Abstract
Bakgrunn
Deltakelse i livmorhalskreft screening-program er en av de viktigste faktorene for å redusere risikoen for sykdommen. Fremmøte priser er ofte lav i områder med lav sosioøkonomisk status. Belaste et gebyr for screening kan muligens redusere deltakelse i denne populasjonen. Screening program dekningen er lav i lav sosioøkonomisk status områder i Göteborg, Sverige, men har økt litt etter flere intervensjoner i de siste årene. I mange år har kvinner i regionen har betalt et gebyr for screening. Vi studerte effekten av å avskaffe denne avgiften i en rettssak som kommer fra vanlig livmorhalskreft screening program.
Metode
Individuelt randomisert kontrollert studie. Alle 3 124 kvinner i tre lavt ressursområder i Göteborg, på grunn av for screening løpet av studieperioden, ble randomisert til å få et tilbud om en gratis test eller standard invitasjon angivelse av vanlig gebyr på 100 SEK (≈11 €). Studien ble gjennomført i løpet av de første seks månedene av 2013. Oppmøte ble definert som en registrert celleprøve innen 90 dager fra den datoen invitasjonen ble sendt ut.
Resultater
Oppmøte var ikke signifikant forskjellig mellom kvinner som ble belastet og de som tilbys gratis screening (RR 0,93; KI 0,85 til 1,02). Ingen forskjeller ble funnet i distriktene eller som en effekt av alder, oppmøte etter den siste forrige invitasjon eller tidligere erfaring med smøre taking.
Konklusjon
Avvikling av en beskjeden screening gebyr i sosialt vanskeligstilte bydeler med lav dekning, etter tidligere flere systematiske tiltak, ikke øker frammøte på kort sikt. Andre tiltak kan være mer viktig for å øke deltakelse i lave sosioøkonomiske statusområder
Trial Registrering
ClinicalTrials.gov NCT02378324
Citation. Alfonzo E, Andersson Ellström A, Nemes S, Strander B (2016) Effekt av Fee på livmorhalskreft Screening Oppmøte-ScreenFee, en svensk populasjonsbasert Randomisert Trial. PLoS ONE 11 (3): e0150888. doi: 10,1371 /journal.pone.0150888
Redaktør: Stanley J. Robboy, Duke University Medical Center, UNITED STATES
mottatt: 03.12.2015; Godkjent: 19 februar 2016; Publisert: 17 mars 2016
Copyright: © 2016 Alfonzo et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All relevant data er innenfor papir og tilhørende informasjon filer
Finansiering:. studien ble finansiert med tilskudd fra forskning og utvikling i Närhälsan Primary Care, Region Västra Götaland og fra Regional Cancer Centre Western Health Care Region, Sverige. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Bakgrunn
livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er en av de vanligste kreftformene blant kvinner globalt og i Sverige historisk [1]. Sykdommen anses å være forebygges og organiserte celleprøve screeningprogrammer har redusert forekomst og dødelighet [2]. Etter screening ble innført i Sverige i 1970, har livmorhalskreftforekomst redusert med 49% og dødelighet med 72% [3]. Ikke til stede screeningprogrammet er ansett å være den viktigste faktoren for livmorhalskreft sykelighet i et land med populasjonsbasert screening [4]. Høy deltakelse er avgjørende for reduksjon av sykelighet og dødelighet.
Tidligere studier har identifisert flere faktorer som påvirker oppmøte. Deltakelsen økte hvis kvinnene ble tilbudt planlagte avtaler, sammenlignet med om de ble pålagt å bestille avtaler seg [5]. En annen studie viste at hvis kvinner fikk en påminnelse, økt deltakelse renten med 9%; hvis de ble minnet på telefon, økt renten med 31% [6]. En lignende konklusjon ble trukket i en svensk randomisert studie hvor økt fremmøte ble observert når jordmødre kontaktet ikke-deltakere på telefon [2]. Flere randomiserte studier har funnet høyere oppmøte når ikke-deltakere ble tilbudt HPV selvtester [7-9]. En svensk studie viste at kvinners kunnskap om celleprøve formål er lavt, men fant ingen sammenheng mellom kunnskap og etterlevelse priser [10]. Imidlertid har andre studier vist en sammenheng mellom kunnskap om testen og fremmøte [11, 12]. I en Cochrane-oversikt fra 2011 om livmorhalskreft screening strategier, fant forfatterne at en formell invitasjon (for eksempel ved post) var assosiert med en positiv trend mot økt nærvær og det er noe bevis på at pedagogiske tiltak kan øke celleprøve opptaket [13]. Det er også dokumentert at et standardisert invitasjonen var mest effektive blant kvinner som var godt informert om målet for screeningprogrammet eller som deltok screeningprogrammet regelmessig, men at mer individualisert kommunikasjon er nødvendig for mindre motiverte kvinner [14].
Svært få studier har undersøkt effekten av økonomiske insentiver eller et belastet gebyr på screening deltakelse og resultatene er motstridende. En engelsk studie viste at møtefrekvensen påvirkes av hvordan enheten utfører screening blir refundert, men undersøke ikke honorar for deltakelse [15]. I en meta-analyse om tiltak som øker deltakelse i et bredt spekter av screeningprogrammer, ble det konkludert med at å tilby deltakerne økonomiske insentiver var den nest mest effektive intervensjon, etter organisatoriske tiltak [16]. I en liten japansk studie, uten kontrollgruppe, som gir kuponger for gratis testing var ikke et generelt vellykket strategi, selv om det ble verdsatt blant førstegangsbrukere og ble ansett for å øke bevisstheten om screeningprogrammet [17]. Etter en policyendring i Stockholm, Sverige, ble en avgift innført i 2003 og oppmøte samtidig falt med 15% [18].
Danmark, Finland, England og Skottland har ingen avgift for livmorhalsscreening mens norske kvinner betale standard gebyr for en allmennpraktiker besøk (≈ € 22). I Sverige, de fleste fylker tar et gebyr, som strekker seg fra 80 kroner til 200 SEK (≈ 9 € – 22 €), for en celleprøve. I to regioner, det er ingen gebyr for yngre aldersgrupper og i to regioner er det ingen screening gebyr i det hele tatt [19]. I Region Västra Götaland, hvor denne studien ble gjennomført, er avgiften 100 SEK (≈ 11 €).
I Sverige er livmorhalskreftscreeningprogrammer drevet av de 21 fylkene. I alle fylker, blir celleprøver tatt av jordmødre på antenatal klinikker og planlagt hver tredje år blant kvinner i alderen 23-50, og hvert femte år for de i alderen 50-60. Registrene er omfattende og inkluderer også alle opportunistiske celleprøver utenfor de organiserte programmer og data fra alle laboratorier
Gøteborg anses å være en svært segregert by med en betydelig forskjell i livmorhalskreft screening opptak over hele byen.; dekning i området fra 67% til 90%. Bestandene av lav-ressurs områder Angered, Bergsjön og Biskopsgården har lavere inntekt, lavere utdanningsnivå og dårligere helse enn regionen og landet generelt. Nesten 50% av befolkningen i disse områdene er født i utlandet, hovedsakelig fra land utenfor Skandinavia [20]. For å øke dekningen og oppmøte rate i regionen Västra Götaland, har flere tiltak blitt innført nylig: alle kvinner mottar en invitasjon til en avtale på et bestemt tidspunkt, kan avtaler bli restrukturert på nettet, årlige re-invitasjoner sendes til ikke-deltakere inntil en sverte er registrert og helsepersonell kan sjekke datoen for en kvinnes siste smøre på nettet. I løpet av 2011, en bestemt kampanje som tar sikte på å øke frammøte ble lansert i Angered og Bergsjön områder, inkludert spesifikke intervensjoner som kulturelle tolker og et besøk buss som drop-in celleprøver ble tatt gratis [21]. Selv om dekning og oppmøte er lave i Göteborgs lav-ressurs områder, er de blant de distriktene i regionen med størst økning i deltakelse i de senere årene, noe som kan tolkes som en effekt av disse systematiske tiltak [22].
Aim
Tidligere studier tyder på flere mulige årsaker til lavere oppmøte, men ingen har studert betydningen av en avgift i lavinntektsområder. Vi ønsket å undersøke om avskaffelse av en eksisterende avgift øker deltakelse i livmorhalskreft screening i lav-ressurs områder i en setting der flere tiltak for å stimulere til deltakelse hadde allerede gjennomført.
Materialer og Metoder
Vi gjennomførte en enkelt-blindet, individuelt randomisert kontrollert studie innenfor den ordinære livmorhalskreft-screening program. Studiepopulasjonen besto av alle kvinner i det angitte geografiske område, fortløpende innkalt til planlagt screening i henhold til standard rutine. De var dermed i alderen mellom 23 og 63, med ingen registrerte celleprøve i løpet av de siste tre eller fem år, avhengig av deres alder. Re-invitasjoner sendes årlig til kvinner som ikke deltar, som en del av den regionale screeningprogrammet. Study innstilling: Studien fant sted i tre distrikter i Göteborg, Sverige, mellom januar 16 og 12 juli ble 2013. Invitasjonene er sendt ut fra januar 16 til 12 april og celleprøver tatt mellom 02.02 og 12.07 ble inkludert
.
tiltak
kvinner grunn til å bli invitert til screening ble tildelt, etter individuell 1: 1 randomisering, for å motta en invitasjon som sier enten som ble tilbudt testen gratis (intervensjonsgruppen), eller at det kostet 100 SEK (kontrollgruppe) (fig 1). Standarden invitasjonsbrev ble brukt, og tilbyr et planlagt besøk til en viss svangerskaps klinikk; besøket kan bli restrukturert eller kansellert online eller via telefon (S1 File). En kort oppsummering på 11 forskjellige språk var festet, i henhold til normale rutiner. Invitasjon brevene ble distribuert som rutine ved det svenske postvesenet med adresser fra det svenske folkeregisteret. Ingen studier spesifikke rekorden ble holdt av brev returneres på grunn av feil adresse som folkeregisteret har høy nøyaktighet. I perioden ble returnert 1,3% av alle invitasjoner i fylket. Oppmøte data ble samlet inn fra Process Registeret Sveriges Screening Registry, som mottar ukentlige oppdateringer på screening aktiviteter i Vest-Sverige og inneholder data på alle organiserte og opportunistiske flekker.
Det var ingen unntak og ingen protokoll brudd.
Det primære utfallet er forskjellen til stede. Sekundære utfall er forskjeller i stede stratifisert for aldersgrupper, hjem distrikts, tidligere registrert smøre og tidligere ikke-oppmøte.
Oppmøte er definert som en registrert celleprøve innen 90 dager etter invitasjon. Alle flekker er inkludert, uavhengig av om de ble tatt på de utpekte klinikker eller andre steder. Forrige smøre ble definert som en eller flere utstryk i screening registeret 2012. Tidligere manglende oppmøte ble definert som kvinner som hadde fått en invitasjon 250-500 dager før den nåværende invitasjonen. (Invitasjoner sendes kun til kvinner uten registrerte flekker i 3-5 år, og gjentas årlig dersom det ikke smøre registrert. En invitasjon innenfor tidsintervallet innebærer at kvinnen ble invitert, men ikke delta).
Utvalgsstørrelse størrelse~~POS=HEADCOMP og styrkeberegning
Ujustert deltakelse i 2010 i Region Västra Götaland var 44%, mens det var 23% i Bergsjön, 27% i Angered og 28% i Biskopsgården. De tilsynelatende svært lave priser, spesielt i områder med begrenset dekning, er delvis forklares med det faktum at ikke-deltakere er invitert på nytt hvert år, og dermed inkludert i nevneren, noe som senker den beregnede frammøte. Oppmøte, justert for re-invitasjoner, er vist i figur 2. Dekning, beregnet som antall kvinner som har tatt en sverte under en screening syklus delt på totalt antall kvinner i tilsvarende alder og region, er 86% i region. Kraften Beregningen viser at 2502 invitasjoner ville være nødvendig for å detektere en relativ endring i nærvær av 20% etter at avgiften ble opphevet, på grunnlag av 80% effekt, et signifikansnivå på 0,05 med en to-sidig test og 1: 1 randomisering. Estimert tid for å rekruttere nok deltakere til å nå makt var tre måneder. Totalt ble 3 124 påfølgende kvinner invitert, for å tillate subgruppeanalyse, og dermed øke kraften til 88%.
Oppmøte rente er beregnet som smitter tatt innen 90 dager etter sending invitasjon. Årlig re-invitasjoner til ikke-deltakere er ikke inkludert i nevnerne.
Randomisering
Alle kvinner i nedbørsfeltene i Angered, Bergsjön og Biskopsgården som var kvalifisert for invitasjon i regelmessig screening-programmet ble individuelt randomisert 1: 1 av dataprogram i to parallelle armer. Intervensjonsgruppen og kontrollgruppen ble registrert i databasen.
Blinding
Undersøkelsen ble single-blindet. Jordmødrene utfører screening var uvitende om hvorvidt kvinner hadde fått i oppdrag å intervensjonsgruppen eller kontrollgruppen. Ifølge eksisterende rutiner, ble kontrollgruppen fakturert i posten etter at screening.
Statistiske metoder
Informasjon fra databasen om studien arm var knyttet, via unike svenske personnummeret til den svenske National cervixscreening Registry, som aggregert informasjon om frammøte ble hentet. Hvis en kvinne hadde en celleprøve tatt på en forskjellig klinikk fra den på hvilken hennes smøre hadde opprinnelig planlagt, det ble tilskrevet, for formålet med denne studien, til sistnevnte. Effekten av intervensjonen på tilstedeværelse ble beregnet som relativ risiko. Konfidensintervall for proporsjoner ble estimert med Wilson metoden. Statistiske analyser ble utført i R 3.0.2 [23].
Etikk
I invitasjonen, ble kvinnene informert, ifølge rutine, at data relatert til screening ble registrert i en database for kvalitetssikring og at deres data kan bli slettet hvis de ikke samtykker til dette. Ingen kvinner valgte dette alternativet. Derfor ingen informert samtykke ble innhentet, som ble godkjent av den etiske komiteen. Invitasjonen inneholdt ingen spesifikk informasjon om studien. Før analysere resultatene om studien arm, aldersgruppe og distriktet, ble alle personlige opplysninger anonymisert. Ingen opplysninger om smøre resultater eller helsestatus ble analysert. Studien er registrert i ClinicalTrials.gov NCT02378324. Registrering ble gjort etter inkludering skyldes menneskelig svikt. Ingen endring ble gjort i protokollen etter inklusjon av pasienter i gang. Siden Regional Etisk Review Board ved universitetet i Göteborg godkjent studiet oktober 2012 de eneste endringene som ble gjort før inkludering startet januar 2013 var å tillate inkludering av 50% flere kvinner og å inkludere nabodistriktet Biskopsgården med en tilsvarende sosioøkonomisk profil som Angered og Bergsjön. Disse endringene ble gjort for å øke makten til å tillate stratifisert sub-analyse. Det var ingen mellomliggende kontroll av data under inkludering. Forfatterne bekrefter at alt på å gå og relaterte studier for denne intervensjonen er registrert.
Pasient engasjement
Den problemstillingen ble tatt opp blant kvinner under forrige nevnt offentlig kampanje 2011, med flere måte å kommunisere med kvinner som er kvalifisert for screening. Kvinner prioriteringer, erfaringer, preferanser og ikke-deltakelse i screeningprogrammet var agenda innstilling for utvikling av studiens design og utfall. Resultatet vil ikke bli direkte ført tilbake til kvinnene inkludert i studien. Siden studien var en del av den vanlige screeningprogrammet og tar sikte på å observere forskjeller i atferd, kvinner /pasientene fikk ikke noen forskjellsbehandling eller annen aktiv deltakelse i studien, annet enn at noen kvinner fikk sin testing for gratis. Dermed var det ingen byrde på alle deltakere, og kvinners deltakelse /ikke-deltakelse i screening ikke kvalifiserer for noen spesiell anerkjennelse.
Resultater
En oversikt over studiet er vist i figur 1 . i alt 3 124 kvinner fra tre forskjellige distrikter i Göteborg ble inkludert i studien, dvs. alle kvalifiserte deltakere som fortløpende ble invitert, i henhold til screeningprogrammet, fra 16 januar til 12 april, 2013. Ingen protokoll avvik ble notert. Fra denne populasjonen, ble 1 562 kvinner randomisert til intervensjonsarmen uten screening avgift og 1 562 kvinner ble randomisert til kontrollgruppen med avgiften.
Randomisering ga en mindreårig, og statistisk ikke-signifikant, forskjell i gjennomsnittsalder mellom de to gruppene, det vil si 35 vs 37 år (p = 0,24), selv om median alder ikke var forskjellig (figur 3). Det var noen små forskjeller i gjennomsnittsalder mellom distriktene. Tildeling til de to studiearmene ble jevnt fordelt i distriktene.
Det sentrale midterste linjen er median alder. Boksene inneholder 50% av dataene, armene 25 og 25% av de gjenværende data. Ingen uteliggere ble funnet
Ingen signifikant forskjell ble funnet mellom armene.; 36,7% av kvinnene tilbød gratis tester deltok, sammenlignet med 39,2% av de som måtte betale (Relativ risiko 0,93; 95% konfidensintervall 0,85 til 1,02) (tabell 1). Men deltakelsen var betydelig lavere blant 40-50-åringer som tilbys gratis tester (RR 0,72; KI 0,60 til 0,86). Når deltakelse i distriktene ble sammenlignet, fant vi ingen signifikante forskjeller mellom studiearmene i noen av distriktene (fig 4). Når vi stratifisert for tidligere celleprøve historie (ingen tidligere smøre forhold til én eller flere tidligere flekker), var det ingen signifikante forskjeller mellom armene innenfor noen stratum. (Ingen tidligere smøre: RR 0,87; KI 0,74 til 1,02; Forrige smøre: RR 0,98; KI 0,89 til 1,09). Hvis det var noen tendens, det var mot høyere deltakelse blant dem som måtte betale, i gruppen av kvinner uten tidligere flekker (tabell 2). Blant de inviterte var det 1 041 kvinner som ikke hadde deltatt etter den siste forrige screening invitasjon. De ble likt fordelt mellom de to studiearmene og intervensjonen hadde ingen effekt på deres deltakelse (RR 0,88; KI 0,69 til 1,13). (Tabell 2)
Diskusjoner
i denne randomiserte studien fant vi ingen forskjell i stede mellom kvinner som ble tilbudt en gratis smøre og kvinner som måtte betale en beskjeden avgift. Intervensjonen avskaffe den eksisterende avgiften hadde ingen effekt på kvinners deltakelse, uavhengig av om de hadde avstått fra å delta etter den siste forrige screening invitasjon, hadde en tidligere smøre eller ikke, eller i hvilken bydel de levde. Blant kvinner i alderen 41-50 år, deltakelse var høyere blant dem som måtte betale.
Det ble gjennomført fra januar til juli 2013. Oppmøte i både intervensjonsgruppen og kontrollgruppen i løpet av studieperioden studien ble høyere enn tidligere årlig oppmøte priser i disse distriktene. Dette er mest sannsynlig knyttet til iverksatt systematiske tiltak, som for eksempel å tilby restrukturering av screening på nettet, årlige re-invitasjoner som sendes til ikke-deltakere og mulighet for alle helsetilbydere for å se dato for siste smøre online, tilrettelegging opportunistisk smøre taking. En spesifikk multi-intervensjons kampanjen ble lansert i to av tre distrikter i 2012. Selv ett år etter avsluttet kampanjen og år etter innføringen av de andre intervensjoner, har en jevn økning i stede inntraff, som vist i figur 2.
studien ble gjennomført i distrikter med lav dekning og deltakelse i cervixscreening program og med mange utenlandsfødte innbyggere. Studier har vist at innvandrere fra enkelte regioner har en høyere forekomst av livmorhalskreft og at deltakelse blant innvandrerkvinner er lav, spesielt hvis de er eldre [24]. Vi valgte disse områdene fordi vi antok at de var distrikter der kanskje har den mest dyptgripende effekt avskaffe avgiften. Dermed vet vi ikke hva effekten av å avskaffe avgiften i mer velstående områder ville ha vært, men vi finner det lite sannsynlig at deltakelse ville ha økt. Imidlertid er dekningen ikke er optimal i mer velstående områder heller, og ulike populasjoner trenger ulike tilnærminger for å øke frammøte.
avskaffelsen av den eksisterende avgiften ble ikke fremhevet i informasjonen, bortsett fra en økning i font størrelse i teksten i forbindelse med gebyr i både intervensjonsarmen og styrearmen. Vi valgte å håndtere informasjonen vedrørende gebyr /kostnads like, for å unngå skjevhet. Den nåværende gebyr på 100 SEK (≈ 11 €) har vært uendret siden 1997. Invitasjonen inneholder mye informasjon, og det kan derfor ikke utelukkes at noen kvinner i intervensjonsgruppen ikke klarte å legge merke til omformulert setningen om at testen var tilbys gratis. Den eneste endret ordlyden i informasjonen som følger med invitasjonen gjaldt gebyr. Det vanlige invitasjon materiale inkludert en kort 50-ordet sammendrag på forskjellige språk som ikke inneholdt informasjon om avgiften. I studien holdt vi dette uendret. Ikke-deltakere som kan ha husket at en avgift var alltid belastet for screening kan ha gått glipp av det nøkkelinformasjon. Men dette er ikke støttet av våre funn at det var ingen forskjell i deltakelse mellom studiearmene når det kom til kvinner uten tidligere registrerte flekker, samt de yngste kvinnene som ikke hadde blitt invitert før. Antakelsen om at kvinner avstå grunn av avgiften er også tilbakevist av funn at en gratis smøre hadde ingen innvirkning på fremmøte blant tidligere ikke-behandlende kvinner.
Det er dokumentert at gratis tilbud kan anses som mindre verdifull enn dersom en pris er nødvendig [25], noe som kan forklare den tilsynelatende paradoks at deltakelsen var høyere blant kvinner i alderen 41-50 som ble pålagt å betale, selv om en tilfeldig effekt av flere sammenligninger ikke bør utelukkes.
studiens styrke er populasjonsbasert, randomisert studie design, inkludert alle kvinner etter hverandre invitert som en del av den vanlige screening-programmet i det angitte området i løpet av tre måneder. Resultatet er derfor basert på hele populasjonen kvalifisert for screening under tidsintervallet og er rettet mot kommuner med lav deltakelse i programmet.
Det er ingen andre randomiserte kontrollerte studier som omhandler effekten av avgiften på deltakelse i livmorhalskreft screening . Våre resultater stemmer overens med funn i en meta-analyse, dvs. at organisatoriske tiltak var mest effektiv på å øke frammøte, mens økonomiske insentiver ble funnet å være bare nest mest effektive [16]. Undersøkelsen studie av Kuroki funnet en økning i deltakelse i respons til gratis kuponger, men verken utseende eller resultatene tillatt noen bastante konklusjoner [17].
Som tidligere studier har vist, kan vi trenger å fokusere mer på organisatoriske tiltak, individualisert kommunikasjon og utdanning for å øke deltakelse i screening, som har vist seg å være mest effektive i å forbedre mammografi stede [26].
Men våre resultater er ikke støttet av andre funn ved brystkreft screening oppmøte . I en retrospektiv Finish studie, analysere effekten av avgiften introduksjon, ble det konkludert med at hvis kvinner måtte betale for mammografi, de deltok sjeldnere [27], uavhengig av sosioøkonomisk status. I en randomisert studie fra Minnesota, ble det konkludert med at å tilby mammografi screening gratis økt fremmøte [28]. En mulig forklaring på disse avvikene kan være at avgiften ble opphevet i vår studie i tillegg til andre tidligere gjennomførte tiltak for å øke deltakelsen. Avskaffe en eksisterende gebyr eller innføre en kan muligens ha en effekt i situasjoner hvor kvinners bevissthet om de positive helseeffektene av screening er lav.
I to av de tre distriktene det hadde vært en ganske fersk kampanje for å øke frammøte . Det faktum at ingen forskjell ble observert innen et distrikts støtter den eksterne gyldigheten av våre resultater. Men siden dette er den første randomiserte studien for å undersøke effekten av et gebyr for livmorhalskreft screening, resultatene må tolkes med en viss forsiktighet, og det trengs mer forskning. Det kan ikke utelukkes at en avgift kan ha en negativ effekt på deltakelse i andre programmer og innstillinger. Den økende oppmøte over tid i alle de tre distriktene indikerer en økende bevissthet om livmorhalsscreening. Vi kan ikke utelukke at å avskaffe en eksisterende avgift i områder med lavere bevissthet og enda lavere oppmøte kunne ha en effekt. Våre resultater bør ikke tolkes som bevis på at avgifter bør innføres i screeningprogrammer som hittil har vært gratis, eller for å øke avgifter i programmer som tar betalt for deltakelse. Ja, våre resultater tyder på at det kan være relevant i stedet for å prioritere andre tiltak som det er god dokumentasjon på at de legger til rette screening deltakelse.
Konklusjoner
Avvikling av en relativt lav screening gebyr i sosialt vanskeligstilte bydeler med lav dekning, der systematiske tiltak for å øke deltakelse i screeningprogrammet hadde allerede gjennomført, ikke øke oppmøte på kort sikt. Andre tiltak kan være mer viktig for å øke deltakelse i områder med lav sosioøkonomisk status.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 CONSORT sjekkliste. CONSORT Sjekkliste
doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s001 plakater (DOC)
S1 fil. Tillegg ScreenFee invitasjon letter doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s002 plakater (docx)
S1-protokollen. . Studieprotokoll svenske
doi: 10,1371 /journal.pone.0150888.s003 product: (PDF)
S2 protokollen. Studieprotokoll engelsk
doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s004 plakater (docx)
S1 Table. De underliggende deltaker data
doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s005 plakater (XLSX)
Takk
Vi ønsker å erkjenne svangerskaps klinikker og jordmødrene som serverer der.
Åpenhet erklæring: Vi fastholder at manuskriptet er en ærlig, nøyaktig og gjennomsiktig; at ingen viktige aspekter ved studien er utelatt; og at eventuelle avvik fra studien som planlagt (og eventuelt registrerte) har blitt forklart.
Den tilsvarende Forfatteren har rett til å gi på vegne av alle forfattere og gjør stipendet på vegne av alle forfattere, en verdensomspennende lisens til utgivere og løyvehavere i all fremtid, i alle former, formater og medier (enten kjent nå eller opprettet i fremtiden), å i) publisere, reprodusere, distribuere, vise og lagre bidrag, ii) sette bidrag til andre språk, lage tilpasninger, opptrykk, inkludere i samlinger og lage sammendrag ekstrakter og /eller, sammendrag av bidraget, iii) skape noe annet avledet arbeid (er) basert på bidrag, iv) for å utnytte alle datterselskaper rettigheter i Contribution , v) inkludering av elektroniske koblinger fra Bidrag til tredjeparts materiale der noensinne det kan befinne seg; og vi) lisensiere en tredjepart til å gjøre noen eller alle av de ovennevnte.
