til 5 år. Samlet sett lengre oppfølging er nødvendig for eventuell parallell sammenligning mellom disse to befolkningsgruppene.
Fordi frekvensen av SPM forekomst etter HNC på orofarynx områder sammenlignet med andre områder har unikt falt i USA i løpet av de siste 30 år [22], vi opprinnelig forventet tilsvarende endringer i Sør-Korea. Selv om disse amerikanske data som fokuserer på synkron SPM forekomst, som kanskje ikke kan sammenlignes med våre metachronous SPM priser, vi klarte å bekrefte en konkordant nedgang på SPM etter indeks orofaryngeal kreft i vår koreanske kohort. Dette kronologisk disharmoni av SPM mønster etter HNC mellom USA og Korea kan være på grunn av relativt kortsiktige oppfølgingsperioder og mindre saksnummer i den koreanske kohort, som kanskje ikke er tilstrekkelig til å observere forskjeller i absolutte SPM priser. En annen forklaring er at økningen i HPV-tilskrives HNCs i Korea ennå ikke kan være så bratt som i Europa og USA. Selv om vår forrige rapport om landsomfattende endringer i HNC forekomsten viste en gradvis økning i orofaryngeal kreft og en nedgang i strupehodet og hypopharyngeal kreft i Korea [9], den årlige prosentvise endring i munnhule og svelg kreft forble lavere i Korea enn i USA og Europa. Dette funn antyder at HPV-epidemien kan ha oppstått mer gradvis i Korea, noe som resulterer i en mer gradvis endring i SPM forekomst. Denne gradvise effekten kan tilskrives det faktum at Sør-Korea er et nylig utviklet land med en mindre vestlig og mer tradisjonelle kultur, spesielt når det gjelder røyking og seksuell atferd preferanser. Imidlertid bør ytterligere befolkningsbaserte studier være utformet for å bekrefte disse spekulasjonene.
Våre resultater viste også at kreft i spiserøret (SIR, 4,60) og lunger (SIR, 2,01) var de viktigste stedene i forekomst av metachronous SPM utsiden av hodet og nakken. Disse resultatene er i tråd med de siste dataene fra BC befolkningsgruppen [21]. Dette resultatet innebærer at HPV-nonattributable kreftformer kan skje gjennom kreftfremkallende mekanismer, påføre hele dimensjonen av øvre aerodigestive kanalen (UADT). Spesielt hypopharyngeal kreft gjennomført den høyeste SPM risikoen for eventuelle HNC steder i den koreanske befolkningen. Videre våre data sammenhengende bekreftet at forekomsten av SPM betydelig påvirket overlevelse, som kan sammenlignes med data fra den vestlige befolkning [4, 5]. OS ble betydelig forverret mellom 5 og 10 år etter at indeksen HNC, spesielt etter strupehode og hypofarynks indeksen primære områder. I likhet med tidligere resultater [21], forekomst av SPM i lunge og spiserør redusert total overlevelse i vår studie. Alder (65 år) påvirkes også overlevelsen av HNC på alle områder, enten med eller uten SPMs. Interessant nok var SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkie forbundet med dårligere OS enn SPM lokalisert i hode og nakke.
Fordi våre data tydet på at kreft i strupehodet og hypofarynks var assosiert med økt risiko for metachronous SPM i spiserøret og lungene, og at disse situasjonene stort sett fører til dystre resultater, asiatiske populasjoner med indeks strupehode og hypofarynks kreft er sannsynlig å dra nytte av ekstra forsiktig overvåking strategier som vanlig esophagoscopy for tidlig deteksjon av mulige SPMs og forebygging av dårlige resultater [ ,,,0],23]. Tilsvarende lungekreft utviklet oftere fra kreft i alle hode og nakke områder, særlig etter indeks strupehode og hypofarynks kreft, og dette resultatet viser viktigheten av forsiktig overvåking strategier, for eksempel screening brystet computertomografi (CT) ved tilstrekkelig intervaller etter ytterligere innledende behandling av HNC. Magekreft også en tendens til å forekomme oftere etter kreft i strupehodet og hypofarynks enn kreft i munnhulen og oropharynx, som er interessant ikke viser så bratt en insidensrate som esophageal eller lungekreft. Vi tolker dette resultatet som økt kreftfremkallende press fra røyking og andre farer som skader mageslimhinnen, om enn i mindre grad enn skader på spiserøret.
Disse dataene kan også brukes til å utvikle spesifikke SPM screening strategier for asiatiske populasjoner med HNC. Rutinemessig oppfølging av hode og nakke spesialister og forsiktig workups på spiserøret, lunger og mage kan være viktig for tidlig deteksjon av SPMs og dermed forbedringer i langsiktig overlevelse i den koreanske befolkningen.
Et interessant resultat var det økt risiko for sekundære livmorhalskreft etter indeks orofaryngeal kreft sammenlignet med etter indeksen ikke-orofaryngeal kreft hos kvinner. Relasjoner mellom kreft i orofarynx og livmorhalsen ble rapportert i USA, Canada [24], og Italia [25], og våre koreanske data er i tråd med disse sammenhengene. Men med tanke på at denne korrelasjonen mellom to HPV-relatert kreft ikke ble oppdaget i en annen studie [26], er ytterligere detaljert evaluering garantert
HPV viser tropisme for visse områder bærende tonsillære krypten strukturer på UADT.; for eksempel, synkrone HPV-assosiert tonsillsvulster [27] og HPV-assosierte nasofaryngeale karsinomer har blitt rapportert [28]. Videre har nylige rapporter antydet at felteffekt, flere uavhengige HPV-infeksjoner, og migrering av HPV-infiserte celler kan være potensielle molekylære mekanismene for utvikling av multifokale HPV-assosiert HNCs [29]. Vi kan imidlertid ikke bekrefte disse funnene i vår årsklasse, som kan ha vært på grunn av begrensninger i våre befolkningsbaserte data. Likevel, med tanke på at betydelig færre SPMs oppstå på organer utenfor hode og nakke, som spiserør og lunger, etter indeks orofarynx primære kreft, våre data fortsatt støtter funn at HPV-relatert kreft kan havnen forskjellige unike kreftfremkallende mekanismer og forårsake mindre skade til organer utenfor hode og nakke. Likevel må de molekylære mekanismene som er involvert i SPM utvikling belyses ytterligere, spesielt i asiatiske populasjoner.
Vår studie har noen begrensninger. Først, gjør KCCR ikke ta opp kreft risikofaktorer som tobakk /alkohol eller HPV status, og denne mangelen på data gjør det vanskeligere å gi et reelt bilde for forholdet mellom disse etiologiske faktorer og SPM risiko. I tillegg er de detaljerte funksjoner av SPMs, spesielt i hode og nakke, var tidvis uklar eller ikke tilgjengelig for vår analyse. Likevel mener vi at kvalitetskontroller og høy kvalitet på flere primærdata i KCCR, som inneholder informasjon som er over 97% komplett og omfatter hele sørkoreanske befolkningen [30], kan tillate for analyse av overskytende risiko med gode interne gyldighet og generaliserbarhet, nok for spekulasjoner i denne studien.
Våre funn viser at HNC pasienter har en markert eskalerte SPM risiko, og denne risikoen er påvirket av kjennetegn ved pasientene og svulster, særlig den primære svulsten nettstedet . Enkelte undergrupper av HNC pasienter kan ha nytte av den rasjonelle anvendelse av ulike screening modaliteter. Dermed kan vår hypotese-drevet studie potensielt være nyttig for videre optimalisering av SPM deteksjons strategier i denne høyrisiko befolkningen.
