Abstract
Bakgrunn
i fravær av frittstående infrastruktur for levering av livmorhalskreft screening tjenester pågår det arbeid i Afrika sør for Sahara å dovetail screening med pågående vertikal helsetiltak som HIV /AIDS omsorg programmer. Likevel er bevis som viser utnyttelsen av livmorhalskreftforebyggende tjenester i slike integrerte programmer av kvinner i den generelle befolkningen mangler.
Metoder
Vi analyserte programdriftsdata fra Cervical Cancer Prevention Program i Zambia (CCPPZ), den største offentlige programmer i sitt slag i Afrika sør for Sahara. Vi evaluerte mønstre av utnyttelse av screening tjenester av hiv serostatus, undersøkt samtidige trender i screening utfall, og brukte multivariabel modellering for å identifisere faktorer assosiert med screening test positivitet.
Resultater
Mellom januar 2006 og april 2011, CCPPZ tjenester ble utnyttet av 56,247 kvinner som gjennomgikk livmorhalskreft screening med visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA), hjulpet av digital cervicography. Kvinneandelen av disse tjenestene som var HIV-seropositive redusert fra 54% til 23% mellom 2006 til 2010, som sammenfalt med økende andeler av HIV-seronegative kvinner (fra 22% til 38%) og kvinner som HIV serostatus var ukjent ( fra 24% til 39%) (alle p-for trend 0,001). Satsene for VIA screening positivitet redusert fra 47% til 17% i samme periode (p-for trend 0,001), og denne nedgangen var konsistent på tvers av alle HIV serostatus kategorier. Etter å ha justert for demografiske og seksuelle /reproduktive faktorer, HIV-seropositive kvinner var mer enn dobbelt så høy sannsynlighet (odds ratio 2,62, 95% KI 2,49, 2,76) for å skjerme VIA-positive enn HIV-seronegative kvinner.
Konklusjoner
Dette er den første «virkelige verden» demonstrasjon i et offentlig virkemiddel program i en sub-Sahara Afrika innstilling som med vellykket program oppskalering innsats, kan sykepleier-ledede livmorhalskreft screening-programmer rettet mot kvinner med HIV utvide og tjene alle kvinner, uavhengig av HIV serostatus. Screening program ytelse kan forbedre med tilstrekkelig vekt på opplæring, kvalitetskontroll, og telemedisin-støtte for sykepleier-tilbydere i klinisk beslutningstaking
Citation. Mwanahamuntu MH, Sahasrabuddhe VV, Blevins M, Kapambwe S, Shepherd BE, Chibwesha C, et al. (2013) Utnyttelse av livmorhalskreft Screening Services og trender i Screening Positivitet priser i en «Screen-Og-Treat» Program Integrert med HIV /AIDS Care i Zambia. PLoS ONE 8 (9): e74607. doi: 10,1371 /journal.pone.0074607
Redaktør: Diane Harper, University of Missouri Kansas City School of Medicine, USA
mottatt: 25 mars 2013; Godkjent: 03.08.2013; Publisert: 18.09.2013
Copyright: © 2013 Mwanahamuntu et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Zambiske departementet Helse amerikanske presidentens Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) program gjennom Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og National Institutes of Health (NIH) /Fogarty International Center (FIC) gir D43TW001035 og R24007988. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Dr. Vikrant V. Sahasrabuddhe og Dr. Sten H. Vermund, medforfattere av dette manuskriptet, som for tiden fungerer som Faglige Redaktører for PLoS ONE. Dette endrer ikke sin tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer. Forfatterne har erklært at ingen andre konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
Invasiv livmorhalskreft (ICC) er en ledende årsak til kreft-relaterte dødelighet og sykelighet blant kvinner i den tredje verden [1] [2]. Forenklet «skjerm og behandle» tilnærminger [for eksempel visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA) og umiddelbar kryoterapi] for sekundær forebygging av livmorhalskreft har blitt utviklet for felt adopsjon i ressursbegrensede miljøer hvor implementering og utvidelse av cytologi (celleprøve) – baserte screeningprogrammer har vist seg uholdbar og humant papillomavirus (HPV) testing er ikke tilgjengelig ennå [3] -. [8]
Frittstående stående~~POS=HEADCOMP infrastruktur for å levere offentlige baserte livmorhalskreft screening tjenester er i stor grad utilgjengelig eller dårlig utviklet i de fleste lav og middels inntekt land [2]. Som svar, flere internasjonale innsatsen er for tiden i gang i Afrika sør for Sahara å dovetail livmorhalskreft screening med løpende vertikale helseinitiativ, fremtredende med HIV /AIDS pleie og behandling programmer [8] – [10]. Generelt HIV-seropositive kvinner har økt risiko for HPV utholdenhet og livmorhalskreftforekomst. Tilgang til antiretroviral rimelig kombinasjonsbehandling (CART) det siste tiåret har ført til lengre levetid blant HIV-seropositive kvinner. Likevel fortsetter de å ha høyere risiko for livmorhalskreft gitt mangel på tilgang til livmorhalskreft screening [11], [12]. Dermed levering av livmorhalskreft screening er en klinisk omsorg avgjørende for HIV-seropositive kvinner. Flere tiltak har blitt gjennomført de siste ti årene for å utvikle livmorhalskreft screening infrastruktur knyttet til hiv /aids-behandling og behandlingsprogrammer og målretting HIV-seropositive kvinner, men åpne for tilgang til alle kvinner, uavhengig av HIV serostatus [8] – [10] , [13] – [17]. Likevel er bevis som viser utnyttelse og opptak av livmorhalskreft tjenester som tilbys i dette formatet av kvinner i den generelle befolkningen, utover de som er HIV-seropositive, mangler.
Zambia, en for Sahara afrikanske nasjonen med en befolkningen over 13 millioner, har verdens nest høyeste årlige livmorhalskreftforekomst og dødelighet [1], samt en generalisert HIV /AIDS-epidemien [18]. I 2006 ble Cervical Cancer Prevention Program i Zambia (CCPPZ) initiert som en innovativ offentlig sektor tjenesteplattform, bygget innenfor og tett integrert i amerikanske presidentens Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) -supported HIV /AIDS omsorg og behandling infrastruktur [10 ]. Uavhengig av det fysiske samlokaliseringen av CCPPZ klinikker med HIV /AIDS klinikker, livmorhalskreft screening tjenester er åpne for alle kvinner, uavhengig av deres HIV serostatus. I CCPPZ klinikker, sykepleiere gi «skjerm-og-treat «tjenester på samme dag, eller henvise Kryoterapi-kvalifisert kvinner for videre diagnostisering og behandling til en poliklinisk kirurgi klinikk ligger i en tertiær sykehus. I løpet av syv år (2006 til å presentere: juni 2013), har CCPPZ gitt screening tjenester til over 100 000 kvinner, og er den største av slike programmer i Afrika sør for Sahara
Vi har søkt å evaluere utnyttelse. av screening tjenester etter zambiske kvinner stratifisert ved HIV serostatus og undersøke trender og faktorer knyttet til screening-test positivitet over programmet oppskalering periode, med et mål om å informere utrullingen av lignende programmer blir gjennomført i andre ressurs begrenset innstillinger.
Metoder
De operasjonelle detaljer om CCPPZ er rapportert i tidligere manuskripter [10], [19] – [21]. Kort, trente kvinnelige zambiske sykepleiere utføre screening av kvinner med VIA hjulpet av digitalkamera forbedring av livmorhalsen (digital cervicography). En same-dagers behandling med kryoterapi tilbys til kvalifiserte VIA-positive kvinner, og de som ikke er kvalifisert for kryoterapi er henvist til poliklinisk Gynekologisk kreft Prevention Klinikk for histopatologisk evaluering av biopsi eller sløyfe elektro excision prosedyre (LEEP). Deltaker klinisk og demografisk informasjon legges inn elektronisk, på det punktet av omsorg, inn i en database ved lokale helsearbeidere og sykepleiere som blir oppdatert ukentlig. Kvinner deltar CCPPZ klinikker blir bedt om å selvrapportering HIV-status, og HIV- negative eller ubestemte status kvinner som ønsker å bli testet er gitt en egen HIV testen av CCPPZ sykepleiere. Derfor, selv om HIV serostatus bekreftelse er ved selvrapportering, de fleste HIV-seropositive kvinner er «koblet» til HIV /AIDS pleie og behandlingsklinikker samlokalisert og drift i de samme lokalene.
For denne studien, for evaluering av programmatiske resultatene vi analysert avidentifiserte pasientjournaler og operasjonsdata utnytte unik (baseline, ikke oppfølging) besøk av kvinner tilgang til screening. Vi har fokusert på resultater og trender av to viktige program indikatorer: Andelen kvinner som var HIV-seropositive og andelen kvinner som var VIA-positive. Vi sammenlignet kliniske og demografiske kjennetegn ved HIV serostatus utnytte Chi-kvadrat statistikk for kategoriske variabler og den ikke-parametrisk Wilcoxon rank sum test for kontinuerlige eller ordinale variabler [22]. Vi brukte logistisk regresjon for å identifisere faktorer uavhengig assosiert med VIA positivitet, justert for viktige kliniske og demografiske prediktorer (Alder, utdanning, sivilstand, yrke, familieinntekt, antall levetid seksualpartnere, alder for seksuell debut, antall svangerskap, bruk av kondom med fast partner, og HIV serostatus) som ble valgt
apriori.
Manglende verdier av prediktorer var formere kalkulatorisk å hindre fall messig sletting [23]. For å estimere programmatiske trender, modellert vi oddsen for viktige programindikatorer (HIV serostatus og VIA positivitet) med dato for screening ved hjelp av begrensede kubiske splines, og presenterte dem som sannsynligheter for enkel tolkning. Analysen av VIA positivitet er samlet på tvers av alle årene, og forutsetter at assosiasjoner til korrelater VIA positivitet være stabilt over tid. R-programvare 2.11.1 (www.r-project.org) ble brukt for statistiske analyser.
Dette resulterer evalueringsstudie av anonymiserte pasientjournaler av et offentlig virkemiddel programmet ble ansett unntatt fra mennesker vurdering eller trenger for informert samtykke av den forskningsetiske komité ved University of Zambia.
Resultater
screening Program Deltaker Kjennetegn ved HIV serostatus
CCPPZ gitt screening tjenester for totalt 56 427 kvinner i perioden mellom januar 2006 og april 2011 (dato for data-freeze for dagens analyse). Totalt 17 klinikker ble operert av 17 sykepleiere og en poliklinisk kirurgi omsorgssenter huser en Gynekologisk kreft Prevention Clinic. Totalt 15081 (26,7%) kvinner var HIV-seropositive, 21322 (37,8%) var HIV-seronegative, og 20 024 (35,5%) rapporterte ikke vite sin HIV serostatus på tidspunktet for innmelding (tabell 1, figur 1).
median alder for skjermede kvinner var 32 år (interkvartilt område, IQR: 26-39). Over to femtedeler (42,8%) av kvinner med registrert utdanningsstatus rapportert får mindre enn en videregående utdanning. Om lag en tredjedel (37,1%) av den siktede befolkningen var gift og bor sammen med ektefeller, mens resten rapportert som ugifte, enker eller skilt. Litt over en femtedel av de siktede kvinnene (21,1%) rapporterte å være ansatt i formell sektor, mens over en tredjedel (35,7%) var husmødre. Et flertall (53,3%) bodde på en familieinntekt på mindre enn 500 000 zambiske kwacha per måned (tilsvarer ca. $ 100). Median antall svangerskap rapportert var tre (IQR: 2-5) var median antall levetid seksualpartnere var to (IQR: 1-4) og litt over en tredjedel (35,7%) rapporterte stadig bruk av kondom med en vanlig partner (tabell 1)
HIV-seropositive kvinner var mer sannsynlig å være eldre enn HIV-seronegative kvinner (median alder: 34 versus 29 år, p 0,001).. Høyere andel HIV-seropositive kvinner var sannsynlig å være gift (44,5% versus 33,9%, p 0,001), har lavere utdanning (46,3% versus 39,3%, p 0,001), og har familiens inntekt lavere enn 500.000 Zambiske kwacha per måned (57,6% versus 52,7%, p 0,001) enn HIV-seronegative kvinner (tabell 1). I gjennomsnitt, HIV-seropositive kvinner hadde større median antall levetid seksualpartnere [3 versus to partnere, p 0,001], mens de rapporterte høyere forekomst av kondombruk med fast partner (49,9% versus 33,2%, p 0,001) enn HIV-seronegative kvinner (tabell 1).
Trender i Program Utnyttelse av HIV-serologisk Status
den relative andelen av kvinner som var HIV-seropositive som andel av de totale kvinner som benyttet den screening tjenester falt over fem år fra 54% i 2006 til 23% i 2010. Følgelig var andelen HIV-seronegative kvinner økte i samme varighet fra 22% til 30%, mens den for kvinner med ukjent HIV serostatus gikk opp fra 24 % i 2006 til 39% i 2010. Alle disse trendene var statistisk signifikant (p 0,001). Den rå sannsynligheten for HIV serostatus av kvinner benytter screening tjenester er grafisk avbildet i Figur 2.
Trender i livmorhalskreft Screening Resultater
Akkumulert mellom januar 2006 og april 2011, ut av de totalt 50,355 visuelle screeningresultater tilgjengelig for analyse, ble 13,978 (27,7%) kvinner registrert som VIA positive, mens 35 409 (70,3%) var VIA negative. Bare et lite mindretall (968, 1,9%) ble klassifisert som VIA-usikker /ubestemmelige på innledende screening. VIA positivitet prisene falt over tid fra 47% i 2006 til 17% i 2010, og utbredelsen av VIA negativitet økt fra 52% i 2006 til 82% i 2010. Denne nedgangen i VIA positivitet, mens direkte sammenfaller med økningen i programmet skala -up aktiviteter, var konsekvent uavhengig av endringer i utnyttelse mønstre av HIV serostatus, dvs. råolje sannsynligheten for å bli oppdaget som VIA positive (figur 3, Y-aksen) falt statistisk signifikant blant kvinner som var HIV-seropositive, HIV-seronegative, samt de som har HIV serostatus var ukjent (alle p 0,001).
faktorer assosiert med livmorhalskreft Screening Test Positivitet
Totalt HIV-seropositive kvinner hadde høyere forekomst av VIA positivitet (40,9%) enn HIV-seronegative kvinner (20,3%), mens en firedel (25,2%) av kvinner med ukjent HIV serostatus var VIA positive. Etter kovariat-justering i en multivariabel logistisk regresjonsmodell, HIV-seropositive kvinner hadde 2,62 ganger høyere odds for å bli oppdaget som VIA positiv [justert odds ratio (AOR) 2,62 (95% KI: 2,49, 2,76, p 0,001)] enn HIV -seronegative kvinner (tabell 2). Faktorer uavhengig assosiert med VIA positivitet inkludert yngre alder, utdanning utover videregående skole, har inntekter under 500 000 zambiske kwacha per måned, rapporterer to eller flere levetid seksualpartnere, rapportering lavere alder for seksuell debut og rapportering noensinne å bruke kondom med fast partner (tabell 2) .
Diskusjoner
VIA-basert screening blir i økende grad tatt i bruk for forebygging av livmorhalskreft tiltak i utviklingsland. CCPPZ er den første og største PEPFAR-støttet VIA-kryoterapi baserte «skjerm-og-treat» forebygging av livmorhalskreft initiativ knyttet til hiv /aids-behandling og støttetiltak i utviklingsland [10], [19] – [21], [ ,,,0],24]. Utviklet i utgangspunktet som et program rettet mot HIV-smittede kvinner (som hadde svært høy cervical sykdomsbyrde [25], [26]); CCPPZ skjermer nå et stort flertall av kvinner i gjennomføringen nedslagsfelt som ikke er HIV-seropositive. I denne artikkelen har vi gitt verdens første virkelige verden implementering baserte bevis på at selv mens fokusert på de høyest risiko HIV-smittede kvinner, utnyttelse av «skjerm-og-treat «programmer ved den bredere befolkningen skjer med vedvarende innsats .
HIV /AIDS pleie og behandling programmer gir svært høyt egnede plattformer for å lansere «skjerm-og-treat» forebygging av livmorhalskreft tjenester, en svært kritisk og livreddende intervensjon for alle kvalifiserte kvinner, uavhengig av deres HIV serostatus. Som vi har vist gjennom denne studien, den økende utnyttelse av programtjenester av andre enn kvinner som er HIV-seropositive har falt sammen med program utvidelse som svar på økt etterspørsel, og større aksept og opptak av screening tjenester i den generelle befolkningen. Bærekraft av screeningprogrammet er oppnådd gjennom samfunnsengasjement og etterutdanning av ikke-lege samfunnet mobilizers og omsorgspersoner [27]. Oppskalering av livmorhalskreftforebyggende tiltak i denne high-utbredelsen av HIV innstillingen blir ledsaget av innsatsen for å avskaffe misoppfatninger som bare «mennesker med AIDS» kunne lider av kreft i livmorhalsen, prøver for de-stigmatisering av livmorhalskreft generelt, og bedre bevissthet og viktigheten av screening spesielt [28]. Likevel, gitt deres økt risiko for livmorhalskreft, er det viktig å fortsette målrettet screening innsats for HIV-seropositive kvinner, særlig knyttet til sin handlekurv klinikken besøk. Den økte bruken av screening tjenester av kvinner som aldri har testet for HIV, og de som har tidligere ( 6 måneder siden) testet seronegative, ga også en mulighet til å tilby samtidig rådgivning og serologisk testing for HIV i livmorhalskreft klinikker for slikt kvinner. Denne aktiviteten har tillatt bindinger til omsorg for kvinner som nylig teste HIV-seropositive, og dermed oppnå enda større programma effektivitet (CCPPZ, upubliserte data).
Den vellykkede skala opp av livmorhalskreft screening aktiviteter ble hjulpet av utvidelse fra innledende 2 klinikker i 2006 til 17 klinikker fra 2011 og fra 5 sykepleiere i 2006 til 17 sykepleiere i 2011. CCPPZ program sykepleiere danne ryggraden i de «skjerm-og-treat»-baserte programvirksomhet. De fungerer som den primære omsorgsgivere uavhengig utfører screening og samme besøk Kryoterapi prosedyrer, og henvise pasienter som trenger histologisk vurdering til tertiær institusjoner. Opplæring av sykepleiere har vært en viktig komponent, i stor grad oppnådd gjennom et tog-the-trener modell, der sykepleiere tjene som lærere for sine jevnaldrende. Denne modellen har også vist seg vellykket i opplærings sykepleiere fra 12 andre afrikanske land som har fått på stedet klinisk veiledet opplæring innen CCPPZ-støttede regjeringen klinikker som en del av en global livmorhalskreft treningsprogram.
En av de mest viktige faktorer i forbedring av VIA ytelsen er bruk av digitalkamera forbedring av livmorhalsen ( «digital cervicography»), en rimelig tilpasning for den zambiske innstillingen. Dette er modellert etter colposcopy, ennå ikke krever en kostbar colposcope eller langvarig trening [19], [29] – [31]. Det har også betydelige sikkerhet fordeler, inkludert muligheten til å projisere cervical bilde på kameraets skjerm eller en bord TV /dataskjerm for pasienter å visualisere samtidig (og dermed oppnå pasientopplæring), elektronisk overføring av bildet via e-post eller mobiltelefon til et konsulentfirma gynekolog for telemedisin støtte for beslutninger (om nødvendig), og evnen til å rutinemessig foreta kvalitetssikring på bildene [19]. Disse egenskapene har tillatt for generelle reduksjoner i feilklassifiseringer av VIA, som reflekteres av fallende priser av VIA positivitet over 2006-2011 kalenderen års periode. Som et rater avhengig screening metode, VIA iboende lider av de samme utfordringene som andre visuelle tolkningsmetoder inkludert kolposkopi og cytologi [16] – [18]. Jo større erfaring og antall prosedyrer utført på riktig måte av leverandøren, jo mindre er sjansene for feil. Faktisk er en av de vanligste kritikken av VIA tendensen til å «overby» en acetowhite vises cervix som «VIA positive». Men som vi har vist i denne studien, med økning i opplevelsen av sykepleiere gjennomfører screening (som gjenspeiles av det totale antall kvinner som benytter screening tjenester), har frekvensen av VIA positivitet falt betydelig, uavhengig av HIV serostatus. Siden eventuelle suksesser i reduksjon av livmorhalskreft byrden vil være avhengig av hvor godt er screening tjenester implementert i en spesiell setting, dette unike demonstrasjonen gjennom programvirksomheten data understreker viktigheten av et vedvarende fokus på evaluering, opplæring og kvalitetsutvikling i screening gjennomføring.
i kjølvannet av projeksjoner av en oppsiktsvekkende økning i nye krefttilfeller og dødsfall i Afrika i løpet av de neste 20 årene [32], [33], vår erfaring i å initiere og utvide livmorhalskreft «skjerm-og-treat «tjenester i Zambia kan gi nyttig innsikt for afrikanske regjeringer og deres internasjonale partnere som de vurdere å gjennomføre kreftforebyggende tiltak, spesielt i høye HIV-prevalens innstillinger, for å redusere denne forestående tragedien.
