Once flere leger blir involvert i omsorgen en pasient kan det være svært viktig for leger å formidle haster diagnostiske resultater samt oppfølging og behandling forslag til pasienten og til andre leger. Når pasienten er informert om hver leger konklusjoner og begrunnelsen bak disse konklusjonene til pasienten kan nå en informert beslutning basert på hans eller hennes nivå av risikotoleranse. Det blir mer komplekse, men når en lege som er på rett spor ender opp med ikke å kommunisere sine mistanker og de andre legene ikke fanger skiltene og ikke bestiller de riktige testene.
One slik situasjon oppsto i følgende rapportert tilfelle. En rekke leger hadde en sjanse til å diagnostisere mannens prostata kreft når det var fortsatt i en tidlig fase. Mannen første konsultert med sin primære omsorg lege (PCP), allmennlege, med klager av urinveisproblemer da han var 56 år gammel. Allmennlegen konkluderte med at problemene var ikke på grunn av kreft, selv om ingen testing ble gjort for å utelukke kreft.
Ti måneder senere den enkelte konsultert med en urolog som utførte en digital eksamen på prostatakjertelen og tok en PSA blodprøve. Pasienten deretter fant ut at dette urolog ikke praktiserte i pasientens forsikring nettverk og slik at pasienten konsultert med en annen urolog. PSA-test bestilt av den første urolog kom tilbake og at urolog anbefales en biopsi. Dessverre, at anbefalingen tydeligvis ikke var relatert til familien lege eller urolog godkjent av forsikringsselskapet. Den godkjente urolog ikke bestille en PSA blodprøve. Den godkjente urolog gjorde også en fysisk undersøkelse av prostata, men fant ikke noe unormalt, og konkluderte med at pasienten ikke hadde kreft.
Som et resultat av kreft ble ikke oppdaget i 2 år ved hvilket punkt det hadde spredt utover prostata. Ved dette tidspunktet hadde kreften spredt seg utenfor prostata og hadde spredning. Hadde kreft er oppdaget når pasienten først klaget over urinveisproblemer, da han så den første urolog, eller selv når han så andre urolog, ville det ikke ha ennå spredt, og med behandling, kan pasienten ha hatt omtrent 97% sjanse til å overleve kreft. Gitt at kreften var nå avansert på diagnosetidspunktet, men pasienten ble ikke forventet å leve mer enn fem år. Advokatfirmaet som representerte pasienten rapporterte at den resulterende medisinsk malpractice krav avgjort for $ 2,5 millioner.
Som kravet omtalt ovenfor viser, har flere leger for samme sak kan ende opp i feil. Den første feilen ble ikke følge screening retningslinjer. Dette var en feil begått av både PCP og andre urolog. I tillegg var det svikt i kommunikasjon blant flere leger.
Hvis pasienten hadde vært i stand til å fortsette å se den ikke godkjente urolog pasienten ville ha kjent at kreft var en mulighet, og at en oppfølging biopsi ble anbefalt. Hvis de andre legene ville ha avtalt med den anbefalingen eller ville ha kommunisert denne informasjonen til pasienten hvis de hadde fått det er ukjent, men da feilen ville ha vært helt deres.
