Abstract
Bakgrunn
Mange kliniske studier har vist at eldre pasienter med tykk- og endetarmskreft (CRC) kan dra nytte av cellegift, men etterlevelse i den virkelige verden praksis er lav. Hensikten med denne studien er å undersøke effekten, compliance og begrunnelse for avslag på postoperativ kjemoterapi for eldre pasienter med CRC og for å gi tilsvarende strategier.
Pasienter og metoder
klinisk-patologisk og biokjemiske data av kjemoterapi gruppen og kjemi nekter gruppen ble sammenlignet blant 386 eldre pasienter ( 70 år) med CRC som gjennomgikk kirurgi. 226 pasienter fikk kjemoterapi og 160 pasienter nektet. Oppfølging av personlige grunner for avslaget ble undersøkt ved hjelp av de eldre Caner pasientenes chemo-vegring grunn spørreskjema (ECPCRRQ) utarbeidet av forfatterne og en gruppe psykologer. Spørreskjemaet administreres av telefon. En prediktiv modell for 5-års sykdomsfri overlevelse (DFS) og 5-års total overlevelse (OS) ble konstruert ved hjelp av Kaplan-Meier analyse, logistikk og Cox regresjon.
Resultater
blant stadium III pasienter ble behandlet med kjemoterapi assosiert med en signifikant høyere OS (68%) sammenlignet med de som nektet (
OS
50%) (HR: 2,05, 95% KI: 1,12 til 3,77,
P
= 0,02). Den Chemo-avslag gruppen hadde flere kvinnelige og eldre pasienter, betydelig høyere rate av alvorlige komplikasjoner, og lavere kroppsmasseindeks (BMI). Oppfølging telefon spørreskjema analyse viste legenes usikkerhet kjemoterapi nytte, økonomiske vanskeligheter, ubehagelig følelse, overtro i tradisjonell kinesisk medisin, skjuler informasjon og mangel på sosial støtte ble de viktigste faktorene for eldre CRC pasienter å avta kjemoterapi.
Konklusjon
mottak av postoperativ kjemoterapi hos eldre pasienter med resected stadium III CRC var assosiert med en mer gunstig å overleve. Den lave samsvar hastighet (160/386) av postoperativ kjemoterapi ble påvirket av ulike subjektive og objektive faktorer
Citation. Li P, Li F, Fang Y, Wan D, Pan Z, Chen G, et al. (2013) Effekt, Compliance og begrunnelse for avslaget av Postoperativ kjemoterapi for eldre pasienter med tykktarmskreft: A Retrospective Chart gjennomgang og telefon Pasient Questionnaire. PLoS ONE 8 (2): e55494. doi: 10,1371 /journal.pone.0055494
Redaktør: Bharat B. Aggarwal, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, USA
mottatt: 9. september 2012; Godkjent: 23 desember 2012; Publisert: 22 februar 2013
Copyright: © 2013 Li et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Ingen strøm eksterne finansieringskilder for denne studien
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Siden 1990 har kjemoterapi vært standard postoperativ behandling for pasienter med stadium IIB, III, IV CRC [1], [2], [3], men effekt og toksisitet av kjemoterapi hos pasienter eldre enn 70 år har vært et spørsmål om kontrovers. Den underrepresentasjon av eldre voksne i kliniske studier har også vært en langvarig problem som resulterer i begrenset generalizability til faktiske practice.and mange eldre pasienter får ikke hva som regnes som standard kjemoterapi [4], [5], [6], [7 ], [8].
Men, har mange studier vist alder er ikke en kontraindikasjon for Chemotherap. Med riktig forsiktighet, kan eldre individer ha nytte av kjemoterapi i samme grad som yngre pasienter. Samlede analyser av sikkerhet og effekt av kjemoterapi hos eldre har vist sammenlign toksisitet priser og lignende overlevelse fordeler sammenlignet med yngre pasienter. Men disse eldre pasienter var kvalifisert for klinisk utprøving registrering og var kjent for å ha en mer gunstig funksjonsstatus og færre samtidige sykdommer, sammenliknet med den generelle eldre populasjonen [9], [10], [11], [12], [13] [14].
Senere studier har antydet at eldre pasienter hadde mindre sannsynlighet for å ha fått adjuvant behandling. I vanlig klinisk praksis, ca 1/3 av eldre pasienter som hadde en indikasjon for kjemoterapi faktisk nektet [7], [8], [15]. Nye samtaler for endringer i politikken har markert de multifaktorielle årsaker til dette problemet.
Som forventet levealder har økt, eldre pasienter utgjør en økende andel av pasienter med med CRC. Forstå de potensielle fordelene, etterlevelse og avslag av hensyn til postoperativ kjemoterapi i eldre og gi relevante tilnærminger vil være et viktig verktøy for å hjelpe til legens daglige praksis og beslutningstaking.
Metoder
Pasienter
Dette retrospektiv studie inkluderte 386 CRC (stadium IIB, III, IV) pasienter eldre enn 70 år som fikk kirurgisk behandling i Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center fra januar 2000 til januar 2010. Alle pasientene ble diagnostisert ved patologisk undersøkelse og ikke involvere i neoadjuvant kjemoterapi eller abdominopelvic strålebehandling. Andre eksklusjonskriterier var flere primær kreft, relapsing eller dø innen en måned. 226 tilfeller (58,5%) fikk postoperativ kjemoterapi og 160 tilfeller (41,5%) nektet (1.41:1). Det var tre aldersgrupper:. 70-74 (54,1%), 75-79 (33,2%), og 80-95years (12,7%) Vår øvre aldersgrense var 95 år for å gi passende analytisk celle størrelse og for å bevare anonymitet. Postoperative kjemoterapiregimer inkludert 5-FU /CF, muntlig stoff (som UFT, XELODA), FOLFOX, XELOX og FOLFIRI. Laboratorietester ble utført på 0,5-1 måned etter operasjonen. De tilfellene som fikk mindre enn 3 sykluser ble inkludert i chemo-avslag gruppe. Den grunnleggende informasjon om pasienter kan ses i tabell 1.
Studiedesign
Undersøkelsen ble perfomed ved Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center etter godkjennelse fra etikk komité av Yat- sen-universitetet Cancer Center. Når vi rapportert dette programmet til etikk komiteen, blir vi fortalt at det ikke er nødvendig å få pasientene signering ICF, fordi i henhold til gjeldende Chines medisinske forskrifter, prosessen med utfylling av spørreskjemaet er ikke-invasiv, og ikke har pasienter «fordel vondt. Vi ekskluderte pasienter som ikke gir muntlig avtale via telefonsamtale, faktisk vi fikk muntlig samtykke fra pasienten når forskeren har en telefon til ham /henne, så ikke mer informasjon vil bli tatt for pasienter uten oral permission.The effekten av postoperativ kjemoterapi ble analysert ved overlevelsesanalyse. De klinisk-patologisk og blod biokjemi data (den første oppfølgings sjekken ble gjort i løpet av en måned etter operasjonen) mellom kjemoterapi gruppen og kjemi avslag gruppen ble sammenlignet. Subjektive faktorer for avslaget ble evaluert ved hjelp av eldre kreftpasienters chemo-vegring grunn spørreskjema (ECPCRRQ) (tabell 2) utarbeidet av forfatterne og en gruppe psykologer ved telefonsamtale (som chemo-avslag pasienter vanligvis hatt dårlig besøk priser, personlig intervjuer var ikke gjennomførbart). Blant alle 160 pasienter i denne gruppen, ble 158 spørreskjemaer besvart av pasientene eller familiemedlemmer eller begge deler som er avtalt muntlig til å delta i studien, og deres samtaler ble registrert. Sine meninger om årsakene til chemo-avslaget ble vurdert av en rekke spørsmål. Alle telefonsamtaler ble utført av en onkolog og en psykolog, og bekreftet av en annen to psykolog for å utforske de viktigste subjektiv chemo-nekte grunner. Ifølge ECPCRRQ og registrering av telefonsamtalen ble ti subjektiv chemo-nekte grunner oppsummert og vist i tabell 3. (A nekter grunn ble oppsummert for en pasient). Uharmoniske saker ble kontrolleres på nytt av en ekstra psykolog for å komme til en enighet. Diagrammet av studiedesign er vist i figur 1.
Statistical Analysis
Data ble rapportert som frekvenser (prosenter) eller midler og median (spredning). Forskjeller i fordelinger mellom variablene undersøkes ble vurdert med the251658240
2eller den Fishers eksakte test. Pasienter som var i live på den siste kontakten ble sensurert i siste oppfølging dato. Overlevende pasienter ble sensurert på den siste oppfølgingsdato. Median oppfølging og 95% konfidensintervall (KI) ble beregnet ved bruk av omvendt Kaplan-Meier metoden. Survival kurve ble estimert med Kaplan-Meier metoden og sammenlignet med log-rank test. Hastigheten DFS og OS på 5 år ble rapportert i henhold til ulike stadier med sin 95% CI. En multivariat Cox modellen ble konstruert. Multivariat Cox analyse tatt med alle relevante kliniske variabler, uansett univariate Cox
P
verdi, nemlig alder, kjønn, differensiering klasse, komplikasjoner, BSA, BMI. Tosidig
P
verdier på mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Den subjektive avslag grunner ble rapportert deskriptivt.
Resultater
Fordeler med Postoperativ kjemoterapi
Av alle 386 tilfeller, 41,5% av pasientene nektet postoperativ kjemoterapi (226 pasienter fikk, 160 pasienter nektet). Den grunnleggende informasjon om pasienter kan sees i tabell 1. kjemoterapi mottatt gruppen viste ingen statistisk signifikant forbedring av 5-års sykdomsfri overlevelse (DFS) eller total overlevelse (OS) i stadium II B pasienter (DFS: 83% vs77 % HR: 1,58, 95% KI: 0,68 til 3,62,
P
= 0,28; OS 63% vs57% HR: 1,29, 95% KI: 0,76 til 2,18,
P
= 0,35) . Det var ingen statistisk forskjell fra DFS mellom kjemoterapi gruppe og kjemi nekter gruppe i stadium III pasienter (92% vs86% HR: 2,41, 95% KI: 0,74 til 7,94,
P
= 0,15). Men 5-års overlevelse var signifikant høyere i kjemoterapi gruppen (68%) enn en annen gruppe (50%) (HR: 2,05, 95% KI: 1,12 til 3,77,
P
= 0,02). I stadium IV pasienter, den 5-årige OS i kjemoterapi gruppen (56%) var høyere enn i chemo-nekte gruppen (27%) (HR: 1,35, 95% KI: 0,74 til 2,43,
P
= 0,32). (Vist i figur 2 og tabell 4)
Multivariate analyser av objektive grunner
COX-analyse viste chemo-nekte gruppen hadde flere kvinnelige (HR.: 2,27; 95% KI: 1,48 til 3,48;
P
0,001) og eldre pasienter (HR: 2,28; 95% KI: 1,57 til 3,31;
P
0,001), betydelig høyere forekomst av alvorlige komplikasjoner (HR: 5,29; 95% CI: 02.30 til 12.16;
P
0,001), lav kroppsoverflate (BSA) (HR: 0,024; 95% CI: 0,003 til 0,02;
P
0,001) og kroppsmasseindeks (BMI) (HR: 0,886; 95% CI: 0,82 til 0,96;
P
0,001). Det var ingen signifikante forskjeller i tumor beliggenhet, patologi, tumor iscenesettelse og biokjemi tester (P 0,05) (vist i tabell 5)
Forholdet mellom Tumor Staging og Subjektiv Chemo-nekte Reason
Oppfølging telefon spørreskjema analyse viste legenes usikkerhet kjemoterapi fordel hovedsakelig påvirket beslutningsprosesser av scenen II pasienter om kjemoterapi (51 tilfeller; ratio: 63,7%; P 0,001). Økonomiske vanskeligheter (9 tilfeller; ratio: 18,8%; p 0,001), ubehagelig følelse (9 tilfeller; ratio: 18,8%; p 0,001) og ubehagelig følelse (15 tilfeller; ratio: 31,3%; p 0,001) var hindrer faktorer for stadium III pasienter. Den palliative hensikten med kjemoterapi i stadium IV pasienter kompromittert beslutningen om å motta kjemoterapi (18 tilfeller; ratio: 56,3%; P 0,001). Andre årsaker inkludert overtro av TCM, skjuler kreft informasjon fra pasientene, og mangel på støtte fra familien (vist i tabell 6) ..
Diskusjoner
I klinisk praksis, pasientens alder kan være en innflytelse faktor i kjemoterapi beslutninger. Selv pasienter i god fysisk form kan plassere for mye bekymring på deres alder. Nåværende bevis viser at alder i seg selv er ikke kontraindikasjon av kjemoterapi for eldre pasienter [10]. Sargent DJ et al. registrert 3351 stadium III CRC pasienter og fant adjuvant behandling hadde en signifikant positiv effekt på både overlevelse og regelmessighet (
P
0,001). Femårs OS var 71% for de som fikk adjuvant behandling, sammenlignet med 64% for de som ubehandlet. Det ble ikke observert signifikant interaksjon mellom alder og effekten av behandlingen, og forekomsten av toksisitet ikke signifikant økt blant eldre (alder 70 år) [11]. Jessup et al. vurderes data fra 85 934 pasienter med stadium III CRC fra 560 sykehus mellom 1990 og 2002, og rapporterte at adjuvant kjemoterapi økt overlevelse i 5898 eldre pasienter (alder 80 år) så mye som det gjorde i yngre pasienter [12]. Folprecht et al. gjennomført en retrospektiv analyse ved hjelp av kildedata fra 3825 pasienter som fikk 5-fluorouracil holdig behandling i 22 europeiske studier og identifiserte 629 pasienter med alder over 70 år og funnet en lik total overlevelse hos eldre pasienter (10,8 måneder) og yngre pasienter (11,3 måneder,
P
= 0,31). Responsraten var ikke forskjellig mellom aldersgruppene i løpet av 70 år og mindre enn 70 år (23,9% og 21,1%, henholdsvis;
P
= 0,14). Progresjonsfri overlevelse (PFS) ble marginalt forlenget hos eldre pasienter (5,5 måneder, sammenlignet med 5,3 måneder,
P
= 0,01) [13]. Goldberg et al. fant den relative fordelen av FOLFOX4 ikke varierer med alder for responsrate, PFS (
P
= 0,42), eller OS (
P
= 0,79) [14].
i vår studie viste analysen at scenen III eldre CRC pasienter som fikk postoperativ kjemoterapi hadde en gunstigere total overlevelse og multivariabel, viste at alder påvirket effekten av postoperativ kjemoterapi. Oppfølging av telefonspørreskjemaer viste at leger, pasienter og familiemedlemmer lagt vekt på alder i deres beslutnings evaluering. Andelen av eldre pasienter akseptere kjemoterapi redusert med alderen (
P
0,05). Dette fenomenet tyder på at helsepersonell, pasienter og pårørende skal få utdanning på betydningen av å etablere behandling basert på pasienter sykdom scenen og fysiologisk status snarere enn kronologisk alder.
Eldre pasienter seg sakte opp og hadde flere komplikasjoner, så leger tendens til å utsette kjemoterapi [15]. Våre data viste 72,9% av tilfellene med komplikasjoner stoppet kjemoterapi. De viktigste komplikasjoner inkludert høyt blodtrykk, alvorlig diabetes, myokardialt infarkt, slag, epilepsi og astma etc i vårt studium. Telefon spørreskjema viste 14 tilfeller (8,8%) stoppet kjemoterapi på grunn av utvinne altfor sakte og mangler den gylne tid. Mange kliniske studier viser at adjuvant kjemoterapi bør påbegynnes innen 6 og 8 uker etter post operasjonen [16], [17], [18], [19]. Legene anses det ikke var noen fordel med kjemoterapi forsinket dersom mer enn 3 måneder etter operasjonen. I 2010 American Society of Clinical Oncology GI årsmøtet, Dr. Biagi rapporterte en meta-analyse involverer 14357 tilfeller. Resultatene viste at dødeligheten av CRC økte med 12% og tilbakefall økte med 14% med kjemoterapi forsinket hver måned. For å forklare mer livaktige han antatt en pasient: 65year gammel mann med CRC og hadde ingen andre sykdommer, patologisk rapport (pT3N2M0 moderat differensiert adenokarsinom), fikk 5-FU kjemoterapi. Survival analyse viste: ingen kjemoterapi (5-års overlevelse var 45%), hvis mottatt kjemoterapi innen 4 uker etter at innlegget kirurgi (60%), innen 8 uker (55%), og innen 12 uker (50%) [15] . Derfor legene bør ikke ignorere de pasienter som forsinket kjemoterapi. På den annen side må legen inspisere komplikasjon profesjonelt og sjekke om komplikasjoner som høyt blodtrykk, epilepsi etc. virkelig påvirke gjennomføringen av kjemoterapi?
Blant de 160 pasientene som ikke fikk kjemoterapi, 16 tilfeller ( 10%) fikk tradisjonell kinesisk medisin (TCM). Dette fenomenet ble tilskrevet overtro av TCM og mangelfull formidling av informasjon om fordelene med medisinsk behandling. Selv om TCM kan spille en viktig rolle ved effektiv behandling av sykdom, kliniske studier viser OS kan DFS og PFS av CRC ikke endres av TCM alene [20], [21], [22]. Dermed må leger tydelig forklare fordelene ved risiko for cellegiftbehandling.
Mottak av kjemoterapi var assosiert med BSA, BMI og kjønn. BMI og BSA ble vurdert for å evaluere den ernæringsstatus hos pasienter med CRC [23], [24], [25]. Mannlige pasienter og de som hadde høyere BSA og BMI tendens til å ha positiv holdning til kjemoterapi (
P
0,005). I praksis blir medikament dose beregnet i henhold til BSA tilfeller delvis fordi BSA er relevant for kroppen fysisk funksjon (for eksempel blodsirkulasjon, lever og nyre blodstrøm og glomerulær filtreringshastighet) [26], [28]. En retrospektiv studie (vurdert 300 tilfeller og 9 typer narkotika, inkludert 5-FU) konkluderte med at BSA ikke var signifikant relatert til narkotika tilhelingshyppighet [27] Vårt dataanalyse viste at pasienter med lav BSA seg sakte opp, hadde dårlig toleranse og var mer sannsynlighet for å ha dosejustering (8 tilfeller, median BSA: 1,43) eller opphør av kjemoterapi (9 tilfeller, median BSA: 1,45). Bør pasienter med lav BSA starter på normal dose eller redusert dose i begynnelsen av kjemoterapi? Derimot, hvis en pasient har ingen bivirkning av kjemoterapi, bør en doseøkning overveies? En ny spennende disiplin-terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM) utvikler seg. Medikamentdosen i blod kan testes under prosessen med kjemoterapi. Denne metoden kan vise seg å være mer effektive for dose individualisering [29].
Flere kliniske studier har bekreftet en overlevelsesgevinst av kjemoterapi for eldre pasienter med CRC, er imidlertid metabolske forskjeller anerkjent mellom eldre og yngre pasienter og det gjenstår uklart om eldre pasienter bør bruke samme kjemoterapiregime som sine yngre kolleger [30], [31], [32]. Ut av de 226 tilfellene i vår serie som fikk kjemoterapi, 90 tilfeller (39,8%) som brukes muntlig stoff (som 5-FU, XELODA), 45 tilfeller (19,9%) fikk FOLFOX diett, 19cases (8,4%) received5-FU /CF regime, 67 tilfeller (29,6%) som brukes XELOX regime, 5 tilfeller (2,2%) som brukes FOLFIRI regimen.8 tilfeller redusert legemiddeldose på grunn av bivirkninger (3 tilfeller FOLFOX, 5 tilfeller XELOX), 9 tilfeller trakk (4 tilfeller FOLFOX, 2 case XELOX, en sak FOLFIRI). Andre studier viser også en preferanse for orale midler blant eldre [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39].
Det er fortsatt mange andre effektorer og anvendelse av effektive strategier som kreves for å forbedre dagens situasjon som styrke publisitet av vitenskapelig helseinformasjon og gjennomføre rutinemessig oppfølging (10% tilfeller TCM). Menighetens kan også sette opp egne kjemoterapi området og forenkle admitting prosessen. For de pasientene som bor i avsidesliggende områder, kan onkologer anbefaler kjemoterapi og veilede dem til å motta behandling på medisinske institusjoner nærmere hjemme (2,5% tilfeller rapportert admitting prosessen for komplisert). Onkologer bør også fortsatt forpliktet til å informere pasienter av deres sanne diagnosen (3,1% ikke har informasjon om deres virkelige sykdom). Når anbefale kjemoterapi, bør man vurdere i henhold til pasientens fysiske tilstand og økonomisk status og unødvendig behandling bør unngås (8,1% tilfeller nektet på grunn av økonomiske vanskeligheter). Til slutt, som gir moral støtte og mobilisere alle i stand sosial støtte er viktig for bedre behandling og livskvalitet for eldre pasienter med CRC (11.9% tilfeller avvist duoen til bekostning av kjemoterapi eller mangel på støtte fra familien).
Konklusjon
compliance rate av postoperativ kjemoterapi for eldre pasienter var lav og påvirket av variable subjektive og objektive faktorer som krever tiltak fra leger, familiemedlemmer og samfunnet for å bedre denne situasjonen.
