Abstract
Formål
Studiet tar sikte på å vurdere toleranse for eldre pasienter (70 år eller eldre) med lokalavansert endetarmskreft til bildestyrt strålebehandling (IGRT). En retrospektiv gjennomgang av 13 eldre pasienter med lokalavansert endetarmskreft som gjennomgikk preoperativ chemoradiation hjelp IGRT ble utført. Grade 3-4 akutte toksisitet, overlevelse og langsiktige komplikasjoner ble sammenlignet med 17 yngre pasienter ( 70 år) med samme sykdom scenen
Resultater
grad 3-4 hematologisk. toksisitet forekom hos 7,6% og 0% (p = 0,4) og gastrointestinale bivirkningene, og i 15,2% og 5% (p = 0,5), av eldre og yngre pasienter, henholdsvis. Kirurgi ble avbrutt i tre pasienter, to i eldre gruppen og én i den yngre gruppen. En pasient i eldre gruppen døde etter operasjonen fra hjertearytmi. Etter en median oppfølging av 34 måneder, hadde fem pasienter døde, to i eldre og tre i den yngre gruppen. Den 3-års overlevelse var 90,9% og 87,5% (p = 0,7) for eldre og yngre gruppe hhv. To pasienter i den yngre gruppen utviklet iskemisk kolitt og fekal inkontinens. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i akutte og sene toksisitet samt overlevelse mellom de to gruppene.
Konklusjoner og klinisk relevans
Eldre pasienter med lokalavansert endetarmskreft kan tolerere preoperative chemoradiation med IGRT som vel som yngre pasienter. Videre prospektive studier bør utføres for å undersøke potensialet for IGRT for mulig kur hos eldre pasienter med lokalavansert endetarmskreft
Citation. Nguyen NP, Ceizyk M, Vock J, Vos P, Chi A, Vinh-Hung V, et al. (2013) Mulighetsstudie av bildeveiledet Strålebehandling for eldre pasienter med lokalavansert rektal kreft. PLoS ONE åtte (8): e71250. doi: 10,1371 /journal.pone.0071250
Redaktør: Kevin Robert Kozak, University of Wisconsin School of Medicine og folkehelse, USA
mottatt: 04.03.2013; Godkjent: 26 juni 2013; Publisert: 13 august 2013
Copyright: © 2013 Nguyen et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Standard omsorg for lokalavansert endetarmskreft har vært kirurgi kombinert med chemoradiation enten preoperativt eller postoperativt. Preoperativ kjemoradioterapi blir ofte foretrukket på grunn av forbedret lokoregionalt kontroll og forbedret sphincter bevaring [1]. Den kjemoterapi er ofte basert på 5-fluorouracil (5-FU) eller kapecitabin med tilsvarende effekt når det kombineres med strålebehandling [2]. Grade 3-4 gastrointestinal, urologiske og hematologisk årsak er ofte begrensende faktorer når kjemoterapi kombineres med tredimensjonal konforme strålebehandling (3D-CRT) på grunn av overdreven bestråling av normale bekkenorganer [1] – [3]. Gitt frykten for alvorlig toksisitet, blir eldre pasienter ofte ekskludert fra randomiserte studier, og dermed potensielt frata dem fra en kurativ behandling. Mindre aggressiv behandling hos eldre endetarmskreftpasienter har blitt rapportert å øke sin kreftspesifikk dødelighet, selv om de kan bli diagnostisert i mindre avanserte stadier [4]. Nye regler for strålebehandling som intensitet-modulert strålebehandling (IMRT) kan potensielt redusere satsene for klasse 3-4 akutt giftighet og forbedre pasientens toleranse for chemoradiation ved å generere en bratt dose gradient [5]. Foreløpige resultater med IMRT er oppmuntrende med færre behandlingspauser, mindre alvorlige toksisitet, og mindre sykehusinnleggelse for pasienter med endetarmskreft gjennomgår chemoradiation med ulike kjemoterapiregimer [6]. I tillegg til redusert toksisitet, et utmerket patologisk responsrate og komplett reseksjon frekvensen er rapportert etter chemoradiation med IMRT hos pasienter med lokalavansert endetarmskreft [7]. Således kan potensielle fordel i normalt vev sparing som er forbundet med imrt tillate eldre pasienter for å motta kurativ behandling til tross for tilstedeværelsen av aldersassosiert andre sykdommer. Bildestyrt strålebehandling (IGRT) er en spesiell teknikk for IMRT levering kombinere bratt dose-gradient med nøyaktig daglig bildebehandling åpner for presis target stråledose levering og ytterligere sparing av de små tarmer, blære og benmargs [8], [9 ]. Tidligere rapporterte vi muligheten for IGRT å redusere behandlings toksisitet og forbedret patologisk respons hos pasienter med lokalavansert endetarmskreft gjennomgår chemoradiation [10]. I denne studien har vi vurdere ytterligere effekt og toksisitet av definitive strålebehandling leveres med IGRT hos eldre pasienter som får kurativ behandling for lokalavansert endetarmskreft.
Materialer og metoder
De medisinske poster av 30 pasienter som gjennomgår neo-adjuvant strålebehandling for lokalavansert endetarmskreft ved University of Arizona Radiation Oncology avdeling ble retrospektivt gjennomgått. The University of Arizona Institutional Review Board (IRB) godkjente denne retrospektive studien og fravikes kravet om pasienten samtykke på grunn av innholdet av studien. Lokalt avanserte svulster ble definert som T3, T4 svulster basert på preoperative ultralyd (US) iscenesettelse. Alle pasientene hadde en Karnofsky funksjonstilstand på 70% eller høyere. Alle pasientene hadde en komplett historie og fysisk undersøkelse, en digital endetarms eksamen, en CT scan av brystet, magen og bekkenet, og en Endoluminal UL eksamen. Laboratorieprøver tatt med en transaminaser, alkalisk fosfatase, total bilirubin, og carcinoembryonic antigen. Før behandling ble hver pasient simulert i liggende stilling med et legeme vakuumpose for behandling immobilisering. En computertomografi (CT) scan med og uten intravenøs (IV) kontrast for behandling planlegging ble utført i behandlingsposisjonen. Magen og bekkenet ble skannet med en skive tykkelse på 3 mm. Rektal og IV kontrast ble ansatt for å hjelpe til tumorlokalisasjon og identifisere grovt forstørret regional lymfeknute for målvolum avgrensing. Strålebehandling planlegging ble utført på uten kontrast CT scan for å unngå mulige forstyrrelser av kontrast tetthet med isodose distribusjons beregninger. Diagnose positronemisjonstomografi (PET) -CT skanne for tumoravbildning ble også tatt med CT planlegging når det er tilgjengelig. Normale organer i fare (OAR) for komplikasjoner ble skissert for behandling planlegging (små tarmer, blære, og femoral hoder). Brutto tumor volum (GTV) ble skissert integrere informasjon hentet fra CT scan med IV og rektal kontrast, endoskopisk undersøkelse, og PET-skanning når det er tilgjengelig. Den kliniske målvolum (CTV) inkludert endetarmen, mesorectum, presacral plass, og interne bekken noder. De eksterne bekken nodene ble inkludert hvis det var tumor forlengelse til vagina, uterus, cervix, prostata, eller blære. Lyske lymfeknuter ble behandlet hvis det var svulst invasjon av endetarmen. Planleggingen målvolum (PTV) ble generert av isotropically utvide CTV av en 1 cm margin. Bukhulen ble profilert for å representere den tynntarmen volum som det synes å være den mest nøyaktige prediktor for akutt gastrointestinal toksisitet lavere til bekkenet bestråling sammenlignet med kontur enkle tarmsløyfer [11]. En integrert boost teknikk ble anvendt for IGRT teknikk for å behandle den PTV til 45 Gy ved 1,8 Gy /fraksjon og den GTV til 50 Gy ved 2 Gy /fraksjon hhv. Målet volum dekning ble angitt å være minst 95% av den foreskrevne dose. Dose begrensninger for normale organer i fare (OAR) for komplikasjoner var: small-tarm volum motta 45 Gy (V45) mindre enn 10%, blære: V45 mindre enn 50%; og lårbenshodet volumer som får 40 Gy (V40) mindre enn 50%. Tjueåtte pasienter ble behandlet på en spiral TomoTherapy enhet og 2 pasienter på et Varian EX enhet. Daglig MV CT (Tomotherapy) eller fusjon bilder (Varian EX) ble sjekket for behandling nøyaktighet. Alle stråling begrensninger ble møtt for svulst dekning og OAR.
Kjemoterapi
Samtidig kjemoterapi var enten intravenøs 5-fluorouracil (5-FU) eller muntlig capecetabine. Capecetabine ble gitt ved en oral dose på 825 mg /m
2 ganger daglig, 7 dager i uken, begynner på den første dagen av strålebehandling og slutter på den siste dagen. 5-FU ble administrert som kontinuerlig intravenøs infusjon med en bærbar pumpe, på 225 mg /m
2 daglig under hele løpet av strålebehandling. Pasientene ble overvåket under behandling med ukentlig CBC, leverenzymer, elektrolytter, BUN og kreatinin. Akutt og sen behandling toksisitet ble scoret i henhold til strålebehandling Oncology Group (RTOG) skala (https://ctep.cancer.gov).
Kirurgi
Pasienter operert 6 til 8 uker etter fullførelse av ekstern strålebehandling. Alle pasientene gjennomgikk en rektal endoskopi før kirurgi for å vurdere tumorrespons etter kjemoradioterapi. Den type av kirurgisk prosedyre ble bestemt ved kirurgen basert på tumorrespons. En sphincter-sparing prosedyre ble forsøkt hvis svulst krymping ble ansett tilstrekkelig til at komplett reseksjon med negative marginer.
Pathologic Evaluering
reseksjonskanten ble målt basert på svertet overflaten av kirurgiske prøven. Periferi reseksjon margin (CRM) ble merket som positivt dersom svulsten ble plassert 1 mm eller mindre fra svertet ikke-peritonealized overflaten av prøven. En patologisk fullstendig reaksjon (PCR) ble definert som ingen gjenværende tumor i de kirurgiske prøven. For pasienter som ikke oppnår en PCR, tumorstørrelse og dybden av invasjonen ble vurdert etter kirurgiske prøven og iscenesatt i henhold til TNM-systemet.
Statistical Analysis
Statistisk analyse ble utført med loggen -rank test. En p-verdi på 0,05 er ansett som statistisk signifikant. Survival data ble analysert ved hjelp av Kaplan-Meier estimat.
Resultater
Pasient Kjennetegn
Vi identifiserte 30 pasienter med lokalavansert adenokarsinom i rektum behandlet med preoperativ IGRT chemoradiation ved Universitetet Arizona Radiation Oncology avdeling fra 2008 til 2012. Tretten pasienter var 70 år eller eldre (eldre) og 17 var mindre enn 70 år (yngre), Median alder ved diagnose var 77 (område: 70-85) og 62 år (range: 49-68) for eldre og yngre pasienter henholdsvis. Det var fire kvinner i begge gruppene, ni menn i eldre gruppen og 13 menn i den yngre gruppen. Alle pasientene hadde T3 sykdom på endoskopisk ultralyd. Perirectal lymfeknuter var til stede i tre pasienter, to av den eldre gruppen og en av den yngre gruppen. Kjemoterapi besto av 5-FU hos 19 pasienter (7 av eldre og 12 av den yngre gruppen), og kapecitabin hos 11 pasienter (6 av de eldre og 5 av den yngre gruppen). Tabell 1 oppsummerer pasientkarakteristika.
Akutt toksisitet
I løpet av strålebehandling, en pasient hos eldre gruppen utviklet grad 4 diaré sekundært til pseudomembranøs kolitt og krevde en behandling pause på 13 dager. En annen eldre kreftpasient forvekslet kapecitabin for en annen medisiner og hadde en overdose som resulterer i klasse 4 diaré og anemi som krever gjentatte blodoverføring. Hennes strålebehandling ble avviklet etter 28 Gy. En pasient i den yngre gruppen hadde grad 3 diaré. Det var ingen hematologisk toksisitet i den yngre gruppen. En pasient i den yngre gruppen utviklet grad 3 diaré.
Gjennomsnittlig vekttap var 3,7 og 3,9 pounds for eldre og yngre pasienter hhv. Ingen pasienter i den yngre gruppen hadde en strålebehandling pause. Bare én pasient hos eldre gruppen hadde en behandling bryte sekundært til sin pseudomembranøs kolitt.
Blant de fem pasienter som hadde kjemoterapi protokollbrudd (dosereduksjon, utsatt eller avsluttet kjemoterapi), to var i eldre gruppen og tre i den yngre gruppen.
Blant fire pasienter som ikke gjennomgår kirurgi etter chemoradiation, tre var i eldre gruppen og én i den yngre gruppen. En eldre pasient hadde kirurgi avbrutt på grunn av levermetastaser ved laparotomi, en annen døde av hjertearytmi før den planlagte operasjonen, og den tredje falt kirurgi. Pasienten i den yngre gruppen falt kirurgi da hun ble fortalt at hun ville trenge en mage–bekken reseksjon grunn av svulsten plassering.
Alle 26 opererte pasienter oppnådde en komplett reseksjon med negative marginer. Blant de ni pasienter (30%) som oppnådde en PCR, tre var i eldre gruppen og de andre seks var i den yngre gruppen.
Behandling Outcomes
Etter en median oppfølging av 42 måneder (spredning 3-57), ble det tre-års overlevelse anslått til å være 90,9% og 87,5% for eldre og yngre pasienten henholdsvis (p = 0,7). Ingen pasienter som gjennomgikk kirurgi utviklet et lokalt tilbakefall. Den lokale tilbakefall ble anslått til å være 7,6% og 6,6% for de eldre og yngre pasienter henholdsvis (p = 0,4). Tilsvarende tall for fjernmetastaser var 17,6% og 15,4% (p = 1). Mellom fem pasienter som utviklet fjernmetastaser (lever: 4, lunge og lever: 1), to i den eldre gruppen og tre var i den yngre gruppen. En pasient i den yngre gruppen utviklet en ny lunge primær og ble reddet med kirurgi. De to pasienter som utviklet langsiktige komplikasjoner var i den yngre gruppen. En hadde iskemisk kolitt og den andre som hadde rektal inkontinens. Tabell 2 oppsummerer behandlingsresultatene og toksisitet i de to gruppene.
Diskusjoner
Så vidt vi vet, er dette den første studien ser på muligheten for IGRT for eldre pasienter med lokalavansert endetarms kreft. Til tross for et lite antall pasienter, antyder studien at eldre endetarmskreftpasienter tolerere chemoradiation ganske godt andare i stand til å gjennomgå en operasjon med utmerket lokoregionalt kontroll på grunn av et høyt komplett reseksjon rate. I det siste var det bekymring for at eldre rektale kreftpasienter som ikke kan tolerere den kombinerte modaliteten meget godt på grunn av den forventede giftigheten av å behandle et stort volum av innvollene med konvensjonell teknikk chemoradiation [12], [13]. Faktisk, i studier som rapporterte en høy grad av gastrointestinale bivirkningene og dårlig toleranse for den kombinerte modalitet hos eldre endetarmskreftpasienter, ble en tredjedel av pasientene som ble behandlet med postoperativ chemoradiation som har vært forbundet med en høyere akutt og langsiktig giftighet sammen til preoperative chemoradiation [13], [14]. I tillegg er de fleste av de behandlings pausene var sekundært til stråling enteritt forbundet med overdreven tarm bestråling med 3D-CRT [13]. Som en illustrasjon, død av hjerteinfarkt og protokollbrudd som krever kjemoterapi dosereduksjon og /eller strålebehandling avbrudd sekundært til alvorlig toksisitet har blitt rapportert hos 32% av pasienter med lokalavansert cancer behandlet med kapecitabin og oksaliplatin samtidig med 3D-CRT [15]. Men ved å bruke den samme kjemoterapi, Sola et al rapporterte at bekken stråling med IMRT for lokalavansert endetarmskreft ble bedre tolerert med mindre avbrudd i behandlingsregimet [7]. Dermed tarm skåner benmarg sparring gjennom IMRTmay forbedre pasientens toleranse for chemoradiation, slik at de kan gjennomgå en operasjon for komplett reseksjon og mulig kur for sin endetarmskreft [5], [6]. Bildestyrt strålebehandling kan ytterligere forbedre pasientens toleranse for chemoradiation grunn av daglig CT bildebehandling åpner for mer presis stråling levering, og rask dose falle av å sammenligne med konvensjonell IMRT teknikk [9], [16]. En samtidig integrert svulst boost (SIB) leverer en høyere stråledose til brutto svulsten mens sparsom normale organer kan også oppnås for å bedre lokal kontroll uten overdreven økning i akutt giftighet [17]. Den gunstige akutt toksisitetsprofilen til IGRT kan være gunstig å forbedre eldre endetarmskreftpasienter toleranse for stråling og tillate dem å ha kurativ reseksjon tross tilhørende tilleggslidelser. Faktisk, i vår studie, alle pasienter tolerert chemoradiation ganske godt og eldre pasienter gikk så vel som yngre pasienter med ingen signifikant forskjell i behandlingspause eller vekttap. Akutt grad 3-4 toksisitet var akseptabelt i begge gruppene. Våre resultater sammenlignet gunstig med andre studier med IMRT med kjemoterapi for lokalavansert endetarmskreft. Den rapporterte akutte grad 3-4 stråling enteritt og hematologisk toksisitet varierer fra 3% til henholdsvis 24% og 0-3%. Prosentandelen av pasienter som har strålebehandling pause varierer fra 11,1% til 16,2% [7], [18] – [20]. Tabell 3 oppsummerer akutt toksisitet hos pasienter med lokalavansert endetarmskreft behandles med IMRT og kjemoterapi.
Til tross for lite antall pasienter, fremhever muligheten for at eldre endetarmskreftpasienter kan tolerere chemoradiation bedre med ny vår studie teknikker for strålebehandling som overs normal bekken organer fra overdreven stråling. Oftest er eldre endetarmskreftpasienter fratatt fra cellegift eller strålebehandling på grunn av alder skjevhet [21], [22]. Den nihilistisk holdning til eldre pasienter resulterer i sub-optimal behandling og dårlig overlevelse (22). Eldre endetarmskreftpasienter som var i stand til å gjennomgå en operasjon hadde signifikant bedre overlevelse sammenlignet med de som ikke har kirurgi [23]. Bildestyrt strålebehandling kan gi eldre kreftpasienter en bedre sjanse for kurativ reseksjon og bedret overlevelse.
Begrensningene i denne studien inneholder sin retrospektive natur, lite antall pasienter, fravær av komorbiditet informasjon, og den relativt korte median oppfølging. Likevel kan IGRT være en ny behandlingsform for å redusere akutt giftighet ved chemoradiation for lokalavansert endetarmskreft og bedre toleranse for behandling hos eldre kreftpasienter. Videre studier med et større pasientgruppen bør utføres for å undersøke potensialet for IGRT for kurativ behandling hos eldre endetarmskreftpasienter.
Konklusjon
bildestyrt strålebehandling i innstillingen av chemoradiation er godt tolerert hos eldre pasienter med endetarmskreft. Potensialet for IGRT å hjelpe eldre endetarmskreftpasienter oppnå en kurativ reseksjon bør undersøkes i fremtidige kliniske studier.
