Abstract
Vi gjennomførte en prospektiv studie for å vurdere risikofaktorer, molekylær epidemiologi og utfallet av blodet infeksjon (BSI) på grunn av
Enterococcus faecium
hospitaliserte kreftpasienter. Mellom 2006 og 2012, en betydelig økning i vancomycinmottagelige
E. faecium
BSI ble observert blant kreftpasienter. Sammenligning av 54 episoder av BSI på grunn av
E. faecium
med 38 episoder av BSI på grunn av
E. faecalis
viste at tidligere bruk av karbapenemer var den eneste uavhengig risikofaktor for
E. faecium
oppkjøp (OR 10,24; 95% CI, 1,35 til 77,66). Alle
E. faecium
isolater var følsomme for glykopeptider, mens 97% viste høy-nivå resistens mot ampicillin og ciprofloxacin. Alle 30 isolater tilgjengelig for genotyping tilhørte sykehuset-assosiert
E. faecium
linjene 17, 18 og 78. Etter 2009 har de fleste av isolatene tilhørte ST117 (linjen 78). Pasienter med
E. faecium
BSI var mer sannsynlig å få utilstrekkelig initial empirisk antibiotikabehandling enn pasienter med
E. faecalis
BSI, og tid til tilstrekkelig empirisk antibiotikabehandling var også lenger i førstnevnte gruppe. Ingen signifikante forskjeller ble funnet mellom de to gruppene om tidlig og overordnede case-dødsfall priser. Uavhengige risikofaktorer for generelle letalitet var nåværende kortikosteroider (OR 4,18; 95% CI, 1.34-13.01) og intensivavdelingen opptak (OR 9,97; 95% KI, 1,96 til 50,63). Fremveksten av
E. faecium
blant kreftpasienter er en bekymring ettersom det er begrenset behandlingstilbud og det kan forløpere fremveksten av vancomycin-resistente enterokokker. En begrunnelse tilnærming som kombinerer smittevern med antimikrobielle forvaltning
Citation. Gudiol C, Ayats J, Camoez M, Domínguez MA, García-Vidal C, BoDro M, et al. (2013) Økning i blodbanen infeksjon på grunn av vancomycinmottagelige
Enterococcus faecium
hos kreftpasienter: risikofaktorer, molekylær epidemiologi og resultater. PLoS ONE 8 (9): e74734. doi: 10,1371 /journal.pone.0074734
Redaktør: Willem van Schaik, University Medical Center Utrecht, Nederland
mottatt: 5 juni 2013; Godkjent: 02.08.2013; Publisert: 19.09.2013
Copyright: © 2013 Gudiol et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne studien ble støttet av forskningsstipend REIPI RD06 /0008 fra Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, spansk Network for Research in Infectious Diseases. MB er mottaker av et forskningsstipend fra Institut d’Investigació BIOMEDICA de Bellvitge (IDIBELL), Barcelona, Spania. De finansieringskilder hadde ingen rolle i studien design, innsamling, analyse og tolkning av data eller beslutningen om å sende inn manuskript for publisering. Bare forfatterne hadde full tilgang til datafilene for studiet. Forfatterne har ikke noe forhold som kan utgjøre en dobbel eller motstridende interesse
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Enterokokker er del av de normale humane mikrobielle flora. Historisk ble de fleste invasive enterokokkinfeksjoner forårsaket av
Enterococcus faecalis
, etterfulgt av
Enterococcus faecium product: [1]. I de siste tiårene, synes imidlertid epidemiologien av invasive enterokokkinfeksjoner å være i endring over hele verden, og en rekke trender har blitt anerkjent, spesielt, den globale veksten av enterokokker som viktige nosokomiale patogener og fremveksten av motstand mot brukte antimikrobielle midler, inkludert penicilliner, aminoglykosider og glykopeptider [1].
en økning i antall
E. faecium
stammer i sykehus i ulike land har blitt dokumentert i løpet av det siste tiåret [2-4]. Disse isolatene hadde felles ikke bare de antibiotikaresistenstrekk (til ampicillin, kinoloner og til glykopeptider i noen tilfeller), men også flere virulens faktorer som kan ha bidratt til suksess for
E. faecium
som en ledende nosokomial patogen [4,5]. Selv om disse stammer ble opprinnelig klassifisert innenfor en enkelt klonal kompleks 17, viser det seg at den genetiske mangfold av denne CC tillater klassifisering av alle isolater i tre hoved linjene (17, 18, og 78), som er en mer nøyaktig representasjon av den siste utviklingen av disse isolatene [6].
Ledelse av alvorlige infeksjoner på grunn av resistente enterokokker stammer, spesielt
E. faecium
, har derfor blitt en terapeutisk utfordring. Men de fleste av de rapporterte erfaringer om enterokokkinfeksjoner angår den generelle, ikke-immunsupprimerte befolkningen, og de hovedsakelig involverer vancomycin-resistente stammer [7-12]. I tillegg er de fleste av de publiserte hittil studier har blitt utført i USA, hvor den epidemiologiske situasjon er svært forskjellig fra den som forekommer i Europa [1,13]. Videre informasjon om blodet infeksjon (BSI) på grunn av
E. faecium
hos immunsupprimerte pasienter med kreft er spesielt knappe [10,11,14,15]. Gitt de ovennevnte, er målet med denne studien var å beskrive forekomst og risikofaktorer for vancomycinmottagelige
E. faecium
BSI i en stor prospektiv kohort av kreftpasienter. Vi har også som mål å fastslå de kliniske funksjoner, antimikrobiell resistens, genotyper og utfallet av BSI på grunn av
E. faecium
i denne populasjonen.
Materialer og metoder
Setting, pasienter og studiedesign
Vi gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie i en 200-seng kreft henvisning senter for voksne i Barcelona, Spania. Fra 1. januar 2006 til 30. september 2012 alle innlagte kreftpasienter og hematopoetisk stamcelletransplanterte pasienter med minst én episode av BSI ble inkludert i studien. Informasjon om grunnlags egenskaper, kliniske funksjoner, empirisk antibiotikabehandling og utfallet ble nøye registrert i en bestemt database.
Alle episoder av BSI grunn vancomycinmottagelige
E. faecium
ble sammenlignet med de som er forårsaket av vancomycinmottagelige
Enterococcus faecalis
for å identifisere risikofaktorer for ampicillin resistens oppkjøp og å vurdere forskjeller i kliniske funksjoner og utfall. Vi har også sammenlignet pasienter som døde med dem som overlevde for å identifisere risikofaktorer for dødelighet.
Alle BSI episoder ved vårt sykehus rapporteres og følges opp av en smittsom sykdom lege. Endringer i antimikrobiell behandling og ledelse ble gjort oppmerksom på når det er nødvendig.
Etikk uttalelse
Denne observasjonsstudie ble godkjent av Institutional Review Board Comité Ético de INVESTIGACION Clínica del Hospital Universitari de Bellvitge (Ethics Committee of klinisk forsknings Hospital Universitari de Bellvitge), med følgende referansenummeret PR 232/10. For å beskytte personvernet, ble identifiserende informasjon for hver pasient i elektronisk database kryptert. Informert samtykke ble frafalt av Klinisk forskningsetiske komité fordi ingen intervensjon var involvert, og ingen pasienter identifiserende informasjon ble inkludert
Definisjoner
Nøytropeni ble definert som et absolutt antall nøytrofile. 500 /mm
3. Nåværende kortikosteroidbehandling ble registrert når en pasient ble kortikosteroider samtidig med BSI episode eller i forrige måned. Før antibiotikabehandling ble definert som mottakelse av systemisk antibiotika for 48 timer i løpet av forrige måned. BSI ble ansett for å være fra en endogen kilde hos pasienter med nøytropeni hos hvem ingen andre BSI områder ble identifisert. Hos pasienter uten nøytropeni, ble en ukjent kilde vurderes dersom en tydelig opprinnelsen av infeksjonen ikke ble identifisert [16]. Shock ble definert som en systolisk trykk 90 mmHg det var ikke svarer til væskebehandling eller som krevde vasoaktive medikamentell behandling. Empirisk antibiotikabehandling ble ansett utilstrekkelig hvis behandlingsregimet ikke inkluderer minst en antibiotisk aktiv
in vitro
mot den infiserende mikroorganismen. Tidlig letalitet hastigheten ble definert som død innen 48 timer BSI episode. Samlet letalitet hastigheten ble definert som død av enhver årsak i løpet av de første 30 dagene av utbruddet av BSI.
Mikrobiologiske undersøkelser
Blod kulturer ble utført ved hjelp av standard metoder. To sett med to blodprøver ble tatt fra pasienter med mistanke om blodet infeksjon. Blodprøver ble behandlet ved BACTEC 9240 system (Becton Dickinson Microbiology Systems) med en inkubasjonstid på fem dager. Positive blodprøver ble sub-dyrket på sjokolade agar. Identifisering og antibiotika mottakelighet ble utført ved hjelp av kommersielt tilgjengelige plater (micro, Siemens), etter produsentens anvisninger. Den antimikrobielle mottakelighet av isolater ble tolket i henhold til gjeldende klinisk Laboratory Standard Institute kriterier [17].
Tretti
E. faecium
stammer isolert mellom 2006 og 2012 fra enkelt pasienter med bakteriemi var tilgjengelige for genotyping. Pulset felt gelelektroforese (PFGE) ble utført i alle stammer etter
Smal
I restriksjons av kromosomalt DNA, som tidligere beskrevet [18]. Pulsfelt mønstre ble tolket både ved visuell inspeksjon, ved hjelp av kriteriene for van Belkum et al. og ved analyse med fingerprinting TM II programvare, versjon 3.0 (BioRad Laboratories, Inc., Madrid, Spania) [19]. Dendrogrammer ble konstruert ved hjelp av terninger koeffisienter, med optimalisering og bandet stilling toleranse blir satt til 0,5% og 1% hhv. En likhet koeffisient på 80% ble valgt for å definere mønstrene.
multilocus sekvens typing (MLST) ble utført på 17 representative stammer av hver
Smal
I-PFGE-type, som beskrevet av Homan et al. [20]. Sekvenstyper (STS) ble tildelt i henhold til
E. faecium
MLST database (https://efaecium.mlst.net).
Statistisk analyse
Kontinuerlige variabler ble sammenlignet ved hjelp av Mann-Whitney U-test og
t
-test. Kvalitative variabler ble sammenlignet med chi-kvadrat test, og odds ratio og 95% konfidensintervall ble beregnet. Multivariat betinget logistisk regresjonsanalyse av faktorer potensielt assosiert med
E. faecium
oppkjøp og dødelighet tatt med alle statistisk signifikante variabler i univariat analyse, kjønn og alder, og alle klinisk viktige variabler uavhengig av om de var statistisk signifikant eller ikke [21]. Denne analysen ble utført med trinnvis logistisk regresjonsmodell av SPSS programvarepakken (SPSS v. 17).
Resultater
I løpet av studieperioden 1287 påfølgende episoder av BSI ble registrert. Av de 550 (42,5%) episoder forårsaket av Gram-positive bakterier, 105 var på grunn av enterokokker (19%). Tretten episoder av enterokokker BSI ble ikke inkludert i studien fordi de ble forårsaket av andre enn
E arter. faecium
eller
E. faecalis product: (
E
. gallinarum
6,
E
. casseliflavus
2,
E. avium
2,
E
. hirae
1,
E. Durans Hotell og
E. raffinosus
1). Dermed 54 episoder av BSI forårsaket av
E. faecium Hotell og 38 av
E. faecalis
endelig ble inkludert i studien. Fire pasienter med to episoder av enterokokker BSI ble inkludert fordi de ble ansett for å presentere ulike episoder, atskilt med minst fire uker.
Forekomsten av
E. faecium
BSI økt betydelig over tid (22 episoder /126610 innleggelser fra 2006 til 2009 vs 32 episoder /80586 innleggelser fra 2010 til september 2012;
p
= 0,002). I motsetning forekomsten av
E. faecalis
BSI holdt seg stabil over tid (p = 0,215).
Tabell 1 viser baseline og kliniske kjennetegn ved pasienter med enterokokker BSI sammenlignet med grupper. Pasienter med BSI på grunn av
E. faecium
var mer sannsynlig å ha mottatt tidligere antibiotika (hovedsakelig karbapenemer), tidligere soppdrepende profylakse og tidligere blodoverføring. På samme måte hadde de mer langvarig nøytropeni enn gjorde pasienter med
E. faecalis
BSI, og var mer sannsynlig å ha en samtidig infeksjon. I tillegg var det en trend i den førstnevnte gruppe av pasienter mot hematologisk malignitet som den mest hyppig underliggende sykdom, og for at det skal være et venekateter på plass. Den hyppigste opprinnelse BSI var en endogen kilde i 38% av tilfellene (41% i
E. Faecium
gruppe vs 34% i
E. Faecalis
gruppe), etterfulgt av kateter infeksjon i 15% av tilfellene (15% vs 16%, henholdsvis) og kolangitt i 13% (15% vs. 10,5%, henholdsvis). BSI opprinnelse i urinveiene tendens til å være hyppigere i gruppen av
E. faecalis
, mens nøytropen enterokolitt tendens til å være hyppigere i
E. faecium
gruppe. Etter bruk en logistisk regresjonsmodell den eneste variabelen funnet å være en uavhengig risikofaktorer for
E. faecium
oppkjøpet var tidligere bruk av karbapenemer (OR 10,24; 95% CI, 1,35 til 77,66)
E.. faecalis
E. faecium
p Book Justert OR
p
Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (95% CI) Male sex27 (71) 32 (59) 0.271.70 (0.29-9.81) 0.55Age (år, median, range) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.94-1.05) 0.98Underlying disease0.074 solid tumour15 (39,5) 12 (22) Hematologisk malignancy23 (60,5) 42 (78) hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT) 2 (5) 7 (13) 0.29Type av HSCT Autologous110.41 Allogeneic04- Dual12-Graft-versus-host disease02 (4) 0.50Comorbidities16 (42) 21 (39) 0,83 Diabetes mellitus6 (16) 8 (15) 1,00 Kronisk obstruktiv pulmonal disease2 (5) 1 (2) 0,56 kronisk hjerte disease7 (18) 7 (13) 0,56 kronisk renal failure1 ( 3) 3 (6) 0,64 Kronisk lever disease2 (5) 1 (2) 0.56Neutrophil count 50019 (50) 35 (65) 0.19Previous dager med nøytropeni ( 500) (median, range) 8 (0-35) 11 (1-60) 0.0280.99 (0.92-1.07) 0.95MASCC ≥ 219 (56) 17 (55) 1.00Chemotherapy (innen en måned) 23 (60,5) 41 (76) 0.16Radiotherapy (innen en måned) 1 (3) 4 (7) 0.40Corticosteroid terapi (innen en måned) 18 (47) 19 (35) 0.28Antifungal prophylaxis12 (32) 32 (59) 0.0111.31 (0.20-8.35) 0.77Previous antibiotikabehandling (innen en måned) 24 (63) 52 (96) .00110.24 (1,35 til 77,66) 0,024 karbapenemer 3 (12, 5) 27 (52) 0,001 β-laktam + β-laktam inhibitor5 (21) 18 (35) 0,28 Cephalosporin14 (58) 29 (56) 1,00 Quinolone2 (8) 12 (23) 0,20 Aminoglycoside1 (4) 1 (2) 0.53 Glycopeptide5 (21) 10 (19) 1.0Severe mukositt (grad III-IV) 3 (8) 10 (18,5) 0.22Urinary catheter10 (26) 11 (21) 0.61Venous catheter28 (74) 48 (89) 0,058 Central venous catheter15 ( 39,5) 28 (52) 0.29Previous innleggelse (innen 3 måneder) 16 (42) 26 (49) 0.53Previous ICU opptak (innen 3 måneder) 5 (13) 7 (13) 1.00Previous episode av bacteremia10 (26) 20 ( 38) 0.27Previous blodoverføring (innen 5 dager) 10 (28) 26 (51) 0.0460.57 (0.12-2.6) 0.48Concomitant infection4 (11) 15 (29) 0.0418.4 (0.80-88.33) 0.076Axillary temperatur ≥ 38 C35 (92) 46 (85) 0.51Polymicrobial bacteraemia9 (24) 11 (20) 0.79Persistent bacteraemia4 (11) 7 (15) 0.75Shock ved presentation4 (10,5) 2 (4) 0.22Source av bakteriemi Endogen source13 (34) 22 ( 41) 0,66 Gastrointestinal tract3 (8) 3 (6) 0,68 Nøytropenisk enterocolitis1 (3) 8 (15) 0,076 Cholangitis4 (10,5) 8 (15) 0.75 Urin tract5 (13) 1 (2) 0,078 Kateter related6 (16) 8 ( 15) 1.00 Unknown5 (13) 3 (6) 0.26Table 1. Baseline og kliniske kjennetegn ved alle episodene av enterococal bakteriemi og risikofaktorer for
E. faecium
oppkjøpet.
CSV ned CSV
Mikrobiologiske undersøkelser
Alle
E. faecium
isolater ble vancomycin og teicoplanin utsatt. Bare to stammer (2,9%) av de 54 isolater var ampicillin følsomme med MIC ≤1 ug /ml. I løpet av studieperioden 97,1% av stammene viste høyt nivå resistens mot ampicillin, og satsene for høyt nivå resistens mot streptomycin og gentamycin var 74,6% og 32,8%, henholdsvis. Kinolon motstand sto for 88,8% av isolatene, med MIC ≥4 mikrogram /ml.
Blant 30 ampicillin-resistente
E. faecium
stammer tilgjengelig for genotyping ble 13 pulsfelt mønstre oppnådd tilsvarende 7 m (figur 1). ST117 var dominerende, sto for 16 isolater (53,3%) som tilhører PFGE type D (n = 10; 62,5%) og PFGE type A (n = 6; 37,5%). Fem isolater (16,7%) tilhørte ST17 av PFGE type B (n = 4) og H (n = 1), tre isolatene (10%) tilhørte ST 78, to (6,7%), til ST18, to (6,7% ) til ST203 og ST192 til en. En enkelt isolat tilhørte en ny ST844 (tabell S1). Tatt i betraktning den nye klassifiseringen nylig foreslått av Willems og medarbeidere, 5 isolater tilhørte avstamning 17 (ST17), to isolater tilhørte avstamning 18 (ST18) og 23 isolater tilhørte avstamning 78 (ST78, ST117, ST192, ST203 og ST844) [6]. Fra 2006 til 2009, en isolere ut av åtte tilgjengelig for genotyping tilhørte ST117 (år 2009). I kontrast fra 2010 til 2012, 15 ut av 22 isolater tilhørte ST117, med PFGE mønstre D (n = 10) og A (n = 5). De allele profiler for alle forskjellige m er beskrevet i Tabell S1.
MLST ble utledes i de stammene som ble merket med en stjerne. For dendrogram konstruksjon, ble optimalisering og bandet posisjon toleranse satt til 0,5% og 1,0% henholdsvis. Cut-off verdien for å definere pulsfeltmønstre ble satt til 80% likhet.
Antibiotikabehandling og pasientutfall er beskrevet i tabell 2. Det store flertallet av pasientene fikk empirisk antibiotikabehandling (91%) . Den mest vanlige antibiotika som ble anvendt var et glykopeptid (42% av tilfellene), etterfulgt av tredje og fjerde cefalosporiner (29%), β-laktam pluss β-laktam-inhibitorer (26%) og karbapenemer (25%). Flere pasienter med
E. faecalis
BSI fikk en kombinasjon av et β-laktam pluss β-laktam hemmer empirisk, mens flere pasienter i
E. faecium
gruppe fikk en glycopeptide. Pasienter med
E. faecium
BSI var mer sannsynlig å ha mottatt utilstrekkelig initial empirisk antibiotikabehandling enn det som var pasienter med
E. faecalis
BSI, og tid til tilstrekkelig empirisk antibiotikabehandling var også lenger i førstnevnte gruppe. Ingen signifikante forskjeller ble funnet mellom de to gruppene om andre utfall som tidlige og total dødelighet.
E. faecalis
E. faecium
p
n = 38 (%) n = 54 (%) Empirisk antibiotika therapy35 (92) 49 (91) 1.00Inadequate empirisk antibiotika therapy9 (24) 24 (44 ) 0,041 β-laktam + β-laktam inhibitor13 (37) 9 (18) 0,054 Cephalosporin11 (31) 13 (26,5) 0,63 Carbapenem8 (23) 13 (26,5) 0,80 Glycopeptide10 (29) 25 (51) 0,046 Quinolone1 (3) 2- (4) 1.00 Aminoglycoside5 (14) 5 (10) 0,73 kombinasjon therapy8 (23) 6 (12) 0.24Days til tilstrekkelig empirisk antibiotikabehandling (median, range) 0 (0-6) 1 (0-4) 0.036Intensive care unit admission5 (13) 7 (13) 1.00Mechanical ventilation2 (6) 4 (8) 1.00Overall letalitet rate (30 dager) 10 (26) 16 (30) 0.72Early letalitet rate (48 timer) 1 (3) 3 (6) 0.64Table 2. Antibiotikabehandling behandling~~POS=HEADCOMP og utfallet av pasienter med enterococal bakteriemi sammenlignet med grupper.
CSV ned CSV
Risikofaktorer faktorer~~POS=HEADCOMP forbundet med generelle letalitet i kohort av pasienter med enterokokker BSI er vist i tabell 3. bruk av dagens kortikosteroider, sjokk på presentasjonen, intensivavdeling (ICU) opptak, mekanisk ventilasjon og ukjent kilde til BSI var de variablene som oftest funnet i gruppen av pasienter som døde. Men etter å ha påført en logistisk regresjonsmodell de eneste variablene funnet å være uavhengige risikofaktorer for generelle letalitet var dagens bruk av kortikosteroider (OR 4,18; 95% CI, 1,34 til 13,01) og ICU innleggelse (OR 9,97; 95% CI , 1,96 til 50,63). BSI på grunn av
E. faecium
ble ikke identifisert som en risikofaktor for total dødelighet.
E. faecalis
E. faecium
p Book Justert OR
p
Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (95% CI) Male sex43 (65) 16 (61,5) 0.811.23 (0.38-3.89) 0.72Age (år, median, range) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.95-1.030.65Underlying hematologisk disease49 (74 ) 16 (61,5) 0.30Neutropenia ( 500) 40 (61) 14 (54) 0.64Corticosteroids20 (30) 17 (65) 0.0044.18 (1.34-13.01) 0.013Shock ved presentation1 (1,5) 5 (19) 0,0063. 43 (0,27 til 43,70) 0.34Inadequate empirisk antibiotika therapy26 (39) 7 (27) 0.33Intensive care unit admission3 (4,5) 9 (35) .0019.97 (1,96 til 50,63) 0.006Mechanical utstyr1 (2) 5 (22) 0,005 ukjent kilde til bacteraemia3 (4,5) 5 (19) 0.0383.99 (0.68-23.40) 0,12
E. faecium
bacteraemia38 (58) 16 (61,5) 0.81Table 3. Risikofaktorer faktorer~~POS=HEADCOMP for total dødelighet (30 dager) i kohort av pasienter med enterokokker bakteriemi.
CSV ned CSV
Diskusjoner
Vi observerte en dramatisk økning i forekomsten av ampicillin-resistente, vancomycinmottagelige
E. faecium
BSI hos pasienter med kreft over studieperioden. Historisk
E. faecalis
var ansvarlig for det store flertallet av alle kliniske enterokokkinfeksjoner, med
E. faecium
blir sjeldnere isolert. Men på slutten av 1990-tallet forholdet
E. faecalis
til
E. faecium
infeksjoner i USA skiftet i favør av
E. faecium
, mens i Europa de første rapportene om økt antall infeksjoner på grunn av
E. faecium
ble publisert i midten av 1990-tallet [1,9,13]. Til tross for dette, informasjon om BSI forårsaket av vancomycinmottagelige
E. faecium
hos immunsupprimerte kreftpasienter er mangelvare i litteraturen, og alle artiklene som er publisert hittil er retrospektive studier [11,14,15,22]. Dermed er vår studie den første prospektive analyse av en kohort av kreftpasienter med vancomycinmottagelige
E. faecium
BSI skal gjennomføres i en tid da enterokokkinfeksjoner blir stadig viktigere i verden, både når det gjelder formidling og antibiotikaresistens. Det er også den første studien som beskriver hvordan vancomycinmottagelige
E. faecium
outnumbers
E. faecalis
i denne høy-risiko populasjon av pasienter med BSI i vårt geografiske område.
Selv om flere studier har fokusert på risikofaktorer for vancomycin-resistente enterokokker infeksjon eller kolonisering [23,24], er kjent lite om risikofaktorer for BSI grunn vancomycinmottagelige
E. faecium
. I vår studie har vi identifisert tidligere bruk av karbapenemer som eneste uavhengig risikofaktor forbundet med
E. faecium
BSI. Siden tidlig forskning av Boyce et al., Som gjaldt ampicillin-resistente enterokokker til anvendelse av imipenem, har flere forfattere vist assosiering av ampicillin-resistente enterokokker med p-laktamer [9-11,16,25]. Antibiotika kan lette kolonisering og infeksjon av tappe mage-tarmkanalen av de normale anaerobe flora og ved å velge enterokokker på grunn av begrenset bakteriedrepende aktivitet mot disse organismene. Bruken av bredspektrede beta-laktamer (inkludert karbapenemer) hos pasienter med kreft og ofte forbundet febril nøytropeni er svært vanlig i klinisk praksis. Videre fremveksten av multiresistente organismer (spesielt utvidet spekter β-laktamase-produserende
Enterobacteriaceae
) blant kreftpasienter i vårt senter ofte tvinger oss til å bruke karbapenemer som behandling av valget [26]. En fornuftig bruk av antibiotika er derfor nødvendig for å unngå utvikling og formidling av bakterieresistens.
Vår studie viser at alle enterokokker isolater forble følsomme for glykopeptider. Selv vancomycin motstand har blitt et voksende helseproblem over hele verden, er det mindre viktig i Europa enn i USA, og som, men det ser ikke ut til å være et problem i vårt geografiske område [1,13]. Men fremveksten av
E. faecium
er av potensiell bekymring som det er oftere assosiert med vancomycin motstand enn det som er den andre enterokokker [27]. Det store flertallet av
E. faecium
isolatene viste en høy grad av resistens mot ampicillin, og bare to stammene var ampicillin følsomme. Spesielt de to pasientene bærer de to følsomme stammer hadde ikke mottatt karbapenemer tidligere.
PFGE og MLST analyse av 30 tilgjengelige
E. faecium
isolater viste at alle isolater tilhørte de tre store nylig beskrevet sykehus-forbundet
E. faecium
linjene (17, 18 og 78) [6]. Av notatet, ST117 (avstamning 78) var spesielt hyppig i de siste tre årene, noe som kan forklare, i hvert fall delvis, fremveksten av
E. faecium
i vårt senter. Dette funnet er i tråd med nyere molekylære epidemiologiske studier som har identifisert disse tre linjene (tidligere CC17) som ansvarlig for den verdensomspennende fremveksten av ampicillin-resistente
E. faecium
. Disse tre linjene har tilpasset svært godt til sykehuset miljø, inkludert oppkjøpet av ampicillin motstand og
esp
virulens genet, som er forbundet med biofilmdannelse. Derfor har disse linjene bli den ledende årsak til sykehuservervet
E. faecium
infeksjoner og utbrudd [2-4,28]. Den delvis utskifting av ampicillin-mottakelige
E. faecalis
av sykehus-forbundet linjer av ampicillin-resistente
E. faecium
er bekymringsfull, siden det kan sette scenen for fremveksten av vancomycin-resistente
E. faecium
.
Det er uenighet i litteraturen om sammenhengen mellom
E. faecium
infeksjon og dødelighet. Noen forfattere har rapportert økt dødelighet hos pasienter med BSI grunn ampicillin-resistente
E. faecium product: [7,10,16]. Det er imidlertid fremdeles uklart om økt dødelighet faktisk er avhengig av infeksjon eller, rettere sagt, enten det er infeksjon oppfører seg som en markør for graden av underliggende sykdommer [29]. I vår studie, og i tråd med noen tidligere rapporter, fant vi ingen sammenheng mellom
E. faecium
BSI og økt dødelighet [8,9,14,28]. Interessant nok har noen in vitro studier antydet at enterokokker virulens determinants oftere funnet i
E. faecalis
isolerer enn i
E. faecium
isolater [30]. På den annen side, har noen studier rapportert at
E. faecium
er oftere resistent mot fagocytose enn er
E. faecalis product: [31]. Hvorvidt det er en klinisk relevant forskjell i virulens mellom vancomycin-resistente enterokokker og vancomycinmottagelige enterokokker, eller mellom ulike enterokokker arter er ukjent.
De eneste variablene funnet å være uavhengige risikofaktorer for dødelighet i vår studie var ICU opptak og nåværende kortikosteroidbehandling. ICU inngang er forbundet med alvorlig sepsis og støt, noe som er kjent for å være risikofaktorer for mortalitet i pasienter med BSI [7]. Pasienter som får behandling med kortikosteroider i hovedsak samsvarer med svekkede pasienter med alvorlig ukontrollert underliggende sykdom, som er kjent for å være en risikogruppe for dårlig utfall.
Pasienter med
E. faecium
BSI i vår studie var mer sannsynlig å få mangelfull empirisk antibiotikabehandling. Utilstrekkelig empirisk antibiotikabehandling har tidligere blitt rapportert å være assosiert med dødelighet, spesielt hos pasienter med Gram-negative BSI og i de med vancomycinresistente enterokokkinfeksjoner [32]. Men denne foreningen ble ikke observert i vår studie. En retrospektiv studie av DiazGranados et al. identifisert vancomycin-resistens som en risikofaktor for dødelighet hos nøytropene kreftpasienter. Det ble imidlertid ikke forbundet med utilstrekkelig empirisk antibiotikabehandling, men i stedet ble tilskrevet forlenget varighet av BSI [15]. Faktorer som påvirker dødelighet blant kreftpasienter er ofte vanskelig å asses.
Fremveksten av
E. faecium
hos immunsupprimerte pasienter med kreft er en bekymring, siden det er begrenset behandlingsalternativer for disse organismene. Selv om nye antimikrobielle midler, for eksempel linezolid, daptomycin og quinupristin /dalfopristin, har nylig blitt utviklet for å behandle alvorlige enterokokkinfeksjoner har resistens mot disse midlene allerede dukket opp [33-35].
Denne studien har en rekke sterke sider . Den beskriver forekomsten av
E. faecium
BSI i en stor kohort av BSI episoder prospektivt samlet i en bestemt immunsupprimerte høy risiko befolkningen. I tillegg gir det informasjon om
E. faecium
klonale komplekser identifisert i løpet av studieperioden. Imidlertid har den også visse begrensninger. Den lite antall pasienter i de to gruppene kan ha hindret oss i å identifisere signifikante forskjeller mellom dem. Også, så dette var en enkeltsenterstudie resultatene kan ha blitt påvirket av lokale epidemiologiske variabler, og dermed begrense deres anvendbarhet til andre innstillinger.
I konklusjonen, fant vi en betydelig økning i vancomycinmottagelige
E. faecium
BSI blant kreftpasienter, spesielt de som tidligere er behandlet med karbapenemer. Klonal kompleks 17 var ansvarlig for det store flertallet av
E. faecium
infeksjoner, spesielt de siste årene. Fremveksten av
E. faecium
blant immunsupprimerte kreftpasienter er bekymringsfullt fordi det er begrenset behandlingstilbud og det kan forløpere fremveksten av vancomycin-resistente enterokokker. Adressering denne trenden for enterokokker krever en rasjonell tilnærming som kombinerer smittevern med antimikrobielle forvaltning.
Hjelpemiddel Informasjon
Tabell S1.
Allelic profiler blant
E 17. faecium
blod isolater.
doi: 10,1371 /journal.pone.0074734.s001 plakater (DOC)
