Abstract
Bakgrunn
laparoskopisk kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft er fortsatt kontroversielt fordi anatomiske og kompliserte kirurgiske prosedyrer spesielt påvirke onkologiske resultater. Denne studien analyserer de langsiktige resultatene av laparoskopisk versus åpen kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft
Metoder
Pasient. (Laparoskopisk: n = 129, åpen: n = 152) som gjennomgikk kurativ reseksjon for midtre og nedre endetarmskreft 2003-2008 deltok i studien. Det samme kirurgiske teamet utføres alle operasjoner. Gjennomsnittlig oppfølgingstid på alle pasientene var 74,3 måneder
Resultater
Ingen statistisk forskjell i lokale tilbakefall (7,8% vs. 7,2%;. Log-rank = 0,024;
P
= 0,876) og fjernmetastaser sats (20,9% vs.16.4%, log-rank = 0,699;
P
= 0,403) mellom laparoskopiske og åpne gruppene ble observert i løpet av 5 år. De fem-års overlevelse priser av laparoskopisk og åpen gruppene var 72,9% og 75,7%, henholdsvis; Det ble ikke observert noen signifikant statistisk forskjell mellom dem (log-rank = 0,163;
P
= 0,686). De fem-års overlevelse mellom gruppene var ikke forskjellig mellom trinn: Trinn I (92,6% vs. 86,7%, log-rank = 0,533;
P
= 0,465); stadium II (75,8% vs. 80,5%, log-rank = 0,212;
P
= 0,645); og trinn III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). Imidlertid ble det observert signifikant statistisk forskjell mellom ulike stadier (log-rank = 1,802;
P
= 0,003)
Konklusjon
laparoskopisk og åpen kirurgi for midtre og nedre rektal. kreft tilbud tilsvarende langsiktige onkologiske resultater. Laparoskopisk kirurgi er gjennomførbart i disse pasientene
Citation. Li S, Jiang F, Tu J, Zheng X (2015) Langtids oncologic Utfall av laparoskopisk versus åpen kirurgi for midtre og nedre endetarms kreft. PLoS ONE 10 (9): e0135884. doi: 10,1371 /journal.pone.0135884
Redaktør: Xin Yuan Guan, The University of Hong Kong, Kina
mottatt: 1 mai 2015; Godkjent: 27 juli 2015; Publisert: 3. september 2015
Copyright: © 2015 Li et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Tidligere publiserte rapporter om randomiserte studier som laparoskopisk reseksjon (LR) for kolorektal kreft er et gjennomførbart og trygt teknologi [1-6]. Noen randomiserte studier har vist at laparoskopisk kirurgi for kolorektal kreft gir tilsvar onkologiske resultater og bedre kortsiktige resultater sammenlignet med åpen kirurgi [7-11]. LR for midtre og nedre endetarmskreft kirurgi, men er fortsatt kontroversielt hovedsakelig på grunn av bratt læringskurve, tekniske utfordringer (for eksempel problemer i bekken eksponering og sphincter bevaring, og bevaring av det autonome nervene under utfører total mesorectal eksisjon (TME), [ ,,,0],12-18]). Det foreligger også en manglende langtidsdata fra store studier som kan anvendes for å evaluere fremgangsmåten [19, 20]. Forskere i dag er spesielt ivrige etter å finne ut om laparoskopisk teknikk kan virkelig oppnå tilstrekkelig svulst klaring og har onkologiske resultater som ligner på åpen reseksjon (OR). Formålet med den foreliggende komparativ, prospektiv studie er å vurdere de langsiktige onkologiske resultater av laparoskopisk versus åpen kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft. Studien er en unicentric komparativ serie som omfatter mer enn 100 kurativ midtre og nedre endetarms laparoskopiske reseksjoner og mer enn 10 år igjen av resultater. Den største for noen publisert studie på laparoskopisk versus åpen kirurgi som spesifikt omhandler midtre og nedre endetarmskreft.
Materialer og metoder
Pasienter
Denne forskningen hadde blitt godkjent av Institutional Review Board (IRB) i det første Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University. Pasienter med midtre og nedre endetarmskreft (avstanden fra tumor fra analåpningen er mindre enn 10 cm) gjennomgår kurativ reseksjon ble invitert til å delta i studien før deres behandling fra januar 2003 til desember 2008. laparoskopisk og åpen kirurgi prosedyrer ble vurdert på samme standard-of-care for midtre og nedre endetarmskreft ved våre institution.Patients valgte inkludering til laparoskopisk eller åpne grupper basert på nåværende stadium av sin sykdom og etter å forstå risikoen og fordelene som ligger i laparoskopisk og åpne reseksjoner av seg selv uten noe press fra kirurgen. Alle pasienter gitt skriftlig informert samtykke. Pasienter som gjennomgikk emergent kirurgi, palliativ reseksjon eller bypass, eller trans reseksjon eller intersphincteric reseksjon, ble ekskludert fra studien. Pasienter med tegn på synkron metastatisk sykdom ble også ekskludert.
Preoperativ Undersøkelse
Alle pasientene gjennomgikk klinisk undersøkelse, total koloskopi pluss biopsi, stiv sigmoidoskopi, anorectal ultralyd, thorax og abdominal computertomografi (CT) og bekken magnetisk resonans imaging (MRI). Pasienter uten en komplett koloskopi ble administrert en barium klyster. Regelmessige preoperative blodprøver, inkludert en komplett blodprosent, en blod kjemi test, og et serum carcinoembryonic antigen (CEA) bestemmelse ble utført på alle pasienter.
Neoadjuvant kjemoradioterapi
De grunnleggende indikasjoner for neoadjuvant kjemoradioterapi inkludert full tykkelse endetarms kreft (T3 eller T4) ved MR eller anorectal ultralyd og /eller lymfeknutepositiv sykdom, mangel på bevis for fjernmetastaser, mangel på før strålebehandling mot bekkenet, og pasientens alder ≤ 75 år. Neoadjuvant behandling med kjemoterapi og strålebehandling var som følger: 50 Gy i 5 uker med samtidig 5-fluorouracile baserte plan gjennom hele studien. Operasjonen ble utført 4-6 uker etter utløpet av neoadjuvant behandling.
Operasjon Technique
Alle operasjoner ble utført av samme kirurgiske teamet, inkludert XZ, F. J, og J . T, som alle har hatt erfaring i åpen TME og avansert laparoskopisk kolorektal kirurgi. Alle pasientene hadde tarm preparater, inkludert en væske diett og administrering av en polyetylenglykol elektrolyttløsning, en dag før operasjonen med mindre det var kontraindikasjoner mot tarm preparat. Intravenøs antibiotikaprofylakse ble gitt på induksjon av anestesi for operasjonen.
Alle pasientene gjennomgikk TME med bevaring av bekken nerver. En abdominoperineal reseksjon (APR) ble utført når svulsten infiltrert analkanalen eller når det var umulig å få tak i en distal margin på mer enn 1 cm. For fremre reseksjon (AR), stiftet ende-til-ende kolorektal eller håndsydde coloanal anastomoser ble konstruert. Pasienter som gjennomgår åpen kirurgi ble plassert i Lloyd-Davis posisjon, og mage- og bekkenhulen var tilgjengelig via en midtlinjen laparotomi strekker seg fra ovenfor navlen til pubis. Laparoskopisk kirurgi prosedyre var lik som professor Chi [21]. Pasienter som gjennomgikk beskyttende kolostomi var hovedsakelig de som gjennomgikk neoadjuvant behandling og /eller med anastomotic stomi avstand innen 3 cm fra analåpningen i AR. Andre pasienter gjennomgikk kolorektal dekompresjon via en 1,5 cm diameter anal dreneringsrør i AR i 5-7 dager. Konvertering til åpen kirurgi ble vedtatt manglende evne til å fullføre laparoskopisk reseksjon.
Postoperativ Care
En standardisert postoperativ ledelse protokollen ble etablert. Den sonde ble fjernet ved eller før 24 timer. Urin kateter ble igjen på plass før dagen etter blærefunksjon utvinning, unntatt i tilfeller av kjent eller mistenkt prostatasykdommer. Oral fôring ble startet så snart retur av tarmfunksjon ble bekreftet. Pasientene ble utskrevet etter at alle sluk hadde blitt fjernet; utskrevne pasienter var med afebrile og i stand til å tolerere oralt inntak. Etter laparoskopi og åpen kirurgi, pasienter instage II /III fikk postoperativ adjuvant kjemoterapi med 5-fluorouracil, folinsyre og oksaliplatin (FOLFOX) for 6 måneder.
følge opp
Alle pasientene ble fulgt opp prospektivt med historie og kliniske undersøkelser, ble et serum CEA analysen utføres hver 3 eller 6 måneder til 2 år, og deretter hver 6. måned for totalt 5 år. Bryst, mage og bekken CT-skanning og proctoscopy for pasientstatus AR ble utført hver 6. måned i 2 år, med årlig oppfølging fulgte etterpå. En koloskopi ble utført årlig i inntil 5 år. Ved tilbakefall var mistenkt til enhver tid etter operasjonen, ble det utført CT. Data ble samlet inn prospektivt fra diagnosetidspunktet ved hjelp av en spesialskrevet datastyrt database. Den siste oppfølging var i desember 2013.
Målte resultater og definisjoner
Blood tap ble evaluert intraoperativt med aksepterte teknikker, inkludert veiing av trådnett på slutten av operasjonen. Den patologiske prøven ble evaluert ved erfarne patologer gjennom en standardisert metode. Den histologiske grad, tilstedeværelse av lymfeknutemetastase, og lymphovascular eller nevrale invasjon ble evaluert. En komplett TME betyr at mesorectum var intakt med bare mindre uregelmessigheter i sin glatte mesorectal overflate, ingen defekter var dypere enn 5 mm, og ble ikke observert noen koning mot den distale kanten av prøvestykket. En jevn omkrets-reseksjon margin ble oppnådd ved kutting. R0 ble definert som en komplett tumorreseksjon med alle marginer histologisk negative. R1 ble definert som en ufullstendig tumorreseksjon med mikroskopiske kirurgisk fjerning margin engasjement (marginer grovt uninvolved). En anastomotic lekkasje ble definert som klinisk stift linje lekkasjer, smittsomme samlinger i bekkenet (med eller uten en bevist stift linje lekkasje), eller anenterocutaneous eller vaginal fistel. Sykdommene ble definert som komplikasjoner som krevde ytterligere behandling eller forlenget sykehusopphold. Operativ dødelighet ble definert som død innen 30 dager etter operasjonen. Overlevelse ble beregnet fra tidspunktet for kirurgi.
Statistical Analysis
Data ble analysert ved hjelp av intention-to-treat (ITT) prinsippet. Konvertering pasienter forble i laparoskopisk gruppen. Normale distribusjonsdata ble beskrevet av gjennomsnitt ± standardavvik (± e) og analysert ved t-test. Ikke-normalfordelingsdata ble beskrevet av median og rekkevidde og analysert ved Mann-Whitney U-test. Numeration data ble analysert ved enten chi-kvadrat test eller Fisher eksakt test der dette er hensiktsmessig. Data normalitet ble analysert ved hjelp av Kolmogorov-Smirnov test. Den akkumulerte risikoen for 5-års gjentakelse (lokal tilbakefall og fjernmetastaser) og 5-års total overlevelse ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden og sammenlignet med log-rank test. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS 17.0 (Chicago, IL). En
P
verdi på 0,05 ble bestemt å være betydelig
Resultater og Diskusjon
Fire hundre og førti pasienter som deltok i denne studien.; 281patients ble inkludert i analysen, 129 pasienter gjennomgikk LR, og 152 pasienter gjennomgikk OR (fig 1). En sammenligning av pasientopplysninger er vist i tabell 1. Ingen signifikante forskjeller ble observert mellom laparoskopisk og åpen pasienter (
P
0,05). For alle pasienter var gjennomsnittlig oppfølging var 74,3 måneder, alt fra 1-131 måneder.
Operativ og Postoperative Utfall
Åtte pasienter ble konvertert til åpen prosedyrer, fem på grunn av alvorlig vedheft, to på grunn av manglende kontroll massiv blødning og en på grunn av vanskeligheter i bekken eksponering, som tilsvarer en konverteringsrate på 6,2%. Operative og postoperative resultater er oppsummert i tabell 2. Ingen forskjeller (
P
0,05) ble påvist i kirurgiske prosedyrer (AR eller APR), operativ tid, beskyttende kolostomi, lymfeknuter høstet, distale reseksjonskanten, reseksjon margin engasjement (R0 eller R1), og fullstendig TME. Den operative blodtap i laparoskopisk gruppen var betydelig mindre enn i åpen gruppe (
P
= 0,000). Postoperative sykdommene var 27 (20,9%) for laparoskopisk gruppen og 42 (27,6%) for den åpne gruppen, var det ingen forskjeller (
P
0,05). Forekomst av anastomotic lekkasje, som var den vanligste postoperative sykelighet, var 7,1% vs. 8,9%. I laparoskopisk gruppen, en pasient døde av hjertesvikt 3 dager etter operasjonen og en pasient døde av mageinfeksjon 28 dager etter operasjonen. I den åpne gruppen, en pasient døde av multippel organsvikt (MOF) 16 dager etter operasjonen, en pasient døde av mageinfeksjon 24 dager etter operasjonen. Det var signifikant statistisk forskjell i lengden på oppholdet mellom laparoskopiske og åpne grupper (
P
= 0,000).
langsiktige resultater
Femti-sju tilfeller hadde kreft tilbakefall innen 5 år, med leveren er den vanligste stedet for gjentakelse. Av de 73, ble 25 (8,9%) tilfeller oppdaget i leveren som det første området av tilbakefall. Ingen sår eller port-site tilbakefall ble påvist i noen av gruppene. Lokal tilbakefall (7,8% vs. 7,2%, log-rank = 0,024;
P
= 0,876) og fjernmetastaser sats (20,9% vs.16.4%, log-rank = 0,699;
P
= 0,403) mellom laparoskopisk og åpen gruppene ble observert i løpet av 5 år, ble det observert noen signifikant statistisk forskjell mellom dem (fig 2). De fem-års overlevelse priser av laparoskopisk og åpen gruppene var 72,9% og 75,7%, henholdsvis; Det ble ikke observert noen signifikant statistisk forskjell mellom dem (log-rank = 0,163;
P
= 0,686; figur 3A) .De 5-års overlevelse priser på alle patenter var 74,4%. 5-års generell overlevelse hos pasienter med ulike stadier i laparoskopiske og åpne grupper ble studert. Total overlevelse kurven ble vist i figur 3B. De fem-års overlevelse mellom gruppene var ikke forskjellig mellom trinn: Trinn I (92,6% vs. 86,7%, log-rank = 0,533;
P
= 0,465); Stage II (75,8% vs. 80,5%, log-rank = 0,212;
P
= 0,645); og trinn III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). Imidlertid ble det observert signifikant statistisk forskjell mellom ulike stadier (log-rank = 1,802;
P
= 0,003).
A. Sammenligning av lokalt tilbakefall av pasienter mellom laparoskopisk og åpen grupper (log-rank = 0,432;
P
= 0,511). Nei i fare: laparoskopisk gruppe: 111,5 \\ 104,5 \\ 95.0 \\ 89,0 \\ 85,5 \\ 41,5; Åpen gruppe: 120,5 \\ 111,5 \\ 100,5 \\ 97.5 \\ 96,0 \\ 47,0. B. Sammenligning av fjernmetastaser av pasienter mellom laparoskopisk og åpen grupper (log-rank = 0,505;
P
= 0,477). Nei i fare: laparoskopisk gruppe: 111,5 \\ 107,0 \\ 98.0 \\ 89,5 \\ 85,5 \\ 41,5; Åpen gruppe: 121,5 \\ 114,0 \\ 101,5 \\ 98.0 \\ 96.5 \\ 47
A. Sammenligning av 5-års samlet tilbakefall av pasienter mellom laparoskopisk og åpen grupper (log-rank = 0,012;
P
= 0,913,). Nei i fare: laparoskopisk gruppe: 113,0 \\ 111,0 \\ 106,0 \\ 97,0 \\ 91,0 \\ 45,0, åpen gruppe: 123,0 \\ 119,0 \\ 110,0 \\ 104,0 \\ 100,0 \\ 49.5. B. Sammenligning av 5-års overlevelse hos pasienter i ulike stadier mellom laparoskopisk og åpen gruppe (P = 0,004).
laparoskopisk kirurgi gir mer kosmetisk tiltalende snitt, mindre smertestillende krav, og tidligere retur av pasientenes funksjonalitet. Selv om flere randomiserte studier [3,7, 9, 11, 18-20,22-23] at sammenligne laparoskopisk og åpen kolektomi for tykktarmskreft i form av tilsvarende tilbakefall og overlevelse er godt i gang, antall prospektive randomiserte studier som tar sikte å evaluere laparoskopisk reseksjon for endetarmskreft er begrenset [4, 10, 24-30]. Av de som er tilgjengelige, bare fire konkret adresse midtre og nedre endetarmskreft [10, 26-28], og bare ett rapportert sin langsiktige (5 år) utfall i en liten prøve prøve [27]. Det finnes ulike biologiske atferd og kliniske utfall av kreft ligger mellom øvre rektum og den midtre eller nedre endetarmen. Analyse av langvarig overlevelse er avgjørende for å evaluere oncologic effekten av enhver kreftbehandling. På grunn av mangel på lang sikt (5 år) data om overlevelse og tilbakefall, er rollen til laparoskopi i midtre og nedre endetarmskreft reseksjon opphetet debatt.
Denne studien sammenligner langsiktige resultater etter laparoskopi med åpen kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft. Den største for noen publisert studie på laparoskopisk versus åpen kirurgi som spesifikt omhandler midtre og nedre endetarmskreft.
I laparoskopisk kirurgi, den store utfordringen som raskt ble klart i randomiserte studier av 1990-tallet var den høye frekvensen av konvertering , fra 11% i Barcelona rettssaken til 29% i Storbritannia MRC Clasicc rettssaken [7, 8]. I endetarmskreft kohort av Clasicc rettssaken, den omregningskurs var enda høyere på 34%. Konverteringsfrekvenser for laparoskopisk reseksjon av endetarmskreft har nylig blitt rapportert å ligge mellom 2,8% og 9,8% [14, 28, 30, 31]. Vår konverteringsrate på 6,2% sammenlignes med konverteringsrate på 5,4% i Hong Kong studier. Den lave konverteringsraten reflekterer betydningen av en opphopning av erfaring og et spesialisert team. Denne studien viser at det finnes lignende kvaliteter av kirurgi, eksempelvis komplett TME, RO reseksjon, lymfeknuter høsting og distal reseksjon margin, noe som indikerer at LR kan tilfredsstille radikal reseksjon [32-36]. Mange studier, inkludert den forrige, har funnet laparoskopisk kirurgisk reseksjon å bli assosiert med betydelig lengre driftstid sammenlignet med åpne tilsvarende [4, 8, 18], men vår studie viser at det er lik driftstid.
laparoskopisk kirurgisk reseksjon for endetarmskreft tilbys også bredere og klarere visjon til den smale bekkenhulen, noe som er en fordel for bevaring av det autonome nerver og TME. krav blodtap og blodprodukt i laparoskopisk sammenlignet med åpen kirurgi er uklare. Noen studier anslått redusert blodtap [8, 37]. Mens andre foreslått at blodtap var sammenlign [23]. Pasienter som gjennomgikk LR i denne studien hadde mindre blodtap enn de som gjennomgikk OR. Avtagende kostnadene ved lagret blod, sammen med laboratorie kostnader forbundet med cross-matching, har åpenbare økonomiske konsekvenser i favør av laparoskopisk kirurgi. Funksjonalitet blant pasienter i laparoskopisk gruppe returnerte tidligere; middelverdien liggetid på sykehuset var betydelig kortere enn for åpen gruppe [38,39], det ligner å presentere studien.
Det var ingen forskjeller i 5-års tilbakefall (lokalt tilbakefall og fjernmetastaser) mellom laparoskopisk og åpen grupper, og ingen sår og port-site tilbakefall ble oppdaget, i likhet med andre rapporter [9, 30], fordi de laparoskopiske og åpne kirurgiske teknikker strengt fulgt de onkologiske prinsipper tumorreseksjon.
Selv om to serier rapportert en høyere overlevelse på grunn av laparoskopisk tilnærming etter kolorektal kirurgi [40,41], var det ingen forskjell i 5-års samlet overlevelse mellom laparoskopisk og åpen kirurgi i denne studien. Den 5-års overlevelse rate (72,9%) i laparoskopisk gruppen var sammenlignbar med tilsvarende rapporter som anslått at de skal være på 75,2% [30] og 73,7% [31] og 77,9% [21]. Dette indikerer at LR var ikke dårligere enn OR når det gjelder kvaliteter av kirurgi. Videre viser studien at det var en likhet i 5-års total overlevelsesrate hos pasienter fra ulike stadier mellom laparoskopisk og åpen grupper. I laparoskopisk gruppen, var overlevelsen 92,6% i fase I, 75,8% i trinn II, og 63,8% i trinn III. Disse prisene er sammenlignbare med tilsvarende rapporter om 91%, 82% og 56% for endetarmskreft [30], henholdsvis. Laparoskopisk kirurgi er lik til åpen kirurgi for pasienter fra ethvert stadium av endetarmskreft.
Valg av operasjonen metoden er ikke en randomisert prosess i denne studien. Som et resultat, kan det være utvalg bias. Men resultatene er konsistente fordi egenskapene til pasientene i de to kirurgi gruppene ikke var signifikant forskjellig. Denne studien bekrefter muligheten for laparoskopisk kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft. Selv om disse resultatene ble oppnådd fra et team som spesialiserte seg på både laparoskopisk og åpen kirurgi tilnærminger og drives på et høyt volum av tilfellene, bør laparoskopisk kirurgi har blitt en standard i valgt midtre og nedre endetarmskreft i fremtiden på grunn av den teknologiske utviklingen, spesialisering av kirurger, og den påviste fordelene ved inngrepet.
Konklusjoner
laparoskopisk og åpen kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft tilbyr tilsvarende langsiktige onkologiske resultater. Laparoskopisk kirurgi er mulig for disse pasientene. Future randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å løse langsiktige onkologiske resultater knyttet til laparoskopisk kirurgi for midtre og nedre endetarmskreft.
Takk
Forfatterne er takknemlige for den innsiktsfulle arbeidet gitt lederne av helse~~POS=TRUNC departementet~~POS=HEADCOMP av endoskopi og minimalt invasive medisin trening base, alle stipendiater i datateknologi senter og studenter som har bidratt med noen av de studiene som omtales i denne artikkelen.
