Abstract
Bakgrunn
Begrenset bevis eksisterer på utnyttelse av koloskopioppfølging i tykk- og endetarmskreft ( CRC) screeningprogrammer. Vi vurderte tilslutning til lege anbefalinger for overvåking i opportunistisk CRC screening i Tyskland.
Metoder
En oppfølgingsstudie av screening koloskopi deltakere i 2007-2009 i Saarland, Tyskland, ble utført med helse forsikringskrav data. Utnyttelse av ytterligere colonoscopies gjennom til 2011 ble konstatert. Tilslutning til overvåknings intervaller på 3, 6, 12 og 36 måneder, definert som å ha hatt kolonoskopi på 2,5 til 4, 5 til 8, 10,5 til 16 og 33 til 48 måneder, henholdsvis (dvs. tolererer en forsinkelse på 33% av hvert intervall ) ble vurdert. Potensielle prediktorer for ikke-overholdelse ble undersøkt ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse.
Resultater
Det er totalt 20,058 screening koloskopi deltakerne ble inkludert i studien. Av dem med anbefalte overvåknings intervaller på 3, 6, 12 og 36 måneder, 46,5% (95% -confidence intervall [CI]: 37,3 til 55,7%), 38,5% (95% -CI: 29,6 til 47,3%), 25,4% (95% -CI: 21,2 til 29,6%) og 28,0% (95% -CI: 25,5 til 30,5%), respektivt, hadde en påfølgende kolonoskopi innenfor de angitte marginer. Alderdom, lenger anbefalt overvåkning intervall, ikke har hatt polypectomy ved screening og negativ koloskopi var statistisk signifikant prediktor for ikke-etterlevelse.
Konklusjon
Denne studien tyder på hyppige ikke-overholdelse av lege anbefalinger for koloskopioppfølging i samfunnet praksis. Økt innsats for å bedre etterlevelse, herunder innføring av flere elementer av et organisert screeningprogram, synes nødvendig for å sikre en høy kvalitet CRC screening prosessen
Citation. Stock C, Holleczek B, Hoffmeister M, Stolz T, Stegmaier C, Brenner H (2013) Etterlevelse Lege Anbefalinger for overvåkning i Opportunistic Colorectal Cancer Screening: Nødvendigheten av organisert Surveillance. PLoS ONE 8 (12): e82676. doi: 10,1371 /journal.pone.0082676
Redaktør: Jung Eun Lee, Sookmyung Kvinneuniversitetet, Korea, Republic Of
mottatt: 04.06.2013; Godkjent: 26 oktober 2013; Publisert: 06.12.2013
Copyright: © 2013 Stock et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Studien ble finansiert av unge forskere program for den tyske nettverket helsetjeneste~~POS=TRUNC forskning~~POS=HEADCOMP Baden-Württemberg «av departementet for vitenskap, forskning og kunst i samarbeid med departementet for sysselsetting og sosial orden, familie, kvinner og pensjonister, Baden-Württemberg. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
for litt mer enn et tiår har primært screening for tykktarmskreft (CRC) ved koloskopi blitt anbefalt og tilbudt den generelle befolkningen på gjennomsnittlig risiko for CRC i og USA (US) Tyskland. I begge land screening koloskopi er generelt tilbys på en «opportunistisk» basis, det vil si det avhenger av enkeltpersoner til å be om screening eller på deres helse rådgivere å anbefale screening, og enkeltpersoner er ikke invitert fra en sentralisert register [1].
Post-polypectomy overvåking ved hjelp av koloskopi er en integrert del av CRC screening prosessen og nødvendig etter ca 20-30% av screening koloskopier. Det har vist seg å være et effektivt verktøy for forebyggelse av CRC hvis en god overensstemmelse er sikret [2,3]. Gjeldende retningslinjer i USA og Tyskland skille mellom lav risiko- og høy-risiko-adenom situasjoner der det anbefalte overvåkningsintervallet er 3 år og 5 (10) år, henholdsvis [4,5]. En kortere oppfølging er nødvendig i tilfelle av ufullstendig fjerning av adenomer eller, uavhengig av screening, på grunn av tegn og symptomer på gastrointestinale sykdommer.
Så langt eksisterer bare begrenset dokumentasjon på selve utnyttelse av koloskopioppfølging i samfunnet praksis. Studier utført i USA rapporterte overforbruk av koloskopioppfølging særlig blant lav-risiko individer, men også underforbruk blant personer med avanserte funn ved screening [6-9]. Noen bevis tyder også på at leger har en tendens til å anbefale colonoscopic overvåking oftere enn nødvendig i henhold til retningslinjene [10-13]. Videre kan kommunikasjonen mellom endoscopists, fastleger og pasienter om resultatene av screening colonoscopies og konsekvenser for overvåking ofte være suboptimal [11,14]. Svært lite bevis på utnyttelse av koloskopioppfølging i samfunnet praksis er tilgjengelig fra det tyske helsevesenet til tross for innføring av koloskopi som primærscreening tilbudet i 2002. To nyere studier foreslo hyppig bruk av ekstra colonoscopies sammen med betydelige adenom avkastning i de første 3 år etter screening koloskopi [15], og også betydelig inter-lege variasjon i oppfølgings vaner etter screening koloskopi [16].
i denne studien, vi forsøkte å vurdere pasientens etterlevelse av legens anbefalinger for overvåkning i en oppfølgings -up periode på inntil 4 år etter screening koloskopi i den tyske opportunistisk CRC screening program.
Metoder
En oppfølgingsstudie av screening koloskopi deltakere i Saarland, Tyskland, ble utført ved bruk av lovbestemt helseforsikring (SHI) krav og rutine screening koloskopi dokumentasjon data.
Etikk uttalelse
studiet ble godkjent av databeskyttelse kommissær for Saarland og av etikkomiteer ved Universitetet i Heidelberg og Medical Association of Saarland. Anonymiserte data rutinemessig samlet inn av helseforsikringer ble analysert. Skriftlig informert samtykke fra pasientene var umulig og ikke kreves av godkjenning Institutional Review Board.
Innstilling
Saarland er en føderal stat som ligger i den sørvestlige delen av Tyskland med 1,01 millioner innbyggere i 2012, tilsvarende 1,2% av den tyske befolkningen. I 2008, alders- og kjønns standardisert utnyttelse av screening koloskopi i Saarland var 2,9% (alder: 55-74 år), som var litt høyere enn gjennomsnittet på tvers av alle delstatene i Tyskland på 2,4% [17]
Screening koloskopi har blitt tilbudt den generelle befolkningen i alderen ≥55 år siden oktober 2002 i den tyske SHI system som dekker ca 90% av befolkningen (tilsvarende tilbud er også gjort i privat sektor) [18]. Bare spesialist for indremedisin med subspecialization i gastroenterologi eller spesialist for kolorektal kirurgi har rett til å utføre screening koloskopier og for å få refusjon. De er pålagt å utføre minst 200 colonoscopies per år.
Datakilder
Denne studien er basert på helse forsikringskrav og screening koloskopi dokumentasjon data som ble både rutinemessig samlet inn av Regional Association of Lovpålagt Helseforsikring Leger i Saarland mellom 2007 og 2011. dataene omfatter alle SHI midler i Saarland, og dermed reflektere tjenesteproduksjon innenfor SHI system i hele staten.
screening koloskopi dokumentasjon data som brukes i denne studien er nødvendig for lege refusjon og var tilgjengelig i elektronisk format. Innholdet følge en landsdekkende standard, inkludert informasjon om fullstendigheten av eksamen, makroskopiske og histologiske funn, polypectomies, akutte komplikasjoner, diagnoser og anbefalinger for videre handlinger. Denne dokumentasjonen er rutinemessig gjøres for screening colonoscopies bare, det vil si, det er ikke tilgjengelig for kolonoskopier for andre indikasjoner.
Kriterier
Personer forsikret av SHI system og bor i Saarland som gjennomgikk screening koloskopi mellom 2007 og 2009 med og uten påfølgende anbefaling for overvåking koloskopi var kvalifisert for inkludering i studien. Eksklusjonskriterier var: (i) mer enn en screening koloskopi kodet i erstatnings data (indikerer en kodefeil), (ii) ikke relatert screening koloskopi dokumentasjon tilgjengelig, og (iii) CRC oppdaget av screening koloskopi (innebærer spesiell overvåking ordningen etter innledende kreftbehandling).
Individer uten anbefaling for overvåking ble tatt med for å få informasjon om det «grunn» utnyttelse av ytterligere koloskopi (mest sannsynlig til å bli gjort for tegn og symptomer på gastrointestinal sykdom) for sammenligning. Hvis ingen overvåkning er nødvendig, anbefales det å gjennomgå en andre screening koloskopi etter 10 år i fravær av andre risikofaktorer [4].
Alle personer med screening koloskopi i 2007 ble fulgt opp i minst 4 år gjennom til 2011. Blant personer med screening koloskopi i 2008 eller 2009, utnyttelse av ytterligere colonoscopies ble bare konstatert hvis leger anbefaler kortsiktig oppfølging innen ≤12 måneder for å tillate et minimum oppfølging av ett år i tillegg til overvåking forfall
variabler
Utnyttelse av koloskopi ble definert av helseforsikring krav for polikliniske tjenester i henhold til legens honorar skala (Einheitlicher Bewertungsmaßstab [EBM]). «01741 (M) «for screening koloskopi og« 13421 (M) «,» 13422 (M) «for ikke-screening koloskopi. Determiniskrypterings prosedyrer ble brukt til personlige identifikatorer (forsikring koder) i kravene data og, på analog måte, til personlige identifikatorer (forsikring koder) i screening dokumentasjon data. Analytikeren har ikke tilgang til personlig informasjon i klartekst lagret i forsikrings database og var uvitende om krypteringsprosedyren. Vanlig kobling mellom flere forsikringskrav for koloskopi samt mellom forsikringskrav for den innledende screening koloskopi og de respektive screening koloskopi dokumentasjon var basert på anonymiserte personlige identifikatorer.
Grunnleggende demografiske kjennetegn (alder, kjønn), informasjon om indikatorer av prosessen kvaliteten på screening koloskopi (sedasjon, cecal intubasjon, polypektomi, komplikasjoner som krever intervensjon av endoscopist), funn (antall, størrelse og histologi av polypper) og anbefalinger om tid til overvåking koloskopi ble trukket fra screening koloskopi dokumentasjon. Det er obligatorisk å gi informasjon om hvorvidt og eventuelt som ytterligere diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer ble anbefalt. Dataene derfor ikke inneholder noen manglende verdier når det gjelder anbefalinger.
Funn ved screening ble kategorisert som «negative» (ingen adenomer, men inkludert hyperplastiske polypper), «lav-risiko adenom «(1-3 rørformet adenomer, hver 1 cm, bare lavgradig intraepitelial neoplasi), og «høy risiko adenom «(≥4 rørformede adenomer, ≥1 adenom ≥1 cm, adenom med tubulointerstitiell-villøse eller villøse struktur, Highgrade intraepitelial neoplasi). Legg merke til at vanligvis allerede ≥3 rørformede adenomer blir betraktet som en høy risiko adenom situasjon [4,5]. Men ≥3 rørformede adenomer kan ikke være differensiert i rutinemessig screening koloskopi dokumentasjon i Tyskland.
For personer for hvem koloskopioppfølging etter 3, 6, 12 eller 36 måneder ble anbefalt av leger, tilslutning til anbefalingen ble definert som har hatt overvåking kolonoskopi på 2,5 til 4, 5 til 8, 10,5 til 16 og 33 til 48 måneder, respektivt. Ved hjelp av disse marginer, ble en forsinkelse på tilnærmet 33% av lengden av den anbefalte overvåkningsintervall tolereres. De lavere marginer tillate for korte perioder før forfallsdatoer. De er litt lengre med økende lengde av overvåkingsintervall og skal gjenspeile vanskelighetene og unøyaktigheter i planlegging koloskopi.
Gitt at det ikke er allment akseptert toleranse margin å definere tilslutning til koloskopioppfølging, tidsperioder ovenfor var anses som relativt liberal, men fortsatt rimelig av forfatterne. Følsomhetsanalyser forutsatt forskjellige toler forsinkelser på 20% og 50% av lengden anbefalte overvåkningsintervall ble utført i tillegg.
I en analyse av prediktor for ikke-tilslutning til overvåkings anbefalinger, ikke-tilslutning ble definert som ikke å ha hatt koloskopi innenfor de angitte toleransemarginer. Personer med ekstra koloskopi før begynnelsen av toleranseintervall ble ikke vurdert i denne analysen, fordi disse tidligere enn anbefalt prosedyrer er sannsynlig å ha blitt utført for tegn og symptomer på gastrointestinale sykdommer, dvs. andre indikasjoner enn overvåking. Dermed bare personer med koloskopi i de angitte etterlevelse marginer og personer med koloskopi senere eller aldri etter ble tatt hensyn til. Som potensielle prediktorer av ikke-overholdelse overvåking anbefalinger, aldersgruppen (55-64 år, 65-74 år, ≥ 75 år), kjønn (kvinner, menn), sedasjon (ja, nei), cecal intubering (ja, nei) , polypektomi (ja, nei), komplikasjoner (ja, nei), adenom funn ved screening koloskopi (negativ, lav risiko eller høy risiko adenom) og lengde anbefales overvåking intervall (3, 6, 12, 36 måneder) ble vurdert .
Statistiske metoder
kumulative prosenter av personer med ekstra koloskopi utnyttelse opp til 12, 24, 36 og 48 måneder etter screening koloskopi, og prosenter av individer tilhenger til anbefalinger om overvåking etter 3, 6, 12 og 36 måneder, både sammen med 95% -confidence intervaller (KI), ble beregnet. Blant dem med anbefalte overvåking etter 36 måneder, ble en subgruppeanalyse i henhold til screening funn og aldersgruppe gjennomført. Multivariat logistisk regresjon ble brukt for å vurdere assosiasjoner til et sett av potensielle prediktorer med ikke-tilslutning til lege anbefalinger. Først ble univariate foreninger beregnet og statistisk signifikante variabler på 10% nivå ble inkludert i en full, gjensidig justert modell. Variable utvalg ble deretter utført ved baklengs eliminering før alle Predictor variablene var statistisk signifikante på 5% nivå. Alle statistiske analyser ble utført i SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
Studiet ble godkjent av databeskyttelse kommissær for Saarland og av etikkomiteer ved Universitetet i Heidelberg og Legeforeningen av Saarland.
Resultater
det er totalt 20,058 personer med screening kolonoskopier mellom 2007 og 2009 ble inkludert i studien. Figur 1 viser et flytskjema for identifisering av studiepopulasjonen. Kjennetegn på studiepopulasjonen er gitt i tabell 1. Litt flere kvinner (54%) enn menn ble inkludert, og gjennomsnittsalderen var 65 år. En tidlig koloskopioppfølging etter 3, 6 eller 12 måneder ble anbefalt for 3% og overvåking koloskopi etter 36 måneder ble anbefalt for 18% av studiepopulasjonen. I de fleste screeningkoloskopier, 70%, ingen overvåking (dvs. en annen screening koloskopi etter 10 år) var recommended.
Characteristic
Year
Total
200720082009N6,4277,1406,49120,058Females54.3%54.4%53.5%54.1%Mean alder (SD), years65.0 (7,4) 64,7 (7,5) 64,1 (7,5) 64,6 (7,4) Aldersgruppe – 55-64 years48.8% 51,7% 55,6% 52,0% – 65-74 years39.4% 37,4% 34,5 % 37,1% – ≥75 years11.7% 11,0% 9,9% 10,9% Sedation80.7% 81,7% 81,8% 81,4% cecal intubation98.6% 98,8% 99,2% 98,9% Polypectomy40.2% 42,0% 42,4% 41,5% Diagnose – Negativ colonoscopy70.5% 69,1% 69,6% 69,7% – lav risiko adenoma18.7% 20,6% 20,4% 19,9% – Høy risiko adenoma10.8% 10,3% 10,0% 10,4% Lege anbefaling for overvåking koloskopi – 3 months0.6% 0,4 % 0,7% 0,6% – 6 months0.3% 0,5% 0,9% 0,6% – 12 months1.8% 2.2% 2.1% 2.1% – 36 months19.1% 18,9% 15,1% 17,7% – Andre interval4.4% 9,7% 14,6 % 9,6% – Ingen overvåking
en
73,8% 68,2% 66,6% 69,5% Tabell 1. Studer befolkningen
a Innebærer anbefaling for videre screening koloskopi etter 10 år.. forkortelse: SD, standardavvik. CSV Last ned CSV
Den kumulative utnyttelse av oppfølging koloskopi i henhold til ulike overvåkings anbefalinger inntil 4 år etter at screening koloskopi er avbildet i figur 2. Utnyttelse begynte å øke markert like før overvåking skyldtes. Økningen var skarpere med kortere intervaller. Blant individer for hvem overvåking etter 3, 6 og 12 måneder ble anbefalt, 72%, 62% og 44%, henholdsvis, hadde en oppfølgings kolonoskopi løpet av de påfølgende 2 år etter screening, som vist i tabell 2. Av dem med anbefalte overvåking etter 36 måneder, 36% hadde en oppfølging koloskopi inntil 1 år etter forfall. I denne undergruppen, varierte den kumulative utnyttelse av oppfølging koloskopi opp til 4 år litt avhengig av om lav risiko adenomer (35%) eller høy risiko adenomer (43%) hadde blitt oppdaget (sensitivitetsanalyse ikke vist i tabeller eller figurer ). Men betydelig variasjon ble observert i aldersgruppene 55-64 år (42%), 65-74 år (35%) og ≥ 75 år (17%) (sensitivitetsanalyse som ikke vises i tabeller eller figurer). Av de uten overvåking anbefaling, 7% hadde en ekstra koloskopi innen 3 år og 12% hadde en ekstra koloskopi innen 4 år etter screening koloskopi.
Lege recommendationfor koloskopioppfølging
N
Akkumulert utnyttelse av tid etter screening koloskopi
6 måneder
12 måneder
24 måneder
36 måneder
48 måneder
% (95% KI)% (95% CI)% (95% CI)% (95% KI)% (95% KI) 3 months11461.4 (52,3, 70,5) 69,3 (60,7, 77,9) 71,9 (63,6, 80,3) – 6 months11729.1 (20.7, 37.4) 56.4 (47,3, 65,5) 61,5 (52,6, 70,5) – 12 months4134.8 (2,8, 6,9) 14,0 (10,7, 17,4) 43,8 (39,0, 48,6) – 36 months1,230
en
1,6 (0,9, 2,3) 2,4 (1,6, 3,3) 4,7 (3,5, 5,9) 15,4 (13,3, 17,4) 36,3 (33,6, 39,0) Ingen overvåking
b
4742
en
1,2 (0,9, 1,5) 1,8 (1,4, 2,1) 3,6 (3,1, 4,2) 7,0 (6,3, 7,8) 12,1 (11,1, 13,0) Enhver recommendation6,427
en
1,8 (1,5, 2,1) 3,0 (2,5, 3,4) 5,6 (5,0, 6,1) 10,7 (9,9, 11,4) 18,9 (18,0, 19,9) Tabell 2. Utnyttelse av ytterligere colonoscopies opp til 4 år etter screening koloskopi
a Kun personer med screening koloskopi i 2007.
b Innebærer anbefalinger for videre screening koloskopi etter 10 years.Abbreviation. CI, tillit interval.Levels av å følge den anbefalte overvåknings intervaller på tre, 6, 12 og 36 måneder etter 3 forskjellige definisjoner av tilslutning er vist i tabell 3. Når marginene ble pålagt som tåler en forsinkelse på 33% av lengden av den anbefalte overvåkningsintervall, blir bare mindre enn halvparten av individene ble vurdert adherent til overvåking anbefalinger. Adherens var generelt lavere med økende lengde av den overvåking intervallet. For ulike marginer med toleranse for forsinkelser på 20% og 50% (sensitivitetsanalyser) av de anbefalte intervallene, etterlevelse estimatene varierte med ca 10 prosentpoeng. CSV Last ned CSV Lege recommendationfor koloskopioppfølging
N
Etterlevelse anta forskjellige toler forsinkelser
+ 20% ofsurveillance intervall
+ 33% ofsurveillance intervall
+ 50% ofsurveillance intervall
% (95% KI)% (95% KI)% (95% CI) 3 months114 [-2 uker, mer enn 2 uker] [- 2 uker, +4 uker] [- 2 uker, +6 uker] 37.7 (28.8, 46.6) 46.5 (37.3, 55,7) 50,9 (41,7, 60,1) 6 months117 [-4 uker, +5 uker] [- 4 uker, +9 uker] [- 4 uker, +13 uker] 30,7 (22,4, 39,1) 38,5 (29,6, 47,3) 42,7 (33,8, 51,7) 12 months413 [-6 uker, +10 uker] [- 6 uker, +17 uker] [- 6 uker, +26 uker] 22,3 (18,3, 26,3) 25,4 (21,2, 29,6) 31,2 (26,7, 35,7) 36 months1,230
en product: [-12 uker, +31 uker] [- 12 uker, +52 uker] [- 12 uker , +78 uker] 22,6 (20,3, 25,0) 28,0 (25,5, 30,5) table 3. Overholdelse av lege anbefalinger for overvåking koloskopi.
den nedre og øvre grenser for toleranseintervallene står i forhold til de anbefalte overvåknings datoer.
a Kun personer med screening koloskopi i 2007.Abbreviation: CI, konfidensintervall. CSV Last ned CSV
De assosiasjoner mellom ikke-overholdelse av legens anbefalinger for overvåking koloskopi (forutsatt marginer som tåler en forsinkelse på 33%) og et sett med mulige prediktorer er vist i Tabell 4. Eldre alder og lengden på overvåkingsintervallet var mest sterkt assosiert med ikke-etterlevelse. I aldersgruppen ≥ 75 år, oddsen for ikke-overholdelse ble økt mer enn tre ganger i forhold til aldersgruppen 55-65 år. Ikke samsvar øket mer enn to ganger i tilfelle av et overvåkningsintervall på 36 måneder, i motsetning til en kortvarig intervall på 3 måneder. Videre, ikke-overholdelse var hyppigere dersom ingen polypectomy hadde blitt utført ved screening og hvis screening koloskopi var negativ for adenomer.
Karakteristisk
N
Non-tilhenger
en
univariate foreninger
multivariat logis regresjonsmodeller
Full modell
b
Variable utvalg
c
OR (95% CI)
P
OR (95% CI)
P
OR (95% CI)
P
Alder group55-64 years80464.6% 1,00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0,000165 til 74 years69570.2% 1,30 (1,04, 1,61) 1,29 (1,03, 1,61) 1,30 (1,04, 1,62) ≥75 years19690.0% 3,29 (2,15, 5,04) 3,43 (2,22, 5,29) 3,46 (2,25, 5,33 ) SexFemale69969.7% 1,00 Ref. 0.79Male99669.1% 0,97 (0,79, 1,20) SedationYes1,32870.3% 1,00 Ref. 0.091.00 Ref. 0.28No36765.7% 0,81 (0,63, 1,03) 0,87 (0,68, 1,12) cecal intubationYes1,68369.2% 1,00 Ref. 0.13No1291.7% 4,9 (0,63, 38,08) PolypectomyNo 7887,2% 1,00 Ref. 0.00091.00 Ref. 0.041.00 Ref. 0.04Yes1,61768.5% 0,32 (0,16, 0,63) 0,48 (0,23, 0,98) 0,46 (0,22, 0,95) ComplicationsNo 1,67569.2% 1,00 Ref. 0.30Yes2080.0% 1,78 (0,59, 5,34) Adenom findingsNegative colonoscopy17480.5% 1,00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.0091.00 Ref. 0.009Low risiko adenoma87270.8% 0,59 (0,39, 0,88) 0,62 (0,40, 0,96) 0,62 (0,41, 0,96) Høy risiko adenoma64964.4% 0,44 (0,29, 0,66) 0,52 (0,34, 0,80) 0,52 (0,34, 0,80 ) Anbefalt overvåking intervall3 months10450.0% 1,00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0,00016 months10457.7% 1,36 (0,79, 2,36) 1,45 (0,83, 2,55) 1,43 (0,82, 2,51) 12 måneder 38073,7% 2,80 (1,79, 4,38) 2,64 (1,66, 4,20) 2,61 (1,64, 4,15) 36 months1, 10770,7% 2,42 (1,61, 3,63) 2,48 (1,61, 3,83) 2,47 (1,60, 3,82) Tabell 4. Prediktorer for ikke-overholdelse av lege anbefalinger for overvåking koloskopi.
en ikke-etterlevelse ble definert som ikke å ha hadde ytterligere kolonoskopi i tidsrom fra 2, 4, 6 eller 12 uker før den anbefalte overvåking datoen til 4, 9, 17, eller 52 uker etter den anbefalte overvåking dato i tilfelle av overvåkings anbefalingene av 3, 6, 12 og 36 måneder, henholdsvis. Ved hjelp av denne definisjonen, kan individer overskride anbefalt overvåking intervallet med inntil + 33% og fremdeles anses vedheftende til overvåknings anbefalinger. Av de samlede 1,874 personer med overvåknings anbefalinger av 3, 6, 12 eller 36 måneder, 179 personer med tidlig gjenta koloskopi før toleranse intervallet ble ekskludert fra denne analysen som slike koloskopier er usannsynlig å ha blitt utført for overvåking.
b alle variabler som var statistisk signifikant assosiert med ikke-tilslutning på et signifikansnivå 10% i univariate modeller ble vurdert i full modell.
c variable utvalg av baklengs eliminering ble utført inntil alle variablene i modellen ble statistisk signifikant assosiert med ikke -adherence på signifikansnivå 5% .Abbreviations: CI, konfidensintervall; OR, odds ratio; Ref, referanse. CSV Last ned CSV
Diskusjoner
I denne studien screening koloskopi deltakerne i den tyske «opportunistisk» CRC screeningprogrammet ble fulgt opp for utnyttelse av ytterligere colonoscopies for opp til 4 år ved hjelp av lovbestemte helseforsikring krav data. Koloskopi utnyttelse begynte å øke like før anbefalte overvåknings colonoscopies skyldtes, men den kumulative prosenter av koloskopi utnyttelse var fortsatt lavt et år etter de anbefalte overvåknings datoer. For de forskjellige intervaller og definisjoner av overholdelse vanligvis bare mindre enn 50% av de som kan anses som tilhenger til overvåknings anbefalinger. Dermed overvåking ble ofte enten ikke utnyttes eller bare med betydelig forsinkelse.
Ikke-overholdelse var mer uttalt med økende lengde av overvåkingsintervall. En forlengelse av overvåking intervall i lav-risiko adenom situasjonen fra 3 til 5 år i 2008 kan delvis forklare den lave nivåer av tilslutning blant deltakere med skjerm oppdaget lav risiko adenomer [19]. Men som en subgruppeanalyse viste, etterlevelse var også lav blant deltakerne med høy risiko adenomer. Videre er ikke-overholdelse var mer uttalt med høy alder (spesielt ≥ 75 år). Denne observasjonen kan delvis forklares ved å øke aldersrelaterte komorbiditet (sammen med økt risiko for bivirkninger) og immobilitet i den eldre befolkningen som kan hemme koloskopi utnyttelse. Når det gjelder stans av overvåking, den «europeiske retningslinjer for kvalitetssikring i tykktarmskreft screening og diagnostisering» state at avgjørelsen for eller mot en overvåking undersøkelse «bør avhenge ikke bare på adenom egenskaper, men også på pasientens alder og ønsker, og tilstedeværelsen av betydelig komorbiditet «[20]. Videre negativ filtrering koloskopi og screening koloskopi uten polypectomy ble også positivt assosiert med ikke-overholdelse av overvåkings anbefalinger, men disse undergruppene var små og det virker sannsynlig at andre grunner enn adenom overvåking kunne ha ført til anbefaling av en oppfølging, f.eks gjenta koloskopi skyldes utilstrekkelig tarm forberedelse.
Betydelige ventetider for koloskopi makt i teorien føre til at pasienter blir feilaktig klassifisert som ikke-tilhenger til overvåking. Imidlertid, med hensyn til det tyske helsevesen, ville det være eksepsjonelt hvis en overvåknings kolonoskopi ikke kan utføres i løpet av en kort tid (antagelig mindre enn en måned) etter å kontakte en gastroenterolog kontor. Problemer med å planlegge en koloskopi er derfor neppe til å ha en stor innvirkning på resultatene.
De fleste av de publiserte bevis på overvåking koloskopi utnyttelse stammer fra det amerikanske helsesystemet. Det tyder på at forekomsten av oppfølgings colonoscopies kan være høyere i USA enn i dagens tyske studien, selv om sammenlignbarhet er begrenset på grunn av ulike utfallsmål [7,8,21,22]. Basert på data fra slutten av 1990-tallet ble brøkdel av koloskopier gjort for adenom overvåking i USA rapportert å være 24%, mens det bare var 11% i Bayern, Tyskland, i 2006 [23,24]. En fersk studie fra det tyske helsevesenet foreslo utnyttelsesgraden av flere koloskopier i samme størrelsesorden som er observert i denne studien, men ikke vurdere tilslutning til anbefalingene [15]. Det kan bare spore pasienter hvis de kom tilbake til samme gastroenterolog som utførte screeening, mens her ytterligere colonoscopies uavhengig av leverandør kan bli tatt hensyn til. En annen studie, basert på samme årsklasse som den tidligere studien indikerte at oppfølging vaner kan variere betydelig mellom leger [16].
varslingssystemene og påminnelser har vist seg å effektivt øke tilslutning til overvåking [25, 26]. Gitt den observerte lav etterlevelse, synes det fornuftig å vurdere sin omfattende bruk. Videre kan helsetjenesten forskningsstudier om lege-pasient kommunikasjon vedrørende screening resultater og overvåkningsbehov bidra til å bedre forklare lave nivåer av tilslutning til overvåking anbefalinger og å identifisere ytterligere risikofaktorer for ikke-overholdelse, som kan være mål for tiltak for å bedre etterlevelse overvåking.
Bortsett fra overvåkning, er deltakelse i screening koloskopi i den tyske «opportunistisk» CRC screening program også kjent for å være lav [18,27]. Europeiske retningslinjer har nylig tatt til orde for gjennomføringen av «organisert» CRC screening for å sikre høy dekning, og tiltak er satt i gang i Tyskland for å forberede personlige invitasjoner til CRC screening på landsbasis, det vil si å innføre et sentralt element av «organisert» screening [28, 29]. Denne studien støtter forslag som koloskopi screening bør anses som en «pakke» som inkluderer overvåking [30]. I kommende reformer av CRC screening system i Tyskland, som trolig bevege seg mot mer «organisert» former for screening, kan det være av betydning å også vurdere invitasjoner og påminnelser med hensyn til overvåking for å sikre en høy kvalitet på CRC screening programmet samlet.
Denne analysen fokuserer på individuelle anbefalingene fra legene som utførte screening koloskopi. En vurdering av hensiktsmessigheten av disse anbefalingene i henhold til retningslinjene ble ansett utenfor omfanget av denne artikkelen. Studier utført i det amerikanske helsesystemet har antydet at leger ofte avviker fra retningslinjene ved å anbefale tidligere eller unødvendig colonoscopic overvåking, f.eks i tilfelle av hyperplastisk (dvs. ikke-adenomatøse) polypper [12,31]. I denne studien bare en svært liten andel av deltakerne uten adenom funn hadde en anbefaling for en koloskopioppfølging som tyder på at upassende anbefalinger for overvåking kan ha vært sjelden i praksis.
Flere begrensninger er viktig å bli vurdert for tolkningen av de foreliggende resultater. For det første er denne studien basert på rutinedata som ikke var primært samlet inn til vitenskapelige formål. Flere pasientnivå faktorer var utilgjengelig som ville ha vært av interesse fordi de muligens innvirkning på overholdelse overvåking anbefalinger, f.eks utdanning, røyking og fedme. Også lege-nivå faktorer som erfaring, koloskopi volum eller spesialisering var ikke tilgjengelig, men kan påvirke tilslutning til koloskopioppfølging. For det andre, på grunn av mangel på tilsvarende studier og ingen tilgjengelige ekspert-konsensus, marginene valgt å definere tilslutning er underlagt en viss grad av vilkårlighet. Men selv da ganske liberale etterlevelse marginene ble brukt i sensitivitetsanalyser den generelle observasjon av lave etterlevelse nivåer forble uendret. Tredje, bare overvåking anbefalinger opp til 3 år ble vurdert i denne studien.
