Abstract
Bakgrunn
Endoskopisk reseksjon og gastrektomi er behandlingsmetoder for tidlig magekreft, men deres relative fordeler og risiko er uklare. Vi gjennomførte en systematisk oversikt og meta-analyse for å sammenligne endoskopisk reseksjon og gastrektomi for behandling av tidlig magekreft.
Metoder
Vi søkte PubMed, Embase og Cochrane Library til april 2015 for studier som sammenlikner endoskopisk reseksjon med gastrektomi for behandling av tidlig magekreft. Effektmål var fem års total overlevelse (OS), lengde på sykehusopphold og postoperativ morbiditet. Vi beregnet samlet hazard ratio (HR), vektet gjennomsnittlig forskjell (WMD) og odds ratio (OR) ved hjelp av tilfeldige effekter modeller.
Resultater
Seks studier som omfatter 1466 pasienter (618 endoskopisk reseksjon og 848 gastrektomi) møtte inklusjonskriteriene. Fem års overlevelse var lik mellom endoskopisk reseksjon og gastrektomi (HR 1,06, 95% KI: 0,61 til 1,83). Endoskopisk reseksjon var assosiert med kortere sykehusopphold (WMD, -6,94, 95% KI: -7,59 til -6,29) og redusert totalpostoperativ morbiditet (OR, 0.36; 95% KI: 0,17 til 0,74).
Konklusjoner
Mens femårs OS er lik for endoskopisk reseksjon og gastrektomi, endoskopisk reseksjon tilbyr et kortere sykehusopphold og færre komplikasjoner enn gastrektomi for behandling av tidlig magekreft. Endoskopisk reseksjon er en rimelig behandling for tidlig magekreft med en ubetydelig risiko for lymfeknutemetastase
Citation. Wang S, Zhang Z, Liu M, Li S, Jiang C (2015) endoskopisk reseksjon Sammenlignet med Gastrectomy til Unn Tidlig Gastric Cancer: en systematisk oversikt og meta-analyse. PLoS ONE 10 (12): e0144774. doi: 10,1371 /journal.pone.0144774
Redaktør: John Green, Universitetssykehuset Llandough, STORBRITANNIA
mottatt: 08.09.2015; Godkjent: 23 november 2015; Publisert: 10.12.2015
Copyright: © 2015 Wang et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
finansiering:.. Disse forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP er den femte vanligste kreftformen og den tredje største årsaken til kreftdød på verdensbasis [1]. Prognosen er dårlig skyldes i hovedsak sent stadium diagnoser. Sammenlignet med avansert magekreft, har tidlig magekreft en utmerket prognose, og fem-års overlevelse overstiger 90% [2, 3]. Tidlig oppdagelse magekreft er økende og utgjør 60% av alle magekrefttilfeller i Japan [4].
Radikal gastrektomi er den tradisjonelle behandling av tidlig magekreft og kan brukes ikke bare for å fjerne den primære tumor, men også for å fjerne lymfeknute. Tidlig magekreft tilbyr gode langsiktige resultater etter kirurgisk kurativ reseksjon [5]. Imidlertid er radikal gastrektomi forbundet med betydelig sykelighet og dårlig livskvalitet [6, 7]. En minimal invasiv tilnærming kan føre til et bedre resultat. Siden 1980-tallet har endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) er brukt. Endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) ble utviklet på slutten av 1990-tallet. Endoskopisk reseksjon inkludert EPJ og ESD har blitt gradvis brukt på pasienter med tidlig magekreft [8, 9]. Så langt er endoskopisk reseksjon for tidlig magekreft nå mye brukt i mange land, og andelen av endoskopisk resections for tidlig magekreft er også økende [10, 11]. Endoskopisk behandling av tidlig magekreft gir overlegen livskvalitet og billigere pris, men risiko og fordeler sammenlignet med tradisjonelle gastrektomi er uklart [12, 13]. For å møte dette underskuddet, gjennomførte vi en systematisk oversikt og meta-analyse for å sammenligne endoskopisk reseksjon og gastrektomi for behandling av tidlig magekreft.
Materialer og metoder
Vi brukte en forhåndsdefinert studieprotokoll som definert søk strategi, inklusjonskriteriene, utfallsmål, studiekvalitet avgrensnings og statistiske metoder
a priori
.
Litteratur søke og inklusjonskriterier
To forfattere (SW og ZZ) søkte elektroniske databaser inkludert Pubmed, Embase og Cochrane Library frem til april 2015. Søkeord inkludert «mage svulster», «magekreft», «endoskopisk kirurgi», «endoskopisk mucosal reseksjon», «endoskopisk submucosal disseksjon», «endoskopisk reseksjon», og » gastrektomi «. Søke hadde ingen språkrestriksjoner. I tillegg søkte vi referanser til studier for å identifisere relaterte studier. Hvis dupliserte data ble presentert i flere studier, var bare det siste eller største studien inkluderte
Studier som oppfyller følgende kriterier var kvalifisert: (1) befolkning. Nydiagnostisert tidlige magekreftpasienter som ikke hadde noen tidligere behandling; (2) intervensjon: endoskopisk reseksjon (EPJ eller ESD eller begge) for tidlig magekreft møtte den absolutte eller utvidet indikasjon; (3) sammenligning: gastrektomi utført med enten en åpen eller laparoskopisk metode; (4) effektmål: femårs OS; (5) studiedesign. Alle typer studie
Tidlig magekreft er definert som lesjoner i slimhinnene eller submucosa, uavhengig av lymfeknutemetastase [14]. De absolutte indikasjoner for endoskopisk reseksjon er nonulcerated differensierte intramucosal kreft ≤2 cm i diameter [15]. Den utvidede indikasjoner for endoskopisk reseksjon er som følger: 1) nonulcerated differensierte intramucosal kreft uten begrensning av svulst størrelse; 2) sårdannelse differensierte intramucosal kreft måler ≤ 3 cm; 3) differensiert minutters submucosal kreft ≤ 3 cm (SM1, ≤500 mikrometer); og 4) nonulcerated udifferensierte intramucosal kreft ≤ 3 cm [16].
Data utvinning, utfallsmål og kvalitetsvurdering
uavhengig vurdert alle titler og sammendrag for relevans og hentet ut data To forfattere (SW og SL), og uenigheter ble løst gjennom diskusjon. Når ingen enighet kan bli nådd, ble en tredje spesialist konsulteres (C.J.). Det primære resultatet var fem år OS. Sekundære utfall inkludert sykehusopphold og generell postoperativ morbiditet. Fem års OS ble brukt til å beregne behandlingseffekt mens sykehusopphold og generell postoperativ morbiditet ble brukt for å estimere perioperative risiko. Samlet postoperativ morbiditet ble beskrevet så tidlig og sent eller beskrevet som komplikasjoner eller systemisk sykelighet. Sykdommene innen 30 dager ble definert som tidlig lidelser, og de forekommer utover 30 dager ble definert som slutten lidelser. Studiekvaliteten ble vurdert ved hjelp av Newcastle-Ottawa kvalitetsvurdering skala (område, 0 til 9 stjerner) av to uavhengige forfattere (SW og ML) [17].
Statistisk analyse
Vektet gjennomsnittlig forskjell (WMD) med 95% konfidensintervall (KI) ble brukt til å analysere kontinuerlige utfall. Når en studie rapporterte en median istedenfor middelverdien, og en rekke eller interkvartilt område i stedet for standardavvik, ble middelverdien og standardavvik beregnet i henhold til metodene beskrevet i Cochrane håndbok eller fremgangsmåten beskrevet av Hozo et al [18]. OS ble evaluert med samlet HR og deres 95% CI. Ingen av de inkluderte artiklene direkte rapportert HR og 95% CI, så statistiske metoder brukes for å beregne dem [19]. GetData Graph Digitizer ble brukt til å lese Kaplan-Meier-kurver for inkluderte studiene og en HR beregning regneark ble brukt til å beregne HR og 95% CI. For postoperativ morbiditet estimert vi samlet OR og 95% CI.
Statistiske heterogenitet ble vurdert med
Jeg
2 Hotell og χ
2statistics. Heterogenitet ble betraktet som signifikant hvis
P
verdi (χ
2) var mindre enn 0,1 og
Jeg
2
var 50%. En tilfeldige effekter modellen ble brukt, selv om ingen signifikant statistisk heterogenitet ble notert. Dette tar hensyn til den lave statistiske styrken av tester av heterogenitet og sannsynligheten for at kliniske heterogenitet kan eksistere selv om statistisk heterogenitet ikke kan påvises [20]. Når betydelig heterogenitet var til stede, utførte vi subgruppeanalyser å utforske de potensielle kilder til heterogenitet. Disse undergruppene var basert på to faktorer-den type intervensjon (EPJ vs. ESD) og region av pasientene (Asia vs. utover Asia). Sensitivitetsanalyse ble utført ved å utelate en studie på et tidspunkt for å vurdere påvirkning av hver enkelt studie om risikoestimat. På grunn av begrenset antall (under 10) studier inkludert i hver analyse ble publikasjonsskjevhet ikke vurdert [21].
Statistisk analyse ble utført med omtale Manager (RevMan, versjon 5.3. Den nordiske Cochrane-senteret, Cochrane Collaboration. København, Danmark).
resultater
Søkeresultater resultater~~POS=HEADCOMP
Vi først identifisert 2.653 artikler og vi fjernet 124 dupliseres artikler. Etter å ha lest titler og sammendrag, ble 2,515 studier ekskludert for å være irrelevant, forlater 14 for fulltekst gjennomgang. Ved nærmere gjennomgang, ble 8 artikler ekskludert av følgende grunner: fem artikler med utilgjengelige data [22-26], en artikkel med kvalifisert befolkning og to artikler med dupliserte data [27-29]. Til slutt, seks artikler ble inkludert [30-35]. (Figur 1).
Studie egenskaper
Inkluderte studier publisert mellom 2005 og 2015. Seks studier som omfatter 1466 pasienter ble inkludert i meta-analysen. Dette inkluderte 618 pasienter som gjennomgår endoskopisk reseksjon og 848 pasienter som fikk gastrektomi. Studier utvalgsstørrelsen varierte fra 38 til 551 pasienter. Fem studier ble publisert av asiatiske forskere, og en artikkel er skrevet av Nord-Amerika forfattere, sannsynligvis på grunn av høyere forekomst av magekreft i asiatiske land, spesielt Asia. Et sammendrag av studie egenskaper er presentert i tabell 1 og tabell 2, og kvalitetsvurdering er vist i Tabell 3.
Fem års OS
Alle studier men ett gitt OS kurver [35]. Ingen papir direkte gitt HR og 95% KI for OS. Vi beregnet HR og 95% KI for fem manuskripter [30-34] med statistiske metoder, men vi kunne ikke beregne HR og 95% KI for en papir på grunn av manglende data [35]. Pooling data viste at fem års OS for endoskopisk reseksjon var likt med det for gastrektomi (HR 1,06, 95% KI: 0,61 til 1,83;
P
= 0,83). (Fig 2)
Hospital holde
Fire studier rapporterte sykehusopphold, og det var ingen signifikant heterogenitet blant studiene (
P
= 0,98,
jeg
2
= 0%). I tilfeldig effekt-modell, sykehusoppholdet var kortere med nesten syv dager i endoskopisk reseksjon gruppen (WMD, -6,94, 95% KI: -7,59 til -6,29;
P
0,00001) (fig 3) .
Generelt postoperativ morbiditet
Alle studiene rapporterte samlet postoperativ morbiditet og studiene var signifikant heterogene (
P
= 0,01,
jeg
2
= 65%). I den tilfeldige effekter modellen, den generelle postoperative sykelighet fra pasienter som gjennomgår endoskopisk reseksjon var mindre enn for de som gjennomgår gastrektomi (OR, 0,36; 95% CI: 0,17 til 0,74;
P
= 0,005) (figur 4). Deretter ble Subgruppeanalyser gjennomført for å undersøke mulighetene kilde til heterogenitet. Lignende resultater ble observert i subgruppeanalyser, med betydelige bevis for heterogenitet (tabell 4).
Følsomhetsanalyse
Vi utførte sensitivitetsanalyse unntatt studie om gangen. Den sammenslåtte HR for femårs OS forble lik mellom de to gruppene, som strekker seg fra 0,78 (95% KI: 0,37 til 1,64,
P
= 0,51) til 1,14 (95% KI: 0,64 til 2,05,
P
= 0,66). Liggetid ikke vesentlig endre alt fra -6,98 (95% KI: -7,65 til -6,30,
P
0,00001) til -6,94 (95% KI: -7,60 til -6,28,
P
0,00001). Tilsvarende effekt på samlet postoperativ morbiditet ikke signifikant endring (samlet OR varierte fra 0,28 [95% KI: 0,13 til 0,62,
P
= 0,002] 0,45 [95% KI: 0,22 til 0,91,
P
= 0,03]).
Diskusjoner
Hensikten med denne studien var å sammenligne perioperative og onkologiske resultater mellom endoskopisk reseksjon og gastrektomi for behandling av tidlig magekreft. Resultatene fra vår meta-analyse viste at sammenlignet med gastrektomi, endoskopisk reseksjon forkortet sykehusopphold, redusert totalpostoperativ morbiditet og gjorde ingen signifikant forskjell i forhold til femårs OS.
Disse resultatene er lik de publiseres i en tidligere meta-analyse av Bennett et al [36]. Imidlertid er type intervensjon var forskjellige i de to studier. Den forrige analyse kun inkludert EPJ. Med utviklingen av teknologi, har ESD vært mye brukt til behandling av tidlig magekreft. Sammenlignet med EPJ for tidlig magekreft, viste ESD betydelige fordeler av en bloc reseksjon hastighet og histologisk komplett reseksjon hastighet [37]. Så denne studien inkluderte ikke bare EPJ men også ESD. Den forrige undersøkelsen, på den annen side, vurdert overlevelse på fem års overlevelse. Vår meta-analyse brukes metoder for overlevelsesanalyse og uttrykte behandlingseffekten som en HR. Det ble ansett som et kraftigere verktøy enn vurdering av overlevelse på fem år bare.
Vi fant ingen signifikante forskjeller i femårs OS mellom hver gruppe, er lymfeknutemetastase den viktigste prognostiske faktoren for tidlig magekreft [ ,,,0],38]. Zheng gruppe [39] rapporterte at de fem-og ti-års overlevelse var signifikant lavere hos pasienter med lymfeknutemetastaser som er lavfrekvente hendelser (2.6 til 4.6% av slimhinne kreft) i begynnelsen av magekreft med slimhinnene invasjonen [16, 40]. Imidlertid har forekomsten av lymfeknutemetastase i submukosale kreft er rapportert som omkring 20% [41, 42]. Submucosa er delt inn i 3 lag: SM1, SM2 og SM3 i henhold til deres dybde og noen rapporter tyder på at disse metastaser begynte i SM3 lag [43-45]. Muligheten for lymfeknutemetastase er nesten null i tidlig magekreft med en størrelse mindre enn 30 mm, godt differensiert histologi, og submucosal penetrasjon på mindre enn 500 um [16]. De fleste tumorer ble begrenset til slimhinnen i endoskopisk reseksjon gruppe, og submucosal invasjon skjedde i SM1 lag bare. Dermed, med aktuelle case utvalg, kan endoskopisk reseksjon tilby tilsvarende langsiktig overlevelse sammenlignet med gastrektomi.
Vi dokumentert en klar fordel for endoskopisk reseksjon løpet gastrektomi med hensyn til sykehusopphold, som var kortere, og samlet postoperativ morbiditet som var mindre (6,5%) enn for de som gjennomgår gastrektomi (12,6%). Tidlige og sene komplikasjoner i endoskopisk reseksjon gruppen inkludert blødninger og perforering, som ble ofte rapportert i litteraturen [46, 47], ved hastigheter på 4,3% og 5,3%, henholdsvis [48]. Nesten alle blødning og perforasjon ble vellykket administrert av endoskopiske prosedyrer som tidligere rapportert. Det var andre komplikasjoner i gastrektomi gruppen, for eksempel sårinfeksjon, intestinal obstruksjon, sårruptur, anastomose striktur, luftveissykdom [49]. Sene og systemiske komplikasjoner skjedde i kirurgi gruppen bare. Radical gastrektomi med lymfeknute disseksjon ble utført av en åpen eller laparoskopisk tilnærming og de fleste artiklene rapporterte ingen forskjeller i komplikasjoner [50, 51]. Noen komplikasjoner av gastrektomi nødvendig endoskopisk behandling, andre nødvendige kirurgiske inngrep.
Indikasjonene for endoskopisk reseksjon var basert på null risiko for lymfeknutemetastase hentet fra et stort antall kirurgiske tilfeller. Selv om mange kliniske og patologiske funksjoner av lesjonene ble vurdert til å bestemme hvilke faktorer spådd tilstedeværelse av nodemetastaser, Prediction var noen ganger ikke helt nøyaktig. Lymfeknute positive rate for kirurgisk reseksjon gruppen ble rapportert som 10% og 13,6% i to inkluderte artikler [30, 32], henholdsvis. De resterende artikler ikke rapportere positive frekvensen av lymfeknuter. Med utviklingen av metoder for å identifisere risiko for lymfeknutemetastaser, tror vi at pasientene vil bli mer nøyaktig valgt.
Vi fulgte klar metodikk, for eksempel forhåndsdefinerte inklusjonskriterier, utfallsmål, studiekvalitet vurdering og statistiske metoder
a priori
. De fleste av studiene vi inkluderte var studier av høy kvalitet tildelt sju eller flere stjerner. Vi har utført sensitivitetsanalysen for å vurdere innvirkningen av individuelle studier på resultatet, og sensitivitetsanalyse indikerer at resultatene var robust. Imidlertid har studien også begrensninger inkludert mangel på randomiserte kontrollerte forsøk (RCT), og inkluderingen av en relativt få antall studier. Second, kliniske og patologiske egenskaper mellom endoskopiske reseksjon og gastrektomi gruppene var inkonsekvent. Det var flere slimhinne svulster, mer differensierte svulster og mindre tumor størrelser i endoskopisk reseksjon gruppen. Disse faktorene kan ha positivt partisk utfall mot endoskopisk reseksjon gruppen. I kontrast, kan en lavere rate av
en bloc
reseksjon har negativt partisk utfall mot endoskopisk reseksjon gruppen. Tredje, heterogenitet eksistert i meta-analysen for generelle postoperativ morbiditet. Selv subgruppeanalyser ble utført, gjorde vi ikke oppdage den viktigste kilden til heterogenitet. Endelig pasienten utvalgsstørrelsen for alle inkluderte studiene var relativt lite som indikerer lav statistisk styrke.
I konklusjonen, er endoskopisk reseksjon assosiert med liknende femårs OS, kortere sykehusopphold, redusert totalpostoperativ morbiditet sammenlignet med gastrektomi for behandling av tidlig magekreft. Dette tyder på at endoskopisk fjerning er en rimelig alternativ til gastrektomi for behandling av tidlig magekreft med en ubetydelig risiko for lymfeknutemetastase. Men fordi disse funnene er basert på observasjonsstudier med potensial for skjevhet og confounding, en godt drevet, multisenter, randomisert, kontrollert studie for å bekrefte disse funnene.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 fil. . PRISMA sjekkliste
doi: 10,1371 /journal.pone.0144774.s001 plakater (DOC)
S2 fil. Søkestrategi i Embase
doi:. 10,1371 /journal.pone.0144774.s002 plakater (DOC)
S3 fil. PLoS ONE kliniske studier Sjekkliste
doi:. 10,1371 /journal.pone.0144774.s003 plakater (docx)
Takk
Forfatterne takker LetPub (www.letpub.com) for sin språklig assistanse under forberedelsen av dette manuskriptet.
