Abstract
Bakgrunn
For pasienter med lymfeknute negativ magekreft, har den 7. utgaven klassifiseringen ikke definere minimum antall lymfeknuter nødvendige. Vi forsøkte å utforske den prognostiske betydningen av undersøkte lymfeknuter og bestemme hvor mange noder må undersøkes.
metodikk /hovedfunnene
435 pasienter gjennomgikk D2 gastrektomi med node-negative magekreft mellom desember 1992 og desember 2006 ble oppnådd. Pasientene ble inndelt i 4 grupper med antall negative LNS undersøkt under operasjonen (1-6LNs, 7-10 LNS, 11-15 LNS, og = 16 LNS). Stratifisert og Cox regresjonsanalyser ble brukt for å vurdere sammenhengen mellom overlevelse og antall negative LNS. Overlevelse var signifikant bedre i = 16 LNS, sammenlignet med 1-5 LNS, 6-10 LNS og 11-15 LNS-gruppen i T2-4 pasienter; Multivariat analyse viste tumor størrelse, dybde av invasjonen, syvende UICC scenen og antall undersøkte noder er sterkt uavhengige prediktorer for overlevelse.
Konklusjoner
Denne studien viser først at pasienter med lymfeknute-negative magekreft gikk D2 disseksjon bør ha minst 16 LNS undersøkt, spesielt i avansert magekreft. Disse resultatene er et fornuftig supplement til våre tidligere tumor-ratio-metastaser iscenesettelse system og en lagdeling kriterium i klinisk pratice
Citation. Xu D, Huang Y, Geng Q, Guan Y, Li Y, Wang W, et al. (2012) Effekt av Lymph Node Antall på overlevelse av pasienter med Lymph Node-Negativ Gastric Cancer henhold til syvende utgaven UICC TNM System. PLoS ONE 7 (6): e38681. doi: 10,1371 /journal.pone.0038681
Redaktør: DunFa Peng, Vanderbilt University Medical Center, USA
mottatt: 1 august 2011; Akseptert: 8. mai 2012; Publisert: 19 juni 2012
Copyright: © 2012 Xu et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av vitenskap og teknologi prosjekter i Guangdong-provinsen [Grant antall 2010B031600071]. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP er den fjerde vanligste kreftformen i verden [1]. Prognosen av magekreftpasienter er fortsatt dårlig, med en 5-års overlevelse på 25% eller mindre, spesielt i USA, Europa og Kina [2], [3]. Lymfeknutemetastase er en viktig prognostisk indikator for pasienter med magekreft. Det er allment akseptert at høyere overlevelse fordeler fra en standardisert mønster av lymfeknute disseksjon [4], [5], [6]. I 2010 International Union Against Cancer (UICC) og det amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) foreslo den syvende utgaven av UICC TNM klassifisering med en betydelig endring i iscenesettelsen av magekreft. Foreløpig er den nye klassifiseringen som brukes mest for iscenesettelsen av magekreft [7]. Men det trenger ikke definere minimum antall lymfeknuter (LNS) er nødvendig, spesielt for mage kreftpasienter iscenesette pN0.
Selv om ca 15% av pasientene med node-negativ sykdom fortsatt går på å dø av sykdommen [8], er det få studier vurdert det optimale undersøkt antall LNS hos pasienter med lymfeknute-negative gastrisk kreft i henhold til den syvende UICC TNM System. Målet med denne studien var å vurdere den langtidseffekt av antall undersøkte lymfeknuter (LNS) på prognosen for pasienter. Vi utforsker videre det optimale antallet LNS for nøyaktig iscenesettelse hos pasienter med lymfeknute negativ magekreft etter D2 disseksjon.
Materialer og metoder
Pasient Kjennetegn
Det er totalt 1551 gastrisk karsinom pasienter gjennomgått D2 gastrektomi ved Cancer Center of Sun Yat-sen-universitetet mellom desember 1992 og desember 2006 ble valgt. Kriteriene inkludert histologisk bekreftet R0 reseksjon, som ble definert som ingen makroskopisk og mikroskopisk resttumor og postoperativ overlevelsestid ≥6 måneder. Pasienter som fikk kjemoterapi eller strålebehandling før operasjonen, og pasienter med karsinom av mage stubben ble ekskludert fra studien. D2 lymphadenectomy ble utført av erfarne kirurger etter den japanske Research Society for magekreft (JRSGC) retningslinjer [9]. Endelig ble totalt 435 pasienter inkludert i denne studien. Vi har innhentet informert samtykke fra alle deltakerne i denne studien. Etisk godkjenning er innhentet fra Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center forskningsetisk komité.
median alder av kohorten var 56 år (fra 16-83 år), og inkluderte 293 menn og 142 kvinner . Alt nodal materiale ble atskilt dissekert fra prøven ved slutten av prosedyren av kirurgen. Hver lymfeknute ble sendt inn i egne potter merket i henhold til deres område av opprinnelse, deretter målt i tre dimensjoner og analyseres av patolog. For alle LNS, ble en del rutinemessig undersøkt histopathologically. Noen ganger seriesnitt ble også kuttet fra node område med sikte på definited diagnose og staging. Bruke den beste cut-off tilnærming i form av log-rank test, klassifisert vi pasientene inn i fire kategorier: 1-6 LNS, 7-10 LNS, 11-15 LNS og = 16 LNS.
(A) magekreft spesifikke overlevelseskurver i patologiske T2 pasienter i henhold til antall negative lymfeknuter (LNS) (
P
= 0.040). (B) magekreft spesifikke overlevelseskurver i patologiske T3 pasienter i henhold til antall negative lymfeknuter (LNS) (
P
= 0,007). (C) magekreft-spesifikke overlevelseskurver i patologiske T4 pasienter i henhold til antall negative lymfeknuter. (
P
0,001).
Oppfølging
Generelt hadde alle pasientene oppfølging etter operasjonen hver 3. måned for første året, hver 6. måned for andre år, og to ganger i året etterpå. Den rutinemessig undersøkelse under oppfølging inkludert en fysisk undersøkelse, blod kjemi, røntgen av brystet, ultralyd av leveren og magen, bein skanning og endoskopi. Hvis pasienten hadde spesifikke symptomer, ble undersøkelsen gjennomført så snart som mulig for en mer forsiktig vurdering. Den oppfølgingsperioden varierte fra den første dagen av behandlingen inntil døden eller til siste eksamen besøk. Median oppfølgingstid i vår studie var 72 måneder (variasjon 6-197 måneder). Vi brukte sykdomsspesifikk dødelighet for å vurdere sammenhengen mellom antall negative LNS og magekreft prognose fordi det gir mulighet for å kontrollere for urelaterte dødsårsaker [10]. Overlevelsestiden var tiden fra diagnose til siste kontakt, dødsdato, eller datoen at overlevelsen informasjonen ble samlet inn.
statistiske metoder
Survival analyse og kurver var generert fra observerte postoperative overlevelses ganger i henhold til Kaplan-Meier metoden og sammenlignet med den log-rank test. Multivariate analyser ble utført av Cox proporsjonal risikomodell av fremover trinnvis prosedyre for varierende utvalg. Multivariate
P
verdier ble brukt for å karakterisere uavhengighet av disse faktorene. 95% konfidensintervall (95% CI) ble anvendt for å kvantifisere forholdet mellom overlevelsestiden og hver uavhengig faktor. Forskjeller ble ansett for å være signifikante på 5% nivå. Alle analyser ble utført av SPSS for Windows, versjon 18.0 (SPSS, Chicago, IL). Spearman rang korrelasjonskoeffisient ble brukt for å analysere forholdet mellom antall undersøkte LNS og tilbakefall. Korrelasjonen mellom antall undersøkte LNS og postoperative komplikasjoner ble analysert med logistisk regresjonsmodell. Betydningen av forskjellene ble antatt på
P
. 0,05
Resultater
Pasient Kjennetegn
I alt 435 tilfeller passe inklusjonskriteriene og ble inkludert i analysen. Ifølge Martingale rester av Cox-modellen, ble de loddepunktene i antall undersøkte LNS identifisert som 1-5, 6-10,11-15 og = 16 LNS. Tabell 1 viser egenskapene til pasienter og deres tumorer i henhold til antall undersøkte lymfeknuter. Tumor beliggenhet og dybde av invasjon hatt en betydelig innflytelse på antall undersøkte lymfeknuter. Det var ingen signifikante forskjeller mellom fordelingen av kjønn, alder, tumorstørrelse eller syvende UICC scenen og de 4 ulike kategorier i henhold til antall negative LNS.
Antall Undersøkte LNS og Survival
fig. 1 viser frekvensfordelingen av undersøkte LNS for hele kullet av pasientene. Gjennomsnitt ± standard avvik antall patologisk undersøkt LNS for hele kullet av 435 pasienter som var 13,5 ± 4,5, som strekker seg 1-53 (median 12). Som vist på fig. 2, kreftspesifikk overlevelse var signifikant høyere med et økende antall negative LNS. Den 5-årige magekreftspesifikk overlevelse var 65,7% for pasienter med 1 til 6 negative LNS sammenlignet med 70,1%, 79% og 91,2% for de med 7-10, 11 til 15 og mer than16 LNS undersøkt henholdsvis (
P
0,001)
Identifikasjon av Optimal LN Antall
Tabell 2 viser univariat overlevelse analyse av variabler hos pasienter med lymfeknute negativ magekreft.. Det viste at svulststørrelsen, tumor plassering, dybde av invasjon, antall undersøkte LNS, blir syvende UICC scenen forbundet med gastrisk cancer-spesifikk overlevelse.
Subgruppeanalyser ble deretter utført for å vurdere overlevelse av pasientene i forskjellig patologiske T kategorier. For pasienter med T2 svulster, mage kreftspesifikk overlevelse Forskjellen var statistisk signifikant mellom ( 16 vs = 16 negative LNS) (figur 3A.). Simiarly blant T3 eller T4 tilfeller, pasienter med = 16 negative LNS hadde de beste sykdomsspesifikke overlevelsesrater (Fig. 3B og 3C). Den magekreft spesifikk overlevelse i pasienter med T1 svulster har ingen statistisk forskjell.
Survival Analysis
For å finne ut om antall negative LNS var assosiert med overlevelse, en multivariat logistisk regresjonsmodell ble deretter brukt (tabell 3) (data ikke vist).. Resultatene viste at: tumor størrelse, dybde av invasjonen, syvende UICC scenen og antall undersøkte noder er sterke uavhengige prediktorer for overlevelse. Sammenlignet med de pasientene som hadde færre enn 6 undersøkt noder, pasienter med 6-10,11-15 og = 16 LNS undersøkt hadde signifikant lavere sjanse for å dø i løpet av gastrektomi.
Diskusjoner
Tidligere har vi funnet at positiv lymfeknute ratio (LNR) er en uavhengig prognostisk faktor i magekreft etter D2 reseksjon uavhengig av antallet av innhentede lymfeknuter [11]. Videre demonstrerte vi tumor-metastase-ratio (TRM) staging system er et alternativ til den syvende utgave UICC TNM system i magekreft etter D2 reseksjon [12]. Disse resultater gjør det mulig at en klargjøringssystem basert på TRM kunne erstatte dagens UICC klassifikasjon, særlig når det undersøkte antallet lymfeknuter er ikke nok. Imidlertid er det vanskelig å vurdere prognosen for pasienter med TRM for lymfeknute-negative magekreft [13].
I foreliggende undersøkelse, er alle node-negative magekreft pasienter gjennomgikk D2 reseksjon, som er mye utført som en standard kirurgisk prosedyre for magekreft i asiatiske land. For å vurdere effekten av antall negative LNS på magekreft prognose, er sykdomsspesifikk overlevelse som brukes i våre analyser for å kontrollere for ikke-relaterte dødsårsaker. Resultatene viste at pasientene har en bedre sykdomsspesifikk overlevelsesraten med økende antall undersøkte negative LNS. Det var flere mulige grunner til det. For det første kan noen pasienter patologisk negative noder faktisk har hatt kreft formidles til regionale LNS. Selv om alle pasientene gjennomgikk D2 disseksjon, patologer og kirurger varierer i innsats og teknikker i å søke etter lymfeknuter, noe som kan føre til utelatte noder i prøven [14], [15]. Ettersom antallet LNS undersøkt øker sannsynligheten for mangler en positiv LN avtar og det samme gjør andelen pasienter med høyere stadium sykdommen som er feilsorterte som lavere stadium. En lav LNS undersøkt resulterer i en undervurdering av scenen, som er kjent som Will Rogers fenomenet [10], [16]. For det andre er delvis på grunn av betydelig høy hastighet LN mikrometastaser [17] bidraget av negative nodenummeret til prognosen for pasienter. I node-negative pasienter identifisert av rutine histologisk undersøkelse, ca 17% -32% hadde LN mikrometastaser [18], [19]. Pasientene med mikrometastaser har ofte en spesielt høy risiko for tilbakefall [20].
I denne studien, våre data bemerket dybden av invasjonen og antall undersøkte noder er sterk uavhengige prediktorer for overlevelse i multivariate logistisk regresjonsmodell, som er lik andre studier [8], [20]. Videre er antallet undersøkte lymfeknuter forbundet med dybden av invasjon (T stadium). Derfor analyserte vi overlevelse forskjeller mellom gruppene i henhold til ulike T scenen. Sammenlignet med de pasientene som hadde færre enn 6 undersøkt noder, pasienter med 6-10,11-15 og = 16 LNS fjernet hadde en signifikant lavere sjanse til død hos pasienter med T2-4 sykdom. Disse pasientene er også definert som avansert magekreft, som utgjør majoriteten av gastrisk pasienter i klinisk praksis [21].
Som for T1 scene gastrisk kreft i foreliggende undersøkelse, er antallet T1 saker liten og 5 -års overlevelse er opp til 97%, og dermed magekreft spesifikk overlevelse blant dem har ingen statistisk forskjell. I tillegg kan det alternativ forklaring på dette kan være at pasienter med T1 klassifisering sjelden spre seg til regionale LNS. Forekomsten av metastaser i T1 pasienter om er bare 15% -20% [22], [23]. Det er imidlertid vanskelig å bestemme dybden av invasjon og lymfeknutemetastase før kirurgi. Derfor våre data antyder sterkt at minst 16 LNS skal fjernes under D2 reseksjon.
Nylig har flere artikler evaluert prognostisk verdi av lymfeknute tall i lymfeknute-negative mage kreftpasienter. Bouvier viste at minst 10 lymfeknuter må undersøkes for å nøyaktig iscenesette gastrisk karsinom i node-negative kreft [24]. Men i sine studier, de fleste pasienter besto gikk D1 reseksjon, forskjellig fra dagens pasienter med kun D2 reseksjon. I det siste, som noen studiene viste en overlevelse fordel for D2 enn D1 disseksjon, D1 lymphadendctomy reseksjon ble alltid utført i vestlige land [25], [26]. Mens orientalske kirurger ikke godta resultatene og rutinemessig utføre D2 gastrektomi [27]. Faktisk, med utgivelsen av de nyeste resultater fra kliniske studier, D2 lymphadenectomy blir gradvis anbefalt kirurgiske tilnærming for pasienter med resectable magekreft [28]. Baiocchi et al. også vurderes 301 lymfeknute-negative gastrisk karsinom pasienter med D2 reseksjon [20]. De identifiserte gjenfinning av mer enn 25 noder kan være berettiget. Sammenlignet med våre resultater, deres valgte var pasienter med mer enn 15 noder patologisk analysert. Imidlertid har mange populasjonsbaserte studier av magekreft fant at kirurger og patologer ikke klarte å oppnå mer enn 15 noder [29], [30], [31]. Derfor er det svært viktig og meningsfullt å vurdere prognostiske verdi mindre enn 15 noder i lymfeknute-negative magekreft.
I tillegg er ingen av de ovennevnte studiene beskrev metoden for å velge av de rapporterte cut-offs blant de ovennevnte studier. I denne studien undersøkte vi den funksjonelle formen av kovariat under studie av Martingale restanalyse og identifisert cutoff poeng av antall undersøkte LNS som 1-6 LNS, 7-10 LNS, 11-15 LNS, og = 16 LNS [32], [33]. Vi tror at metoden kan diskriminere overlevelse forskjeller mellom grupper og gjøre vår studie objektivt gyldige [34], [35], [36].
I konklusjonen, denne studien viser først at pasienter med lymfeknute-negative magekreft følgende D2 disseksjon bør ha minst 16 LNS undersøkt, spesielt i avansert magekreft. Det bør brukes som et fornuftig supplement til vår TRM staging system og en lagdeling kriterium i klinisk pratice henhold til syvende utgaven UICC TNM System.
