Abstract
Bakgrunn
Kostnaden for tykk- og endetarmskreft (CRC) behandling er en viktig parameter for å informere kostnadseffektivitet analyser på CRC screening, men det er ikke lett tilgjengelig, og derfor ofte mangler. Vi forsøkte å utdype og eksemplifisere en pragmatisk tilnærming til å beregne CRC behandling kostnader basert på helseforsikring data fra Tyskland.
Metoder
Vi inkluderte to grupper av personer som var kontinuerlig helse-forsikrede mellom 2005- 2010: A) Cases: Personer med utskrivning fra sykehuset diagnostisering av CRC (ICD C18-C20) mellom 2007-2010, og ikke en slik diagnose mellom 2005-2006 (å fokusere på hendelsen CRC tilfeller); B) Kontroller: Personer uten en diagnose av CRC i løpet av observasjonsperioden, matchet til CRC saker etter alder og kjønn (samsvarende faktor: 01:05). Vi vurderte i-pasient, Polikliniske og narkotika kostnader og beregnede merkostnader som forskjellen i midler mellom saker og kontroller. Vi delte kostnader inn i tre faser av omsorg (initial, middels og end-of-life fase).
Resultater
Den første, middels og end-of-life fase inkluderte 12 792, 5280, og 3,779 CRC tilfeller, henholdsvis, og 63,960, 26400, og 18,895 kontroller. De gjennomsnittlige merkostnadene – annualisert for hver fase – var € 26 000, € 2300, og € 51 700, henholdsvis. Kostnadene ved den innledende fasen av omsorg var høyere for rektal enn for tykktarmskreft. Annualisert scene spesifikke kostnadsberegninger varierte fra € 15.000 til € 21 300 for tidlige stadier og fra € 29800 til € 35.000 for sene stadier.
Konklusjon
Denne pragmatiske og gjennomførbare tilnærming gitt plausible estimater av CRC behandling koster i Tyskland; være overførbar til andre innstillinger, kan det dermed legge til rette for å veie opp potensielle besparelser i behandlingskostnader mot ressursene som kreves for CRC kontrollprogrammer i ulike land
Citation. Haug U, Engel S, Verheyen F, Linder R ( 2014) Estimering Colorectal Cancer Treatment Kostnader: en pragmatisk tilnærming Eksemplifisert ved Health Insurance data fra Tyskland. PLoS ONE 9 (2): e88407. doi: 10,1371 /journal.pone.0088407
Redaktør: Valli De Re, Centro di riferimento Oncologico, IRCCS National Cancer Institute, Italia
mottatt: 14 november 2013; Godkjent: 05.01.2014; Publisert: 19 februar 2014
Copyright: © 2014 Haug et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP (CRC) er den tredje vanligste. kreft og kreft dødsårsak over hele verden, med mer enn 1,2 millioner nye tilfeller og mer enn 600.000 dødsfall per år [1]. Randomiserte kontrollerte studier har vist effekten av å redusere CRC forekomst og dødelighet ved screening [2], [3]. Følgelig har flere nasjoner allerede iverksatt en populasjonsbasert CRC screening-program, mens andre er fortsatt i beslutningsprosessen eller pilotering fase [4], [5].
For ferd med planlegging eller pilotering, men også for evaluering og optimalisering av eksisterende programmer, analyser kostnadseffektivitet er et viktig verktøy for helse beslutningstakere. På kostnadssiden slike analyser veie opp utgifter til screening og kostnader på grunn av komplikasjoner mot besparelser i behandlingskostnadene. Dermed kostnaden på CRC behandling er en viktig parameter i slike analyser, som imidlertid ikke er lett tilgjengelig.
I den ideelle innstillingen, vil denne parameteren estimeres ved å følge opp et stort og representativt utvalg av nylig diagnostisert CRC pasienter og kontroller inntil døden, med en direkte kobling mellom detaljert klinisk informasjon og helserelaterte kostnader. Imidlertid er denne tilnærmingen komplisert, langvarig og ofte ikke er mulig på grunn av ressursbegrensninger, tekniske hindrene eller juridiske restriksjonar inkludert data personvern. Disse utfordringene kan forklare hvorfor det er en mangel på estimater på CRC behandlingskostnader [6] og behovet for detaljerte landspesifikke CRC kostnads studier har vært fremhevet [7]. Tilgjengelige anslag ofte stammer fra metodiske tilnærminger som er inkonsistente eller ikke gjennomsiktig [8].
Derfor ønsket vi å utarbeide en pragmatisk tilnærming til å beregne CRC behandling koster fra helsevesenet betaler perspektiv ved hjelp av helseforsikring data og eksemplifiseres dette tilnærming av data fra Tyskland.
Metoder
Vi brukte data fra Techniker Krankenkasse (TK), den nest største lovfestet helseforsikring i Tyskland som har medlemmer over hele Tyskland. Analysen er basert på rutinemessig innsamlede data etter avtale med det tyske sosial forsikringslov. Pasientinformasjon ble anonymisert og avidentifisert før analysen.
Etter tidligere beskrevne metoder [9], [10] vi inkludert både CRC tilfeller og kontroller for å estimere nettokostnader på CRC behandling og vurderes ulike faser av omsorg, nemlig den innledende fasen av omsorg (første 12 måneder etter diagnose), mellomfasen av omsorg og end-of-life fase (siste 12 måneder før døden).
Når du velger saker og kontroller for analysene, vi bare regnet personer som ble kontinuerlig TK-forsikrede 2005-2010 eller død, avhengig av hva som kom først, for å unngå tap for å følge opp på grunn av endring av helseforsikring. Videre har vi kun vurdert viktigste forsikret personer og ikke medforsikret familiemedlemmer gitt at for sistnevnte helseforsikring data er ikke komplett med hensyn til dødsdato. Fra de gjenværende personer, inkludert vi følgende å anslå kostnadene for den første og den mellomliggende fase av omsorg:
alle personer med utskrivning fra sykehuset diagnostisering av CRC (ICD-10 C18-C20) mellom 2007-2010 og ikke en slik diagnose mellom 2005-2006 (å fokusere på hendelsen CRC tilfeller), og.
en kontrollprøve som består av tilfeldig valgte personer uten utskrivning fra sykehuset diagnostisering av CRC i perioden 2005-2010, tilpasset CRC tilfeller etter alder og kjønn (samsvarende faktor: 01:05).
for å estimere kostnader for end-of-life fase vi kun tatt med CRC tilfeller som beskrevet under A) som døde under observasjonsperioden og vi tilfeldig valgt en kontrollprøve som består av personer som ikke var diagnostisert med CRC, men døde under observasjonsperioden, matchet til CRC tilfeller som døde etter alder og kjønn (samsvarende faktor: 01:05). For å bruke den mest up-to-date informasjon for å identifisere personer som er i slutten av levetiden fase, vi utvidet observasjonsperioden til utgangen av 2011 med hensyn til informasjon om den vitale status.
matchende og de påfølgende analysene ble gjort separat for ICD-10 C18 (colon), ICD-10 C19 (rektosigmoid krysset) og ICD-10 C20 (endetarm).
Vi stemte alle i-pasient, poliklinisk pasient og narkotika kostnader som oppstår i løpet av oppfølgingsperioden for både CRC saker og kontroller. For CRC tilfeller, oppfølging startet på dato for diagnose og endte på datoen for død eller slutten av observasjonsperioden (31 desember 2010), avhengig av hva som kom først. For kontroller, vurderte vi oppfølgingsperioder analogt matchet CRC tilfeller. Vi beregnet kostnadene separat for den innledende fasen av omsorg (første 12 måneder etter datoen for CRC diagnose eller etter en tilsvarende surrogat dato for kontroller), end-of-life fase (siste 12 måneder før dødsdato) og mellom fase av omsorg (alle måneder i mellom). For å sikre sammenlignbarhet vi annualisert kostnadene for de ulike fasene.
For å redusere effekten av utliggere på statistisk analyse, winsorized vi kostnadsanslagene innenfor hver kategori før beregning midler for de ulike diagnostiske undergrupper og faser av omsorg. Dette er et vanlig transformasjon som reassigns øverst og nederst persentil av en fordeling (i denne analysen: 5%) til det nest laveste og høyeste verdiene henholdsvis teller innover fra ekstreme [11]
Til slutt. beregnet vi merkostnader som forskjellen i midler mellom CRC saker og kontroller for de ulike diagnostiske undergrupper (ICD-10 C18-20) og faser av omsorg. Vi har også beregnet merkostnadene ved å fase av omsorg for alle tre diagnostiske undergrupper kombinert.
Vi beregnet utvalgene av kostnadene for den første fasen av omsorg stratifisert etter tidlig (UICC I og II) versus sene stadier (UICC III og IV), noe som gjør forutsetninger om fordelingen av CRC tilfeller i Tyskland [12] og på kostnadene ved den innledende fasen av omsorg for tidlig i forhold til sene stadier basert på de siste rapportene fra andre land [13] – [16]. Formelen for å utlede disse estimatene er forklart i vedlegg S1.
De kostnadsberegninger av våre analyser tilsvare verdien av euro i året 2009.
Resultater
antall CRC saker og kontroller som inngår i beregningen av CRC behandlingskostnadene er vist i tabell 1 klassifisert i fase av omsorg og stratifisert etter anatomisk sekundært (ICD-10 C18-20). Totalt sett den innledende fasen av omsorg, mellomfasen av omsorg og end-of-life fase inkluderte 12,792, 5280, og 3,779 CRC tilfeller, henholdsvis, og fem ganger så mange kontroller. Colon kreft-tilfeller utgjorde flertallet av pasientene i de tre fasene av omsorg (63-68%). Som forventet i henhold til forskjellene i CRC risiko etter kjønn, de fleste av CRC pasientene var menn. Andelene av menn i tykktarmen, den rektosigmoid og endetarm kreft prøven var 68%, 69% og 75%, henholdsvis, og de gjennomsnittlige alder var 70,2, 69,8 og 69,5 år.
Når det gjelder kostnadsanslagene (alle kostnadsanslag er annualisert som beskrevet i metodedelen), gjennomsnittskostnadene i CRC pasienter viste topper i den innledende fasen av omsorg (€ 29 400) og end-of-life fase (€ 64 600), mens gjennomsnittskostnadene i mellomfasen av omsorg var € 6100. I kontroller, gjennomsnittskostnadene var også høyest i end-of-life fase (12900 €). I de tidsperioder som tilsvarer de andre fasene gjennomsnittskostnadene i kontrollene var € 3,500-3,800 (tabell 1).
Totalt sett var gjennomsnittlig økning av kostnadene for den innledende fasen, mellomfasen og slutt of- livsfase var € 25 900, € 2300, og € 51 700, henholdsvis. Figur 1 viser gjennomsnitts merkostnadene klassifiseres i fase av omsorg og stratifisert etter anatomisk sekundært område. Kostnadene ved den innledende fasen av omsorg var henholdsvis € 4300 og € 5300 høyere for rektosigmoid og endetarm kreft sammenlignet med tykktarmskreft. Også kostnadene ved mellomfasen av omsorg var henholdsvis € 3400 og € 2900 høyere for rektosigmoid og endetarm kreft sammenlignet med tykktarmskreft. For end-of-life fase, kostnadene var høyest for tykktarmskreft, med den forskjellen beløper seg til € 10 900 og € 11 900 i forhold til rektosigmoid og endetarm kreft, henholdsvis.
Tabell 2 viser anslag på CRC behandlingskostnader vedrørende den innledende fasen av omsorg stratifisert ved tidlige stadier (UICC i og II) og sene stadier (UICC III og IV) med informasjon om kostnadsandelen i henhold til scenen fra litteraturen. Kostnadsanslagene varierte fra € 15.000 til € 21 300 for tidlige stadier og fra € 29800 til € 35.000 for sene stadier.
Diskusjoner
Kostnaden for CRC behandling er en viktig parameter for å informere kostnadseffektivitet analyser på strategier for primærforebygging og tidlig oppdagelse av CRC. Til tross for aktualitet og relevans av dette temaet har vært lite fokus på metodiske tilnærminger hvordan å anslå denne parameteren [7]. Spesielt er metoder som trengs som tilfredsstiller kravene i helseøkonomiske analyser uten å neglisjere aspekter av gjennomførbarhet. Vi utarbeidet derfor en pragmatisk tilnærming for å estimere gjennomsnitts inkrementelle kostnadene ved CRC behandling av fase med forsiktighet ved hjelp av helseforsikring data. Eksemplifisert ved data fra Tyskland, ga vår tilnærming (annualisert) bety merkostnader av € 26 000, € 2300, og € 51 700 for den første fasen av omsorg, mellomfasen og end-of-life fase, henholdsvis, som er sannsynlig i visning av kostnadsanslag rapportert fra andre land [6]. Den metodiske tilnærmingen kan lett brukes for gjentatt analyser for å vurdere tidstrender i CRC behandlingskostnader eller overføres til andre innstillinger.
Langsiktig oppfølging av en kohort av hendelsen CRC tilfeller og matchede kontroller som kliniske data er direkte knyttet til helseforsikring data kan anses som gullstandard for beregning av CRC behandlingskostnadene. Imidlertid er denne tilnærmingen ganske komplisert og klossete [17]. Følgelig kostnadsoverslag basert på denne tilnærmingen er sjelden tilgjengelig og hvis tilgjengelig, de er vanligvis ikke up-to-date [6]. Enklere alternativer til denne såkalte forekomst basert tilnærming omfatter utbredelsen basert tilnærming som måler kostnadene knyttet til CRC i løpet av en gitt tidsperiode, med den underliggende pasientgruppen være iboende heterogene. Selv om denne tilnærmingen gir informasjon om totale utgifter for sykdommen, er det av begrenset verdi for å informere kostnadseffektivitet analyser på CRC forebygging eller tidlig oppdagelse. Det sistnevnte krever informasjon, for eksempel på mulige besparelser hvis CRC blir fullstendig forhindret, eller hvis CRC død forhindres. Dermed er en differensiering av fase med forsiktighet er nødvendig for å tilfredsstille kravene til slike analyser. Videre anslår kostnadene i forhold til en kontrollgruppe (merkostnader) snarere enn absolutte kostnader for å ta hensyn til at forebygging av CRC eller CRC død ikke vil eliminere alle helsetjenester utgifter i de respektive individer. En annen enklere løsning er estimering av CRC behandlingskostnadene utelukkende basert på behandlingsregimer, som delvis er kombinert med modelleringsteknikker for å innlemme en tidshorisont og ytterligere informasjon såsom trinn fordeling. En viktig ulempe med denne tilnærmingen er at det ikke er noen direkte forbindelse til virkelige kostnader, slik at usikkerheten om de teoretiske beregningene møte de reelle utgifter. Estimater på CRC behandling koster fra Nederland som var utelukkende basert på priser av «Diagnose og behandling Kombinasjoner» ble påfallende lavere sammenlignet med anslag basert på virkelige data fra andre land [14].
I lys av disse alternativer, synes vår tilnærming til å være et rimelig kompromiss mellom heten på den ene side, og meningsfulle og nytte for å informere kostnadseffektivitet analyse på den annen side. Sammenligningen av våre resultater med tilgjengelige estimater fra Tyskland er begrenset på grunn metodiske forskjeller. To studier fra 2007 anslås gjennomsnittskostnadene per CRC saken. En studie brukte en prevalens basert tilnærming, noe som gir € 21 820 per CRC saken [18], ble den andre tilnærming basert på ekspertuttalelser, noe som gir € 49 643 per CRC saken [19]. For å vurdere påliteligheten til våre resultater, kan sammenligningen med estimater fra andre land som også differensiert etter fase av omsorg være nyttig, selv om forskjellene i helsevesenet og tidsperioder må vurderes. En fersk systematisk identifisert 10 cost-of-sykdom studier knyttet til CRC, med opprinnelse fra Frankrike, USA, Irland og Taiwan [6]. I tråd med våre resultater, studier konsekvent viste at den innledende fasen av omsorg og terminal fase av omsorg er den dyreste. For eksempel, netto kostnadsanslag som brukes i USA kostnadseffektivitet analyse samsvarer omtrent $ 38 200, $ 3100, og $ 49 000 for den første, middels og end-of-life-fase i alle stadier (rapportert scene spesifikke estimatene ble i gjennomsnitt over alle ledd for å forenkle sammenligningen) [20]. Dessuten er funnet at den innledende fase av kreft i endetarmen er dyrere enn den innledende fase av kreft i tykktarmen er i samsvar med funnene rapportert fra flere land, [13], [16], [21], som er blitt foreslått å kunne tilskrives ( chemo) strålebehandling for endetarmskreftpasienter
Mens våre estimater kan direkte brukes for å beregne besparelser når CRC er forhindret -. for eksempel ved fjerning av forstadier eller ved primærforebygging – de potensielle besparelser på grunn av ned- iscenesettelse krever ytterligere betraktninger. Det er to hovedfaktorer som kan føre til besparelser når sykdommen oppdages på et tidlig i motsetning til et sent stadium. For det første tidlige stadier er mindre ofte tilbakevendende eller dødelig, noe som sparer utgiftene etter den innledende behandling, spesielt på terminal CRC forsiktighet. For å vurdere dette aspektet, er det viktig å klassifisere kostnadsberegninger i faser av omsorg, inkludert end-of-life fase, slik vi har gjort i våre analyser. For det andre, på grunn av forskjeller i behandlingsregimene den innledende fase er mindre kostbart for tidlige stadier i motsetning til sene stadier [6]. For å vurdere dette aspektet i kostnadseffektivitet analyser, er scenen spesifikke kostnadsberegninger nødvendig, som imidlertid ikke var tilgjengelig fra helseforsikring data som de mangler informasjon om stadium av sykdommen. For å overvinne denne begrensningen, vi estimert en plausibel rekke scenespesifikke kostnader med start fra generelle CRC behandling og gjør forutsetninger om fordelingen av CRC saker og kostnader ved scenen. Hensikten med denne tilnærmingen var å håndtere usikkerhet om scenespesifikke kostnader pragmatisk ved å informere sensitivitetsanalyser av senere kostnadseffektivitet analyser som tillater å vurdere om eller i hvilken grad denne usikkerheten kan påvirke konklusjonen (det vil si å vurdere robustheten til konklusjonen i denne forbindelse). Vi bare differensiert ved tidlige stadier (UICC I og II kombinert) versus sene stadier (UICC III og IV kombinert) gitt at hovedformålet med CRC screeningprogrammer er å unngå både avanserte stadier, som er stadium III og stadium IV. Ved behov for mer detaljert kostnadseffektivitet analyser, kan tilnærmingen bli utvidet til ytterligere å differensiere ved hvert enkelt trinn, noe som krever ytterligere forutsetninger i denne forbindelse. Forskrivning av målrettede biologisk behandling er ansett som en viktig faktor for stigende behandlingskostnadene for avanserte CRC stadier. Salgsdata av biologisk behandling fra 2007 tyder ikke på at bruken av disse terapi i Tyskland er høyere enn i andre land [7], som rettferdiggjør tilnærming for å bruke kostnadsforhold fra andre land som orienteringspunkt for å estimere scene-spesifikke kostnader for den innledende fasen av omsorg.
med hensyn til kostnadene ved slutten av levetiden fase beregnet for CRC pasienter i vår analyse, må det tas hensyn til at de refererer til CRC pasienter som døde i midlertidig begrenset observasjonsperioden. Det kan forventes at disse pasientene har blitt diagnostisert på et avansert stadium for det meste. Teoretisk sett er det ikke klart hvorfor end-of-life kostnader for CRC pasienter dør av sykdommen bør variere i henhold til den innledende fasen ved diagnose. Men de må skilles fra end-of-life kostnader for CRC pasienter dør av andre årsaker. For den sistnevnte gruppen, synes det rimelig å bruke end-of-life kostnader beregnet for kontrollpersoner når gjennomføre kostnadseffektivitet analyser.
Ved tolkning av resultatene våre, flere aspekter kreve vederlag. Først må det tas hensyn til at kostnadsanslagene er utledet på en slik måte å informere modellbasert kostnadseffektivitet analyser som simulerer utviklingen av CRC i en befolkning under forhold med og uten programmer for CRC forebygging og tidlig oppdagelse [15], [20]. Disse kostnadsanslag etter fase av omsorg kan ikke direkte oversettes til liv engangskostnader på CRC, f.eks ved å summere dem opp. Det betyr hvor mange måneder eller år CRC pasienter bo i de ulike fasene av omsorg, som anses av overlevelse distribusjoner i relevante simuleringsmodeller. To eksempler kan illustrere dette: 1) ikke hver CRC pasient som dør av sykdommen vil bo i end-of-life fase i 12 måneder og føre de totale kostnadene for denne fasen. 2) CRC pasienter ved stadium III kan ha høyere livstids kostnader enn CRC pasienter med stadium IV fordi de oppholder seg lenger i mellomfasen av omsorg.
For det andre, å fokusere på hendelsen CRC pasienter vi ekskludert pasienter som hadde en utskrivning fra sykehuset diagnostisering av CRC i 2005-2006, det vil si to år før selve observasjonsperioden. Med dette kriteriet, ble pasienter som hadde kontroll undersøkelse i 2005-2006 på grunn av CRC diagnostisert før 2005 også ekskludert. Selv om en forlengelse av denne «pre-observasjonsperioden» ville være ønskelig å minimalisere feilklassifisering av utbredte krefttilfeller som hendelsen krefttilfeller, dette var ikke mulig i våre analyser fordi helseforsikring data kan gjøres tilgjengelig for bare fem år. Det har vært antydet at en slik feilklassifisering kan føre til en undervurdering av kostnader ved den initielle fasen av forsiktighet [22]. To aspekter kan redusere bekymringen for å ha feilklassifisert utbredt som hendelsen CRC tilfeller i våre analyser. På den ene siden, å ha hatt noen kontroll undersøkelse eller andre sykdomsrelatert behandling i det hele tatt i løpet av to år før observasjonsperioden synes lite sannsynlig for utbredte CRC tilfeller. Videre, for CRC tilfeller diagnostisert i 2008 eller senere, selve pre-observasjonsperioden var lengre enn to år.
For det tredje, selv om helsevesenet tilbud og refusjoner er for det meste jevnt regulert og priset over de ulike lovbestemte helse forsikringer i Tyskland, kan det være noen forskjeller i faktiske utgifter mellom helseforsikringer, for eksempel på grunn av forskjells mønstre av å benytte helsetjenester blant forsikrede. Validering av våre resultater i form av representativitet med data fra en annen helseforsikring ville sikkert være av interesse. Likevel forventer vi at slike potensielle forskjeller i kostnadene er mindre og vil ikke ha innvirkning på avslutningen av kostnadseffektivitet analyser, der kostnads parametrene varierte likevel innenfor et bestemt område for å vurdere robusthet.
Fjerde, vi forsøkte å utlede kostnadsanslag på CRC behandling for å informere kostnadseffektivitet analyser som er gjennomført fra betalernes perspektiv. Følgelig har kostnadsanslagene ikke inkluderer produktivitetstap som ville være nødvendig for å løse samfunnsperspektiv.
I konklusjonen, dette pragmatiske og gjennomførbare tilnærming gitt plausible estimater for CRC behandlingskostnader som kan brukes for veier opp potensielle besparelser i behandling kostnader mot ressursene som kreves for CRC forebygging og screening. Den metodiske tilnærmingen kan lett brukes for gjentatt analyser for å vurdere tidstrender i CRC behandlingskostnader og overføres til andre innstillinger, som kan til slutt gjør en rekke land i verden til å vurdere kostnadseffektivitet av CRC kontrollprogrammer.
støtte Informasjon
Vedlegg S1.
Formula brukes til å utlede kostnadsanslag for den innledende fasen av omsorg ved scenen (tidlig versus sene stadier)
doi:. 10,1371 /journal.pone.0088407.s001 plakater (docx)
