Abstract
Formål
Denne studien ble utformet for å formulere en modell som effektivt spår milt hilar lymfeknutemetastase (SHLNM) hos pasienter med proksimale magekreft og vurdere indikasjoner for laparoskopisk milt bevar no.10 lymfeknute disseksjon (LSPNo.10LND) basert på denne modellen.
metoder
Pasienter (N = 346) med proksimale magekreft som gjennomgikk LSPNo.10LND fra januar 2010 til oktober 2013 ble prospektivt registrert og i ettertid vurdert. Grupper av pasienter med og uten SHLNM ble sammenlignet, og uavhengige risikofaktorer for SHLNM bestemt. En optimal prediktiv modell av SHLNM hos pasienter med proksimale magekreft ble godt etablert.
Resultater
Av de 346 pasientene med proksimale magekreft, bare 35 (10,1%) ble diagnostisert med SHLNM. Dybde på invasjon, tumor beliggenhet og metastaser til No.7 og No.11 lymfeknuter (LNS) var uavhengige risikofaktorer for SHLNM (p 0,0001 hver). En modell som involverer dybde av invasjonen, svulst plassering og metastaser til No.7 og 11 LNS ga en laveste Akaike informasjonskriterium (AIC) av -913,535 og en høyeste området under ROC-kurven (AUC) av 0,897 (95% CI: 0.851- 0,944). Stratifisering analyse viste ingen SHLNMs i fravær av serøse invasjon av de mindre kurvatur og metastaser på No.7 og No.11 LNS (T2-3:0 /87, 95% KI: 0,00 til 4,15).
konklusjoner
En modell inkludert dybde av invasjonen, svulst plassering og metastaser på No.7 og No.11 LNS ble funnet optimal for å forutsi SHLNM for proksimale mage kreft. LSPNo.10LND kan unngås når svulster på de mindre kurvatur ikke viser serøse invasjon eller metastaser i No.7 og No.11 LNS
Citation. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2014) En 346 case analyse for laparoskopisk Spleen bevar No.10 lymfeknutedisseksjon for proksimal Gastric Cancer: En enkeltsenterstudie. PLoS ONE ni (9): e108480. doi: 10,1371 /journal.pone.0108480
Redaktør: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Taiwan
mottatt: 23 juni 2014; Godkjent: 21 august 2014; Publisert: 29.09.2014
Copyright: © 2014 Huang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er i avisen og dens saksdokumenter filer
Finansiering:. Arbeidet ble støttet av National Key klinisk spesialitet Discipline Bygging Program of China (No. [2012] 649). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
proksimale magekreft er definert som en tumor som ligger i den øvre 1/3 av magen [1]. Ifølge JCGC 3
rd edition retningslinje [2], for avansert proksimale magekreft, no.10 lymfeknute disseksjon (LND) bør være involvert i D2 lymphadenectomy med total eller proksimale gastrektomi. Siden milten bevar no.10 LND (SPNo.10LND), ikke signifikant påvirker pasientens overlevelse, sykelighet og dødelighet sammenlignet med no.10 LND pluss splenektomi [3] – [8], tidligere i økende grad tatt i bruk hos pasienter med proksimal magekreft. Hindringer for SPNo.10LND inkluderer dyp plassering, milten vaskulær variasjon, trange anatomiske plass, proneness til kapsel rive og kompliserte tilstøtende strukturer. En bloc reseksjon krever milten til å bli mobilisert utenfor bukhulen, sammen med kroppen og halen av bukspyttkjertel [9]. Denne fremgangsmåten er ikke bare teknisk vanskelig, men kan øke postoperative komplikasjoner som milt reversering, hindrer SPNo.10LND fra å være en rutinemessig metode. Laparoskopiske metoder bedre kan avgrense perigastric fascia, intrafascial plass, blodkar og andre strukturer, styrke sikkerheten til lymphadenectomy i milten hilar området. Men bare noen få sentre kunne uavhengig komplett laparoskopisk SPNo.10LND (LSPNo.10LND) [10] – [14]. Til dags dato er fortsatt LSPNo.10LND kontroversielt for all avansert proksimale magekreft, og det er ingen veletablert prediktiv modell for milt hilar lymfeknutemetastase (SHLNM). Denne studien er designet for å formulere den optimale modellen for SHLNM og utforske indikasjoner for LSPNo.10LND.
Metoder
Pasienter
346 pasienter deltok i denne studien gjennomgikk LSPNo.10LND ved Institutt for Gastric Surgery av Fujian Medical University Union Hospital fra januar 2010 til oktober 2013. Pasient egenskaper ble registrert prospektivt i vår kliniske database og brukes for en retrospektiv analyse i denne studien.
Pasientene ble inkludert dersom de 1) ble preoperativt diagnostisert med proksimale magekreft ved gastroscopic biospy; 2) hadde ingen distale metastaser på mage- og bekken computertomografi (CT) eller på abdominal ultralyd, samt ingen tegn på lesjoner i perigastric organer og LNS rundt den abdominale aorta; og 3) hadde gjennomgått D2 lymphadenectomy med patologisk R0 reseksjon
Pasienter ble ekskludert dersom 1) de hadde proksimale magekreft intraoperativt diagnostisert som T4B svulster.; 2) fjernmetastaser ble påvist før eller under operasjonen; 3) de hadde preoperativt fått neoadjuvant kjemoterapi eller strålebehandling; 4) detaljert klinisk informasjon var mangler; eller 5) de hadde en historie med tidligere gastrektomi.
Av de 346 pasientene med proksimale magekreft, 35 hadde SHLNM (metastase-gruppen) og 311 ikke (ikke-metastase gruppe). De 346 pasientene bestod av 267 menn og 79 kvinner, med gjennomsnittsalder 61,4 ± 10,6 år, og med en gjennomsnittlig tumorstørrelse på 54,74 + 25,25 mm. Førtifem pasienter (13,0%) ble klassifisert som stadium I, 83 (24,0%) som stadium II og 218 (63,0%) som stadium III [15]. Tumordiametere ble vurdert å være lokalisert i mindre kurvatur, større kurvatur, fremre vegg og bakre vegg i henhold til JCGC 3
rd edition retningslinje [2].
kirurgiske prosedyrer
Avhengig svulsten beliggenhet, pasienter gjennomgikk laparoskopisk assistert total gastrektomi (LATG) eller laparoskopisk assistert proksimale gastrektomi (LAPG) med standard D2 lymphadenectomy. I korte trekk, ble prosedyren ifølge LSPNo.10LND utført som følger:
pasienten er plassert i motsatt Trendelenburg stilling med hodet hevet omtrent 15 til 20 grader og på skrå venstre, opp til om lag 20 til 30 grader. Kirurgen står mellom pasientens ben, med assistent og kameraoperatør både på pasientens høyre side
Første trinn-disseksjon av lymfeknuter i mindreverdig pol-regionen i milten. Assistenten plasserer gratis omentum i fremre mageveggen og bruker hans eller hennes venstre hånd til å trekke gastrosplenicligament. Kirurgen presser forsiktig halen i bukspyttkjertelen og skiller de større omentum mot milt bøyning av tykktarmen langs den overlegne kant av den tverrgående mesocolon. Deretter blir den fremre pancreatic fascia (APF) skrelles mot den overlegne grensen av pankreatisk halen, langs retningen av bukspyttkjertelen. Deretter blir det skrelles fremre flik av tverrgående mesocolon (ATM) og APF helt løftet mot cephalic, for å avsløre helt overlegen grensen av bukspyttkjertelen og angi retropancreatic plass (RPS). De lavere lobar fartøy av milten (LLVSs) eller nedre pol fartøy av milten kan da bli utsatt for. Assistenten høyre hånd trekker opp det lymfatiske fettvev på overflaten av skipene, og kirurgen bruker ikke-fungerende ansiktet av ultralyd skalpell å dissekere disse lymfatisk vev, lukke mot skipene. Den venstre gastroepiploic fartøy (LGEVs) kan da bli avslørt. Deretter trekker assistent forsiktig de LGEVs, mens kirurgen omhyggelig skiller fett lymfatisk vev rundt dem til å denude dem helt, deretter dele dem på sine røtter med vaskulære klemmer. Divisjonen punkt som skal brukes som utgangspunkt for milt hilar lymphadenectomy, til skeletonize en eller to grener av de korte mage fartøy (SGVs), som er delt ved sine røtter mot retningen av milt hilus.
andre trinn-disseksjon av lymfeknuter i regionen av miltarterien stammen: den assistent plasserer den frie omentum mellom dårligere kant av leveren og den fremre magevegg og kontinuerlig trekker den større krumning av fundus til øverst til høyre, mens kirurgens venstre presser legemet i bukspyttkjertelen. Assistenten høyre hånd trekker isolert fett lymfatisk vev på overflaten av miltarterien stammen. Kirurgen denudes midten av miltarterien stammen inntil skritt av milt Lobar-arteriene ligger langs de latente anatomiske områder på overflaten av milt fartøy. Den bakre gastrisk arterien, som er avledet fra miltarterien, vil alltid være oppstått i denne regionen; på dette tidspunktet, bør assistent klemme og trekke skipene oppover, mens kirurgen denudes dem og lukker mot miltarterien stammen. Deretter deler kirurgen dem på sine røtter med vaskulære klemmer og fullstendig dissekert fett lymfatiske vevet rundt miltkarene (No.11d).
Tredje trinn for disseksjon av lymfeknuter i den overlegne pol region av milten : assistenten trekker stadig større krumning av fundus til nedre høyre, mens kirurgens venstre presser karene i milt hilum. Deretter tar punkt for deling av LGEVs som utgangspunkt, trekker den assisterende forsiktig opp fett lymfatisk vev ved overflaten av de terminale grener av milt fartøy og holder den under spenning, mens kirurgen bruker den ikke-funksjonelle ansikt den ultrasoniske skalpell for å skjære den overflate av de terminale grener av milt fartøy, helt skeletonizing skipene i milt hilum med grundig skarp eller stump disseksjon. I løpet av disseksjon prosessen, to eller tre grener av SGVs oppstå fra terminalen grener av miltkarene og angi GSL. På denne tiden, bør assistenten klemme og trekke skipene oppover, mens kirurgen omhyggelig dissekerer det omkringliggende fett lymfatisk vev, lukke mot røttene av SGVs. Deretter deler kirurgen skipene på sine røtter med vaskulære klemmer etter å ha bekreftet sine destinasjoner i veggen av magen. Spesielt den siste SGV i den overlegne pol-regionen i milten er ofte svært kort og lett å skade, forårsaker blødning. På dette tidspunkt bør det assisterende tilstrekkelig trekk fundus til nedre høyre for å utsette beholderen fullstendig og skal hjelpe til med forsiktig separasjon av kirurgen. Deretter blir separeringen fortsatte å dissekere fullstendig fett lymfevev i front av milt hilar. Disseksjon av lymfeknuter bak miltkarene kan utføres når halen av bukspyttkjertelen ligger i dårligere grensen av milten, og det ligger en viss avstand fra milt hilum. Assistenten venstre hånd da ventralt løfter endene av miltkarene ved hjelp atraumatisk gripetang, og kirurgens venstre presser Gerota er fascia. Deretter dissekerer ultralyd skalpell fettvev bak miltkarene foran Gerota er fascia. Oppmerksomhet er nødvendig i dette trinnet, slik at separasjon flyet ikke overstiger Gerota er fascia, fordi det kan skade nyrene, binyrene og relaterte fartøy eller nerver bak dem. På dette punkt er den milt hilar lymphadenectomy fullført. En intraoperativ utsikt etter milt hilar lymphadenectomy vises etter inngrepet. Denne prosedyren er hva vi kaller Huang tre-trinns manøver for LSPNo.10LND. Resultatene av denne kirurgiske teknikken er vist i figur S1, Figur S2.
Etikk erklæringen
Ethics Committee of Fujian medisinsk forening sykehus godkjent denne retrospektive studien. Skriftlig samtykke ble gitt av pasientene for deres informasjon skal lagres på sykehuset database og brukes til forskning.
Statistisk analyse
All den statistiske analysen og grafikk ble utført med SPSS 20.0 og R prosjekt. Univariat analyse ble operert for å bestemme risikofaktorer. Binary Logistic Regression bekreftet uavhengige risikofaktorer. Akaike informasjonskriterium (AIC) og arealet under ROC-kurven (AUC) ble samtidig undersøkt optimal prediktiv modell av SHLNM. Gjennom Stratifisering analyse og binær distribusjon test, forsvarer vi indikasjonen for LSPNo.10LND. Alle p-verdi var lavere enn 0,05.
Resultater
1. Univariat analyse av risikofaktorer for SHLNM
metastase gruppen besto av 35 pasienter (10,1%) og den ikke-metastase gruppe av 311 pasienter (89,9%). Ingen av tidlig proksimale magekreft i metastase gruppen, sammenlignet med 35 av 311 (11,3%) hadde en avansert proksimale magekreft er i metastase gruppen. Gjennomsnittlig antall milt hilar lymfeknuter (SPHLNs) høstet var 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 i metastase gruppen og 2,56 ± 2,80 i den ikke-metastase gruppe. Tabell 1 viser clinicopathological funksjonene i de ulike undergruppene. SHLNM var signifikant assosiert med svulst plassering (p 0,001), tumorstørrelse (p 0,001), CA-199 status, dybde av invasjon (p 0,001), UICC N klassifisering, og lymfeknutemetastase (LNM) på No.1 -4, No.6-9, No.11 og No.12 LNS (p 0,05 hver)., men ikke på No.5 LNS
2. Multivariat analyse av risikofaktorer for SHLNM
En binær logistisk regresjonsmodell evaluere 15 faktorer fant at fire var uavhengige risikofaktorer for SHLNM: dybden av invasjonen, tumor stedet, metastaser status på No.7 LNS og metastasestatus på No.11 LNS (tabell 2). Sammenlignet med svulster som ligger i mindre kurvatur, de som ligger i større krumning (OR 8,630), fremre vegg (OR 42,265), bakre vegg (OR 15,949), og Circum (OR 9,678) hadde signifikant høyere risiko for SHLNM (p 0,05 hver).
3. Sammenligninger av prediktive modeller
For å finne den optimale modellen for SHLNM, arealet under ROC-kurven (AUC) og Akaike informasjon kriterium (AIC) ble brukt til ulike prediktive modeller. Modellen som inkluderte svulst plassering, dybde av invasjon og metastasestatuser på No.7 og No.11 LNS viste den høyeste nøyaktighet (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) og lavest AIC score (-913,535, tabell 3 Figur 1).
4. Stratifisering analyse for SHLNM
På grunn av at forekomsten av SHLNM var mye lavere for tumorer som ligger i den mindre krumning enn for de fire andre steder, det sistnevnte fire ble kombinert. Ingen av de avanserte proksimale magekreft i mindre kurvatur, uten serøse invasjon og uten metastaser på No.7 og No.11 LNS, ble funnet å ha SHLNM, som bestemmes av stratifisering analyse og binære distribusjon tester basert på de fire uavhengige risikofaktorer av SHLNM (T2-3:0 /87, 95% KI 0,00 til 4,15). Nøyaktighet analyse av konfidensintervaller (CI) for en binær fordeling viste at, når antallet prøver var i nærheten av 100, den minste 95% CI varierte 0,00 til 8,30, som er mindre enn de som ble observert tidligere, noe som indikerer en meget lav risiko for SHLNM. I motsetning til pasienter med tumorer som befinner seg i andre partier av magesekken, uten serøse invasjon og metastaser uten på No.7 og No.11 LNS hadde en større 95% CI, noe som indikerer at de hadde noe risiko for SHLNM (n = 10, p = 0,05, L = 16) [16]. Videre endringer i noen av disse faktorene forsterkes risikoen for SHLNM (tabell 4).
Diskusjoner
Som sikkerhet og gjennomførbarhet ble comfirmed, siden 1994 advent av lapascopic assistert gastrektomi ( LAG) [17], den er allment akseptert. Sammenlignet med åpen kirurgi, kan LSPNo.10LND lettere nærme seg den dype delen og grundig dissekere No.10 LNS uten å mobilisere milt [10]. Ved hjelp av en middel kirurgiske tilnærming, sju pasienter gjennomgikk denne nye teknikken i en enkel japansk sentrum, med en gjennomsnittlig 2,6 ± 2,8 No. 10 LNS hentet [18]. Til sammenligning hentet vi en middelverdi 2,69 ± 2,76 Nei 10 LNS, som var betydelig med den konvensjonelle fremgangsmåten [4], som tyder på at LSPNo.10LND er mulig hos pasienter med avansert proksimale magekreft.
Vi fant at 35 av 346 pasienter (10,1%) med proksimale magekreft og 35 av 311 pasienter (11,3%) med avansert proksimale magekreft var positive for SHLNM, i overensstemmelse med tidligere funn [19] – [23]. Ifølge JCGC 3rd edition retningslinje for T1 gruppe, er det ikke nødvendig å gjennomgå No.10 LND. I vår forskning, ble det ikke SHLNM funnet i denne undergruppen (0/35). Videre, for T1-gruppen, som forekomsten av SHLNM var null, er det ingen statistiske betydning når en sammenlikning mellom det og andre. Så vi bare involvert T2-T4 grupper i flere tester. Risikofaktorer for SHLNM fortsatt uklare. En analyse av 219 pasienter som gjennomgikk milt hilar LN disseksjon funnet at dybden av invasjon korrelert med SHLNM. Sannsynligheten for SHLNM hos pasienter med AGC er økt hos pasienter når svulster trenge inn i subserosa eller muskularis med mer enn 7 makroskopiske LN metastaser [24]. I kontrast med svulster som ligger på de andre delene, de som ligger på den større kurvatur var høyere risiko for SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. Regional LN metastase ble også relatert til SHLNM, spesielt hos pasienter med proksimale magekreft, med regionale LN metastaser alltid ledsaget av metastaser på nr 1, nr 3, og No.7 [20]. Dypere tumorinvasjon var assosiert med en høyere risiko for SHLNM. Sannsynligheten for SHLNM ble funnet å være avhengig av primærtumor sted. Svulster som ligger i større kurvatur eller bakre veggen er mer sannsynlig å spre seg gjennom LNS rundt LGEVs, SGVs og posteriore mage skip (PGVs) til No.10 LNS. Den store lymfatisk sti SHLNM var fra No. 3 LN til nr 7 eller nr 11 LN, endelig No. 10 LN [26]. Derfor SHLNM ble ledsaget hovedsakelig av metastaser på nr 7 og nr 11 LN, som var i tråd med vår flere analyser. Med unntak av andre lymfeknuter, ble bare de metastaser på nr 7 og nr 11 LN korrelert med SHLNM.
Selv om mange studier har vurdert risikofaktorer for SHLNM, ingen har formulert en prediktiv modell. Flere variable AUC ble anvendt for å evaluere nøyaktigheten av den prediktive modeller [27], mens AIC ble påført for å vurdere evnen til ulike modeller for å detektere SHLNM [28]. Ved å integrere AIC med AUC, fant vi at den optimale modellen for proksimale magekreft inkludert svulst plassering, dybde av invasjon og metastasestatus på nr 7 og nr 11 LNS.
På grunn av lav risiko for SHLNM, No.10LND var unødvendig for pasienter med tidlig proksimale magekreft. Våre funn viser også ingen av dem diagnostisert med SHLNM (0/35). Men behovet for rutinemessig utførelse av NO.10LND hos pasienter med avansert proksimale magekreft er fortsatt uklar. Japanske retningslinjer anbefaler NO.10LND for alle pasienter med avansert proksimale magekreft [2]. En japansk studie har imidlertid antydet at NO.10LND var unødvendig hos pasienter med svulster som ligger på mindre kurvatur og uten subserosal invasjon, ettersom overlevelse var lik hos pasienter som gjorde og ikke gjennomgår NO.10LND [19]. En prospektiv studie fant at ingen pasienter med stadium IA, ble IB, II eller IIIA primærtumor diagnostisert med SHLNM, med NO.10LND ikke forbundet med langsiktig overlevelse og postoperative sykelighet [23]. Stratifisering analyse og binær distribusjon test ble brukt basert på uavhengige risikofaktorer som er involvert i optimal prediktiv modell. Det lymfatiske pathway teori bekreftet at svulster i mindre krumning primært invadere fra No.3 LN til No.7 eller No.11 LN og derfra til No.10 LN [19], [26], [29]. Som ekstremt lav risiko for SHLNM når svulst finner i mindre krumning uten serosa invasjon og metastasering til No.7 og No.11 LN, kan denne undergruppen unngå rutine LSPNO.10LND. Mens alle andre avanserte proksimale magekreft, med en høyere risiko for SHLNM, bør gjennomgå LSPNO.10LND.
Hjelpemiddel Informasjon
Figur S1.
Intraoperativ visning av laparoskopisk milt bevar no. 10 lymfeknute disseksjon: Anterior visning. Forkortelser: SpA, miltarterien; . SPV, miltvenen
doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s001 plakater (TIF)
Figur S2.
Intraoperativ visning av laparoskopisk milt bevar no. 10 lymfeknute disseksjon: Bakre visning. Forkortelser:. SPV, miltvenen
doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s002 plakater (TIF)
Takk
Denne studien ble støttet av National Key klinisk spesialitet Disiplin bygging Program of China (No. [2012] 649). Vi setter også oppfølgingskontoret opprettet av Institutt for gastrisk kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen i Kina.
