Spørsmål Book SPØRSMÅL: Jeg har vært å se en kiropraktor i mange år for gjentatte rygg- og nakkesmerter. Jeg har en historie med slitasjegikt. Aldri en gang har min kiropraktor enten bedt om å se eller antydet at jeg har noen form for røntgen. Hva er «standard of care» om bestilling av røntgenbilder av en kiropraktor som en del av enten innledende diagnose eller pågående behandling av en person mottar chiropractic omsorg? Tusen takk
SVAR: Steven,
Takk for spørsmålet ditt
Mange store prospektive studier har funnet at ingen pasienter hadde en klinisk signifikant rygg skade hvis. de hadde ingen spinal smerte, ingen forstyrrende smerte, ingen nevrologiske underskudd, og om de var våken, våken, orientert, og ikke beruset (Marion DW et al. Praksis retningslinjer for håndtering for å identifisere cervicalcolumna skader etter traumer, EAST Practice Parameter Arbeidsgruppe for livmorhals Spine Lagersalg, kapittel 3, 1998).
Det har ikke vært prospektive og retrospektive studier om bruk eller ikke-bruk av en enkelt gruppe av bildediagnostikk for nøyaktig bestemmelse av spinal instabilitet; Derfor kan det ikke være noen «standard» for denne parameteren (EAST Practice Parameter Arbeidsgruppe for Cervical Spine Lagersalg, 1998).
Andre studier enig med sterke anbefalinger og moderat kvalitet bevis for pasienter med uspesifikke ryggsmerter at klinikere bør ikke rutinemessig utføre imaging studier, inkludert røntgenbilder, CT og MR eller andre diagnostiske tester uten en relativt overbevisende grunn (Barclay L, retningslinjer for styring av Low Back Pain, Medscape Medical News, 2007).
Kunnskapsbasert kriterier tyder på at en fokusert historie og fysisk undersøkelse skal hjelpe kategorisere pasienter i en av tre brede grupper: uspesifikke ryggsmerter, ryggsmerter potensielt assosiert med radikulopati eller spinal stenose eller ryggsmerter potensielt assosiert med en annen spesifikk spinal årsak (retningslinjer for forvaltning av Low Back Pain, 2007). . Evaluering av psykososiale risikofaktorer er avgjørende for å forutsi risikoen for kroniske, invalidiserende korsryggsmerter (retningslinjer for forvaltning av Low Back Pain, 2007)
tillegg en 2001 studie i British Medical Journal uttalt:
«radiografi av lumbalcolumna i primærhelsetjenesten pasienter med korsryggsmerter av minst seks ukers varighet ikke er assosiert med økt pasient funksjon, alvorlighetsgraden av smerte, eller generelle helsetilstand … Retningslinjer for forvaltningen av ryggsmerter i primærhelsetjenesten bør være konsekvent om ikke å anbefale røntgen av lumbalcolumna hos pasienter med korsryggsmerter i fravær av indikatorer for alvorlig ryggsykdom, selv om det har vedvart i minst seks uker. pasienter som får radiografi er mer fornøyd . med den hjelpen de fikk utfordringen for primærhelsetjenesten er å øke tilfredshet uten å ty til radiografi «(Kendrick D. et al radiografi av lumbalcolumna i primærhelsetjenesten pasienter med ryggsmerter. randomisert kontrollert studie. BMJ 2001; 322:. 400-405)
En serie røntgen retningslinjene kjent som den kanadiske C-Spine regel har blitt utviklet for å avgrense kriterier for å unngå potensielt unødvendig cervical spine røntgen hos pasienter med en historie med traumer. Disse kriteriene omfatter:
– fraværet av ømhet i midten av halsen Anmeldelser – fravær av nevrologiske tegn og symptomer Z – et normalt nivå av årvåkenhet Anmeldelser – ingen tegn på forgiftning
-. fravær av klinisk synlig smerte som kan distrahere pasienten fra smerten av en normal nakkeskade product: (Hoffman JR et al Gyldigheten av et sett med kliniske kriterier for å utelukke skade på cervical ryggraden i pasienter med stump traume National Emergency X-radiografi Utnyttelse Study Group N Eng J med 2000; 343:… 94-9)
følgende faktorer er generelt ansett som mulige (men ikke absolutt) indikasjoner for spinal x -rays:
– en historie eller laboratoriestudier indikerer malignitet eller infeksjon Anmeldelser – kroniske ryggsmerter Anmeldelser – nakkesmerter hos barn
– en historie om spinal kirurgi Anmeldelser – større enn 50 år Anmeldelser – traumer (unntatt de faktorene nevnt ovenfor)
– historie av osteoporose eller ankyloserende spondylitt
– langvarig bruk av kortikosteroider Anmeldelser – nevrologiske tegn og symptomer Z – uforklarlig vekttap ( mer enn 10 pounds i mindre enn 6 måneder) Z – narkotika eller alkohol bruker Anmeldelser – immunsuppresjon
– compensable rygg skade
– ryggsmerter ikke bedre av konservativ behandling over en måned Anmeldelser – ryggsmerter verre med resten Anmeldelser – ryggsmerter product: (fransk et al. Risk Management for Kiropraktorer og Osteopaths: Imaging Retningslinjer for betingelser ofte sett i praksis. Australas Chiropr Osteopati. 2003 juli; 11 (2):. 41-8)
generelt, til tross for sin utbredelse i klinisk praksis og pasientens forventninger, x-ray funn tendens til å relatere dårlig med ryggsmerter symptomer (fransk et al. Risk Management for kiropraktorer og osteopater:.. Imaging Retningslinjer for betingelser ofte sett i praksis Australas Chiropr Osteopati 2003 juli; 11 (2): 41-8)
Pasienter med nakke- og ryggsmerter og utstrålende symptomer i det. armer eller ben kan (men ikke alltid) krever en MR-undersøkelse i stedet for vanlig film røntgen (fransk m.fl. Risk Management for kiropraktorer og osteopater:… Imaging Retningslinjer for betingelser ofte sett i praksis Australas Chiropr Osteopati 2003 juli; 11 (2). 41-8)
Pasienter med nakke- og ryggsmerter og utstrålende symptomer i armer eller ben med ingen forbedring med konservativ behandling over en 6 til 12 ukers periode, som kan være under vurdering for spinal kirurgi, som mister kontrollen over sin blære og innvoller, som har dårlig frivillig muskelkontroll, eller som har tilbakevendende smerter etter ryggkirurgi vanligvis krever en MR-undersøkelse (fransk et al. Risk Management for Kiropraktorer og Osteopaths: Imaging Retningslinjer for betingelser ofte sett i praksis. Australas Chiropr Osteopati. 2003 juli; 11 (2):. 41-8)
Som du kan se, beslutningen om å ta eller ikke ta røntgenbilder, eller til og deretter henvise pasienten for avansert bildediagnostikk, bør være basert på pasientens historie, symptomer, og respons på konservativ behandling (hvis aktuelt), snarere enn som en rutinemessig praksis.
jeg håper at dette bidrar til å svare på spørsmålet ditt.
———- OPPFØLGING ———-
sPØRSMÅL: Tusen takk for din grundig svar på mitt første spørsmål. Jeg ønsker å være mer spesifikk, hvis du vil tillate. I min nåværende situasjon, har jeg vært vitne til en kiropraktor for 20+ år. Jeg ser ham sporadisk, men med jevne mellomrom, kanskje 1-2 ganger i året, for de samme bekymringene, dvs. lavere rygg og nakkesmerter. Nylig, jeg hadde en serie på 3 avtaler med ham, og mine symptomer, som inkluderte noen prikking i huden over mitt høyre kne (dette var første gang dette symptomet hadde dukket opp) ble ikke løse. Jeg forsto at dette symptomet var muligens en indikasjon på at noen nerve impingement var forekommende i området av min ryggmargen. Etter den siste justeringen, 2 dager senere hadde jeg akutt sciatic smerter på høyre side, og jeg måtte gå ER. Røntgen og CT-skanning ble tatt som indikerer moderat avansert spondylose av noen av de lumbale ryggvirvler, moderat avansert innsnevring av foramina, fortrengning (spondylothesis?) På 2-3 mm av noen av mine lumbar vetebrae, og hypertrofi av noen laterale leddbånd. Jeg er for tiden planlagt å ha en MR.
Så min andre, mer spesifikke spørsmålet er, gitt min historie av slitasjegikt, sammen med det faktum at min «kronisk» lavere tilbake symptomene fortsatte å gjenta seg, ville det ha vært forsvarlig for min kiropraktor for å ha bestilt røntgenbilder på et eller annet tidspunkt før du fortsetter med min behandling? Videre, som det viste seg, gitt resultatene av disse x-stråler, hvis disse bildene hadde vært tilgjengelig til min kiropraktor før siste behandling, kanskje ikke hans behandling har blitt endret, eller ikke gjort i det hele tatt? Og, til slutt, og muligens spørsmålet som sannsynligvis er den mest «følsomme» er, fikk den nyeste kiropraktisk treament bunnfall og eller akselerere curreent problemer som jeg har i min korsryggen?
Jeg er en helsepersonell, så jeg er fullt klar over at mange /de fleste fagfolk er enten avventende eller helt motstandsdyktig for å tilby en mening som på noen måte kan tolkes som dømme en medutøver, spesielt hvis denne uttalelsen er at det kan ha vært noen form for uaktsomhet involvert. Jeg mistenker at dette vil være tilfelle med min korrespondanse med deg. Alt jeg kan be og håpe på, er for deg å være så ærlig som du muligens kan, og holder seg til prinsippene i ed at hver av oss i helse-yrker må tillegge, ie..And Above Else, Do No Harm .
Takk for din tid.
Steven
Svar
Steven,
jeg er glad for å svare på dine spørsmål i så mye som jeg kan gi generell informasjon; det ville være verken etisk eller nyttig å kommentere de konkrete aspekter av din sak, som jeg ikke har førstehånds kunnskap om klinisk situasjon. Jeg vil gi deg et evidensbasert svar på en del av spørsmålet ditt, og gi en mening basert på hva litteraturen sier.
Først fra den informasjonen du har gitt meg, ser det ut til at du har betydelige degenerative forandringer av din korsryggen. Det er ingen signifikant sammenheng mellom spondylisthesis av en ryggraden (definert som bevegelse fremover, eller oversettelse av en vertebra i forhold til en annen) og en predisposisjon for skiveprolaps.
Men en 2009 studie i det medisinske tidsskriftet Spine funnet at samtidig lumbal og cervikal artrose var til stede i 80% av studiepopulasjonen. Forfatterne fant også at korsrygg artrose forut cervical artrose, noe som tyder på en underliggende komponent for spinal slitasjegikt (Master D, Eubanks J, Ahn Nicholas Forekomst av samtidig lumbar og cervical artrose.. En anatomisk undersøkelse av avdød prøver Spine 2009: 34 (8) ; E272-275).
Denne studien understreker at nakke og lav rygg Artrose er en vanlig tilstand. Mens en x-ray vil demonstrere radiografiske egenskapene til degenerative joint sykdom, er det ingenting som tyder på at dette ville påvirke utfallet av manuell ryggbehandling.
I en 2008-analyse publisert i Journal of Manipulerende og Fysiologisk Therapeutics, forfatteren uttalte at «… skiveprolaps etter behandling for lave ryggsmerter består utelukkende av enkeltsaker og case-serien» (Rubenstein S. Bivirkninger følgende chiropractic omsorg for pasienter med nakke eller lave ryggsmerter: gjøre fordelene oppveier risikoen J Manip Phys Ther 2008: 31 (6), 461-464)?.
Forfatteren fortsetter med å si:
– Bevisene kan ikke tolkes som viser kausalitet (mellom alvorlige bivirkninger og manipulasjon);
– Mangelen på en kontrollgruppe i observasjon forskning gjør det vanskelig å svare på spørsmålet om effekten eller resultatet ville ha skjedd hadde den enkelte ikke vært utsatt for den mistenkte utløser eller (antatt) «årsak»;
– case-rapporter og case-serien representerer svakere bevis fordi de kun inneholder de eksponerte personer (for eksempel de som har gjennomgått spinal manipulasjon) … og dermed mangel på en passende sammenligning hindrer tolkning,
– Selv om en risiko-nytte-forhold er vanskelig å beregne (på grunn av manglende kontrollgrupper i forskning), er det en rekke systematiske oversikter som viser at spinal manipulasjon er bedre enn placebo eller naturlig kurs for nakke eller lav rygg klager,
– de aller fleste for bivirkninger (rapportert i litteraturen som følge av spinal manipulasjon komplikasjoner) er vanligvis godartet og selvbegrensende, og forekomsten av alvorlige komplikasjoner etter kiropraktisk behandling /manipulasjon er ekstremt lav.
i en 2007 studie publisert i Journal of Clinical Biomechanics, forfatterne fant at skive prolapses (eller herniations) kan skyldes ulike komplekse lastsituasjoner og degenerative forandringer i mellomvirvelskive, og at den høyeste risikoen for prolapses kan bli funnet i friske og mildt degenererte skiver, ikke i Ved alvorlig slitasjegikt eller alvorlig degenerative plate sykdom (Schmidt H, Kettler A, Rohlmann A, Claes L, Wilke HJ. Risikoen for platen prolapses med komplekse lasting i ulike grader av platen degenerasjon – en elementanalyse. J Clin Biomech 2007: 22 (9); 988-998.
I en 2004 gjennomgang av litteraturen i The Spine Journal, luke ut alle de lavere grad studier rapportert opp til det punktet, forfatterne rapporterte at i tilfeller av blandet og akutte smerter i korsryggen , spinal manipulative terapi ble funnet å være nesten identisk med medisinsk behandling for smerter og uførhet på kort og lang sikt (Brontfort G, Haas M, Evans R, Bouter L. Effekt av spinal manipulasjon og mobilisering for ryggsmerter og nakkesmerter; en systematisk gjennomgang og beste beviset syntese Spine (4) 2004:.. 335-356)
rapporten er enig med andre vurderinger i litteraturen. En tidligere studie, publisert i 1993 i den europeiske Spine Journal uttalt:
«Bivirkninger og komplikasjoner av cervical og lumbalcolumna manipulasjon er sjeldne Tar inn på konto den årlige antall manipulasjoner utført av en enkelt lege i Sveits. og frekvensen av komplikasjoner, kan det beregnes at en lege praktiserende manuell medisin vil encoutner en komplikasjon som følge av manipulering av cervicalcolumna i 47 år, og en komplikasjon som følge av lumbalcolumna manipulasjon i 38 års praksis. det er imidlertid viktig at en grundig klinisk vurdering er gjennomført for å unngå komplikasjoner på grunn av manipulasjon utført på grunnlag av upassende indikasjoner (Dvor 醟 J, Loustalot D, Baumgartner H, Antinnes JA. Frekvens av komplikasjoner knyttet til manipulasjon av ryggraden. en undersøkelse blant medlemmene av Swiss Medical Society of Manual Medicine Eur Spine J. 1993 Oct; 2 (3):.. 136-9) «
i en 1989 studie publisert i Journal of manipulerende og Fysiologiske Therapeutics, forfatterne uttalte:
«Vi beskriver tilfelle av en pasient med en lumbal skiveprolaps som gjennomgikk et kurs i sidestilling manipulasjon. Til tross for utseendet av en enorm sentral prolaps på CT scan, pasienten forbedret betydelig i løpet av bare to ukers behandling. Forskjellen som så ofte eksisterer mellom radiologiske og kliniske funn er avbildet i denne saken. Videre understrekes det at manipulasjon har vist seg å være en effektiv behandling for noen pasienter med lumbal skiveprolaps. Mens komplikasjoner av denne formen for behandling er rapportert i litteraturen, slike hendelser er sjeldne «(Quon JA, Cassidy JD, O’Connor SM, Kirkaldy-Willis WH Lumbar intervertebral skiveprolaps.. Behandling av rotasjons manipulasjon J Manipulerende Physiol. . ther 1989 juni; 12 (3): 220-7)
slutt, mer data på effekten av manipulasjon med hensyn til skiveprolaps viser at det er nesten umulig å føre en lumbal skiveprolaps gjennom spinal manipulasjon. . forfatteren som utførte en systematisk gjennomgang av litteraturen uttalte:
«de eneste lasteforhold kjent for å forårsake bakre disk prolaps bære en kombinasjon av kompresjon, lateral bøying, og fremover bøying. og standard spinal manipulasjon i sidestilling stilling ikke medfører en kombinasjon av disse bevegelser. Mange forfattere er enige om at den aksielle rotasjon av den nedre lumbale ryggvirvler er begrenset til 2? 3? Ved sammenpressing av den zygapophyseal (fasett) ledd, som hindrer oppriving av kollagenfibre av ringrommet innenfor det fysiologiske området av torsjon, og torsjonsspenninger bare stor nok til å skade fasett leddene ikke generere nok dreiemoment til å sprekke disken.
annet er imidlertid funnet at de ringformede fibre begrense rotasjon første, 0,8? før fasetter fungere som en andre barriere, og dette indikerer at ringrommet kan skades med rotasjon. Bogduk antyder at etter fasetter virkningen og hindre ytterligere bevegelse rundt den normale rotasjonsakse, vil tilstrekkelig kraft så endrer rotasjonsaksen av ryggvirvlene fra et eller annet sted innenfor det vertebrale legemet ut mot påvirket fasett slik at det oppstår en sideveis skjærkraft igjennom disken. Han antyder at 3? Rotasjon av en ryggvirvler som forårsaker 4% forlengelse av kollagenfibre av ringrommet, og kollagenfibre lide mikroskopisk skade på dette punktet. Eventuelle ytterligere bevegelse, for eksempel fleksjon eller skjærkrefter, ville overstige 4% grensen av kollagen forlengelse, og dette kan føre til en ringformet tåre uten fasett fiasko. En ekstra 3? 4? Rotasjons kan være tilgjengelig på hver korsryggleddet når ryggen bøyes.
Når fleksjon, rotasjon og kompresjon er kombinert over en tilstrekkelig lang tid, ringformet separasjon og påfølgende prolaps av ringformede materialet vil forekomme. Brinckman og Porter konkluderte med at for en disk prolaps å skje, det må være både en ringformet sprekk og et fragment innenfor disken. Disse forskerne skiver fra den fremre gjennom bakre ringformede rom slik at bare 1 mm av ringrommet intakt og produserte bare en liten utbulning på 0,8 mm med kompresjon og strekking. Men når et lite fragment av disk materiale av størrelsen ofte sett på diskectomy ble innsatt, tok det bare en liten kompresjonsbelastningen og strekking av mindre enn 10? For å prolaps ekstruderte fragmenter gjennom en fullstendig ringformet rive. Denne typen lasting anses å være godt innenfor daglige fysiologiske forhold og kan skje med en hoste, nys, latter, anstrengende ved avføring, eller en snuble.
Det kan være at for spinal manipulasjon for å forårsake økte symptomer på skiveprolaps eller cauda equina syndrom, må disken allerede være fragmentert og oppsprukket slik at eventuell økt belastning, sånn pålegges av normale daglige aktiviteter, vil føre til et brudd og prolaps. Tatt i betraktning CES skjer mesteparten av tiden i fravær av manipulering, kan i det minste noen av de tilfeller som tilskrives manipulasjon ha hatt det samme resultat uten manipulasjon. Utøveren i de fleste tilfeller tilsynelatende ikke faktisk føre til skade, men forverrer en allerede eksisterende lesjon hvor utøveren er konsultert. En kliniker som administrerer behandling i løpet av prodrome av en skiveprolaps er i fare for å bli identifisert som årsak, hvis smerter og nevrologiske utfall følge. Lett teknikk og begrensning av lumbal fleksjon under rotasjons manipulering kan ytterligere redusere risikoen for pasienter med LDH (Oliphant D. Safety of Spinal manipulasjon i behandling av lumbalt skiveprolaps: En systematisk gjennomgang og risikovurdering J Manipulerende Physiol Ther 2004 (mars ), 27 (3):. 197 10)
jeg tror at du kan se fra alt dette publiserte data at oddsen er langt og mot en kiropraktor som forårsaker en skiveprolaps som et resultat av manipulasjon, og at overvekt og konsensus av bevisene hittil er klart at mens komplikasjoner av spinal manipulasjon er mulig, er det svært usannsynlig at en pasient kan være disponert for en skiveprolaps som et resultat av manipulasjon.
jeg håper at dette bidrar til å svare på spørsmålet ditt.
