Abstract
Aim
Gjennomgår diagnostisk utredning for mulig kreft kan påvirke helserelatert livskvalitet (HRQoL). Målet med denne studien var å undersøke HRQoL hos pasienter som gjennomgår en diagnostisk vurdering for mulig kreft på grunn av uspesifikke symptomer og videre for å undersøke effekten av sosiodemografiske og medisinske faktorer assosiert med HRQoL ved diagnosetidspunktet.
Metoder
Dette var en prospektiv, multisenter undersøkelse studie som inkluderte pasienter som ble henvist til en diagnostisk vurdering på grunn av uspesifikke kreft symptomer. Deltakerne fullført EORTC-QLQ-C30 livskvalitet skala før og etter å ha fullført den diagnostiske vurderingen. Den baseline og oppfølgings EORTC-QLQ-C30 score ble sammenlignet med referansepopulasjoner. Virkningen av sosiodemografiske og medisinske faktorer på HRQoL ved oppfølging ble utforsket av bootstrapped multivariat lineær regresjon
Resultater
I alt 838 pasienter deltok i studien.; 680 (81%) også gjennomført oppfølging. Tjueto prosent av pasientene fikk en kreftdiagnose ved slutten av oppfølgings. Pasienter som først vises med høy belastning av symptomer, mindre rolle og emosjonell funksjon og en lavere global helse /livskvalitet. De fleste domener forbedret etter diagnose og ingen klinisk viktig forskjell mellom baseline og oppfølgingsresultater ble funnet. Pasientene rapporterte effekter på HRQoL både ved baseline og ved oppfølging sammenlignet med den danske referansegruppen og hadde lignende score som kreft referansegruppen. Komorbiditet, blir arbeidsledig og mottar en kreftdiagnose hadde størst effekt på HRQoL rundt diagnosetidspunktet.
Konklusjoner
Pasienter med uspesifikke symptomer rapportert en berørt HRQoL mens under en diagnostisk evaluering for mulig kreft. Sykelighet, blir arbeidsledig og mottar en kreftdiagnose hadde størst effekt på HRQoL rundt diagnosetidspunktet
Citation. Moseholm E, Rydahl-Hansen S, Lindhardt BØ (2016) diagnostiske vurderingen gjennomgår for Mulig Cancer Påvirker helserelatert livskvalitet hos pasienter med uspesifikke symptomer. PLoS ONE 11 (2): e0148463. doi: 10,1371 /journal.pone.0148463
Redaktør: Ali Montazeri, iransk Institute for Health Sciences Research, ACECR, islamske republikken Iran
mottatt: 04.09.2015; Godkjent: 17 januar 2016; Publisert: 03.02.2016
Copyright: © 2016 Moseholm et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. En minimal datasett underliggende resultatene fra vår studie har blitt lastet opp som en supplerende fil. Datasettet er fullt anonymisert. For ytterligere informasjon, kan leserne ta kontakt med: Ellen Moseholm (tilsvar forfatter) [email protected]
Finansiering:. Finansiering ble mottatt fra Novo Nordisk Foundation (NNF13OC0006093) og København universitetssykehus, Nordsjælland (forskningsstipend 2013 ): EM. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Tidlig diagnose er ansett som en viktig faktor i å forbedre resultatene av kreftbehandlingen, og lange diagnostiske intervaller har vært forbundet med berørte helserelatert livskvalitet (HRQoL) og økt dødelighet [1-3]. Flere land, blant annet Danmark, har innført haste henvisning kreftpasient Pathways (CPP) for pasienter med klinisk mistanke om kreft [4,5]. Målet er å redusere lengden på den diagnostiske intervallet ved å tilby pasienter optimale diagnose og behandling muligheter. Men bare ca 40% av alle kreftpasienter synes å ha dratt nytte av gjennomføringen av CPP [6,7]. Dette kan skyldes at ca 50% av alle kreftpasienter i utgangspunktet tilstede med vage eller uspesifikke symptomer som kan ikke heve en klinisk mistanke om kreft [6,8,9].
En CPP for pasienter med alvorlig ikke -spesifikke symptomer og tegn på kreft (NSSC-CPP) ble derfor innført i 2012 i Danmark. Målet er å optimalisere evaluering og diagnostisering, for å minimere ventetiden og for å forbedre livskvaliteten under utredning fase [5,10]. En klinisk koordinator arbeider for å optimalisere logistikken, og målet er å diagnostisere eller avkrefte kreft eller alvorlig sykdom innen 22 dager. Pasientene, på tidspunktet for henvisning, å bli informert om mistanken om kreft [11].
Den diagnostiske fasen av kreft er differensiert fra andre kreft stadier i at den danner et grensesnitt mellom mistanke om kreft og de medisinske bekreftelser på helse /sykdom status [12]. Selv om det meste begrenset til mistanke om en bestemt kreft sykdom, tyder på tidligere forskning som gjennomgår diagnostisk utredning for mulig kreft kan påvirke HRQoL [13]. I en prospektiv studie, Montezari et al. [14] fant en nedgang i funksjon og global livskvalitet i den tiden av diagnosen hos pasienter med mistanke om lungekreft. Disse resultatene ble støttet av Lheureux et al. [15] og ved undersøkelser om utredning fase av brystkreft [3,16,17] og føflekkreft [18].
Kunnskap om HRQoL hos pasienter som gjennomgår diagnostisk evaluering gjennom presserende henvisning CPP implementert i Danmark er begrenset, spesielt hos pasienter med mistanke om kreft på grunn av uspesifikke symptomer som ikke er forbundet med en bestemt kreft sykdom. Som pasienter er kanalisert inn i NSSC-CPP programmet, det ga en unik mulighet til å rekruttere en stor befolkning for forskning om opplevelsen under utredning fase av mistanke om kreft.
Formålet med denne studien var å undersøke HRQoL hos pasienter som gjennomgår diagnostisk utredning for mulig kreft på grunn av uspesifikke symptomer og for å undersøke effekten av sosiodemografiske og medisinske faktorer assosiert med HRQoL under den diagnostiske fasen.
Materialer og metoder
Study befolkningen
En prospektiv, multisenter undersøkelse studie ble utført mellom 1 oktober 2013 og 30. september, 2014 fire sykehusene i Region hovedstaden. Alle pasienter henvist til NSSC-CPP løpet av studieperioden var kvalifisert til å delta i denne studien. Eksklusjonskriteriene var pasienter yngre enn 18 år, pasienter med kognitive lidelser og pasienter med språkbarrierer eller en henvisning på grunn av metastasering av en ukjent primærtumor.
Målinger og variabler
Alle som deltar pasientene ble bedt om å fullføre et sett med spørreskjemaer før diagnose og igjen 30 dager etter henvisning når den diagnostiske vurderingen burde vært gjennomført. Oppfølgingen spørreskjema ble sendt sammen med en respons konvolutt via post. Pasienter som ikke returnerer spørreskjemaet fikk en påminnelse etter to uker.
De demografiske variablene ble selvrapportert og inkludert alder, kjønn, sivilstand, utdanning og sysselsetting status. Informasjon om kliniske variabler (symptomer på henvisning, varighet av symptomer, eksponeringer og røyking) ble hentet fra medisinske poster. Informasjon om diagnoser og komorbiditet, inkludert tidligere kreft, ble samlet inn fra de nasjonale registre over Danmarks statistikk [19]. Komorbiditet ble scoret i henhold til Charlson Comorbidity Oversikt [20].
helserelatert livskvalitet
HRQoL ble vurdert ved hjelp av danske versjonen av EORTC-QLQ-C30 (versjon 3.0 ) livskvalitet instrument [21]. Den EORTC QLQ-C30 er en selvadministrert spørreskjema utviklet for å dekke multidimensjonal begrepet HRQoL hos kreftpasienter. Spørreskjemaet besto av 30 elementer som samles i en global helse /livskvalitet skala, fem funksjonelle skalaer (fysisk, følelsesmessig rolle, kognitive og sosiale fungering), tre symptomskalaer (tretthet, smerte og kvalme /oppkast) og seks enkle elementer å vurdere finansiell støt og ulike symptomer. Hvert element ble besvart med en fire-punkts skala fra 1 (ikke i det hele tatt) til 4 (veldig mye), med unntak av den globale helse /QoL elementer, som hadde syv svaralternativer som spenner fra 1 (svært dårlig) til 7 (utmerket ) [21,22]. Den rå score på hver skala /enkelt element ble lineært transformert i henhold til manualen til en 0-100 skala [22]. En høy score for global helse /livskvalitet skala og fungerende skalaer representerte en høy /sunt nivå av livskvalitet og fungering. Motsatt vil en høy poengsum for en symptomskala representerte en høy grad av symptomer /problemer. Manglende elementer ble tilskrevet av metodene forfektet av EORTC QLQ forskningsgruppen [22]. Forskjeller i gjennomsnittlig score på 10 eller mer ble ansett som klinisk signifikant [23]. At både baseline og oppfølging, ble deltakerne spurt om de fullført spørreskjemaet før eller etter kunnskap om sin diagnose.
Referanse prøve
danske populasjonsbasert referansedata ble brukt for å sammenligne EORTC -QLQ-C30 score med normative score fra den generelle befolkningen [24]. Direkte sammenligninger kan være misvisende dersom alder og kjønn regnes [25]. Referanseprøven inkludert 1,832 personer, 47,7% menn, med en gjennomsnittsalder på 58,3 år (SD 18,7), og dermed representerte en nesten lik alder og kjønnsfordeling (tabell 1). De EORTC-QLQ-C30 skår ble også sammenlignet med EORCT henvisning kreft befolkningen, som besto av 23,553 internasjonale pasienter med ulike kreftdiagnoser på ulike stadier [26]. Alder og kjønnsfordeling i denne referanseprøven var også lik fordelingen i studiepopulasjonen [26].
Etikk
Alle deltakerne undertegnet et informert samtykkeskjema før datainnsamlingen startet . Godkjenning fra Nasjonalkomiteen for helsefaglig forskningsetikk var ikke nødvendig (H-3-2013-061). Studien ble godkjent av Det danske Datatilsynet (HIH-2013-034). Grunnlags egenskaper for ikke-deltakere ble oppnådd anonymt for frafall analyser.
Statistical Analysis
Kategoriske variabler er beskrevet som teller (%), og kontinuerlige variabler er beskrevet som den gjennomsnittlige (SD) eller medianer med 25
th 75
th interkvartile området (IRQ), som passer. Sammenligninger mellom baseline og oppfølgings EORTC-QLQ-C30 score og studiepopulasjonen og referansebefolknings score presenteres med forskjellen og 95% konfidensintervall av forskjellen. Virkningen av sosiodemografiske og medisinske faktorer rolle fungering, emosjonell funksjon, tretthet, kvalme og oppkast, tap av appetitt, smerte og globale QoL score på oppfølging ble utforsket av bootstrapped multivariat lineær regresjon med 2000 repetisjoner. Klinisk relevante variabler knyttet til HRQoL ble inkludert i modellen: baseline score, alder, kjønn, kreftdiagnose (ja /nei), varighet av symptomer (uker), tidligere kreft i pasient, komorbiditet (0, 1 eller ≥2 ), ekteskapelig status, utdanning, yrke og tid da spørreskjemaet ble gjennomført ved oppfølging (før eller etter diagnose). Så dette var en multisenterstudie, ble sykehusområdet også inkludert som en uavhengig variabel i multivariat analyse. Alle testene var tosidig, med signifikansnivå satt til p 0,05. Analysene ble utført ved hjelp av STATA 13.
Resultater
Pasient egenskaper
I alt ble 2,574 pasienter henvist til NSSC-CPP løpet av studieperioden; 403 pasienter ble opprinnelig ekskludert og 1,044 (48%) pasienter ønsket ikke å delta ( «Ikke registrert»). Av de 1,127 pasienter som signerte et informert samtykkeskjema, 289 (13%) aldri fullført spørreskjemaet ( «Samtykke bare»), mens 838 (39%) returnerte spørreskjemaet og ble dermed inkludert i studien ( «Lært»). Totalt 679 (81%) som deltok pasienter fullførte oppfølging (figur 1). Det var ingen forskjell i nærvær av en kreftdiagnose mellom de pasientene som fullførte og de som ikke har fullført oppfølging. Pasientene som deltok i studien var betydelig eldre enn de samtykke bare «pasienter. Det var ingen forskjell i alder mellom «registrert» og «ikke er innmeldt «pasienter. Inkluderte pasientene hadde mindre sannsynlighet for å rapportere symptomer på kvalme og oppkast ved henvisning enn samtykke bare «pasienter og var mer sannsynlig å rapportere om andre vage symptomer eller blir henvist med» mistanke om kreft «enn» ikke er innmeldt «pasienter. Det var ingen forskjell i kjønn eller symptomer ved henvisning tvers av gruppene. Inkluderte pasientene var mer sannsynlig å bli diagnostisert med kreft enn samtykke bare «pasienter. Diagnose var ikke tilgjengelig for de «ikke er innmeldt «pasienter (tab 1).
baseline karakteristikker av de inkluderte pasientene blir også presentert i Tabell 1. Gjennomsnittsalderen var 63,6 år, og 53% av inkluderte pasientene var kvinner. De vanligste symptomene på henvisningen var vekttap, smerte, unormal blodprøver, mistanke om kreft og andre ikke-spesifikke symptomer og tretthet. Tjueto prosent av de inkluderte pasientene fikk en kreftdiagnose. De mest vanlige kreft diagnoser var lymfom (26, 14%), pulmonær kreft (24, 13%), kolorektal kreft (19, 10%) og prostatakreft (16, 9%). Mer enn halvparten av deltakerne hadde en eller flere tilleggslidelser.
HRQoL sammenlignet med referansegruppene
Forskjellene i EORTC-QLQ-C30 score ved baseline og oppfølging og mellom studie~~POS=TRUNC og referansegrupper er presentert i figur 2. Deltakende pasientene bedre i sin rolle og emosjonell funksjon og global QoL score ved oppfølging sammenlignet med baseline, mens det var en liten ikke-signifikant forverring i kognitiv funksjon. Det var ingen forskjell i fysisk funksjon og sosial fungering mellom baseline og oppfølging. Totalt sett deltar pasientene opplevde færre symptomer ved oppfølging sammenlignet med baseline. På alle skalaer, forskjellen var mindre enn 10 poeng.
Sammenlignet med en dansk referansegruppe, de deltagende pasientene opplevde betydelig mindre funksjon og global livskvalitet og økt byrde av symptomer ved baseline. Forskjellen i score var mindre etter endt diagnostiske vurderinger (oppfølging). Deltakende pasienter scoret mindre på de funksjonelle skalaer og global livskvalitet skala og høyere på symptomer skalaer ved baseline sammenlignet med EORTC kreft referansegruppen. Ved oppfølging, denne forskjellen var uendret eller mindre mellom gruppene på tvers av forskjellige domener.
Faktorer assosiert med HRQoL under diagnostisk evaluering
Resultatene av den multivariate analysen er presentert i tabell 2 og 3. Motta en kreftdiagnose var signifikant assosiert med mindre rolle fungering og mer utmattelse og appetitt tap. En lengre varighet av symptomer ble marginalt assosiert med lavere følelsesmessig fungering. En komorbiditet score på en var signifikant assosiert med økt kvalme og oppkast og smerter og mindre global livskvalitet, mens en komorbiditet score på ≥2 var assosiert med mindre rolle funksjon og global livskvalitet og økt tretthet, smerte og kvalme og oppkast. Å være ugift var assosiert med mer rolle fungering og mindre tretthet, samtidig som pensjonert var assosiert med mer kvalme og oppkast. Å være arbeidsledig hadde en negativ innvirkning på rollen funksjon, tretthet og globale QoL score. Pasienter som hadde fullført oppfølgingen spørreskjema etter kunnskap om diagnosen skåret signifikant høyere på emosjonell funksjon skala. Totalt sett effekten av de ulike variablene var liten og å være arbeidsledig, har en komorbiditet score på ≥2 og motta en kreftdiagnose hadde størst effekt på tvers av forskjellige domener. Kjønn, utdanning og tidligere kreft ikke har en innvirkning på HRQoL i multivariat analyse. Inkludert sykehusområdet og tidspunkt for ferdigstillelse i utgangspunktet ikke vesentlig endre estimatene i analysen. R-kvadrat for de ulike modellene varierte mellom 0,33 (kvalme og oppkast) og 0,52 (fatigue).
Diskusjon
Hovedfunn
Dette studien undersøkte HRQoL hos pasienter som gjennomgår diagnostisk utredning for mulig kreft på grunn av uspesifikke symptomer som ikke er forbundet med en bestemt kreft sykdom. Våre resultater viste at pasientene opplevde en berørt HRQoL mens under diagnostiske vurderinger for mulig kreft. Rolle fungering, emosjonell fungering og global livskvalitet ble særlig berørt, men bedret seg etter å ha fullført diagnostiske vurderinger.
Studier som undersøker HRQoL rundt tidspunktet for en kreftdiagnose har funnet ut at fungerer og symptomene forverret seg etter diagnose [14,15,18 ]. Disse studiene bare inkluderte pasienter med en kjent kreftdiagnose. Kjennskap til en kreftdiagnose har vist seg å ha en negativ innvirkning særlig på fysisk og rolle fungerende [27]. I vår studie prøven, fikk 78% ikke har kreft, og pasientene bedre på nesten alle symptomskalaer. Dette er sannsynlig å ha hatt en effekt på deres funksjon og global livskvalitet [26].
Selv om befolkningen referansedata for EORTC-QLQ-C30 har blitt publisert i flere europeiske land [24,28-33], forskjellene mellom landene er blitt rapportert [24,30,34]. Derfor, i denne studien brukte vi en fersk undersøkelse rapportering populasjonsbasert data fra en stor tilfeldig utvalg fra den danske befolkningen med tilsvarende alder og kjønnsfordeling [24]. Sammenlignet med denne referansegruppen, pasienter henvist til NSSC-CPP hadde dårligere funksjon og en høyere belastning av symptomer både ved oppstart og oppfølging. Pasientene rapporterte også dårligere funksjon og en høyere belastning av symptomer, spesielt tretthet og tap av appetitt, ved baseline sammenlignet med en kreftreferansegruppen [26]. Selv om disse forskjellene redusert over tid, oppfølging score var lik de en kreft befolkningen, noe som indikerer at HRQoL er berørt, selv etter diagnose. Kreften referansegruppen besto av mer enn 23.000 kreftpasienter med forskjellige cancerdiagnoser og på forskjellige stadier. Den viktigste kilden til data var fra kreft kliniske forsøk og epidemiologiske studier, og var basert på pre-behandling QoL data [26]. Pasienter inkludert i denne referansedatasettet var trolig tidlig i sykdommen sin bane med usikkerhet i forhold til behandling og prognose. Rolle funksjon synes å være særlig påvirket hos pasienter henvist til den NSSC-CPP sammenlignet med kreft referansegruppen, og dette kan være forbundet med den høye belastning av symptomer og det usikkerhet knyttet til ukjente diagnoser.
Forekomsten av de mest vanlige kreftformer som finnes i vår undersøkelse var lik de i den kreft referansegruppen, med unntak av lymfom, som omfattet bare 2% av kreft referansepopulasjon sammenlignet med 14% i studiepopulasjonen [26]. Pasienter diagnostisert med lymfekreft kan presentere seg med feber symptomer enn andre kreftpasienter [35], og dette kan ha en innvirkning på deres opplevelse av HRQoL. Men vi fant ingen forskjell i global livskvalitet ved enten baseline eller oppfølging mellom pasienter diagnostisert med lymfekreft og pasienter diagnostisert med andre typer kreft sykdom (data ikke vist).
En fersk studie fant at pasienter henvist til NSSC-CPP besto av en svært heterogen gruppe presentere med over 80 ulike symptomer [36]. I likhet med andre studier, fant vi vekttap, smerter og unormale blodprøver for å være de vanligste symptomene på henvisning [36]. Selv om mer enn 10% av pasientene ble henvist til NSSP-CPP grunn av unormale blodprøver, de fleste av disse pasientene var ikke asymptomatiske, som 78% ble også opplever andre symptomer som vekttap, tretthet og smerter (data er ikke vist ).
Tilleggslidelser lidelser~~POS=HEADCOMP, blir arbeidsledig og mottar en kreftdiagnose hadde størst effekt på HRQoL rundt diagnosetidspunktet. Å ha to eller flere tilleggslidelser var signifikant assosiert med mindre funksjon og mindre global livskvalitet og økt byrde av symptomer, og dette ligner på populasjonsbaserte funnene [24,37]. Det er også velkjent at HRQoL kan påvirkes av flere andre sosiodemografiske faktorer, som for eksempel arbeidsledighet, som i vår studie [24]. Motta en kreftdiagnose var assosiert med mindre funksjon og høyere symptomscore. Lignende resultater har blitt vist hos pasienter diagnostisert med lungekreft og brystkreft [3,15]. De pasienter diagnostisert med kreft var mest sannsynlig å være tidlig i sin kreftbehandling på tidspunktet for oppfølging og derfor var fortsatt påvirket, ikke bare av symptomer, men også av nyhet og usikkerhet i situasjonen. Pasienter som fullførte oppfølging spørreskjema før kunnskap om diagnosen skåret signifikant høyere på emosjonell funksjon skala. Dette understreker betydningen av usikkerhet på HRQoL, og videre forskning er nødvendig for å utforske hvordan pasienter best kan støttes i denne perioden. Interessant, baseline score og varigheten av symptomene var de eneste andre variabler som var signifikant assosiert med emosjonell funksjon ved oppfølging. Men virkningen var nesten ikke-eksisterende når man ser på resultatet. En klinisk koordinator er knyttet til NSSC-CPP å optimalisere logistikken og for å sikre at pasientene var godt informert hele diagnostiske vurderinger. Hvorvidt dette hadde en innvirkning på pasientenes følelsesmessige velvære må bestemmes.
Totalt virkningen av variabler som inngår var liten. Videre multivariate modeller forklares bare mellom 33% og 52% av variansen. Andre faktorer, som for eksempel angst og mestring, kan derfor ha en viktig innflytelse på HRQoL, og dette bør undersøkes i fremtidige studier. Videre forskning er også nødvendig for å utforske noen langsiktige psykologiske virkningene av å gå gjennom diagnostiske vurderinger for mulig kreft.
Styrker og svakheter ved undersøkelsen
En stor styrke med denne studien var prospektiv, multi design med en kohort av påfølgende pasienter. Pasientene ble oppfordret til å fullføre grunnlinjen spørreskjemaet før kunnskap om sin diagnose. Men som pasientene opplever symptomer og ble informert om mistanke om kreft i utgangspunktet, dette kan ikke gjengi en sann baseline måling av HRQoL. Vi sammenlignet EORTC-QLQ-C30 resultater med både en generell referanse befolkning og en kreft referansegruppe for å gi støtte under tolkningen av resultatene. Diagnose og komorbiditet data ble samlet inn via den nasjonale pasientregister, som regnes for å være presis og gyldig [19]
En hoved begrensning kan være valg skjevhet forårsaket av en lav svarprosent.; bare 39% av godkjente pasienter deltok. En lav svarprosent betyr ikke nødvendigvis at frafallet skjevhet [38,39], som forskjellene mellom de inkluderte pasientene og ikke-deltakende pasienter var små. Men vi vet ikke om ikke-deltakende pasienter opplever mer eller mindre komorbiditet, sosiale problemer eller angst enn akende pasienter, og utvalgsskjevhet kan derfor ha blitt introdusert.
Vi fant ingen klinisk forskjell i EORTC-QLQ-C30 score mellom baseline og oppfølging, noe som kan tyde på at oppfølging ble samlet for nær den diagnostiske fasen. Bare fire pasienter hadde en forhistorie med angst; dermed en tidligere historie med angst ble ikke inkludert i multivariat analyse på grunn av små tall.
pasienters erfaringer gjennomgår diagnostisk utredning for kreft på grunn av uspesifikke symptomer har ikke, så vidt vi vet, blitt beskrevet tidligere. Resultatene fra denne studien viste at HRQoL ble berørt under diagnostiske vurderinger. Pasienter som først vises med høy belastning av symptomer, mindre rolle og emosjonell funksjon, og en lavere global helse /livskvalitet. De fleste domener bedre etter diagnose. Sykelighet, blir arbeidsledig og mottar en kreftdiagnose hadde størst effekt på HRQoL rundt diagnosetidspunktet.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 datasett.
doi: 10,1371 /journal.pone.0148463.s001 plakater (XLS)
Takk
Vi vil gjerne takke alle deltakerne for å bidra til denne studien. Vi ønsker også å erkjenne de kliniske koordinatorer Bente Clausen, Rikke Frederiksen, Malene Brandt, Hanne Sloth Wengel og Jaqueline Hjertstedt for deres hjelp i å rekruttere deltakere.
