Abstract
Sikt
Formålet med denne retrospektive studien var å undersøke muligheten for fluorodeoxyglucose positronemisjonstomografi /computertomografi (FDG-PET /CT) i deteksjon av synkrone kreft i løpet av staging opparbeiding for esophageal plateepitelkarsinom.
Materialer og metoder
Vi utførte en retrospektiv diagram gjennomgang av 426 taiwanske pasienter med spiserørskreft som fikk FDG-PET /CT i løpet av sin primære iscenesettelse opparbeidelse mellom desember 2006 og desember 2011. Vi definerte synkrone kreft som de som oppstår innen 6 måneder av FDG-PET /CT scan. Alle de synkrone lesjoner ble bekreftet ved histologi eller avbildning oppfølging. Studien ble pasientene fulgt opp i minst 18 måneder eller ble sensurert på datoen for siste oppfølging.
Resultater
Femti pasienter ble ekskludert fra analysen på grunn av tilstedeværelsen av fjernmetastaser. Av de resterende 376 pasienter, 359 ble diagnostisert med plateepitelkarsinom (SCC). Vi identifiserte 17 pasienter med kreft synkrone, og alle hadde en diagnose av SCC. Synkrone hode og nakke kreft var de mest hyppige (n = 13, 76,4%), etterfulgt av gastrointestinal kreft (tykktarmskreft, n = 2, leverkreft, n = 1), og nyrecellekarsinom (n = 1). FDG-PET /CT hell oppdaget 15 synkrone kreft (12 hode og nakke kreft, 2 tykktarm kreft, og en nyrecellekarsinom). I motsetning til konvensjonelle opparbeiding oppdaget bare 9 synkrone kreft (7 hode og nakke kreft, en leverkreft og en nyrecellekreft). Sensitiviteten av FDG-PET /CT og konvensjonell opparbeidelse i å oppdage synkrone kreft var 88,2% og 52,9% henholdsvis.
Konklusjon
De hyppigste synkrone lesjoner hos pasienter med spiserørs SCC var hode og nakke kreft i Taiwan. Våre data tyder på at FDG-PET /CT er bedre enn konvensjonell opparbeidelse i påvisning av synkrone svulster under primær staging for esophageal plateepitelkarsinom
Citation. Chen SH, Chan SC, Chao YK, Yen TC (2013 ) Påvisning av synkrone kreft ved fluorodeoxyglucose positron Emission Tomography /computertomografi under Primary Staging Opparbeidelse for Esophageal plateepitelkarsinom in Taiwan. PLoS ONE 8 (11): e82812. doi: 10,1371 /journal.pone.0082812
Redaktør: Xiaoyuan Chen, NIH, USA
mottatt: 08.09.2013; Godkjent: 06.11.2013; Publisert: 29.11.2013
Copyright: © 2013 Chen et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Esophageal kreft er den syvende vanligste kreftformen i taiwanske. hanner [1], og den sjette oftest diagnostisert cancer verdensom [2]. En betydelig økning i forekomsten av spiserørskreft har nylig blitt rapportert i Taiwan [1]. I 2009, i en alder justert insidensrate på dette malignitet var 12,97 per 100.000 taiwanske menn [1], som er betydelig høyere enn det som ble observert i USA i 2010 (7,74 per 100 000 menn) [3]. I lys av disse dataene, betydelige geografiske forskjeller i kreftfaren byrde er tydelig.
Esophageal kreft overlevelse varierer i hovedsak i henhold til scenen hvor malignitet er diagnostisert. Pasienter med stadium I sykdom har en 5-års overlevelse på mer enn 60%, mens 5-års overlevelse er mindre enn 20% hos pasienter med stadium IV sykdom. Samlet er 5-års total overlevelsesrate for spiserørskreft er fortsatt skuffende lav (20,5%) [3]. Selv om behandling med kurativ hensikt er generelt mulig for pasienter med tidlig stadium spiserørskreft, kan tilstedeværelsen av synkrone andre primærtumorer påvirke behandlingsvalg. Tidligere studier har vist at synkrone svulster er ikke uvanlig i pasienter med spiserørskreft, med en forekomst av andre kreftformer som varierer mellom 4,3 og 11,6% [4-10].
fluorodeoxyglucose positronemisjonstomografi /computertomografi (FDG-PET /CT) har bedre følsomhet enn vanlig opparbeiding i deteksjon av fjernmetastaser i spiserørskreft og kan dermed direkte påvirke beslutninger [11]. Derfor er FDG-PET /CT i dag anbefalt av National Comprehensive Cancer Network retningslinjer for påvisning av metastatisk sykdom under stillas prosedyrer [12]. Imidlertid er den kliniske effekten av FDG-PET /CT i identifisering av andre primære kreft hos pasienter med spiserørskreft fortsatt uklart.
Det er betydelige forskjeller i patogenesen og geografisk fordeling av de to viktigste histologiske typer spiserørskreft (dvs. adenokarsinom og plateepitelkarsinom [SCC]). I vestlige land har FDG-PET /CT blitt vist å være anvendelig for påvisning av andre primære tumorer hos pasienter med esophageal adenocarcinoma, den mest vanlige område blir tykktarm [8-10]. Forskjellig fra vestlige land hvor adenokarsinom er utbredt, er SCC den vanligste formen for esophageal kreft i Asia [13] og den vanligste andre primærtumor området i SCC er i hode- og nakkeregionen eller magen [4-7]. Foreløpig er det et sparsomt med data om den kliniske nytten av FDG-PET /CT i deteksjon av synkrone maligniteter hos asiatiske pasienter med spiserørskreft. Derfor er målet med denne retrospektive studien var å undersøke muligheten av FDG-PET /CT i deteksjon av uventede synkrone svulster under oppsetningen opparbeiding av taiwanske pasienter med primær esophageal SCC.
Materialer og metoder
Etikk Uttalelser
Institutional Review Board av Chang Gung Memorial Hospital godkjent studieprotokollen (101-1991B). Kravet om informert samtykke fra deltakerne ble frafalt på grunn av den retrospektive observasjons natur denne studien. Datasettet ble lagret sikkert, accessibly bare til etterforsker, og analysert anonymt.
Fag
Vi utførte en retrospektiv diagram gjennomgang av 426 taiwanske pasienter med histologi-bevist kreftfaren som fikk FDG-PET /CT i løpet av sin primære iscenesettelse opparbeiding mellom desember 2006 og desember 2011. Femti pasienter ble ekskludert fra analysen på grunn av tilstedeværelsen av fjernmetastaser.
konvensjonell opparbeidelse
den konvensjonelle opparbeidelse (CWU) inkludert computertomografi (CT), barium esophagram, og panendoscopy. Alle avvik identifisert under den første oppsetningen og innen 6 måneder etterpå ble nøye registrert. En retrospektiv gjennomgang av CT-bilder ble utført for å identifisere antall berørte lymfeknuter og imøtekomme iscenesettelse i henhold til den syvende utgaven av AJCC Cancer Staging Manual.
FDG-PET /CT
FDG- PET /CT ble utført ved hjelp av en GE Discovery ST 16 PET /CT-skanner. Pasienter fastet i minst 4 timer før sporstoffinjeksjonsvæsker, og skanninger ble oppnådd 50 minutter etter den intravenøse administrering av 370 MBq FDG. Non-kontrast CT data ble kjøpt for anatomisk sammenheng og demping korreksjon. CT-data ble kjøpt til følgende innstillinger: 120 kV, automatisk mA (fra 10 til 300 mA), tonehøyde 1,75: 1, collimation 16 × 3,75 mm, og rotasjonssyklus 0,5 s. Hele kroppen PET skanner ble utført fra skallebasis til midten av låret, med 3 min av anskaffelses tid per seng posisjon. Vi brukte totalt 7-9 holderen stillinger for å muliggjøre høydejustering.
Bilde tolkning
FDG-PET /CT-bildene ble analysert ved bord-sertifisert nukleærmedisinske leger. Tilstedeværelsen av synkrone kreft i FDG-PET /CT-rapportene ble nøye registrert. Synkron maligniteter ble definert av unormal FDG opptak på FDG-PET usannsynlig på grunn av fjernmetastaser fra primær esophageal lesjon. Når det er mulig, ble alle de synkrone lesjoner identifisert av FDG-PET /CT eller CWU bekreftet av histologi. Vi brukte resultatene av bilde oppfølging når histopatologisk bekreftelse var ikke gjennomførbart.
Behandling
Alle de behandling beslutninger ble tatt etter diskusjon i svulsten styret. Totalt 301 pasienter fikk samtidig kjemoradioterapi (CCRT). Av dem, 186 fikk endelig CCRT, mens 115 ble behandlet med CCRT fulgt av kirurgi. Sekstito pasienter fikk kirurgi, og 17 av disse ble deretter behandlet med adjuvant terapi. Fem pasienter fikk kjemoterapi og 8 nektet noen behandling.
Statistisk analyse
Beskrivende statistikk ble oppsummert ved hjelp persentiler betyr, median og standardavvik. Kategoriske variabler ble analysert ved hjelp av chi-kvadrat test. Total overlevelse ble beregnet fra datoen for diagnose frem til dato for død eller sensurert i siste oppfølging. Overlevelseskurver ble vurdert ved hjelp av Kaplan- Meier-metoden og sammenlignet med log-rank test. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS programvare versjon 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tosidig p-verdier. 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Pasient befolkningen
Av de 376 pasientene uten fjernmetastaser, 359 hadde en diagnose av SCC (95,5 %), og alle pasientene med synkrone kreft ble diagnostisert med denne histologi type (figur 1). Median alder for disse 359 pasientene var 56 år og kvinner besto bare 5,3% av dem (tabell 1).
Ingen synkrone kreft (n = 342), n (%)
Med synkrone kreft, (n = 17), n (%)
p
Sex0.388Male323 (94,4) 17 (100,0) Female19 (5,6) 0Age, years0.51730-3920 (5,8) 040-4981 (23,7) 6 (35,3) 50-59120 (35,1) 6 (35,3) 60-6971 (20,8) 5 (29,4) 70-7939 (11,4) 0≥ 8011 (3,2) 0Grading
10.584WD5 (1,5) 0MD197 ( 57,6) 8 (47,1) PD74 (21,6) 6 (35,3) Unknown66 (19,3) 3 (17,6) Tumor location0.553Cervical19 (5,5) 2 (11,8) Upper95 (27,8) 5 (29,4) Middle148 (43,3) 8 (47,0) Lower80 (23,4) 2 (11,8) Stage0.0331-275 (21,9) 8 (47,1) 3267 (78,1) 9 (52,9) T-stage0.0341-276 (22,2) 8 (47,1) 3-4266 (77,8) 9 (52.9 ) N-stage0.006N046 (13,5) 7 (41,2) N + 296 (86,5) 10 (58,8) Tabell 1. Generelle karakteristikker av pasienter med esophageal plateepitelkarsinom pasienter i henhold til tilstedeværelse av synkrone kreft.
1 WD = godt differensiert, MD = moderat differensiert, PD = dårlig differensiert. CSV Last ned CSV
Synkron kreft ble diagnostisert i 17 pasienter (17/359, 4,7%). Diagnosen ble bekreftet ved histopatologi (n = 15), typisk avbildning trekk ved leverkreft (n = 1), eller en økning i tykktarmen lesjonsstørrelsen av avbildnings oppfølging (n = 1). Synkrone hode og nakke kreft var de mest hyppige (n = 13, 76,4%), etterfulgt av gastrointestinal kreft (tykktarmskreft, n = 2, leverkreft, n = 1), og nyrecellekarsinom (n = 1, tabell 2) . Tre pasienter hadde premaligne lesjoner som kolon- rørformet adenom (n = 1), hypopharyngeal carcinoma in situ (n = 1), og gastrisk karsinom in situ (n = 1).
Alder, år
Sex
plassering
Grad
1
Stage
Second primære
2
Second tumorstadium
oppdaget av CWU
3
oppdaget av FDG-PET
Alive
Survival, dager
60MUPD2AColon1NYN662 56MCMD3CColon3CNYN515 65MUMD2BHPX1NYN455 45MMPD2BHPX1NYY755 67MLMD3BHPX1NYY842 51MMMD3BHPX2NYY935 50MMPD1BTongue base1NYY1574 51MLMD2ATonsil3NYY899 49MCMD2BHPX1YNY720 62MUUnspecified3AHCC1YNN367 58MMMD3AHPX2YYN650 49MUUnspecified2AHPX2YYN667 70MMUnspecified3BHPX3YYN167 42MMPD3ATonsil3YYN552 48MUMD3CTongue3YYN535 54MMPD3COPX4AYYN88 62MMPD1BRCC1YYN95 Tabell 2. Liste over pasienter med spiserørskreft diagnostisert med synkrone malignitet.
1 MD = moderat differensiert, PD = dårlig differensiert.
2 HCC = leverkreft, HPX = hypopharynx, OPX = orofarynx, RCC = nyrecellekarsinom.
3 CWU = vanlig opparbeiding. CSV Last ned CSV
PET /CT og CWU for påvisning av synkrone kreft hos pasienter med spiserørskreft
FDG PET /CT hell oppdaget synkrone svulster hos 15 pasienter (15/359, 4,2%). De påviste lesjoner inkludert hode og nakke kreft (n = 12), nyrecellekreft (n = 1), og tykktarm kreft (n = 2). Av alle synkrone maligniteter ble seks hode og nakke kreft og to tykktarm kreft oppdaget av FDG-PET /CT bare (47%, 8/17). I motsetning til dette, CWU avslørte tilstedeværelsen av synkrone svulster i ni pasienter (9/359, 2,5%), blant annet hode og nakke kreft (n = 7), hepatocellulær karsinom (n = 1), og nyrecellekarsinom (n = 1) . To lesjoner (11,8%, 2/17) ble oppdaget av CWU bare, inkludert ett tilfelle av leverkreft (senere bekreftet av angiografi) og ett tilfelle av hypopharyngeal kreft (senere bekreftet av histologi). Totalt syv synkrone kreft (6 hode og nakke kreft og en nyrecellekreft) ble oppdaget av både FDG PET /CT og CWU.
falske positive funn i påvisning av synkrone kreft
Seks pasienter hadde falskt positivt PET /CT-funn for tilstedeværelsen av synkrone kreft. Av dem, to var premaligne lesjoner (en hypopharyngeal carcinoma in situ og en kolon rørformet adenom). To andre pasienter ble diagnostisert med squamous hyperplasi av tungen og hypofarynks hhv. En annen pasient hadde en venstre gastric lymfeknutemetastase som ble feiltolket som en kreft lokalisert til kroppen i magen på PET /CT-skanner. Alle disse lesjoner ble bekreftet ved histologi. Endelig, en pasient med asymmetrisk FDG opptak på strupehodet hadde en diagnose av vokal parese på motsatt side. Denne tilstanden ble diagnostisert med fiber endoskopisk undersøkelse og resultatene av bilde oppfølging var negative. Konvensjonell opparbeidelse ga falske positive resultater i en pasient som hadde en gastric carcinoma in situ (senere bekreftet av histologi).
Metachronous kreft
På slutten av oppfølgingen, 112 av 359 studie pasientene var i live. Av dem, syv pasienter utviklet metachronous kreft (inkludert 6 hode og nakke kreft og en prostatakreft) og var i live ved slutten av studien. I motsetning til andre 4 pasienter som utviklet metachronous maligniteter (3 hode og nakke kreft og en leverkreft) døde under oppfølgingsperioden. Pasienten diagnostisert med leverkreft også utviklet en tredje primær orofaryngeal kreft 243 dager etter diagnostisering av leveren kreft.
Diskusjoner
I vår studie gjennomført blant 359 pasienter med potensielt kureres esophageal SCC, vi identifisert 17 tilfeller (4,7%) av synkrone kreft. Av dem ble sju (41%) riktig identifisert av både FDG-PET /CT og CWU. Spesielt ble åtte (47%) tilfeller identifisert av FDG-PET /CT bare, mens to (12%) ble diagnostisert av CWU bare. Sensitiviteten av FDG-PET /CT i deteksjon av synkrone kreft var 88,2% (15/17), mens CWU hadde en diagnostisk sensitivitet på 52,9% (9/17). Den ekstra diagnostiske verdien av FDG-PET /CT i deteksjon av synkrone kreft var hovedsakelig begrenset til hode og nakkeregionen (figur 2). De deteksjon priser på synkrone kreft i hode og nakkeregionen var 92,3% og 53,8% for FDG-PET /CT og CWU, henholdsvis. Fordi de fleste av synkrone maligniteter hos pasienter med spiserørs SCC er hode og nakke kreft, den observasjon at FDG-PET /CT er bedre enn CWU i påvisning av disse lesjonene antyder klinisk nytte for den kliniske behandlingen av denne pasientgruppen.
i tillegg til kreft ligger i nedre tredjedel av thorax spiserøret, FDG-PET /CT identifisert en ekstra venstre hypopharyngeal malignitet savnet av konvensjonelle CT-bilder (pil).
Spesielt FDG Pet /CT var i stand til å oppdage synkrone tykktarm kreft som sannsynligvis vil bli savnet av CWU. Fordi kolon lesjonene er vanligvis ikke undersøkt under CWU, våre funn markere nytten av FDG-PET /CT som et hele kroppen screeningverktøy for synkrone maligniteter hos pasienter med spiserørs SCC [14]. Faktisk har tykktarmskreft en økende forekomst trend i Taiwan og har vært den vanligste diagnosen kreft i 2009 [1]. I dette scenariet, kan evnen til FDG-PET /CT i deteksjon av en svært utbredt malignitet som tykktarmskreft har en betydelig innvirkning på prognostisk stratifisering og klinisk ledelse.
Resultatene fra denne studien tyder på at de fleste hyppige synkrone maligne lesjoner hos pasienter med spiserørs SCC var hode og nakke kreft. Disse resultatene er i samsvar med de tidligere rapportert i studier utført i Japan og Hong Kong [4-7], hvor SCC er hoved histologisk subtype av spiserørskreft. I rapporten fra Kumagai et al. og Kagei et al., hode og nakke kreft var også en av de viktigste typene av andre primære kreft. Der som i rapportene fra Poon et al. og Natsugoe et al., hode og nakke kreft var de ledende synkrone kreft (figur 3). Til sammen studier gjennomført i asiatiske land tyder på en nær sammenheng mellom spiserøret og hode og nakke plateepitelkarsinom, noe som tyder på at disse maligniteter kan være manifestasjoner av feltet cancerization i øvre aerodigestive kanalen. Sigarettrøyking og alkoholbruk er kjente risikofaktorer for spiserørskreft [15]. En epidemiologisk studie utført i Taiwan har vist at odds ratio for esophageal kreft er større for drikking av alkohol enn å røyke (17,6 vs 5,4) [16]. Dessuten er alkohol drikking en anerkjent risikofaktor for hode og nakke maligniteter [17], spiserørskreft [18], magekreft [19], og kolon svulster [20]. Den økte kreftrisiko hos personer som bruker alkohol har blitt tilskrevet den første metabolitt av alkohol oksidasjon, acetaldehyd. Acetaldehyd er svært mutagene og kreftfremkallende, spesielt i fag som frakter spesifikke aldehyd dehydrogenase risiko polymorfismer [21]. Denne observasjonen kan forklare foreningen av spiserørskreft med både hode og nakke maligniteter og gastrointestinale kreft observert i vår studie. Videre disse funnene er i tråd med resultatene fra tidligere undersøkelser utført i Japan og Hong Kong.
Hode og nakke kreft enten representerte flertallet av synkrone kreft eller var uten magekreft i studier utført i asiatiske land, inkludert Hong Kong (Poon), Japan (Kumagai, Kagei, Natusgoe) og Taiwan (CGMH). I kontrast, kolon svulster var den vanligste formen for synkrone svulster i studier gjennomført vestlige land (van Westreenen, Vyas, Malik).
Tidligere studier for å oppdage andre primære svulster på FDG-PET skanner som brukes for staging formål ble gjennomført i Nederland [8], UK [9], og Irland [10]. Flertallet av pasienter med spiserørskreft innrullert i disse studiene ble diagnostisert med adenokarsinomer, og den vanligste stedet for synkrone svulster var tykktarmen (figur 3). Forskjeller i fordelingen av andre primære svulster mellom esophageal SCC og adenokarsinom indikerer tilstedeværelse av forskjellige biologiske funksjoner og klinisk atferd. Så vidt vi vet, er dette den første studien å vurdere den kliniske nytten av FDG-PET /CT i løpet primære iscenesettelse av pasienter med spiserørs SCC.
I vår studie, synkrone kreft forekom oftere hos pasienter med tidlig stadium esophageal kreft. Median total overlevelse for pasienter med og uten synkrone kreft var 650 ± 87 dager og 390 ± 40 dager, henholdsvis. Selv om forskjellen mellom de to gruppene ikke statistisk signifikant (log-rank test, p = 0,398), trenden mot en lengre total overlevelse hos pasienter med synkrone kreft kan skyldes i hvert fall delvis til foreningen med tidlig stadium sykdom og rask oppstart av behandling etter tidlig diagnose. Den FDG-PET /CT identifisering av andre primære synkrone kreft hos pasienter med tidlig stadium kreftfaren kan dermed føre til en potensiell overlevelsesgevinst.
I tillegg til å være de mest vanlige synkrone kreft avdekket under primær stadieinndeling, hode og nakke kreft representerte også flertallet av metachronous kreft i spiserøret SCC pasienter. Av de 11 metachronous kreft som har oppstått under oppfølgingsperioden, ni var hode og nakke kreft; Disse resultatene bekrefter at det eksisterer en sterk sammenheng mellom esophageal SCC og hode og nakke kreft. Fordi metachronous kreft kan utvikle seg selv fem år etter diagnose av primær kreft, er langsiktige oppfølgingsstudier for å bekrefte og utvide våre resultater.
Til tross for de lovende resultater i identifikasjon av potensielt herdbare synkrone kreftformer, FDG-PET ga en viss grad av falske positive og falske negative resultater. Fordi FDG er en ikke-spesifikk markør, gjør sitt opptak ikke alltid indikere nærværet av maligne lesjoner. For eksempel kan en økt fysiologisk opptak av FDG bli hyppig observert i gastroøsofageal krysset [22]. Videre falske positive resultater på grunn av tilstedeværelsen av lymfoid hyperplasi er også rapportert i hode- og nakkeregionen [23]. Den feilregistrering av PET og CT-bilder kan også føre til problemer i bildetolkning [24]. Under disse forhold blir patologiske resultater nødvendig for å unngå upassende klinisk administrasjon. Videre gjorde FDG-PET ikke gi pålitelige resultater i deteksjon av overfladiske esophageal lesjoner. Tidligere rapporter fant bare halvparten av de kliniske T1 lesjoner blir riktig registrert på FDG-PET skanner [25,26]. Disse begrensningene til tross, FDG-PET /CT var klinisk nyttig i identifisering av tidlige synkrone svulster i potensielt kureres esophageal SCC pasienter. Vår studie gir hint om nytten av FDG PET /CT i iscenesettelsen av pasienter med spiserørskreft, ikke bare for å identifisere fjernmetastaser, men også for å påvise andre primære kreft.
Vår rapport har flere begrensninger. Først er vår studie retrospektiv i naturen og et utvalg skjevhet kan ikke utelukkes fordi ikke alle pasienter med spiserørskreft gikk FDG-PET /CT i løpet av iscenesettelsen opparbeiding. For det andre kan noen synkrone lesjoner har forsvunnet etter kjemoradioterapi; derfor vi kan ha undervurdert det nøyaktige antall lesjoner. Det bør bemerkes imidlertid at våre data er i tråd med det som tidligere er oppnådd i tidligere publiserte rapporter fra asiatiske land. Vi mener derfor at våre data er gyldige og kan være klinisk nyttig for å forbedre den kliniske behandlingen av asiatiske pasienter med spiserørskreft.
Konklusjoner
Den vanligste formen for esophageal kreft i Taiwan er SCC, og de hyppigste synkrone lesjoner i denne pasientgruppen er hode og nakke maligniteter. Våre data tyder på at FDG-PET /CT er bedre enn konvensjonell opparbeidelse i påvisning av synkrone svulster (spesielt hode og nakke kreft og tykktarm svulster) under primær staging for esophageal plateepitelkarsinom. Vi konkluderer med at FDG-PET /CT kan gi tidlige terapeutiske intervensjoner og gi overlevelses fordeler i denne pasientgruppen.
Takk
Forfatterne uttrykke sin takknemlighet til medlemmer av Cancer Center, Chang Gung Memorial Hospital, for støtten. Vi er også takknemlige for legene. Tseng Chen-Kan og Lai Chien-Hung for nyttige kommentarer.
