Abstract
Høy risiko humant papillomavirus (HPV) typene er assosiert med livmorhalskreft. Det er godt etablert at enkelte HPV-typene varierer i onkogenisitet, men aktuelle data om deres prognostiske implikasjon fortsatt kontroversielle. Vi undersøkte sammenhengen mellom HPV-typer /arter og overlevelse av 236 kinesiske kvinner i alderen 26-87 (gjennomsnitt 54,4) år etter å ha fått primærbehandling for livmorhalskreft. Samlet var 45,8% av FIGO stadium I, 41,9% stadium II, og 12,3% stadium III. De fire mest utbredte typer som ble funnet var HPV-16 (60,2%), HPV-18 (21,6%), HPV-52 (11,9%), og HPV-58 (9,3%). Total, 19,5% av pasientene hadde multiple-type infeksjoner, 78,4% næret ett eller flere a-9 art, og 28,8% næret en eller flere alfa-7 arter. Etter en median oppfølging på 8,0 år, 156 (66,1%) pasienter overlevde. Den 3-års generell overlevelse var 75,5%. Faktorer uavhengig assosiert med en dårligere 3-års total overlevelse var alder 60 år, tumorstørrelse 4 cm, spredning til lymfeknuter og behandling med strålebehandling +/- kjemoterapi. Univariat analyse viste HPV-16 enkelt-type infeksjon var assosiert med en marginalt dårligere sykdomsspesifikk overlevelse (71,6% vs. 87,0%, HR: 1,71, 95% CI = 1,01 til 2,90), mens ikke-HPV-16 a-9 arten ble assosiert med en bedre sykdomsspesifikk overlevelse (90,0% vs. 76,2%, HR: 0,36, 95% CI = 0,16 til 0,79). Men på multivariat analyse, HPV infeksjon status uavhengig av ulike grupperingsmetoder, inkludert individuelle typer, arter, single-type eller co-infeksjon, ikke bære noen betydelig prognostisk betydning. I konklusjonen, gjorde vi ikke observere noen sammenheng mellom infeksjon med en spesiell HPV type /art og overlevelse. En HPV typebasert lagdeling i behandling og oppfølging plan kan ikke anbefales
Citation. Lau YM, Cheung TH, Yeo W, Mo F, Yu MY, Lee KM, et al. (2015) Prognostic implikasjon av humant papillomavirus Typer og Arter i livmorhalskreftpasienter som gjennomgår primær behandling. PLoS ONE 10 (4): e0122557. doi: 10,1371 /journal.pone.0122557
Academic Redaktør: Rui Medeiros, IPO, portugisisk Institute of Oncology av Porto, PORTUGAL
mottatt: 9 desember 2014; Godkjent: 22 februar 2015; Publisert: 09.04.2015
Copyright: © 2015 Lau et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser: forfatterne har lest journalen politikk, og de har følgende konkurrerende interesser: Paul KS Chan deltar i kliniske studier støttet av GlaxoSmithKline og F. Hoffmann-La Roche, og har mottatt honorarer som rådgivende styremedlem og reisestøtte for å delta på faglige konferanser fra GlaxoSmithKline. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
På verdensbasis er livmorhalskreft den fjerde vanligste kreftformen hos kvinner med 528.000 nye tilfeller skjedde i 2012 [1]. I Hong Kong, er livmorhalskreft den niende vanligste kreft hos kvinner med en grov insidensrate på 10,4 per 100 000 [2]. Den etiologisk sammenheng mellom infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (HPV) typer og livmorhalskreft har blitt godt etablert [3]. Hittil har over 150 HPV-typer er identifisert som er klassifisert i alfa-, beta-, gamma-, mu-, og nu-slekter; under hvilke de blir ytterligere gruppert i arter og [4]. HPV-typer assosiert med malignitet omtales som «høy risiko», som omfatter HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -68, -73 og -82. «Lav risiko» typer inkludert HPV-6, -11, -40, -42, -43, -44, -54, -61, -70, -72 og -81 er assosiert med godartede anogenitale lesjoner [5, 6 ]. Flere HPV-typer er ofte funnet i livmorhalskreft prøver. Men den onkogene implikasjon av co-infeksjon er fortsatt kontroversielt [7-9]. De eneste tumor egenskaper anerkjent for å assosiere med HPV-type er høyere forekomst av HPV 18 i cervical adenokarsinom og adenosquamous karsinom i forhold til plateepitelkarsinom [10, 11].
Høy risiko HPV-typer demonstrere en partisk distribusjon i livmorhalskreft som et resultat av deres forskjell i onkogenisitet og kanskje til en viss grad, deres fordeling ethnogeographical [12]. De åtte mest vanlige HPV-typer som finnes i livmorhalskreft over hele verden i synkende rekkefølge er HPV-16, -18, -33, -45, -31, -58, -52, og -35. Det finnes imidlertid geografisk variasjon i utbredelse. For eksempel, HPV-52 og -58 er mer utbredt i asiatiske livmorhalskreft i forhold til andre regioner [13, 14].
Prognosen for livmorhalskreft er påvirket av iscenesettelse, tumor størrelse, parametrial og lymfeknute engasjement. I tidlig stadium svulster, lymphovascular invasjon og dyp stromal invasjon ( 10 mm eller 70% invasjon) er assosiert med dårlig prognose. Tidligere studier tyder på et dårligere utfall for adenokarsinom [15-17]. Selv om onkogene potensial for HPV-typer har blitt godt etablert, forblir deres prognostisk betydning kontroversielt. Flere studier har funnet at HPV-18 konferert dårlig prognose tidlig stadium livmorhalskreft [11, 18-20]. De Cremoux et al. rapportert at høyrisiko HPV-typer ble assosiert med redusert sykdomsfri overlevelse sammenlignet med middels risikotyper [21]. Men studien fra Tong et al. observerte ikke noen forskjell i total overlevelse mellom høy-risiko og middels risikotyper [22]. Lai et al. rapporterte en bedre 5-års overlevelse for HPV-58 og tilhørende typer (HPV-52 /-33) sammenlignet med HPV-16 /-18 og de relaterte typer (HPV-31 /-68) [23]. Huang et al. rapportert at HPV-31 og tilhørende typer (HPV-33, -35 og -67) kunne forutsi en bedre overlevelse [24]. Wang et al. sammenlignet pasienter infisert med alfa 7 arter bare, alfa-9 arter bare, og co-infeksjon med alfa-7 og alpha-9 arter; og konkluderte med at disse gruppene tillagt dårligere, bedre og mellom overlevelse utfallet, henholdsvis [25]. Imidlertid har negative observasjoner er rapportert av andre [22, 26-28].
Analyse på prognosen fra ulike HPV-typer er komplisert av det faktum at co-infeksjon med flere typer er vanlig og lite er kjent om samspillet mellom co-infiserer typer. Den mye skjevt utbredelsen av visse HPV-typer, f.eks HPV52 og HPV58, utgjør også utfordringen. Denne studien evaluerte den prognostiske betydningen av HPV-typer med fokus på co-infeksjon og de typene HPV-52 og -58, som vanligvis finnes i vår lokalitet.
Metode
Study befolkningen
Pasienter som hadde fått operasjon for livmorhalskreft på Prince of Wales Hospital mellom 1997 og 2009 ble rekruttert med skriftlig informert samtykke. Medisinske journaler ble gjennomgått i 2012 via den elektroniske Klinisk Management System for å avgjøre utfallet. Patologiske og radiologiske rapporter ble hentet for å fastslå resultatene av kliniske notater. Patologiske funksjoner, inkludert tumorstadium, størrelse, histologisk type og klasse, parametrial, vaginal og spredning til lymfeknuter ble registrert ved diagnosetidspunktet. Datoen for primærbehandling definert begynnelsen av overlevelse teller. Datoen for diagnostisering av tilbakefall ved bildebehandling, biopsi eller klinisk undersøkelse definert dato for tilbakefall. Sykdomsspesifikke død ble definert som død som følge av livmorhalskreft og relaterte komplikasjoner eller behandling toksisitet. Studien ble godkjent av den lokale institusjonelle etiske komité, The Joint Chinese University of Hong Kong-New Territories East Cluster Klinisk forskningsetiske komité, med godkjenningsnummer CRE-2008,200.
HPV deteksjon og skrive
Frisk frossen tumorvev ble oppsamlet ved cervikal biopsi eller under drift. Metodene for HPV DNA deteksjon og typing ble beskrevet tidligere [14, 26]. I korthet, ble HPV DNA påvist ved polymerase kjedereaksjon (PCR) ved anvendelse av konsensus-primere, PGMY09 /11. HPV-positive prøvene ble skrevet av Linear Array HPV Genotyping Test (Roche, Molecular Systems, Inc., CA). Som i henhold til produsentens anvisninger, ble alle prøvene som viser en positiv band som kan indikere tilstedeværelse av HPV52 bekreftet av HPV52-spesifikk PCR bruker primere M13-HPV52-PE7-F2: 5′-TGT AAA ACG ACG GCC AGT GGA GGA TAC AGA TGG TGT GG-3 «; M13-HPV 52-PE7-R: 5»-CAG GAA ACA GCT ATG ACC ATG AAT GCA GCC GTA GTG-3 «. I betraktning av den lave positive hastighet på HPV-45 blant adenokarsinom tilfeller ble samtlige prøver testet adenokarsinom, i tillegg, ved en HPV-45-spesifikke PCR rettet mot den E7-genet ved anvendelse av primere: 5»-CCR RGM AAC ACT GCA AGA AAT T -3 «og 5′-CGC GCT GGT AGT TGT GCA TGA C-3».
HPV-typer er gruppert etter artsklassifisering vedtatt av den internasjonale komité for Taksonomi av virus [29]. Alpha-ni arter omfatter HPV-16, -31, -33, -35, -52, -58 og -67; og alfa-7 arter omfatter HPV-18, -39, -45, -59, -68, -70 og -85.
Behandling og oppfølging
Pasientene ble behandlet i henhold til institutt protokollen som ble stadig oppdatert i henhold til moderne retningslinjer. Behandling planene ble avgjort i gynekologiske Tumor styremøtene som består av gynaeoncologists, medisinske og stråling onkologer samt patologer. The International Federation of gynekologi og fødselshjelp (FIGO) staging systemet ble brukt. Generelt er adjuvant behandling med samtidig chemoradiation (CCRT) gitt for resected stadium I-IIA sykdom med dårlige prognostiske faktorer, inkludert bekken spredning til lymfeknuter, parametrial sykdom eller positiv reseksjon margin. Postoperativ adjuvant strålebehandling (RT) alene ble brukt for pasienter som var uegnet for eller avslått CCRT
Primær CCRT var behandling for scene IB /klumpete stadium IIA. ( 4 cm) /scene IIB- IVA sykdom eller noe tidspunkt med bekken spredning til lymfeknuter. Primær RT alene var et alternativ til kirurgi for pasienter med stadium IA eller ikke-klumpete stadium IIA sykdom som var uegnet for kirurgi. Primær RT alene var et alternativ behandling for pasienter med stadium IB /klumpete IIA ( 4cm). /Stadium IIB til IVA sykdom eller for de med bekken spredning til lymfeknuter som var uegnet for eller avslått CCRT
For pasienter behandlet med CCRT, ble ukentlig cisplatin 40 mg /m
2 for seks sykluser gis samtidig med ekstern strålebehandling som radiosensitiser, starter en dag før dag-en strålebehandling. For strålebehandling, pasienten gjennomgikk et kurs av ekstern stråle strålebehandling kombinert med intracavitary brachyterapi. Ytre strålebestråling for å hele bekkenet ble gitt ved 1,8 Gy pr fraksjon, 5 ganger per uke med en totaldose på 45-54 Gy. Intracavitary brachyterapi (ICB) ble gitt ukentlig i 3 doser ved hjelp av høy doserate (HDR) afterloading teknikk, og leverer 7 Gy per fraksjon til punkt A. Tilleggs parametrial boost (vanligvis 5,4 til 9,0 Gy over 3-5 fraksjoner) ble gitt med dose beregnet i henhold til scenen og normal toleranse vev. Abdominal para-aorta-regionen ble bestrålt hvis para-aortic spredning til lymfeknuter ble mistenkt.
Pasientene hadde den første oppfølgingsbesøk på 6 uker etter behandlingen, og deretter hver 3. måned i det første året, hver 4 måneder i det andre året, hver 6. måned i tredje til femte år, og årlig fra sjette år fremover. Fysiske undersøkelser inkludert per-vaginal og per rektal undersøkelse ble utført ved hver oppfølging. Celleprøve og bildebehandling ble arrangert som klinisk indisert.
Statistisk analyse
Statistiske analyser ble utført ved hjelp av Statistisk Analysis System (SAS) versjon 8.2. Kaplan-Meier-metoden ble brukt for overlevelsesanalyse. Overlevelseskurver ble sammenlignet med log-rank test. Hazard ratio (HR) ble bestemt ved Cox regresjon i univariat analyse. Variabler som viser signifikante assosiasjoner i univariat analyse ble testet i multivariat modell ved hjelp av Cox regresjon med trinnvis utvalg. Alle p-verdier var tosidig. En p-verdi på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Resultater
Totalt 271 pasienter med nylig diagnostisert FIGO stadium I-IV sykdommer ble rekruttert, hvorav 35 ble ekskludert fra overlevelsesanalyse på grunn av stadium IV sykdom 21 saker, stadium i-III sykdom, men nektet behandling i 10 tilfeller, og ufullstendig medisinsk rekord i 4 tilfeller. Derfor ble totalt 236 pasienter inkludert i denne studien. Den kliniske informasjonsdatabase er vist i S1 tabell.
236 forsøkspersonene i alderen 26-87 (gjennomsnitt 54,4, 95% konfidensintervall [CI] = 52.7-56.1) år, og med en median oppfølgingstid på 8,0 (95% KI = 7.2-8.7) år. Seksti pasienter hadde tilbakefall, med lokale tilbakefall i 6 tilfeller, bekken tilbakefall i 7 tilfeller, og fjern tilbakefall i 45 tilfeller. Informasjon på nettstedet for tilbakefall var ikke tilgjengelig i 3 tilfeller. Den 3-års total overlevelse, sykdomsfri overlevelse, og sykdomsspesifikk overlevelse var 75,5%, 78,5% og 79,9%, henholdsvis. Det var 80 dødsfall på tidspunktet for undersøkelsen analyse på 2. april 2012, hvorav 57 var knyttet til livmorhalskreft og 21 var på grunn av andre årsaker. Dødsårsaken var savnet i 2 tilfeller, som ble sensurert på tidspunktet for dødsfallet i Kaplan-Meier analyse. Selv om alder 60 år hadde marginalt bedre 3 års total overlevelse (78,3% vs 77,1%, p = 0,02), høy alder hadde dårligere total overlevelse på lang sikt (fig 1). Andre kjennetegn ved studie pasienter er vist i tabell 1.
Høy risiko HPV-typer ble funnet i 98,3% av svulster, mens 4 (1,7%) svulster inneholdt utelukkende lav risiko typer inkludert ett tilfelle av HPV-26, ett tilfelle av HPV-70, og to tilfeller av HPV-53. De 4 mest vanlige HPV-typene ble detektert HPV-16 (60,2%), HPV-18 (21,6%), HPV-52 (11,9%) og HPV-58 (9,3%) (tabell 2). Til sammen 185 (78,4%) eksemplarer næret HPV av alfa-9 arter, mens 68 (28,8%) hadde alfa-7 arter (Tabell 3). Totalt, 190 (80,5%) prøver som inneholdt enkelt-type infeksjon, mens 46 (19,5%) hadde flere HPV-typer med 30 (12,7%) eksemplarer som inneholdt 2 typer, 10 (4,2%) eksemplarer som inneholdt 3 typer, 2 (0,8%) prøvene inneholdt 4 typer, og 4 (1,7%) eksemplarer inneholdt 5 typer. Samtidig infeksjon rate av HPV-16, HPV-18, HPV-52, HPV-58 inneholder tumorer var 24,6%, 41,0%, 60,7% og 54,5%, henholdsvis.
Univariat analyse
Seks clinicopathological funksjoner, inkludert FIGO stadium, tumorstørrelse 4 cm, parametrial involvering, vaginal involvering, lymfeknute engasjement og primærbehandling modalitet, var signifikant assosiert med alle overlevelses parametere inkludert 3 års total overlevelse, 3 års sykdomsspesifikk overlevelse og 3 års sykdomsfri overlevelse ved univariat analyse ( Tabell 4).
Svulster husing enkelt-type HPV-infeksjon viste en dårligere 3 års sykdomsfri overlevelse sammenlignet med de med flere typer (76,1% vs 88,8%), men forskjellen var bare på marginen av statistisk signifikans (p = 0,05, HR = 0,44, 95% CI = 0,19 til 1,02) (Tabell 5). HPV-16 (single infeksjon) var assosiert med dårligere 3-års sykdomsspesifikk overlevelse (71,6% vs. 87,0%, p = 0,04, HR = 1,71, 95% CI = 1,01 til 2,90). Tilstedeværelsen av ikke-HPV-16 a-9 arter var assosiert med en bedre 3-års sykdomsspesifikk overlevelse (90,0% vs. 76,2%, p = 0,01, HR = 0,36, 95% CI = 0,16 til 0,79) og 3 -års sykdomsfri overlevelse (87,1% vs. 75,3%, p = 0,02, HR = 0,45, 95% KI 0,22 til 0,91). HPV-18 enten alene eller samtidig infisert med andre typer ikke gi en signifikant forskjell i overlevelse.
Multivariatanalyse
Clinicopathological egenskaper som viser en signifikant sammenheng med noen overlevelse parameter i univariate analysen ble testet i multivariatmodell ved cox regresjon med trinnvis utvalg. Videre ble valgt HPV-infeksjon statuser tilsatt hver for seg til multivariatmodell, inklusive: (i) HPV-16, -18, -52, -58 infeksjonsstatus klassifisert med hensyn til enkelt-type eller ko-infeksjon; (Ii) gruppert i alpha-7 og -9 arter.
Fire clinicopathological egenskaper ble funnet å være uavhengige prognostiske faktorer for et dårligere 3-års total overlevelse, inkludert (i) spredning til lymfeknuter (HR = 4,17, 95% CI = 2,51 til 6,94); (Ii) tumorstørrelse 4 cm (HR = 1,83, 95% CI = 01.11 til 03.02); (Iii) alder 60 år (HR = 2,53, 95% CI = 1,49 til 4,29); og (iv) strålebehandling /chemoradiation vs. kirurgi +/- adjuvans (HR = 2,89, 95% CI = 1,30 til 6,45). Videre spredning til lymfeknuter (HR = 4,19, 95% CI = 2,45 til 7,16), tumorstørrelse (HR = 2,03, 95% CI = 1,12 til 3,68), og behandlingsform (HR = 2,77, 95% KI 1,15 til 6,69) var uavhengige prognostiske faktorer for sykdomsspesifikk overlevelse. Mens spredning til lymfeknuter (HR = 4,23, 95% CI = 2,54 til 7,05) og behandling modalitet (HR = 2,87, 95% CI = 1,45 til 5,71) var uavhengige prognostiske faktorer for sykdomsfri overlevelse. Men infeksjon med ulike HPV-typene, uansett gruppering metoder, var ikke prediktiv for total overlevelse, sykdomsspesifikk overlevelse eller sykdomsfri overlevelse i den multivariate modellen.
Diskusjoner
Fordelingen av HPV-typer observert i denne studien er i samsvar med tidligere rapporter om at høyere prevalens av HPV-52 og HPV-58 er funnet i Asia og deler av Kina [13, 14, 30, 31]. Av notatet, 21,2% av våre tilfeller var adenokarsinom og adenosquamous karsinom hvor HPV18 utgjort en stor del. Vi kunne ikke observere noen selvstendig tilknytning mellom de mest utbredte HPV-typer (HPV-16, -18, -52 og -58) med etterbehandling overlevelse blant pasienter med livmorhalskreft. Selv univariat analyse antydet at HPV-16 kan forutsi en dårligere overlevelse, kan denne foreningen ikke bekreftes i multivariat modell. På lignende måte ble ikke-HPV-16 a-9 arter som en gruppe i forbindelse med en bedre 3-års sykdomsspesifikk overlevelse i univariat analyse, men ikke i multivariat analyse. Mens for andre vanlige HPV-typer (HPV-18, -52, og -58), ingen signifikant sammenheng kunne observeres selv i univariat analyse. Våre funn er i tråd med de negative observasjoner rapportert av Pilch et al. [26], Zampronha rde et al. [27], og Ikenberg et al. [28], men er i motsetning til andre. Wang et al. analysert 1010 livmorhalskreft pasienter gjennomgikk primær radioterapi, og demonstrerte en bedre overlevelse for alfa-9 arter sammenlignet med alfa-7 arter, mens ko-infeksjoner av alfa-9 og a-7 arter ble funnet å ha en mellomliggende overlevelse [25]. Selv om vi observerte en bedre overlevelse for alfa-9 arter, kan foreningen ikke bekreftes i multivariat modell. Lai et al. undersøkte 1067 pasienter med tidlig stadium livmorhalskreft som gjennomgikk primær kirurgi, og viste at HPV-18 positivitet var en uavhengig prediktor for tilbakefall [11]. Burger et al. undersøkte 171 stadium I og II pasienter som gjennomgår primær kirurgi, og rapporterte at HPV-18 var et dårlig prognostisk faktor [18]. I denne studien, ble det observert en noe bedre prognose for HPV-18, men forskjellene var ikke statistisk signifikant, selv i univariat analyse.
Vi har forsøkt å analysere den prognostiske innblanding av multippel-type infeksjoner som en helhet, samt undergrupper i henhold til tilstedeværelsen av de fire mest utbredte typer HPV-16, -18, -52 og -58. Som i tråd med tidligere studier, kan ingen signifikant uavhengig sammenslutning påvises [11, 24, 25].
Så langt vi kjenner til, er dette den første studien på sammenhengen mellom HPV-infeksjon og overlevelse i Hong Kong hvor HPV-52 og HPV-58 er mer utbredt. Vi brukte en følsom metode kan påvise et bredt spekter av HPV-typer, så vel som co-infeksjoner, noe som gir en grundig analyse på ulike infeksjonstilstander. Videre er det tilstrekkelig varighet av oppfølgings gir betydelig styrke til studiet. Likevel har vi begrensninger. For eksempel er antallet forsøkspersonene var forholdsvis liten, spesielt for ikke-HPV-16 typer, og den retrospektive natur i datainnsamlingen kan utgjøre skjevheter. Grunnen til forskjellige observasjoner blant studier er ikke klart. De fleste studier var bare i stand til å sammenligne en vanlig type, ofte HPV-16 /-18, med en heterogen gruppe av forskjellige HPV-typer, karakterisert ved at sammensetningen varierer geografisk. En annen uutforsket spørsmål er om foreningen med dårligere overlevelse rapportert i enkelte lokaliteter kan være på grunn av sirkulasjon av varianter med høyere onkogenisitet og dermed overdragelse en høyere sjanse for tilbakefall. I tillegg vert genetiske faktorer som HLA polymorfismer som varierer med etiske grupper, kan påvirke mottakelighet for livmorhalskreft samt kliniske resultater etter infeksjon med visse typer HPV [32-36].
I konklusjonen, vi observerte ikke noen prognostisk verdi av HPV-type for Hong Kong kinesiske pasienter som fikk primærbehandling for livmorhalskreft. Risk stratifisert behandling eller oppfølging strategi basert på HPV-type kan ikke anbefales.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 Table. Klinisk informasjon database av forsøkspersonene
doi:. 10,1371 /journal.pone.0122557.s001 plakater (XLSX)
