Abstract
Bakgrunn
På grunn av den alarmerende økning i forekomsten av skjoldbruskkjertelkreft verden over, er flere pasienter som får postoperativ radioaktivt jod (RAI) terapi og disse pasientene får en lav-jod kosthold sammen med levotyroksin tilbaketrekking å indusere en hypothyroid stat for å maksimere opptaket av RAI av skjoldbruskkjertelen vev. Nylig har de rapporterte tilfeller av pasienter som lider av livstruende alvorlig hyponatremi følgende postoperativ RAI terapi økt. Denne studien hadde som mål å vurdere systematisk risikofaktorer for utvikling av hyponatremi følgende RAI behandling i post-tyreoidektomipasienter pasienter.
Metoder
Vi gjennomgikk journalene til alle tyroideacancer som gjennomgikk thyroidectomy og postoperativ RAI terapi fra juli 2009 til februar 2012. Demografiske og biokjemiske parametere inkludert serum natrium og skjoldbrusk funksjonsprøver ble vurdert sammen med medisinering historie.
Resultater
totalt 2229 pasienter (47,0 ± 11,0 år, kvinner 76,3%) ble tatt med i analysen. Tre hundre sju pasienter (13,8%) av alle pasientene utviklet hyponatremi; 44 pasienter (2,0%) utviklet moderat til alvorlig hyponatremi (serum Na
+ ≤130 mEq /L) og en annen 263 (11,8%) av pasientene viste mild hyponatremi (130 mEq /L serum Na
+ ≤135 mEq /L). I univariat analyse, alderdom, kvinnelig kjønn, tilstedeværelse av hypertensjon, tilstedeværelse av diabetes, bruk av tiaziddiuretika, bruk av angiotensin receptor blokkering eller ACE-hemmere, lungemetastaser, og hyponatremi og lavere estimert glomerulær filtrasjonshastighet ved starten av RAI terapi var signifikant assosiert med hyponatremi hos pasienter som gjennomgår RAI behandling etter total tyreoidektomi. Multivariat analyse viste at alder, kvinnelig kjønn, bruk av tiaziddiuretika, og hyponatremi ved oppstart av RAI terapi var uavhengige risikofaktorer for utvikling av hyponatremi.
Konklusjon
Våre data tyder på at alder over 60 år, kvinnelig kjønn, bruk av tiazid, og hyponatremi ved oppstart av RAI terapi er viktige risikofaktorer for å utvikle hyponatremi følgende RAI behandling i post-tyreoidektomipasienter pasienter
Citation. Lee JE, Kim SK , Han KH, Cho MO, Yun GY, Kim KH, et al. (2014) Risikofaktorer for å utvikle hyponatremi i skjoldbruskkjertelkreft pasienter som gjennomgår radioaktivt jod terapi. PLoS ONE 9 (8): e106840. doi: 10,1371 /journal.pone.0106840
Redaktør: Richard E. Burney, University of Michigan, USA
mottatt: May 30, 2014; Godkjent: 02.08.2014; Publisert: 29 august 2014
Copyright: © 2014 Lee et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er i avisen og dens saksdokumenter filer
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
i de siste tiårene, har forekomsten av skjoldbruskkjertelkreft økt i et alarmerende tempo over hele verden [1]. Differensiert skjoldbruskkjertelkreft (DTC) står for det store flertallet av skjoldbrusk kreft og innledende behandling inneholder ablativ radioaktivt jod (RAI) behandling etter tyreoidektomi [2]. Langsiktige omfattende studier har vist at ablativ RAI terapi reduserer satsene for regionale tilbakefall og sykdomsassosierte dødelighet [3]. Mange sykehus behandlingsprotokoller som omfatter skjoldbruskkjertel hormon tilbaketrekking og 2-4 uker med en lav-jod diett før RAI terapi for å minimere kosttilskudd jod forstyrrelser og indusere hypothyroid status for å lette opptaket av RAI [3]. Iatrogenic hypothyroid status indusert av en slik behandlingsprotokoll kan svekke vannutskillelse og forårsake mild hyponatremi. En slik lav-jod diett protokollen er ofte ledsaget av lav saltinntak. I tillegg er disse pasientene oppfordres til å øke oral væskeinntak i løpet av RAI terapi for å skylle ut jod. Dermed kan forstyrrelser i serum natrium konsentrasjonen bli ytterligere forverret av lav salt og økt oral væskeinntak i løpet av RAI terapi.
Til nå få studier har undersøkt forekomst og alvorlighetsgrad av hyponatremi i hypothyroid pasienter etter RAI behandling etter tyreoidektomi. En tidligere retrospektiv analyse av pasienter som gjennomgikk thyroid-ablasjon i innstillingen av skjoldbruskkjertel hormon uttak utført av Baajafer el al. viste at bare noen få akutte hypothyroid pasienter opplevde hyponatremi og ingen av pasientene hadde alvorlig symptomatisk hyponatremi [4]. De samme forfatterne også rapportert i en prospektiv studie av 212 tyroideacancer gjennomgår RAI behandling som klinisk viktige hyponatremi var uvanlig [5]. Men det har vært noen rapportert om tilfeller av alvorlig symptomatisk hyponatremi i akutte hypothyroid pasienter som gjennomgår RAI terapi [6] – [8]. Vi har også nylig opplevd livstruende alvorlig hyponatremi hos to pasienter på vårt senter [9].
Dermed Hensikten med denne studien var å systematisk evaluere forekomst og risikofaktorer for utvikling av hyponatremi etter RAI terapi i skjoldbruskkjertelen kreftpasienter som gjennomgikk total tyreoidektomi.
Materialer og metoder
Study befolkningen
data for totalt 2241 DTC pasienter som fortløpende gjennomgikk bilateral total tyreoidektomi med midtrom hals disseksjon og RAI terapi ved Gangnam Severance sykehus ble samlet fra juli 2009 til februar 2012. Vi ekskluderte 12 pasienter på grunn av fravær av komplett sett av laboratoriefunn for serum natrium, fritt T4 (fT4), eller skjoldbrusk stimulerende hormon (TSH). Således ble dataene for 2229 pasienter som ble analysert. Alle pasientene ble behandlet ved bruk av samme protokoll RAI behandling av vår tyreoideacancer sentrum. Kort fortalt, etter tyreoidektomi, pasientene tok levotyroksin daglig i fire uker, og da de ble byttet til Liothyronine daglig i ytterligere to uker. Etter dette ble pasientene rådes til å følge en lav jod kosthold sammen med skjoldbruskkjertel hormon uttak for to uker før RAI terapi. Denne studien ble godkjent av etikkomiteen av Gangnam Severance Hospital (# 3-2014-0039). En skriftlig informert samtykke var ikke nødvendig fordi dette var en retrospektiv kohortstudie.
Laboratory data
Baseline blodprøver, inkludert nyrefunksjon screening og serum elektrolytt testing ble utført på innleggelsesdagen for RAI terapi. Serumnatriumkonsentrasjoner ble oppnådd ved baseline og på den tiden da pasientene ble ryddet for utslipp eller ved utvikling av kliniske symptomer. Følgende demografiske data ble samlet; alder, kjønn, bruk av anti-hypertensive medisiner som tiazid eller angiotensin reseptorblokker (ARB) eller ACE-hemmere (ACE-hemmere), tilstedeværelse av komorbiditet som diabetes eller høyt blodtrykk, og tilstedeværelse av lunge eller hjernemetastaser. Etter at vi identifisert baseline karakteristika av alle pasientene, fordelt vi dem inn i tre grupper etter serum natrium nivå som følger: (1) moderat til alvorlig hyponatremi gruppe, der det laveste serum natrium nivå innen syv dager etter RAI terapi var mindre enn 130 mEq /L (n = 44, 2,0%), (2) den milde hyponatremi gruppe, karakterisert ved at konsentrasjonen av natrium-nivå var 131~135 mEq /L (n = 263, 11,8%), og (3) den normonatremic gruppe, i hvilken den laveste konsentrasjonen av natrium nivå innen syv dager etter RAI behandlingen var mer enn 136 mEq /L (n = 1922, 86,2%). Serum natrium og kreatinin ble bestemt ved hjelp av et Olympus AU 2700 analysator. Den normale utvalget av serum natrium er 136-146 mmol /L. Serum TSH og fritt tyroksin konsentrasjoner ble bestemt ved hjelp av Abbott TSH analysen, gratis tyroksin analysesett, og en Abbott Architect i1000 analysator. Den normale intervaller for fT4 og TSH er 0,7 til 1,48 ng /dL og 0,35 til 4,94 MCIU /ml, henholdsvis. Estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) ble beregnet ved bruk av forenklede Modifisering av Diet i Nyresykdom formel (MDRD) og kronisk nyresvikt ble definert som en eGFR mindre enn 60 ml /min /1,73 m
2. Også var nedgangen satsen i eGFR under RAI terapi beregnes ved hjelp av følgende formel:. EGFR nedgang rate = (pre-RAI terapi eGFR-post-RAI terapi eGFR) ÷ pre-RAI terapi eGFR
Statistisk analyse
Kontinuerlige variabler er presentert som gjennomsnitt ± SD, og kategoriske variabler som tall og prosenter. Baseline karakteristikker for pasientene ble sammenliknet med studentens
t
test for kontinuerlige variabler og χ
2 test for kategoriske variabler. Vi utførte univariate og multivariate logistisk regresjonsanalyser for å bestemme sammenhengen mellom kliniske variabler og hyponatremi følgende RAI behandling hos pasienter med skjoldbrusk kreft. Før gjennomføre logistisk regresjonsanalyse for å bestemme påvirkning av hver variabel på følsomheten for å utvikle hyponatremi etter RAI terapi, fikk vi bekreftet at andelen pasienter diagnostisert med hypertensjon øker med alder da estimert ved lineær assosiasjon og alle de tiazid medisiner brukerne hadde hypertensjon. Derfor hypertensjon ble ekskludert fra de variablene fordi Multikolineæritet kan oppstå mellom hypertensjon, alderdom (større enn 60 år), og tiazid medisinering bruk i logistisk regresjonsanalyse. P-verdier mindre enn 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SAS versjon 9.2 (SAS Institute Inc. Cary, NC, USA).
Resultater
Study befolkningen
Totalt 2,229 pasienter (76,3% kvinner, gjennomsnittsalder 47,0 ± 11,0 år) ble inkludert i denne studien. Blant dem, 97% av pasientene hadde papillær skjoldbruskkjertelkreft. I den totale 2,229 pasienter, 15,8% av pasientene var mer enn 60 år, og 13,8% av pasientene hadde hyponatremi. Blant dem, 8 (0,35%) pasienter viste alvorlig hyponatremi og serum natrium nivået var mindre enn 120 mEq /L følgende RAI terapi. Tretti pasienter (1,3%) hadde underliggende kronisk nyresvikt, som ble definert som eGFR mindre enn 60 ml /min /1,73 m
2. Femten prosent av pasientene hadde hypertensjon, og seks prosent av pasientene hadde diabetes. Fire prosent av alle pasienter brukte tiaziddiuretika, og ni prosent av alle pasientene tok ARB eller ACE-hemmere. Tjuetre pasienter (1,0%) hadde lungemetastaser, men ingen av pasientene hadde hjernemetastaser.
Når parametre ble sammenlignet mellom normonatremia, mild hyponatremi, og moderat til alvorlig hyponatremi grupper, statistisk signifikante forskjeller ble funnet i alder, kjønn, tilstedeværelse av hypertensjon eller diabetes, bruk av tiazid eller ARB medisiner, lungemetastaser, serum natrium, kalsium og albumin. Disse resultater er oppsummert i tabell 1. Sammenlignet med pasientene i normonatremia gruppe, pasienter med varierende grad av hyponatremi var eldre og led av hypertensjon eller diabetes oftere, hadde lungemetastase oftere, eller hadde brukt tiazid eller ARB oftere. Det var større antall kvinner blant alle de hyponatremisk pasienter som hører til moderat til alvorlig hyponatremi og milde hyponatremi grupper enn i normonatremia gruppen (81,7% vs. 75,4%, p = 0,016). Gjennomsnittlig serum natrium og eGFR ved starten av RAI terapi hos pasienter med moderat til alvorlig hyponatremi og milde hyponatremi grupper var lavere enn de i pasienter av normonatremia gruppen. Serum fT4, T3 og TSH nivåene var ikke signifikant forskjellig mellom tre grupper. Nedgangen satsen i eGFR følgende RAI terapi var ikke signifikant forskjellig mellom tre grupper etter serum natrium nivåer (p = 0,184) (fig. 1).
I dyptgående funn i moderat til alvorlige hyponatremisk pasienter
Journalene av moderat til alvorlig hyponatremisk pasienter (n = 44, hunner 32) ble gjennomgått i detalj for å undersøke de kliniske kjennetegn og mulige risikofaktorer for utvikling av klinisk signifikant hyponatremi etter RAI terapi. Blant disse 44 pasientene hadde 11 pasienter brukt tiaziddiuretika, 10 pasienter hadde brukt ARB eller ACE-hemmere, og 3 pasienter hadde lungemetastaser. Den serumkreatinin nivå i en kvinnelig pasient var 2,9 mg /dL og serumkreatininnivåer i de resterende pasientene var mindre enn 1,5 mg /dL da de begynte RAI terapi. På den tiden fjorten pasienter som allerede hadde nedsatt nyrefunksjon, som ble definert som en EGFR mindre enn 60 ml /min /m
2. Alle de 44 pasientene hadde kvalme eller oppkast etter RAI terapi og trengte å besøke poliklinikken eller legevakten. Åtte av disse 44 pasientene viste alvorlig hyponatremi, som ble definert som konsentrasjonen av natrium nivå mindre enn 120 mEq /L (gjennomsnittlig 116 mEq /L, område 108~119 mEq /L). Alle disse åtte pasientene var kvinner, og de var mer enn 60 år, med unntak av en kvinnelig pasient, som var 47 år gammel. Seks av disse pasientene hadde hypertensjon; 3 pasienter tok ARB eller ACE-hemmere, og 3 pasienter tok tiazid medisinering. Den type skjoldbruskkjertelen var papillær kreft hos alle pasienter, med unntak av en pasient, som hadde follikulært karsinom. Ingen av pasientene hadde metastaser til andre nettsteder. Alle pasienter som hadde kvalme eller oppkast besøkte legevakta i gjennomsnitt 2,3 dager (range, 1~4 dager) etter RAI terapi. Plasma osmolariteten av alle pasienter med tilgjengelige data ble redusert som indikerer tilstedeværelse av sann hyponatremi. De fleste av urin osmolarity verdier var større enn 100 mOsm /kg som indikerer en svekkelse av fritt vann utskillelse. Urinen natrium nivået av disse pasientene var heller lavt tyder mulig dehydrering på grunn av kvalme og oppkast (tabell 2).
De faktorer som bestemmer hyponatremi følgende RAI terapi i skjoldbrusk kreftpasienter
utføres univariate og multivariate logistisk regresjonsanalyse for å vurdere de faktorer som bestemmer hyponatremi følgende RAI terapi i tyroideacancer. I univariat analyse, høy alder, over 60 år, kvinnelig kjønn, nærvær av hypertensjon, forekomst av diabetes, tiazid bruk, anvendelse av ARB eller ACE-hemmere, lungemetastase, og hyponatremi ved starten av RAI var signifikant assosiert med hyponatremi hos pasienter som gikk RAI behandling etter total tyreoidektomi. Også lavere EGFR høyere kalsium, og lavere nivåer av albumin i serum ble signifikant assosiert med hyponatremi i tyroideacancer følgende RAI behandling (tabell 3). Men i multivariat analyse, alderdom, kvinnelig kjønn, tilstedeværelse av DM, tiazid bruk, og hyponatremi ved starten av RAI terapi var uavhengig assosiert med utvikling av hyponatremi følgende RAI terapi i skjoldbruskkjertelen (tabell 4).
Diskusjoner
den primære funnene i denne studien er at alder (spesielt over 60 år), kvinnelige sex, tiazid bruk, og pre-RAI behandling hyponatremi er uavhengige risikofaktorer for utvikle hyponatremi følgende RAI terapi i skjoldbruskkjertelen kreftpasienter med total tyreoidektomi.
Disse funnene var delvis i samsvar med tidligere kasuistikker [8], [9]. I ett tilfelle rapport, en 66 år gammel kvinnelig pasient besøkte legevakten og hadde serum natrium nivå på 107 mmol /L etter lav-jod kosthold for skjoldbruskkjertelen ablasjon, og forfatteren antydet at langvarig lav-jod kosthold, lavt saltinntak, og bruk av tiaziddiuretika hos eldre pasienter var risikofaktorer for utvikling av livstruende hyponatremi [8]. Som man kan se i tidligere kasuistikker [6] – [10], de fleste av pasientene var over 60 år, og alle pasientene viste ganske alvorlig hyponatremi med serum natrium nivåer som spenner fra 107 mEq /L til 121 mEq /L . I motsetning til de tidligere tilfelle rapporter [6] – [10], i en fersk prospektiv studie av 212 pasienter med DTC [5], 8,5% av pasientene hadde mild hyponatremi (serum natriuminnhold, 130-136 mmol /L) og 1,9% av pasientene hadde moderat til alvorlig hyponatremi (serum natriuminnhold mindre enn 130 mEq /L), og ingen av pasientene hadde serum natriuminnhold mindre enn 120 mEq /L. Derfor forfatterne hevdet at klinisk viktige hyponatremi var uvanlig og natrium konsentrasjon kanskje ikke trenger å bli overvåket dersom pasientene hadde nedsatt nyrefunksjon eller de var på diuretika i innstillingen av akutt alvorlig hypotyreose. Vår nåværende studie viste også at 11,8% av pasientene hadde mild hyponatremi (serum natrium nivå, 131~137 mEq /L) og bare 2,0% av pasientene hadde moderat til alvorlig hyponatremi (serum natrium nivå mindre enn 130 mEq /L), henholdsvis . Disse funnene støtter observasjonen at alvorlig livstruende hyponatremi ikke forekomme oftere enn forventet. Imidlertid bør funn av 2,0% av pasienter med moderat til alvorlig hyponatremi ikke anses trivielt som antall tyroideacancer øker i et alarmerende tempo over hele verden og flere pasienter er under RAI behandling. Videre bør det ikke bli ignorert fordi alle de 44 pasienter med moderat til alvorlig hyponatremi i vår studie viste alvorlig generell svakhet, kvalme eller oppkast som krevde gå til poliklinikken eller legevakten. Også i vår studie var median alder for pasientene var 47 år, og 76,3% av pasientene var kvinner. Gjennomsnittsalderen for de tyroideacancer er 46.8 år i Korea [11] og den rapporterte median alder ved diagnose av skjoldbruskkjertelkreft i USA er 46 år med kvinnelig overvekt [1]. Som våre data kan være representative for den generelle befolkningen i tyroideacancer i Korea eller USA, våre data viste høy pålitelighet av resultatene og trygget risikofaktorer for utvikling av hyponatremi følgende RAI terapi i tyroideacancer gjennom multivariat analyse i et stort antall pasienter.
i klinisk praksis er Utvanningshyponatremi hyponatremi et felles trekk ved alvorlig hypotyreose. De mulige mekanismer for utvikling av hyponatremi i en hypothyroid tilstand er den manglende evne til å skille ut et fritt vann belastning forårsaket av både en reduksjon i leveringen av vann til den distale nevronet [12] og overskudd av antidiuretisk hormon (SIADH) [13]. Glomerulærfiltrasjonen er også redusert i hypotyreose. Dette kan direkte redusere fritt vann utskillelse av avtagende vann levering til fortynning segmenter [14]. Med normal eller økt væskeinntak, hyponatremi vanligvis resulterer fra manglende evne til å redusere urin osmolalitet under plasmanivået unnlatelse av å undertrykke maksimalt ADH sekresjon [15]. På grunn av denne mekanismen, kan hypotyreose bli foreslått å være en viktig risikofaktor for utvikling av hyponatremi. Men våre data viste at hypotyreose på grunn av skjoldbruskkjertel hormon tilbaketrekning ikke var signifikant korrelert med innlegget RAI hyponatremi. Dette funn synes å være i overensstemmelse med den i en annen undersøkelse som viste at hyponatremi er ikke nødvendigvis er en følge av hypotyroidisme [16]. Til sammen har ingen årsakssammenheng mellom hypotyreose og hyponatremi er endelig påvist. Vår nåværende funn tyder på det er andre risikofaktorer som er knyttet til utvikling av hyponatremi i post-RAI terapi.
I vår studie, alderdom var en av risikofaktorer for hyponatremi følgende RAI terapi. Det er en forsinkelse i muligheten av senil nyre for å redusere natriumutskillelse i en tilstand hyponatremisk [17]. Sammenlignet med yngre pasienter, eldre pasienter i en hypothyroid tilstand er mer utsatt for hyponatremi på grunn av overdreven ADH [18], [19]. Derfor antok vi at eldre pasienter i en hypothyroid stat har høyere risiko for hyponatremi sammenlignet med yngre individer på grunn av overdreven ADH. I tillegg bruk av tiaziddiuretika var en uavhengig risikofaktor for hyponatremi post RAI behandling i vår studie. Effekten av ADH avhenger av genereringen av benmarg konsentrasjonsgradient via NaCl reabsorpsjon i fravær av vann, i den tykke oppstigende gren av sløyfen av Henle. Dette skaper en gradient for vann reabsorpsjon via aquaporin-2 innsetting i luminal membraner av cortical og ytre medullary innsamling tubuli. Når hypothyroid pasienter mislykkes i å undertrykke plasma ADH [13], [20], tiazid virker på den distale tubuli, som ikke er påvirket av marg konsentrasjonsgradient, for derved å tillate ADH for å fremme vann reabsorpsjon uforminsket i forhold til sløyfediuretika [21] – [24]. Dette kan være grunnen til at tiazid bruk var assosiert med hyponatremi følgende RAI behandling i vår studie. Også har ARB en beskjeden natriuretisk effekt som kan indusere hyponatremi [25]. I en tverrsnittsstudie av eldre hyponatremisk pasienter til legevakten, 43,8% av pasientene ved hjelp blokkere av renin-angiotensin-systemet som ARB eller ACE-hemmere, noen uten tilhørende tiaziddiuretika [26]. Risikoen for hyponatremi bør ikke undervurderes hos pasienter som tar ARB. I vår studie, ble bruken av ARB eller ACE-hemmer assosiert med hyponatremi etter RAI terapi på univariat analyse, men da vi utførte multivariat analyse, bruk av ARB eller ACE-hemmere mistet sin statistisk validitet. Således kan effekten av ARB eller ACE-hemmere på hyponatremi betraktes som ubetydelig.
enkelte myndigheter har indikert at selv om en lav-jod diett ikke betyr en lav natriumdiett, mange pasienter spise en lav-jod diett med lav-natrium diett til tross for tilgjengeligheten av jod-frie salt [6]. Derfor kan hyponatremi forverres under en lav-jod kosthold periode. På samme måte i vår studie, var gjennomsnittlig serum natrium nivå umiddelbart før RAI terapi etter langvarig levotyroksin tilbaketrekking var lavere enn den gjennomsnittlige serum natrium nivå umiddelbart etter tyreoidektomipasienter (data ikke vist; 139,7 ± 1,9 mmol /L vs. 140,0 ± 2,1 mmol /L, p = 0,015). Selv om det ikke fremgår av resultatene, gjorde alvorlig hyponatremi ikke skje umiddelbart før RAI terapi (den laveste serum natrium nivået ved starten av RAI behandlingen var 126 mEq /L). Vi observerte at forekomsten av alvorlig hyponatremi var mindre vanlig enn vi forventet før RAI terapi. Dermed dette funnet antydet at alvorlig hyponatremi forekom oftere etter RAI terapi.
Med andre kasusrapporter [6], [10], fordi de fleste pasientene hadde metastaser til andre nettsteder, forfatterne hypotese om at metastase kan være assosiert med utvikling av hyponatremi. Hode og nakke kreft er ansvarlig for bare 1,5% av syndromet med uhensiktsmessig sekresjon av ADH (SIADH) [24] og et sjeldent tilfelle rapport antydet at SIADH kan være relatert til skjoldbruskkjertelkreft [27]. I vår univariat analyse, fant vi at lungemetastaser hadde signifikant sammenheng med hyponatremi ved moderat til alvorlig gruppe. Men forholdet mellom lungemetastase og hyponatremi mistet sin statistisk signifikans på multivariat analyse. Basert på våre resultater, er lungemetastase ikke en uavhengig risikofaktor for å utvikle hyponatremi følgende RAI terapi. Derfor er det vanskelig å konkludere med at SIADH grunn av lungemetastaser bidratt til forekomsten av hyponatremi i tyroideacancer.
Hypotyreose er også allment akseptert som en årsak til hypercreatininemia [28]. Baajafer et al. [28] rapporterte at en liten økning i serum kreatinin nivået var vanlig hos pasienter med hypotyreose. Hammami et al. [5] viste også at hyponatremisk pasientene var mer sannsynlig å ha forhøyet kreatinin konsentrasjon. Men våre funn antydet at det var ingen forskjell på eGFR nedgang sats i henhold til natrium status følgende RAI terapi. I tillegg fant vi ikke en signifikant sammenheng mellom nedsatt nyrefunksjon ved starten av RAI terapi og forekomsten av hyponatremi under RAI terapi på multivariat analyse. Disse uoverensstemmelsene kan ikke være lett å forklare, men de skyldes ulike egenskaper og størrelser av studiepopulasjoner.
Det er noen begrensninger for vår studie. Først fordi den aktuelle studien var retrospektiv i naturen, vi kan ikke utelukke muligheten for rest forvirrende på grunn av varierende utvalg bias. Imidlertid er denne studien den største studien hittil, og det inkluderte pasienter som hadde lignende alder eller kjønn egenskaper sammenlignes med nasjonalt register. Derfor kan våre data være representative for generelle tyroideacancer rende det å kompensere for noen av de mulige bias. For det andre, pasienter med pseudohyponatremia, Utvanningshyponatremi hyponatremi, og polydipsi hyponatremi kan ikke utelukkes på grunn serum og urin osmolarity prøver ikke ble utført i alle pasientene. Men, som vist i tabell 2, i alvorlige hyponatremisk pasienter med tilgjengelige serum og urin osmolarity data, alle pasientene viste lave serumnivåer osmolaritet. Også alle pasienter som gjennomgikk RAI terapi var klinisk stabil inkludert godt kontrollert diabetes. Derfor kan muligheten for pseudohyponatremia eller Utvanningshyponatremi hyponatremi utelukkes en viss grad. Til slutt, som adrenal hormon eller volumstatus i hver pasient var utilgjengelig, vi kunne ikke bekrefte den isolerte effekten av hypotyreose i våre pasienter. Men i tilfeller av alvorlige pasienter innlagt ved akuttmottaket, ble binyrene hormonverdiene sjekket og hadde ingen viste alvorlige misdannelser. Så langt vi kjenner til, er dette den første studien som systematisk kvantifisere risikofaktorer for forekomst av hyponatremi følgende RAI terapi; og dermed denne studien skiller seg fra tidligere kasuistikker [4] – [10] med bare begrenset antall alvorlige hyponatremisk tilfeller
I konklusjonen, våre data tyder på at alder, kvinnelig kjønn, tiazid medikamentbruk, og hyponatremi. ved starten av RAI er risikofaktorer for utvikling av hyponatremi følgende RAI behandling etter total tyreoidektomi. Basert på våre studieresultater, anbefaler vi at leger bør overvåke forekomsten av hyponatremi etter RAI terapi i høyrisiko thyroideakarsinom pasienter som har gjennomgått total tyreoidektomi, og bør overvåke elektrolyttnivåer nøye mens pasientene bør slutte å ta tiaziddiuretika. Overdreven fuktighet kan ytterligere forverre hyponatremi i alderdommen pasienter med elektrolyttforstyrrelser. Derfor anbefaler vi bruk av isoton eller hyperton saltvannsoppløsning i stedet for natriumfritt drikkevann eller intravenøs infusjon av hypoton væske for å hindre forverring av hyponatremi. Videre er prospektive, intervensjonsstudier garantert å vurdere fordelene ved seponering tiazid før RAI terapi i å forebygge hyponatremi og i å forbedre kliniske utfall, spesielt hos eldre kvinner.
