«Endringen i mammogram retningslinjenes
Etter en føderal panel trukket tilbake sine anbefalinger for screenings, fortsetter en debatt å rase om klokskapen eller fare for det.
spørsmålet virket enkel nok: bør kvinner i 40-årene rådes til å få rutinemessig mammografi i håp om å fange brystkreft mens de fortsatt er små og antagelig lettere å behandle? Men jo mer et ekspertpanel av leger, sykepleiere og forebyggende helse spesialister studert data, jo vanskeligere det var å komme opp med et svar.
Uten screening, 3,5 av 1000 kvinner i alderen 40 til 49 vil dø av brystkreft i løpet av de neste 10 årene; regelmessig mammografi kan redusere dette tallet til 3. Panelet beregnet at for å redde et liv blant kvinner i denne aldersgruppen, 1.900 kvinner skal skjermes årlig i 10 år. De andre 1,899 kvinner får ingen nytte av mammografi i løpet av denne perioden, selv om de vil feltet 1,330 call-backs for revurdering og 665 bryst biopsier, og åtte av dem vil bli diagnostisert med kreft som prognosen vil ikke endres ved påvisning via mammografi – enten fordi de aldri ville bli farlig eller fordi de er så aggressive at det er lite som skal gjøres.
slutt, den amerikanske Forebyggende Services Task Force besluttet i november 2009 at om fordelene er verdt risikoen er en verdivurdering hver kvinne bør gjøre for seg selv.
«når det kommer ned til verdier, det er når du ønsker å sette den i hendene på pasienter og deres leger,» sier task force medlem ned Calonge, en lege som på den tiden var administrerende medisinsk offiser av Colorado Department of Public Health and Environment.
panel kjempet med språket, til slutt bestemmer seg for å anbefale «mot rutinemessig screening mammografi» for kvinner i 40-årene. Hensikten var å understreke ordet «rutine», men i stedet folk fokusert på ordet «mot» og «ingen fikk utover det,» sier Calonge.
Forvirring og voldshandling fulgte. The American Cancer Society, Susan G. Komen for Cure og den amerikanske kongressen of Fødselsleger og Gynekologer kritisert Task Force anbefalinger og fortsatte å ringe for årlig eller annethvert år mammografi for kvinner i 40-årene, i tråd med panel retningslinjer fra 2002. National Breast Cancer Coalition og andre organisasjoner som stod ved task force møtt hard kritikk, og oppgave force medlemmer befant seg forsvare sin beslutning før kongresskomiteen.
Mer enn et år senere, er støvet fortsatt settling. Tre nye studier som undersøker nytten av mammografi har blitt utgitt siden retningslinjene ble revidert, men de har bare lagt til forvirring.
En studie publisert i mars i tidsskriftet BMJ sammenlignet kvinner som levde i en regionen i Danmark hvor mammografiscreening ble tilbudt til de som bodde i områder uten screening og fant ingen reduksjon i brystkreft dødsfall knyttet til mammografi.
En lignende studie publisert i tidsskriftet Cancer i september sammenlignet brystkreft dødelighet hos kvinner fra en region av Sverige med en offentlig mammografiprogrammet til de i et område uten programmet og funnet ut at dødsfallene var 29% lavere i området med et screeningprogram.
Enda en studie denne måneden, publisert i New England Journal of Medicine, mot brystkreft dødsfall hos kvinner som deltar i en norsk nasjonal screening program med dem som ikke ble undersøkt, ser på dødelighet i disse områdene før og etter screeningprogrammet startet. Denne studien fant at brystkreftdødsfall hadde falt siden Mammografiprogrammet startet. Men det beregnet at mesteparten av forbedringen skyldtes økt brystkreft bevissthet, noe som førte kvinner til å søke behandling umiddelbart for noen klumper eller ujevnheter de oppdaget, og nye behandlingsmetoder. Bidraget av rutine mammografi til reduksjonen kan ha vært så liten som 2%.
Hvordan kunne disse studiene gi slike motstridende resultater? Svaret er enkelt, sier Dr. Heidi Nelson i Oregon Health and Science University i Portland, som ledet et forskerteam som samlet bevis for oppgaven kraft. Alle disse studiene var observasjons, noe som betyr at de ble gjort på grupper av kvinner som enten velger å få mammografi eller ikke -., Og det kan være svært reelle forskjeller mellom de to gruppene
«Hvis du bare se på kvinnene som dukker opp for mammografi, du ser på et skjevt utvalg av mennesker «, sier Nelson. Kvinner som velger å få mammografi er vanligvis sunnere og mer helsebevisste enn de som hopper screenings. Av denne grunn, task force basert sine anbefalinger på bevis fra studier som tok grupper av kvinner som var så lik som mulig og randomisert dem til enten en screening eller ikke-screening gruppe.
» Vi hadde åtte randomiserte studier. Det er så godt som det blir i vår linje av forskning «, sier Nelson.
Når forskerne så på disse åtte studiene enkeltvis, ingen av dem viste en nytte av mammografi, sier Nelson. Det var først når forsøksdata ble samlet som en fordel dukket opp – en 15% reduksjon i risikoen for å dø av brystkreft. Selv om det høres «ganske respektabelt,» sier hun, det er faktisk ganske beskjeden fordi antallet kvinner som dør av brystkreft i 40-årene er liten.
For noen mennesker, er hovedproblemet med oppgaven kraft anbefalinger var ikke mangel på støtte for utbredt mammografi for kvinner i 40-årene, men mangelen på veiledning om hvordan legene kunne forklare den usikre medisinske bevis til sine pasienter og hjelpe dem å ta en avgjørelse.
Tross alt, hvis en gruppe eksperter som hadde tid til å pløye gjennom fjell av studiene kunne ikke komme til enighet om hvorvidt disse kvinnene skal ha rutinemessig mammografi, hvordan var kvinner og deres leger ment å gjøre en kunnskapsbasert avgjørelse?
«Hva sa de er,» Vi er i en tid med personlig omsorg – gå til legen din og tilpasse din egen omsorg «, sier onkolog Marissa Weiss, grunnleggeren av advokatvirksomhet gruppe Breastcancer.org. «Men faktum er at de fleste leger ikke har kompetanse til å gjøre dette.»
Nor, legger hun til, trenger pasienter.
«For å fortelle kvinner til lage en intelligent, informert beslutning om mammografi er uansvarlig «, sier Weiss. «Ingen av oss vet nok til å nøyaktig vurdere risiko og identifisere hvem som fungerer og ikke dra nytte av mammografi.»
Men beslutningen ikke koker ned til matematikk, siden både fordeler og risiko er beskjedne, tellere Dr. H. Gilbert Welch, en ekspert på kreft screening ved Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice i Libanon, NH, og forfatter av «overdiagnostisert. Å gjøre folk syke i Pursuit of Health»
«det er ingen algebra til å løse det,» sier han. I stedet, det som teller er verdien hver kvinne legger på variablene i ligningen. «Noen kvinner vil forkaste de skadene som blir trivielt – og det er fint. Andre vil bestemme at fordelen er altfor sjelden, og de ønsker ikke å gå gjennom mye større fare for å bli medicalised og gå gjennom prosedyrene de ikke liker. «
Felles beslutninger kan høres bra ut i teorien, men i praksis er det ikke alltid populært, sier Dr. Cheryl Iglesia, leder for den amerikanske kongressen of Fødselsleger og Gynekologer «komité for gynekologisk praksis. «Mange av pasientene sier,» Vel, lege, jeg vet ikke hva jeg skal gjøre. Du er legen. Du forteller meg «
Iglesia, for en, bare falt tilbake på ACOG retningslinjer når du doserer råd til pasienter.. Disse fortsatt kaller for årlig eller annethvert år mammografi for kvinner i 40-årene
så hva er kvinner som velger? Tidsskriftet Annals of Internal Medicine gjennomført en avstemning i fjor om de nye anbefalingene, og av de rundt 240 kvinnene som deltok, 71% sa at de ville fortsette å få regelmessig mammografi i 40-årene – selv om de har leger anbefalt mot dem. Færre enn 20% planla å vente til 50 år for sin første mammogram. Mens denne målingen reflekterer ikke tenker på kvinner som helhet (siden de med lidenskapelige følelsene var nok mer sannsynlig til å svare), betyr det gir et øyeblikksbilde av den fortsatte kampen for å få følelse av retningslinjene.
av de mer enn 400 helsepersonell som også tok målingen, litt mer enn halvparten sa anbefalingene ville endre hvordan de anbefaler sine pasienter om brystkreft screening. To tredeler sier de vil slutte å tilby rutinemessig mammografi for kvinner i 40-årene.
Lost in krangling over retningslinjer for 40-somethings er det faktum at det er bred enighet om nesten alt annet, sier Dr . Otis W. Brawley, administrerende medisinsk offiser av American Cancer Society.
«Vi er alle enige at mammografi redder liv, vi alle enige om omfanget av liv reddet, og vi alle er enige om det er ulemper og fordeler, «sier han. Mens debatten om kvinner i 40-årene raser videre, legger han til, «nesten 20.000 kvinner i 50- og 60-tallet dø i løpet av en 10-års periode, fordi de ikke får en mammogram, når vi alle er enige om at de burde.»
Kilde: Los Angeles Times
