Abstract
Bakgrunn
Ingen randomisert kontrollert studie (RCT) har ennå blitt utført for å gi bevis for å avklare terapeutisk debatten om leverreseksjon (LR) og radiofrekvensablasjon (RFA) i behandling av kolorektale levermetastaser (CLM). Meta-analyse ble utført for å oppsummere bevisene for det meste fra retrospektive kliniske studier og for å undersøke effekten av LR og RFA.
metodikk /hovedfunnene
Systematisk litteratursøk av kliniske studier ble utført å sammenligne RFA og LR for CLM i Pubmed, Embase og Cochrane Library sentrale databaser. Meta-analyse ble utført ved hjelp av risikoforholdet (RR) og tilfeldig effekt modellen, der 95% konfidensintervall (95% KI) for RR ble beregnet. Primær utfall var total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) på 3 og 5 år pluss dødelighet og sykelighet. En prospektiv studie og 12 retrospektive studier var endelig kvalifisert for meta-analyse. LR var signifikant bedre enn RFA i 3-årig OS (RR 1,377, 95% KI: 1,246 til 1,522); 5-års OS (RR: 1,474, 95% KI: 1,284 til 1,692); 3 års DFS (RR 1,735, 95% KI: 1,483 til 2,029) og 5 års DFS (RR 2,227, 95% KI: 1,823 til 2,720). Den postoperative sykelighet var høyere i LR (RR: 2,495, 95% KI: 1,881 til 3,308), men ingen signifikant forskjell ble funnet i dødelighet mellom LR og RFA. Dataene fra de 3 undergruppene (tumor 3 cm, ensom svulst, åpen kirurgi eller laparoskopisk tilnærming). Viste signifikant bedre OS og DFS hos pasienter som fikk kirurgisk fjerning
Konklusjon /betydninger
Selv om flere confounders eksisterer i kliniske studier spesielt skjevhet i pasientens valg, LR var signifikant bedre enn RFA i behandlingen av CLM, selv når forholdene begrenset til tumor 3 cm, enslig svulst og åpen kirurgi eller laparoskopisk (lap) tilnærming. Forsiktighet bør utvises ved behandling av CLM med RFA før mer støttende bevis for RFA fra RCT oppnås
Citation. Weng M, Zhang Y, Zhou D, Yang Y, Tang Z, Zhao M, et al . (2012) Radiobølgeablasjon versus reseksjon for kolorektal kreft levermetastaser: A Meta-Analysis. PLoS ONE 7 (9): e45493. doi: 10,1371 /journal.pone.0045493
Redaktør: Jin Q. Cheng, H. Lee Moffitt Cancer Center Research Institute, USA
mottatt: 5 mars 2012; Godkjent: 20 august 2012; Publisert: 21.09.2012
Copyright: © Weng et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Virkemiddelapparatet Kina Natural Science Project til ZWQ (30972919); Shanghai Scientific Bureau International Cooperation Prosjekt til WG (10410700100); og Shanghai Municipal Health Bureau midler til WG (2.009.064). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Colorectal karsinom (CRC) er den fjerde vanligste kreftformen i verden [1], og hever alvorlig bekymring med tanke på de fleste tilfeller utvikler metastaser på presentasjonen eller under behandling. Leveren som eneste eller første metastatisk nettsted er funnet i 20% av CRC pasienter [2]. Kirurgi er ansett som den gylne standard for behandling av kolorektale levermetastaser (CLM), med 5-års overlevelse hastighet varierende fra 27% til 58% [3] – [5]. Likevel, bare 10-25% av pasienter med CLM er kvalifisert for kirurgisk reseksjon i form av omfang og lokalisering av sykdommen og samtidige medisinske tilstander [6].
Ablativ terapeutiske metoder har blitt introdusert som alternative virkemidler til behandle leversvulster som cryoablation [7], perkutan injeksjon etanol (PEI) [8], eddiksyre injeksjons [9], mikrobølge koagulasjon [10], Kateter arterialchemoembolization (TACE) [11] og radiofrekvens ablasjon [12]. Blant dem er RFA ansett som en lovende og kraftfull teknikk for tumor ødeleggelse, og er anbefalt som den primære ablative terapi for CLM ved de fleste sentrene [13]. Dag, gjør det mulig for RFA teknologi en enkelt sonde for å innsetting ablate en sfærisk sone over 5 cm i diameter in vivo, som i vesentlig grad utvider dens anvendelse i klinisk praksis [14].
Fordelene med RFA behandling så som minimal invasivitet , bedre sikkerhet, tilsvarende i lokal kontroll og overlevelse til leverreseksjon (LR) har påvirket behandlingsstrategi for hepatocellulært karsinom (HCC) og CLM [15] – [17]. Nylig, to randomiserte kliniske studier viste tilsvarende overlevelse etter perkutan RFA og LR for HCC 5 cm [18], [19]. Men for de pasientene med CLM kvalifisert for kirurgisk behandling, enten RFA eller LR er et bedre valg er fortsatt kontroversielt. To nyere papirer foreslått en randomisert studie som sammenligner reseksjon og radiofrekvensablasjon for resectable CLM [20] – [21]. Vi utførte en meta-analyse av alle studier som direkte sammenligner LR og RFA i behandlingen av CLM, forbereder følgende RCT.
Materialer og Metoder
Litteratur Søk
QUOROM retningslinjene ble fulgt for å gjennomføre meta-analyse. Studien design og rapporten ble overholdt PRISMA Erklæring retningslinjer (PRISMA S1). En systematisk litteratursøk ble utført uavhengig av to av forfatterne (WMZ og TZH) ved hjelp Pubmed, Embase og Cochrane Library Central på to forskjellige medisinsk vitenskap informasjonssentre henholdsvis tilknyttet Fudan University og Shanghai Jiao Tong University. Søket ble begrenset til mennesker. Ingen restriksjoner ble satt for språk eller utgivelsesdato. Søket strategi var basert på følgende Medical Subject Heading vilkår (mesh) og tekst ord: «radiofrekvens ablasjon», «radiofrekvens ablasjon», «reseksjon», «kolorektal kreft», «kolorektal neoplasma», «kolorektal kreft», » lever «,» metastaser «,» metastase «. Søket ble utvidet med omfattende krysstakling av referanselistene i alle hentet artikler. Når ytterligere informasjon var nødvendig, ble de tilsvarende forfatterne av relevante papirer kontaktet av anmelderne.
Data Extraction
Data ekstraksjon ble gjennomført uavhengig av de samme etterforskerne, og i tilfelle av avvik, det vedtaket ble gjort etter diskusjon med en tredje forfatter (GW). De viktigste hentet data som følger med: (1) Først forfatter, utgivelsesår og studiet type; (2) Antallet og karakteristikker av pasientene (3) Resultatet av studiene, inkludert total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) på 3 og 5 år pluss dødelighet og sykelighet.
inkluderings kriterier
følgende kriterier ble oppfylt for de inkluderte studiene i meta-analyse: (1) de studier som sammenligner de opprinnelige resultatene av RFA og LR i behandling av tykktarmskreft levermetastaser; (2) Studiene rapporterer minst 3- eller 5-års overlevelse; (3) Hvis mer enn én studiene ble rapportert av samme institutt eller forfatter, bare det siste eller det høyeste nivået av studier ble inkludert
Eksklusjonskriterier
Følgende studier ble ekskludert.: (1) det opprinnelige studiene bare å vurdere resultatet av enten RFA eller LR; (2) de som ikke bruker OS eller DFS eller med en oppfølging av mindre enn 2 år; (3) de rekrutterer CLM pasienter behandlet med en kombinasjonsbehandling (LR + RFA); (4) artikler, brev, kommentarer, melder saken
Subgruppeanalyser
3 undergrupper ble evaluert. (1) maksimal tumordiameter var mindre enn 3 cm; (2) enslig svulst; (3) RFA ble gjennomført under laparoskopisk eller åpen kirurgi tilstand.
Statistical Analysis
Den meta-analyse ble utført ved hjelp av statistikk /dataanalyse versjon 11.0 (Stata, Texas, USA). Beregning for dikotome variabler ble utført ved hjelp av risikoforholdet (RR) og deres 95% KI som sammendraget statistikken. På grunn av den mellom-studie variasjon av størrelsen på utvalget og deteksjonsmetoder, ble samlet anslag beregnet ved hjelp av tilfeldig effekt modell. Kvantitativ vurdering av heterogenitet ble utforsket av chi-kvadrat test med betydning satt til P-verdi 0,10 og ble målt ved hjelp av I-squared statistikken. Potensialet for publikasjonsskjevhet ble grafisk utforsket gjennom produksjon av trakt tomter, og testet for signifikans med Begg test for asymmetri [22]. Alle statistiske data ble betraktet som signifikant dersom sannsynligheten for en tilfeldig hendelse var mindre enn 5% (p 0,05).
Resultater
Valg av studiene
Av de 17 kliniske prøvelser utgangspunktet oppfylte inklusjonskriteriene, 2 ikke vise den spesifikke sammenligning av effektene av RFA og LR [37], [38], en ikke bruke 3- eller 5-årig OS [39] og en uten originale data [40]. Til slutt, 13 studier [24] – [36] mellom 2003 og 2011 matchet utvalgskriteriene, og ble behandlet med meta-analyse (tabell 1). Gitt mangelen på prospektive randomiserte studier, 12 var retrospektive studier og en var prospektiv studie. 5 studier anvendt til perkutan RFA [23], [25], [26], [32], [33], 2 studiene benyttet RFA under åpen kirurgi [24], [28], mens de resterende 6 forsøkene benyttet RFA enten via perkutan eller åpen kirurgi. Helt, ble 1886 individer involvert i denne meta-analyse, 1266 behandlet med LR og 620 behandlet med RFA. Den samlet analyse av pasientenes egenskaper var som følger (LR vs. RFA): middelverdien mann /kvinne rente var 1,55 vs. 1,32; gjennomsnittsalderen var 60,33 vs 61,93; gjennomsnittlig tumorstørrelse og antall var 3,35 cm vs 2,52 cm og 1,28 g henholdsvis 1,38,; gjennomsnittlig tumorstadiet α /β-χ hastighet og tumor node positive /negative rente var 0,21 vs. 0,31 og 1,23 vs. henholdsvis 1,11, (Tabell 2, Tabell 3).
Total overlevelse
den statistiske data var betydelig gunstig til LR gruppe på tre-års overlevelse (11 studier rapporterte data, RR: 1,377, 95% KI: 1,246 til 1,522) og 5-års overlevelse (11 studier rapporterte data, RR: 1,474, 95% KI: 1,284 til 1,692) (figur 1). Videre stratifisert meta-analyse viste LR gruppen hadde bedre langtidsoverlevelse enn RFA gruppe i alle 3 undergrupper (tabell 4).
A. Resultater fra meta-analyse på total overlevelse ved 3 år. B. Resultater fra meta-analyse på total overlevelse ved 5 år. C. Resultatene av meta-analyse på sykdomsfri overlevelse etter 3 år. D. Resultatene av meta-analyse på sykdomsfri overlevelse på 5 år. E. Resultater fra meta-analyse på total overlevelse hazard ratio. F. Resultater fra meta-analyse på sykdomsfri overlevelse hazard ratio.
Sykdomsfri overlevelse
Som tabell 3 viser, 3 års DFS (RR 1,735, 95% KI: 1,483 til 3,385) og 5 års DFS (RR 2,227, 95% KI: 1,823 til 2,720) var signifikant høyere i LR gruppe (figur 1). De betydelig høyere DFS priser i LR gruppe ble også observert i alle 3 undergrupper.
Sikkerhet
Den postoperative sykelighet var signifikant høyere i LR-gruppen enn i RFA gruppen. (9 studier rapporterte data, RR: 2,495, 95% KI: 1,881 til 3,308). Men ingen forskjell ble observert i form av postoperativ mortalitet (8 forsøk involvert, RR: 1,391, 95% KI: 0,306 til 6,326) (tabell 5). Gjennomsnittlig liggetid var 11.02 ± 0.11 dager for LR gruppen og 4,05 ± 0,10 dager for RFA (standardisert gjennomsnittlig forskjell: 3,284, 95% KI: 3,052 til 3,516, P 0,001)
. publikasjonsskjevhet
trakten tomten ikke vise bevis for publikasjonsskjevhet ved Begg test i 3-års overlevelse (z = 0,41, Pr | z | = 0,732, kontinuitet korrigert), 5-års overlevelse (z = -1,51, PR | z | = 0,15, kontinuitet korrigert), 3 års DFS (z = -1,25, PR | z | = 0,251, kontinuitet korrigert), og 5 års DFS (z = -0,19, PR | z | = 1,0, kontinuitet korrigert) (figur 2)
A.. Begg test resultat av tre års overlevelse. B. Begg test resultat av fem års overlevelse. C. Begg test resultat av 3 års sykdomsfri overlevelse. D. Begg test resultat av fem års sykdomsfri overlevelse.
Diskusjoner
Kirurgisk reseksjon for tiden er gullstandarden ved behandling av resektable kolorektale kreft levermetastaser [41]. 5-års overlevelse i resected pasienter var ca 25% mot 0% for ubehandlet i noen tidlige retrospektive studier [42]. Det har blitt rapportert nylig at bedre kirurgiske teknikker førte 5-års overlevelse opptil 30-35% [41]. Imidlertid er tradisjonell hepatectomy blir utfordret av en rekke ablativ teknikker, for eksempel, mikrobølgeovn ablasjon, laser ablasjon, cryoablation og radiofrekvensablasjon som tillater et bredt varialblity i rapportert fem års overlevelse (14-55%) for unresectalbe kolorektal . levermetastaser [6] – [12]
To nylig publiserte randomiserte kliniske studier (RCT) viste tilsvarende overlevelsesraten til perkutan RFA til kirurgisk reseksjon for hepatocellulært caricinomas (HCC) mindre enn 5 cm. Mens RCT for CLM pasienter som venter, er det en økende etterspørsel for å sammenligne så mye bevis som mulig for å avklare om RFA eller LR er bedre i behandlingen av CLM [18], [19]. Vi utførte denne meta-analyse som viste at ved behandling av CLM, LR var overlegne i forhold til RFA. LR hadde en signifikant høyere overlevelse på 3 og 5 år, samt sykdomsfri overlevelse på 3 og 5 år. Det ble rapportert at bedre prognose ble oppnådd etter RFA når maksimal størrelse av tumorene var mindre enn 3 cm som følge av sykdommen frie margene [43] som forfatterne hevder at tumoren ikke bør overskride 3,5 cm i lengste akse for å oppnå en sikkerhet margin på 1 cm rundt hele lesjon [44]. Men i vår undergruppe av tumorstørrelse 3 cm, dataene ikke viser gode resultater
Det ble også rapportert at en betydelig forskjell i antall pasienter med enslig svulst mellom LR og RFA ledet til. prognostisk ulikhet [24], [27], [29] – [31], [36]. Men vi fant at pasienter med enslig svulsten hadde høyere OS og DFS etter LR. Videre to studiene viste lavere lokale tilbakefall for åpen kirurgisk tilnærming sammenligne med perkutan tilnærming i RFA [45], [46], og dette meta-analyse viste at selv den åpne kirurgisk ablasjon gruppe var fortsatt i stand til å matche overlevelsen av LR. Det er foreslått at selv om svulsten 3 cm, enslig svulst og åpen kirurgi eller laparoskopisk (lap) tilnærming er prognostiske faktorer gunstige til RFA, utføre RFA i slike scenarier fortsatt ikke kan oppnå en tilsvarende OS og DFS til de av LR
.
Det kan forklares på flere aspekter. Først i den retrospektive studier, «unresectable» CLM som hoved indikasjon for RFA kan føre til uunngåelige valget bias. «Unresectable» pasienter henviser til de som ikke ville være tolerant for kirurgi på grunn av dårlig sunn tilstand, utilstrekkelig funksjonelle reserve av de resterende lever eller spesielle steder av metastatisk tumor som bilobes i leveren eller nærhet til store fartøy. Dernest lar reseksjon bedre intraoperativ iscenesettelse og postoperativ patologisk evaluering, noe som bidrar til å gjøre en optimal postoperativ behandling strategi av kjemoterapi og biotherapy. For det tredje ble anslagsvis 0 til 1,4% risiko for elektroden spor seeding rapportert å forekomme etter perkutan RFA, forlater muligheten for fjernmetastaser [47].
På den annen side bør vi ikke overse den ikke-onkologisk fordelene med RFA enn lever reseksjon, for eksempel lavere komplikasjonsrate (18,3% vs 3,9%, p 0,01), og kortere sykehusopphold (9,2 ± 0,6 vs. 3,9 ± 0,4, p 0,01). De fleste pasienter som gjennomgår perkutan RFA krever bare en overnatting, mens eldre pasienter bli 2-3 dager [48]. For laparoskopisk og åpen RFA er gjennomsnittlig sykehuset dagen 1-3 dager og 4-7 dager på henholdsvis [49]. RFA har en stor fordel i forhold til LR gruppe med en gjennomsnittlig liggetid på 12,5 dager.
Kort tid etter at vi avsluttet vår meta-analyse, en tilsvarende papir som fokuserte på ensom CLM ble nylig publisert av Wu et al [50 ]. I samsvar med våre funn, fant de at LR gruppen hadde bedre 5-års overlevelse og sammenlignbar postoperativ mortalitet sammenligner med RFA gruppe. Men i motsetning til deres resultat at to gruppene hadde ingen forskjell i forhold til postoperativ morbiditet, vår studie fant at postoperativ morbiditet var signifikant høyere i LR-gruppen enn i RFA gruppen. Dette kan skyldes ulike data vi vedtatt i vår studie hvor vi undersøkte alle kolorektal levermetastaser, inkludert multippel levermetastaser.
Den eneste måten å balansere seleksjonsskjevhet og dermed finne ut om RFA kan nå like utfallet er å holde en randomisert kontrollert studie. Muller et al [51] foreslått en randomisert studie av RFA versus reseksjon for resektable kolorektale levermetastaser med følgende inklusjonskriterier: resectable CLM; ingen kontraindikasjon for RFA; bare små svulster ( 3 cm); RFA bare ved åpen kirurgisk tilnærming; bare svulster borte fra store fartøy med mindre en Pringle manøver kan trygt brukes; RFA kun av erfarne leger; tilsiktet margin på 1 cm; bare med elektroder som produserer en godt dokumentert, regelmessig og forutsigbar ablasjonsområde. Det er forventet at RCT kan gi høyere nivå bevis for nytten av RFA og legge til rette for fremtidig utnyttelse av RFA i behandlingen av resectable CLM.
Liveraghi et al [52] foreslått å gjennomføre RFA ablasjon under intervallet mellom diagnose og reseksjon som en «test-av-tid» terapeutisk alternativ. Pasientene som har lesjoner ble behandlet tilstrekkelig etter RFA ablasjon kan unngå kirurgisk reseksjon og hvis det ble funnet svulst bosted eller lokalt residiv etter RFA, ble kirurgisk reseksjon deretter behandlet. 88 påfølgende pasienter med 134 kolorektal kreft levermetastaser som var potensielle kandidater for lever metastasectomy ble gjennomgått RFA ablasjon. Blant de 53 pasientene som oppnådde fullstendig tumor ablasjon etter RFA, 52 (98%) ble spart kirurgisk reseksjon; 23 (44%) forble fri for sykdom, 29 (56%) utviklet sykdomsprogresjon og ingen pasient som hadde blitt behandlet med RFA-ablasjon ble opererbar på grunn av veksten av metastaser. Det gir en ny måte å RFA som førstelinjebehandling som kan unngå unødvendig kirurgi.
Konklusjoner
Siden tiden ingen RCT data er tilgjengelig for behandling av CLM pasienter, de aller fleste av studiene inkluderte i denne meta-analyse som sammenligner effekten av RFA og LR er retrospektiv. Leverreseksjon gitt overlegen OS og DFS løpet RFA, selv når utført på tumor 3 cm eller enslig tumor, eller ved hjelp av åpne /lap tilnærming. Motsatt viser RFA fordel fremfor kirurgisk reseksjon i sykelighet og liggetid. På grunn av en lavere OS og DFS etter RFA foreslått av meta-analyse, bør man vise forsiktighet ved behandling av CLM med RFA før mer støttende bevis for RFA behandling er hentet fra randomiserte kontrollerte studier.
Hjelpemiddel Informasjon
Flyt inkludert studier S1.
flytdiagram viser informasjonsflyten gjennom de ulike fasene av vår systematisk gjennomgang. Det kartlegger poster identifisert, inkluderte og ekskluderte, og årsakene til unntakene
doi:. 10,1371 /journal.pone.0045493.s001 plakater (DOC)
PRISMA S1.
PRISMA Sjekklisten inneholder elementer gjelder innholdet anmeldt papirer som inkluderer tittelen, abstrakt, metoder, resultater, diskusjon og finansiering.
doi: 10,1371 /journal.pone.0045493.s002 plakater (DOC)
