Abstract
Mål
For å undersøke den nåværende situasjonen og analysere tilknyttede faktorer av uttak eller tilbakeholdelse liv støtte i intensivavdelingen (ICU) av våre kreftsenter.
Metoder
Tre hundre og tjueto kreftpasienter i kritisk status ble innlagt på vår ICU i 2010 og 2011. de ble inkludert i studien, og ble klassifisert i to grupper: uttak eller livredning tilbakeholdelse (WWLS ), og fullverdig liv støtte (FLS). Demografisk informasjon og kliniske data ble samlet og sammenlignet mellom de to gruppene. Faktorer knyttet til uttak eller tilbakeholdelse livet støtte ble analysert med univariat og multivariat logistisk regresjonsanalyse.
Resultater
Eighty-to av de 322 tilfellene (25,5% av alle) gjort vedtak om å trekke tilbake eller holde tilbake livredning. Emergency eller kritisk tilstand ved innleggelse, høyere score på akutt fysiologi og kroniske helse Evaluering II (APACHE II) i 12 timer etter ICU opptak, økonomiske vanskeligheter og humanistiske omsorgsbehov er viktige faktorer i forbindelse med uttak eller tilbakeholdelse livredning.
Konklusjoner
Uttak eller tilbakeholdelse livet støtte er ikke uvanlig i kritisk syke kreftpasienter i Kina. Kjennetegn og tilknyttede faktorer av beslutningsprosessen er relatert til den nåværende medisinske system, medisinske ressurser og tradisjonelle kulturen i landet
Citation. Zhao Q, Zhang X, Fang Y, Gong J, Gu B, Ma G (2014) dagens situasjon og Associated Faktorer av Uttak eller Tilbakeholdelse livredning til pasienter i en intensivavdeling for Cancer Center i Kina. PLoS ONE 9 (5): e98545. doi: 10,1371 /journal.pone.0098545
Redaktør: Jorge mellomfrekvens Salluh, D’or Institutt for forskning og utdanning, Brasil
mottatt: 17. desember 2013, Godkjent: 04.05.2014; Publisert: 28. mai 2014
Copyright: © 2014 Zhao et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Kreft har allerede blitt en av de internasjonalt ledende årsakene dødsfall, med årlige dødstallene øker med ca 40% på verdensbasis i løpet av de siste 20 årene [1]. Det ble spådd at årlig død av kreft ville stige fra tiden rundt 8000000-13200000 i 2030 [2]. Situasjonen er forverret i utviklingsland, som årlig rate på nye tilfeller av kreft er forventet å øke tre ganger raskere enn de høyinntektsland [3]. For eksempel har kreft allerede erstattet hjerte- og karsykdommer og bli den ledende årsak til dødsfall i kinesiske voksne [4].
I de senere år, forventet levealder av millioner av kreftpasienter har blitt utvidet som følge av utviklingen i kreft medisinske behandlinger og kritisk livredning. Likevel, for noen pasienter ved de siste fasene av kreft eller med komorbiditet som multippel organdysfunksjon og koma, støttebehandling i ICU kan bare opprettholde livet for en kort periode. I mellomtiden, pasienter med bevissthet å lide stor fysisk og psykisk smerte med ekstremt lav livskvalitet mens bevisstløse pasienter må stole på overvåkningsutstyr og støttende medisiner. I disse tilfellene, uttak eller tilbakeholdelse livet støtte, som et annet alternativ, blir ofte betraktet av leger, pasienter og deres familier. Instrukser og retningslinjer har blitt utgitt i de vestlige landene om denne saken [5] – [6]. Som et resultat, ble forekomsten av slike beslutninger å øke i løpet av disse årene [7]. I kliniske praksis i Kina, til de beslutninger trekke tilbake eller holde tilbake behandling er vanligvis laget av pasienter og /eller deres familier med eller uten implikasjonene av leger. Men på grunn av de kompliserte uløste etikk problemer og mangel på en relaterte juridiske systemet i Kina, ingen standard eller anbefalt prosedyre for uttak eller kilde behandlinger kan nås og få rapporter om disse beslutningene for kritisk syke pasienter i ICU kan bli funnet. Tiden i klinisk arbeid, kan vi finne at noen pasienter får unødige behandlinger og ta overdreven medisinske ressurser i sluttfasen av livet, mens noen andre på tidlig stadium av kreft gi opp kritisk omsorg av ulike grunner. Det er derfor viktig å undersøke situasjonen og tilknyttede faktorer av uttak eller kilde life support (WWLS) blant kritisk syke kreftpasienter i ICU. Den nåværende retrospektive studien er utført for å demonstrere disse kliniske mønstre i ICU av Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center, som er en av de største kreftsentre i Kina og som har blitt behandlet kreftpasienter hovedsakelig fra det sørlige og sentrale Kina.
Materialer og metoder
studiet ble godkjent av klinisk forskningsetiske komité for Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center. Informert samtykke ble ikke oppnådd på grunn av den retrospektive og observasjons natur studien.
1. Deltakerne
På tidspunktet for undersøkelsen, ICU av Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center var en 18-sengs avdeling med 9 leger (3 sjef, 4 deltar og 2 bosatt leger) og 45 sykepleiere. Annet helsepersonell kan inkludere kliniske hovedfagsstudenter ved Universitetet, leger fra andre avdelinger ved Cancer Center for rotasjons trening, og leger fra andre sykehus «intensivavdelinger for videre opplæring. Kreftpasienter som var kritisk syk eller bare gjennomgikk store operasjoner ble innlagt til intensiv pleie og behandling. Familier fikk lov til å besøke pasienter to ganger om dagen, 11:00 til 12:00 og 19:00 til 08:00, en etter en vekselvis. Lager av pasientenes daglige medisinske utgifter ble gitt til sine familier hver dag og familier kunne rådføre seg med legene som har ansvaret for situasjonen, behandlinger, prognose, kostnader og andre saker som omhandler dem.
Undersøkelsen ble gjennomført fra 1 januar 2010 til 31. desember 2011. Pasienter innlagt på vår ICU for intensiv støttebehandling i løpet av denne perioden ble inkludert. Definisjoner som brukes til å klassifisere beslutninger om å fjerne eller avslutte livet støtte ble oppført som følger: Tilbaketrekking av livet støtte (WDLS): Avslutnings og fjerning av pågående intensiv livredning behandling (f.eks mekanisk ventilasjon, dialyse, vasoaktive midler, og immunologiske støtte som store doser av gammaglobulin og thymosin som var dyrt og måtte være selv betalt i ICU) med den eksplisitte hensikt ikke å erstatte en tilsvarende, alternativ behandling. Tilbakeholdelse av livet støtte (WHLS). Beslutningen om ikke å starte eller øke en medisinsk hensiktsmessig eller mulig gunstig livet støtte terapi i ICU
Deltakerne ble inndelt i to grupper i henhold til beslutning, uttak eller tilbakeholdelse livredning (WWLS) gruppe og full life support (FLS) gruppe. I WWLS tilfeller ble et spesifikt dokument for uttak eller tilbakeholdelse livredning signert av pasientenes familier når en konsensus vedtaket ble gjort. Alle pasientene ble fulgt opp inntil døden i ICU eller utflod fra ICU.
2. Måling og datainnsamling
Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluation (APACHE) II ble tatt for å vurdere time patofysiologisk status. Den høyeste score i 12 timer etter innleggelse på intensivavdelingen ble notert som APACHEII
0 og høyeste poengsum under ICU opphold ble notert som APACHEII
1.
Demografisk informasjon, grunnleggende helseinformasjon og kliniske data under sykehusinnleggelse, og spesielt data under ICU opphold, ble samlet retrospektivt av to uavhengige forskere i henhold til de medisinske poster. I tillegg til data som kan noteres nøyaktig under behandling, vi inkludert to ekstra elementer for analyse, nemlig økonomiske vanskeligheter og humanistiske krav. Økonomiske vanskeligheter ble vurdert av ICU leger grundig i henhold til bekymring medisinske kostnader, bosted, kilden til medisinske kostnader og sysselsetting av pasienter og deres familier. Generelt sett, hvis pasientenes medisinske utgifter ikke ble støttet av helseforsikring for regjeringen eller selskap, og hvis en månedslønn eller pensjon var lavere enn sine daglige utgifter i ICU, ville de kjøre inn i økonomisk nød snart. Humanistisk omsorgsbehov ble delt inn i to kategorier: en var kravet om å begrense traumatiske eller invasive redningstiltak som utvendig brystkompresjoner og trakeotomi å unngå ytterligere lidelse eller skade, den andre var kravet om å følge de tradisjonelle end-of-life skikker og ta pasienten hjem.
3. Statistiske analyser
Student t- test eller Wilcoxon rank sum test ble brukt for kontinuerlige data, uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik (SD) og Median (interkvartilt område, IQR). Chi-square eller Fishers eksakte test ble brukt for kategoriske variabler. Faktorer knyttet til uttak eller tilbakeholdelse livet støtte ble analysert med univariate og multivariate logistisk regresjon. Vesentlige faktorer i univariat analyse ble inkludert i multivariate modeller. En to-tailed p-verdi 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Alle data ble analysert ved bruk av statistisk programvare SPSS 17.0 for Windows.
Resultater
1. Kliniske data for pasienter
Tre hundre og tjueto pasienter ble inkludert i første omgang, og 23 av dem ble innlagt på intensivavdelingen mer enn én gang i løpet av vår studie. For pasienter med flere innleggelser, ble den siste opptak vedtatt for analyse. Data over 322 tilfeller ble samlet inn totalt: 82 (25,5%) tilfeller i WWLS gruppen og 240 (74,5%) tilfeller i FLS gruppe. I FLS tilfeller, leger også vurdert å tilbakeholde livet støtte for noen pasienter (24/240) i henhold til deres fysiske status og en gang antydet deres familier som insisterte å fortsette. Noen pasienter (16/240) selv viste den hensikt å trekke seg livredning, men deres familier valgte å fortsette etter avtale med legene. De fleste (92,7%) av de beslutninger ble gjort av pasientenes familier uten inngripen av leger, mens bare noen få (7,3%) ble påvirket av profesjonelle råd fra ICU leger, kirurger eller onkologer. Sykepleiere var ikke involvert i prosessen. Dokumenter for uttak eller tilbakeholdelse livredning ble undertegnet i 80 tilfeller. I de andre 2 tilfeller, familiene nektet å signere dokumentet på grunn av innenlandske tvister.
Med hensyn til demografiske og grunnleggende helseinformasjon, ble ingen signifikant forskjell vist mellom to grupper i alder, kjønn, sysselsetting, kilde medisinske utgifter, primær svulst, kreft stadium og kroniske sykdommer (se tabell 1). Men flere pasienter i WWLS gruppe var i økonomiske vanskeligheter, i nødstilfelle eller kritisk tilstand ved innleggelse, og fikk ikke-kirurgisk behandling før ICU opptak. Pasienter eller deres familier i WWLS gruppe uttrykt humanistiske omsorgsbehov oftere.
Når det gjelder med varighet og kostnader av behandlinger, tid på kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT) og daglige gjennomsnitts medisinske kostnader av WWLS gruppen var signifikant lengre eller høyere, mens varighet av sykehusinnleggelse, sykehus ganger og varighet av ICU opphold ble lavere sammenlignet med FLS gruppe. Ingen signifikant forskjell ble vist i varigheten av sykdom, totale medisinske kostnader og tid for mekanisk ventilasjon (se tabell 2).
Angitt med APACHE II score, helsemessige forhold til pasienter i WWLS gruppe forverret tilsynelatende. Noen behandlinger som CRRT og vasopressorer ble oftere gitt til WWLS pasienter. Ingen signifikant forskjell ble vist i komorbiditet ved ICU innleggelse mellom to grupper (se tabell 3).
2. Mønstre av WWLS tilfeller
Beslutningen om å trekke tilbake eller holde tilbake livet støtte ble gjort i 82 tilfeller i vår studie, hvorav 20 tilfeller (24,4%) trakk alle aktive behandlinger, og de andre 62 tilfeller (75,6%) tilbakeholdt noen av livet støttetiltak, hovedsakelig ekstern brystkompresjon og /eller elektrisk defibrillering. Blant disse WWLS tilfeller, 27 (32,9%) var motvillige til å gjøre beslutninger på grunn av uløste problemer som økonomiske vanskeligheter, familiekonflikter, fosterhjem forhold og begrensede lokale medisinske ressurser. Den andre 55 (67,1%) var tilbøyelige til å gjøre beslutninger. 36 tilfeller (43,9%) uttrykte humanistiske omsorgsbehov og 25 tilfeller (30,5%) var i økonomiske vanskeligheter. Det var totalt 18 dødsfall (22%) i ICU etter at beslutningene om å trekke tilbake eller holde tilbake livredning, som var 30% av alle dødsfall i ICU. De andre 64 pasienter (78%) utskrevet fra sykehuset og returnerte hjem eller til lokale sykehus.
3. Faktorer knyttet til uttak eller tilbakeholdelse livets støtte
Alle saker i WWLS gruppe gjorde sine beslutninger om å trekke seg eller holde tilbake livredning før avreise ICU. Tatt i betraktning mangelen på et bestemt tidspunkt i FLS gruppe som svarer til den tiden av vedtaket i WWLS gruppe, vi utelukkes flere uforlignelige faktorer fra analyse, herunder varigheten av mekanisk ventilasjon og CRRT, varighet av sykehusinnleggelse, medisinske kostnader og død på intensivavdelingen utflod. De andre mulige tilknyttede faktorer var alle involvert i statistisk analyse. Resultater av univariat analyse viste tilknyttede faktorer, inkludert krise eller kritisk tilstand ved innleggelse, total løpet av sykdom 3 måneder, behandling før ICU innleggelse, APACHEII
0 15, APACHEII
1 22, CRRT i ICU, vasopressorer i ICU, koma i ICU, MODS /MOF i ICU, økonomiske vanskeligheter og humanistiske omsorgsbehov (se tabell S1). Multivariat analyse viste tilknyttede faktorer, inkludert krise eller kritisk tilstand ved innleggelse, APACHEII
0 15, økonomiske vanskeligheter og humanistiske omsorgsbehov (se tabell 4)
Diskusjoner
. for kreftpasienter som lider av immunsvikt og underernæring, kan anti-kreft behandlinger føre til livstruende komplikasjoner, for eksempel organ dysfunksjon eller svikt. Livet støtteterapi i intensivavdeling er avgjørende for disse tilfellene. Imidlertid kan bruken av overvåkningsutstyr og store mengder medisiner forårsake store fysiske lidelser og økonomisk byrde. Som et resultat av vedtak begrense behandlinger er vanligvis laget i spesielle tilfeller.
Tilbakeholdt eller trekke life support, som utfordrer den gamle ideen som lever bør opprettholdes for enhver pris, er nå ansett som rasjonelt, tar hensyn til mange faktorer, inkludert pasient og deres familier forespørsel, pasientens livskvalitet, prognose og prinsippet om rettferdig fordeling av medisinske ressurser. Forekomst av uttak eller tilbakehold av behandlinger varierer mellom ulike intensivavdelinger og land [7] – [10]. Hastighet på begrensende liv støtte hos pasienter som dør i intensivavdelinger, varierer fra 21% til 96% i Amerika [8] og varierer fra 20% [9] til 71,4% [10] i Europa. En studie av en ICU i Hong Kong viste at begrensning av livet støtte skjedde i 58,8% av alle dødsfall i ICU [11]. I vår studie, hastigheten var 30%, mye lavere enn mange somatiske sykehus. Men frekvensen av å ta beslutninger for å begrense livets støtte terapi i alle intensivpasienter var 25,5%, høyere enn andre rapporter avslører hastighet mindre enn 10% [12] – [14]. Dette kan forklares ved spesifisiteten av kreftpasienter. Uten symptomer, kan krefttilfellene neppe bli oppdaget på et tidlig stadium og prognosen er ofte ukjent. Derfor er de fleste kreftformer er fortsatt ikke kureres for tiden og kreft behandling er en lang-trukket, kostbar prosess. Sammenlignet med pasienter med andre kroniske sykdommer, kreftpasienter vanligvis har til å oppleve mye mer psykologisk stress og økonomisk byrde i tillegg til fysiske lidelser. Det ble rapportert at kritisk syke pasienter med malignitet eller slutt fatale underliggende sykdommer var mer sannsynlig å ha sin livreddende behandling tilbakeholdt eller trukket tilbake enn de uten malignitet eller dødelige sykdommer [15] – [16]. En studie av et spesialisert kreftsenter i Jordan viste en høy andel (48,6%) av voksne kreftpasienter å ta beslutninger for å holde tilbake eller trekke livet støttetiltak [17], som var enda høyere enn resultatet av vårt senter.
i samsvar med noen innenlandske undersøkelser [18] – [19], familie økonomiske tilstand og humanistisk omsorgsbehov var viktige faktorer i sammenheng med WWLS avgjørelser i vår studie, som ble knyttet til det medisinske systemet, medisinske ressurser og tradisjonelle kulturer i vårt land . I kontrast til studier i andre land som viste at den økonomiske kostnaden spilte ingen rolle i end-of-life avgjørelser [20], kan økonomiske problem være en av de viktigste hensyn for våre pasienter og deres familier. Siden det medisinske systemet ikke er godt utbygd ennå, er en betydelig del av den kinesiske befolkningen ikke dekket av helseforsikring. Selv med helseforsikring gitt av regjeringen, de fleste pasienter har fortsatt å betale en relativt høy andel (30-80%) av kostnadene [21]. Videre, for pasienter med maligne eller kritiske sykdommer, deres medisinske kostnader er vanligvis mye høyere enn de andre og visse mengder av dyre medisiner eller behandling avgifter for disse sykdommene kan ikke være dekket av helseforsikring. Derfor den enorme økonomiske kostnadene av kritisk omsorg er en ledende hinder for mange pasienter å fortsette. Men siden det er upassende å undersøke nøyaktig økonomiske tilstanden til andre i kinesisk kultur, vi klarte ikke å få de nøyaktige økonomiske data som inntekt, innskudd eller eiendom av våre pasienter. Omfattende evaluering av økonomiske status ble gjort ved intensiv leger i stedet, kan således nøyaktigheten av resultatet bli påvirket. Vi la merke til at 48,8% av WWLS pasientene var i begynnelsen eller midten stadium av kreft (under stadium IV) som kan behandles effektivt, noe som indikerer at ikke-kliniske faktorer, inklusive økonomiske vanskeligheter spilt viktige roller i beslutningsprosessen. Noen ganger medisinske tvister eller til og med vold kan oppstå på grunn av høye medisinske kostnader. For å redusere mulig misnøye av familien forårsaket av behandling og medisinske kostnader, forutsatt at vi lister over daglige medisinske utgifter og kommunisert med familien under besøker timer hver dag. End-of-life tradisjonelle skikker, klassifisert som humanistisk omsorg, er også vanlige årsaker til WWLS beslutninger. Å være et land med en lang historie, har Kina et bredt utvalg av tradisjonelle skikker om døden, kjernen som er kroppens bakken begravelse. Selv om kremasjon har vært obligatorisk og allerede blitt satt ut i praksis i byer som Guangzhou, er begravelse fortsatt den vanligste måten å håndtere de døde kroppene i distriktene. For noen pasienter i kritisk tilstand, familier noen ganger velger å trekke behandlinger og vende hjem eller til lokale sykehus, for å ta pasienten tilbake til sin hjemby før sitt siste åndedrag som regnes som eksistensen av ånd og for å forberede seg til tradisjonell begravelse kort tid etter sin død. Dessuten, noen mennesker med religiøs tro tror det unaturlig og uheldig å dø på sykehus. De foretrekker å la livet ende hjemme fredelig. Som det gamle ordtaket, «Falling blader vende tilbake til sine røtter», dette har vært den rådende syn på døden av det kinesiske folket siden antikken. Studier i Taiwan viste at nesten 90% av de terminale kreftpasienter foretrakk å dø hjemme [22] og 25% av pasientene som dør i kirurgisk intensivavdeling returnerte hjem for å dø [23].
Bortsett fra økonomiske problemer og humanistisk omsorgsbehov, status ved innleggelse og høye APACHE II score etter ICU innleggelse var også faktorer assosiert med WWLS beslutninger, som indikerte at alvorlige fysiske forhold hadde viktige konsekvenser for behandling beslutning. Andre studier uttalt lignende funn [14], [19], [24] og indikerte at dårlig prognose [8], [25], [26] var en av de viktigste årsakene til avslutning av behandling.
Det er ingen standard WWLS prosedyre i Kina hittil. Også, til tross for det faktum at noen retningslinjer og instrukser har blitt publisert, praksis av end-of-life avgjørelser varierer betydelig i ulike land og regioner [27]. Prosessen med beslutninger making ofte sett i vårt land i stor grad skiller seg fra den i europeiske land, og er lik den i USA. Ifølge studier i europeiske land, [13], [14], [20], [25], på tross av dataene variansen, mest end-of-life avgjørelser (mer enn 50%) ble gjort eller initiert av det medisinske personalet, spesielt leger, med eller uten medvirkning fra pasienter og deres familier. I USA, i samsvar med nasjonale lover og praksis på sykehuset, de beslutninger ble vanligvis laget av pasienter eller deres surrogater i samråd med leger [28] – [29]. I kinesisk kultur, familierelasjoner og rettigheter ofte stresset mer enn et individs rettigheter, som blir avslørt i en studie i Hong Kong [11]. Derfor, i de fleste medisinske tilfeller, spesielt for kritisk syke kreftpasienter, familiemedlemmer i stedet for pasientene er nettopp de som leger direkte kommuniserer med, for å unngå fremkaller overveldende psykologisk stress. Dette kan forklare hvorfor de fleste av vedtakene ble gjort av familier uten inngripen av leger i vår studie.
Ifølge noen undersøkelser [10], [26], [28], [30], pasientenes alder var en av de viktigste årsakene til seponering eller begrensning. I vår studie, likevel, alder ikke var en viktig faktor i forbindelse med vedtak, eventuelt på grunn av tradisjonell kinesisk kultur, hvor gamle er respektert som suveren og barn vokser opp i kulturen i filial plikt. Støtte til trivsel og redde livet til foreldre i sine senere år regnes som de uunngåelige ansvar for barna. Selv Kinas lov i dag erklærer barnas plikt å støtte foreldre mens levende og for å gi dem skikkelig begravelse etter døden.
Pasienter som får kirurgi er vanligvis på tidlig eller midt stadium av kreft. Til sammenligning, de som mottar kjemoterapi, radioterapi, intervensjon eller støttende behandling, er generelt på et senere stadium av kreft. Våre resultater viste at flere pasienter var på lavere kreft stadium og var postoperativ i FLS-gruppen enn i WWLS gruppe. Forskjellen i sykehus ganger signalisert at WWLS pasientene fikk mer kreft behandlinger før, men ingen av disse er faktorer som kan tilskrives behandling beslutninger.
Median varighet av ICU opphold for WWLS pasienter var 3,5 dager, noe som indikerer at halvparten av pasienter og deres familier gjort WWLS avgjørelser i mindre enn 4 dager etter innleggelse på intensivavdelingen. Beslutningene direkte førte til en nedgang i varighet av sykehusinnleggelse og medisinske kostnader. Resultatene viste en generell nedgang i medisinsk ressurs avfall og økonomiske byrden ved å trekke tilbake eller tilbakeholdelse livredning.
I konklusjonen, vår studie viser at uttak eller tilbakeholdelse livet støtte er ikke uvanlig i kritisk syke kreftpasienter i Kina. Emergency eller kritisk tilstand, økonomiske vanskeligheter og humanistisk omsorg krav er viktige faktorer assosiert med WWLS beslutninger. Kliniske faktorer snarere enn kliniske tilstander av pasienter spille viktige roller i noen av tilfellene. Retrospektiv studie i bare ett senter kan begrense verdien av vår konklusjon, derfor har vi oppriktig appell for flere multisenter undersøkelser for å hjelpe sette opp retningslinjer og for å fremme systemer for lindrende behandling i Kina.
Hjelpemiddel Informasjon
Table S1.
Univariat logistisk regresjonsanalyse for å trekke seg eller holde tilbake kritisk omsorg
doi:. 10,1371 /journal.pone.0098545.s001 plakater (docx)
