Abstract
Bakgrunn
I motsetning til de utviklede land, invasiv livmorhalskreft (ICC) er den vanligste kvinne malignitet i Kenya og mange andre steder i Afrika sør for Sahara. Imidlertid har studier på overlevelse av denne sykdommen i dette området av verden sterkt begrenset ved manglende oppfølging av pasientene. Vi rapporterer nå en prospektiv kohortstudie av ICC i kenyanske kvinner analysere faktorer som påvirker kreftsvulster og total overlevelse hos pasienter som gjennomgår strålebehandling.
Metoder og funn
Mellom 2008 og 2010, 355 pasienter med histologisk bekreftet ICC ble rekruttert ved Institutt for gynekologi og Radioterapi ved Kenyatta National Hospital (KNH). Strukturerte spørreskjemaer ble avsluttet innspillingen sosio-demografiske, tumorrespons og total overlevelse etter behandling med kombinasjoner av ekstern strålebehandling (EBRT), brachyterapi og adjuvant kjemoterapi. Av de 355 pasientene ble 42% (146) tapt for oppfølging mens 18% (64) døde i løpet av toårsperiode. 80,5% av pasientene hadde avansert stadium IIB sykdom eller høyere, med bare 6,7% av pasientene som fikk optimal kombinert EBRT, brachyterapi og adjuvant kjemoterapi. Kaplan Meier overlevelseskurver anslått to års overlevelse på. 20%
Konklusjon
Livmorhalskreft er forebygges, men fattigdom, dårlig utdannelse, mangel på kreft bevissthet kombinert med et fravær av faste screeningprogrammer, sent pasient presentasjon, sub-optimal diagnose og behandling er viktige faktorer som bidrar til den alarmerende lav overlevelse av livmorhalskreftpasienter i Kenya. Det konkluderes med at enkle kostnadseffektive endringer i klinisk praksis kan bli introdusert som ville ha en markant innvirkning på pasientens overlevelse i denne innstillingen
Citation. Maranga IO, Hampson L, Oliver AW, Gamal A, Gichangi P , OPIYO A, et al. (2013) Analyse av faktorer som bidrar til lav overlevelse av livmorhalskreft pasienter som gjennomgår strålebehandling i Kenya. PLoS ONE 8 (10): e78411. doi: 10,1371 /journal.pone.0078411
Redaktør: Shannon M. Hawkins, Baylor College of Medicine, USA
mottatt: 29. mai 2013; Godkjent: 10 september 2013; Publisert: 30 oktober 2013
Copyright: © 2013 Maranga et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne vil gjerne takke The Janice Cholerton Kreft og Postgraduate Studentship Fund, The Humane Research Trust (https://www.humaneresearch.org.uk/), Det internasjonale atomenergibyrået (IAEA; https://www.iaea.org/) og velvære av kvinner (https://www.wellbeingofwomen.org.uk/)for sin økonomiske støtte. Alt arbeid utføres i Gynekologisk onkologi laboratoriene på Manchester ble også støttet av Omsorg Cancer Trust (https://www.caringcancertrust.com/), den Cancer Prevention Research Trust (http: //www.cancer-prevention-research. co.uk/), United i kreft, og søken Cancer Research. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Invasiv livmorhalskreft (ICC) er den vanligste årsaken til kreftdødsfall i Afrika sto for 10,4%, noe som representerer en av fem av alle kreftdødsfall i afrikanske kvinner [1]. Faktisk Afrika sør for Sahara bærer den høyeste globale byrden av denne dødelige ennå helt forebygges sykdom [2]. Globalt ICC forekomsten estimater stå på 500.000 tilfeller årlig produsere 300.000 dødsfall, hvorav 85% forekommer i utviklingsland som Kenya [3].
Forekomsten av ICC har falt i de utviklede landene i løpet av de siste to tiårene, hovedsakelig på grunn til gjennomføringen av nasjonale screeningprogrammer [4]. I disse landene screening oppdager kreft på et tidlig stadium i sykdomsutviklingen og kurere prisene er høye. Like de har bedre behandlingsresultatene for mer avansert sykdom. Men i lav ressurs land, 80% av livmorhalskrefttilfellene er svært avansert på presentasjon og behandlingsresultatene er dårlige [5]. Faktisk i mange utviklingsland ICC dødelighet til insidensratio er høyt og ofte overstiger 0.5 [6]. Det er et faktum at fem av seks kvinner med livmorhalskreft lever i utviklingsland, som besitter bare 5% av de globale ressurser til kontroll av kreft [5]. Dermed er det ironisk at land minst rustet til å behandle livmorhalskreft har den største byrden av denne sykdommen [7].
Det er få cytologi screeningprogrammer med dekning nok til å ha noen innvirkning på ICC i utviklingsland der standard strålebehandling behandlingstilbud er også sterkt begrenset. For de fleste pasienter, mangel på screening og behandling anlegg kombinert med fattigdom, sen presentasjon, svekket bevissthet om forebygges natur ICC og en fatalistisk holdning er alle medvirkende faktorer [8], [9], [10]. Andre bekymringer er dårlig oppfølging, mangel på kvalifisert personell, uoverkommelig behandlinger i kombinasjon med sosio-økonomiske og kulturelle faktorer som alle opererer innenfor en dårlig strukturert helsevesenet.
I tillegg har livmorhalskreft vært klassifisert som en AIDS-definerende sykdom hos kvinner med HIV-infeksjon, som er en anerkjent prognostisk indikator på dårlig behandlingsresultat for ICC [11]. Faktisk mesteparten av den globale ICC og HIV /AIDS-tilfeller finnes i utviklingsland som Kenya.
Strålebehandling (RT), kirurgi og adjuvant kjemoterapi forbli standard behandlingstilbud for ICC med RT være førstelinjebehandling selv et betydelig antall av pasienter som ikke responderer [3]. Radikal kirurgi og RT er begge like effektive for tidlig (1A1 og 2A) sykdom med førstnevnte er behandling av valget for unge kvinner med 1A2, 1B1 eller 2A sykdom. Kvinner med 1A1 sykdom behandles med kjegle biopsi eller enkel hysterektomi mens kjemoterapi-strålebehandling er behandling av valget for 1B2 sykdom og over [12].
I denne studien søkte vi å karakterisere en rekke faktorer som kan påvirke tumor respons på ulike behandlingstilbud tilgjengelig for kvinner deltar for strålebehandling ved Kenyatta National Hospital (KNH). Ved å analysere slike faktorer kan det vise seg mulig å gjennomføre enkle kostnadseffektive endringer i praksis som kan forbedre overlevelsen av disse pasientene.
Metoder
Undersøkelsen ble gjennomført mellom mars 2008 og februar 2010 hvor 355 påfølgende pasienter med histologisk verifisert ICC ble rekruttert og fulgt opp på KNH Institutt for Strålebehandling og gynekologi. KNH er University of Nairobi undervisning og henvisning sykehus med en 2000 sengekapasitet. Institutt for obstetrikk og gynekologi og strålebehandling utgjør den største ICC behandlingssenter i Kenya mottar pasienter fra hele landet. Etter rekruttering et strukturert spørreskjema ble gjennomført detaljering pasientenes sosio demografi, obstetrisk og gynekologisk historie og seksuelle historie. Spørre var tilgjengelig på engelsk (universell medium for undervisning og kommunikasjon i Kenya), Swahili (nasjonalt språk) eller i lokal dialekt som er aktuelt. Pasientbesøk og ledelse var som per sykehus protokoll inkludert: pre-stråling vurdering, merking for ekstern stråle strålebehandling (EBRT), EBRT for omtrent 25 økter og planlagte avtaler. Pre-stråling vurderingen er standardisert i enheten og medfører fullstendig fysisk undersøkelse, tester for hemoglobin, urea elektrolyttnivå, røntgen, intravenøs urogram (urografi) og eksamens under narkose for klinisk stadieinndeling i henhold til International Federation of gynekologi og fødselshjelp 1995 (FIGO) system (se tabell 1). Andre radiologiske undersøkelser som MR, CT-skanning og ultra-lyd skanninger var ikke rutine på grunn av kostnadsmessige konsekvenser. De som hadde lav hemoglobin ble transfundert til minst 10 g /dl før du begynner EBRT. The Unit oppfordrer en åpen-dør-politikk der pasienter kan ses utenfor disse avtalene.
Alle pasientene rapportert i denne studien fikk EBRT bruke en kobolt 60 (Siemens eller Theratron T280) maskin, via parallell- motsatte fremre og bakre felt (AP /PA). Felt størrelser ble tatt i bruk, avhengig av FIGO klinisk stadium av sykdommen. Pasienter i stadium I-IIA ble behandlet med 15 x 15 cm portalene (ved pasientens overflate) og 18 x 15 cm for stadium IIB, III og IV. 94,9% av pasientene (337/355) fikk en dose på 40-50 Gy til punkt A. Fraksjone ble 1,8-2,0 Gy svulst dose daglig, 5 fraksjoner per uke i 5 uker med 2 dager hvile fra behandling i løpet av helgen. Punkt A ble definert som 2 cm over den ytre os og 2 cm lateralt for livmorkanalen. 8,2% (29/355) av pasientene fikk fraksjoner høydose, 3,6-4,0 Gy som akutt strålebehandling for å stoppe blødning fra skjeden og ble videreført på vanlige fraksjoner etterpå. Pasientene ble vurdert for valgbarhet for samtidig kjemoterapi /strålebehandling (CCRT) og de kvalifiserte ble innlagt. De kvalifiserende kriteriene for kjemoterapi inkludert funksjonell nedsatt status, et hemoglobinnivå 10 g /dl og en tilstrekkelig stabil klinisk tilstand for å tåle behandlingsrelaterte komplikasjoner. Kjemoterapeutika som ble brukt var cisplatin 50 mg /M
2 på dag én, og 5fluorouracil 1000 mg /m2 IV på dag 1-4 med en gjentakelse syklus hver 21. dag. Etter denne behandlingen ble pasientene henvist til nabolandene for brachyterapi siden utstyret tilgjengelig på KNH var ikke-fungerende i løpet av denne studien.
Som en del av standard Unit protokollen, i løpet av oppfølgingsbesøk, pasientens symptomer var notert og en fysisk undersøkelse utført ved anvendelse av bekken bimanual undersøkelse for å vurdere tumor respons på behandling. Eventuelle andre undersøkelser som ultralyd CT,-skanner, røntgen, MR, og biopsi var valgfritt på grunn av kostnadsmessige konsekvenser. Derfor, for denne studien, tumorkontroll ble først og fremst dokumentert ved fysisk undersøkelse [13], [14] som ble bekreftet histologisk når det er mulig. I tillegg ble akutt giftighet dokumentert ved hjelp av strålebehandling Oncology Group og den europeiske organisasjonen for forskning og behandling av kreft (RTOG /EORTC) Stråling Toxicity Grading [15]. Akutt toksisitet ble definert som uønskede hendelser som oppstår under behandling og inntil 90 dager etter avsluttet kjemoterapi eller strålebehandling.
Statistisk analyse
Hovedutfallsmålene var bekkentumorkontroll på 4-7 måneder fra den siste dagen av EBRT og total overlevelse etter dette, eller der dette er tilgjengelig, enten brachyterapi eller adjuvant kjemoterapi. Data ble registrert og analysert ved hjelp av SPSS versjon 16.0 (SPSS inc. Chicago, Illinois, USA). Sammenligning av midler og andel ble gjort ved hjelp av Pearsons khikvadrattester, Fishers eksakte test og Student t-test der det er hensiktsmessig. Odds ratio (OR), justert OR (AOR) og 95% konfidensintervall (CI) ble brukt for å måle styrken av assosiasjoner.
Relativ risiko (RR) i univariat analyse og justert relativ risiko (ARR) på multivariat analyse ble også beregnet. Cox regresjon multivariat analyse ble brukt for å estimere fare for bekken tumor, mens Kaplan-Meier statistiske metoder ble anvendt for å beregne overlevelseskurver. En p-verdi (to-halet test) på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Studien ble godkjent av Kenyatta National Hospital etiske og forskningskomiteen (ERC), University of Nairobi og University of Manchester. Alle pasienter ga informert skriftlig samtykke til å delta i denne studien.
Resultater
Aldersfordeling
Gjennomsnittsalderen var 49 (Range 21-94 år) med 28,2% av kvinnene i alderen mellom 40 og 49 år. Toppen alder for ICC forekomsten var 47 selv om dette var 37 for HIV + ve kvinner.
Bevissthet om cervixscreening prosedyrer
Bare 126 (35,5%) av pasientene med ICC hadde hørt om en cervical screening. Tilsvarende bare 54 (15,3%) av pasientene hadde hatt en cytologisk prøve; hvorav ni fikk aldri sine resultater.
HIV Status og enten mottar høyaktiv antiretroviral behandling (HAART)
Av 355 pasienter, 189 (53,2%) hadde en HIV-test før starter strålebehandling hvorav 52 (27,5%) var HIV + ve, mens 137 (72,5%) var negative. Av HIV + ve s 27 (52,0%) var på høyaktiv antiretroviral behandling (HAART), mens 25 (48,0%) ikke var.
Hemoglobin (Hb) Status
Ved diagnostisering 43,5% av pasientene hadde HB 10 g /dl, mens 33,8% hadde mellom 8-10 g /dl og 22,7% hadde HB 8 g /dl. 37,0% av pasientene fikk en blodoverføring i løpet av studieperioden.
Histologisk type og Staging
Den mest utbredte histologisk type ICC ble plateepitelkarsinom (SCC) (89,9%), etterfulgt av adenocarcinoma (AC) (5,6%). To pasienter hadde anaplastisk karsinom, og en annen to hadde sarkom av livmorhalsen. Blant dem med SCC, hadde de fleste moderat differensierte SCC (39,2%), med 32,0% og 21,3% med dårlig differensiert og godt differensiert sykdom henholdsvis (tabell 2). På tidspunktet for diagnose flertallet av pasientene (80,5%) presenteres med stadium 2B sykdom eller høyere som vist i Figur 1.
Antallet pasienter er vist over hver stolpe (n = 355), hvorav de fleste (80,5%) presenteres sent på scenen 2B og over.
Oppfølging
i løpet av to år av de første 355 pasienter, 146 (41,1%) pasienter ble ikke fulgt opp. Av disse 146 pasienter: 31 hadde en fullstendig løpet av EBRT med ingen andre behandlinger; 86 fikk delvis kurs av EBRT alene; 10 mottok en kombinasjon av partiell EBRT og kjemoterapi; 3 fikk delvis kjemoterapi alene; ingen hadde brachyterapi, mens 16 fikk ingen endelig behandling i det hele tatt. Derfor blant 355 pasienter, 240 fullførte bare EBRT.
Av de der oppfølging var tilgjengelig (n = 209), hadde dette en gjennomsnittlig varighet på 16,8 måneder etter oppstart av behandling med en rekkevidde på mellom seks og 30 måneder. Av disse ble 121 (57,9%) diagnostisert med progressiv sykdom, mens 64 (30,6%) av pasientene døde i løpet av oppfølgingsperioden. Alle fulgt opp pasientene -25 økter av EBRT (2 Gy per sesjon) selv om 67% av dem fikk også flere adjuvant behandling som ekstern boost strålebehandling (48,6%), brachyterapi (11,4%), kjemoterapi (25,7%) og 37,9 % brukte tradisjonelle urtemedisiner. Kun 6,7% av pasientene fikk den anbefalte behandling av kombinert EBRT, brachyterapi og kjemoterapi med de fleste som bare fikk EBRT (tabell 3). Kriteriet for kjemoterapi ble møtt med 42%, mens 36% var ikke kvalifisert, og dette kan ikke bli etablert i 22% av tilfellene.
Alle pasientene hadde et bekken bimanual undersøkelse for å vurdere tumorrespons på behandlingen. Andre undersøkelser gjort i denne forbindelse var som følger: 26,8% hadde ultralyd, 21,1% hadde røntgen, 16,2% hadde CT-scan, 1,0% hadde videregående biopsier, mens bare én pasient hadde en radio-isotop undersøkelse (bone scan) . Ingen hadde MRI
Tumor Response
Det var en signifikant sammenheng mellom behandling pasienten fikk, svulsten respons og påfølgende total overlevelse (p 0,014 og 0,001 henholdsvis). (Tabell 3) . Pasienter som fikk optimal behandling av kombinert EBRT, brachyterapi og adjuvant kjemoterapi hadde forbedret tumorkontroll og bedre overlevelse. Motsatt overlevelse ble betydelig påvirket av den observerte tumor respons på behandling når evaluert på 4-7 måneder etter de første 25 økter av EBRT (P 0,001).
Selv om CCRT produsert flere tilfeller av grad 3-4 generelle akutt toksisitet enn EBRT alene, var forskjellen ikke statistisk signifikant. Men kombinert EBRT, brachyterapi og kjemoterapi hadde signifikant høyere gastrointestinal grad 3-4 akutt toksisitet enn EBRT alene (p 0,04) (Tabell 4). Ingen dødsfall direkte følge av akutt behandling toksisitet.
Sammenligning av histologisk diagnose versus sykdomsprogresjon indikerte at de med dårlig differensiert SCC var nesten dobbelt så stor sjanse for å gå videre (OR = 2,0 (0,8 til 4,9) . og 2,5 ganger større sannsynlighet for å dø enn de med godt differensiert SCC Faktisk generelle pasient overlevelse var tydelig påvirket av både histologisk diagnose (p 0,046) og FIGO stadium av sykdommen (p 0,001). (Tabell 5)
Kaplan Meier overlevelseskurver
Blant dem som døde, var gjennomsnittlig tid til døden etter utbruddet av behandlingen var 15,1 måneder, mens median overlevelse var 15,0 måneder, som vist ved Kaplan Meier-kurver (figur 2). median overlevelse for FIGO Stage jeg var 21months mens trinn II, III og IV var 18, 15 og 11 måneder henholdsvis. på mindre enn 20% rapportert to års overlevelse er svært lav.
(A). Totalt median overlevelse på 15,0 måneder, (B) Stratifisert median overlevelse basert på FIGO oppsetningen, der, scenen jeg var 21 måneder med etapper II, III og IV har 18, 15 og 11 måneder henholdsvis
. diskusjon
det viktigste funn fra denne studien var de lave totale overlevelsesrater på tvers av alle ICC FIGO stadier hos pasienter som gjennomgår behandling ved hoved kreft henvisning senter i Kenya. Så vidt vi vet, er dette den første slike undersøkelser utført i dette geografiske plassering. Et annet viktig funn var det lave nivået av bevissthet om viktigheten av livmorhalskreft screening og like skuffende var de lave tall for tidligere cervical utstryk utført i studiepopulasjonen.
Våre resultater viser det er en signifikant sammenheng mellom slags behandlingstilbud som pasienten har mottatt og total overlevelse (p 0,001). Som forventet har pasienter som fikk optimale kombinert terapi hadde bedre tumorkontroll og bedre total overlevelse. En rekke av kvinnene rapporterte bruk av tradisjonelle urter selv om disse ikke ble standardisert og det var ingen forskjell i behandlingsresultatene mellom de som brukte disse og de som ikke gjorde det.
Til tross for tidligere kliniske studier som viste seg å 30% forbedring i total overlevelse hos pasienter behandlet med CCRT [16], [17], [18], på grunn av kostnads implikasjoner, relativt få pasienter faktisk fått denne behandlingen til tross for dette blir foreskrevet. Ikke overraskende, de som tok imot CCRT hadde bedre total overlevelse enn de som fikk EBRT alene. I vår studie de pasientene som fikk kjemoterapi mottatt hovedsakelig cisplatin og 5-fluorouracil siden tillegg av begge disse midlene har vist seg å forbedre overlevelsen av kvinner med lokalavansert ICC uten å øke frekvensen av sene behandlingsrelaterte bivirkninger [ ,,,0],19]. Imidlertid bør det bemerkes at våre tolkninger av behandlingseffekten er begrenset av den lave frekvens av følges opp pasienter, begrenset varighet for oppfølging og det lille antall tilfeller som får adekvat behandling. I en retrospektiv analyse av forvaltnings utfall av 3,892 tilfeller av lokalavansert ICCs i Chennai India ble det vist at behandling med EBRT alene produserte den laveste fem års sykdomsfri overlevelse (DFS) (37%). Overraskende bruk av CCRT produsert liten forbedring i DFS (41%), selv om inkludering av brachyterapi med EBRT betydelig forbedret denne (58% p 0,001). Imidlertid er kombinasjonen av CCRT med brachyterapi resulterte i de beste DFS (69%), uavhengig av sykdomsstadiet. Disse resultatene indikerer klart at dagens beste praksis for lokalt avansert ICC bør være CCRT som omfatter brachyterapi [20], og det er mange studier som støtter fordelene ved CCRT for styring av ICC [21], [22], [23].
Men, som vi har rapportert, ikke alle pasienter kvalifiserer for CCRT og lignende funn ble rapportert av McArdle og Kigula-Mugambe JB, (2007) som gjennomførte en prospektiv studie for å vurdere berettigelse av ugandiske ICC pasienter for CCRT [24]. Etter vurdering, 47 pasienter (15,1%) var kvalifisert for kombinert modalitet behandling mens 190 (60,5%) var ikke, og dette kan ikke bli etablert i 77 tilfeller (24,4%). De hyppigst støter eksklusjonskriteriene var hydronefrose med nedsatt nyrefunksjon og anemi selv om en HB avskåret punkt på 8 g /dl ført til utstøtelse av 55 (17,4%) pasienter med ytterligere 11 pasienter ekskludert av en grense på 10 g /dl .
det er betegnende at i denne studien, hadde bare 36% av kvinnene noen gang hørt om livmorhalskreft screening test og bare 15% hadde faktisk hatt en celleprøve hvorav 16% aldri mottatt sine resultater og alle disse kvinnene gikk på å utvikle ICC. Lignende lave nivåer av bevissthet har tidligere blitt rapportert i Kenya [25], [26] og andre ikke-afrikanske land [27] og det har blitt konkludert med at dårlig frekvens på Pap screening er en primær faktor i utviklingen ICC [28]. Barrierer for tilstrekkelig screening rapportert fra ulike afrikanske steder inkluderer; dårlig utdannelse, dårlig tilgang til offentlige helseinstitusjoner, mangel på kunnskap om forebygging og symptomer på livmorhalskreft, uaktsomhet, frykt, forlegenhet og finans [29], [30], [31]. Disse faktorene bidrar alle til den lave celleprøve screening dekning i Afrika sør for Sahara som varierer fra 2,0% til 20,2% i urbane områder og 0,4% til 14,0% i distriktene [32].
Det som er klart er at dagens screeningstrategier er ineffektive på å nå de fleste av de utsatte befolkningen i utviklingsland. Mulige kostnadseffektive strategier for å forbedre denne situasjonen kan omfatte aktiviteter som: bedre utdanning og informasjon, styrking av kvalitetskontrollen, ta opp spørsmål knyttet til kulturelle oppfatninger, oppmuntre åpen diskusjon om kvinners behov og å øke antall kvinnelige helsepersonell [29], [ ,,,0],30], [31]. Det er åpenbart at det er et stort behov for å utdanne kvinner om fordelene ved livmorhalskreft screening, for å forbedre opptaket av celleprøve i disse landene. Likeledes er det viktig å skape bevissthet blant primærhelsetjenesten utøvere for å utvikle en effektiv henvisning veien i tillegg til å investere i helsetjenesten for å effektivt diagnostisere og behandle ICC i Afrika sør for Sahara. Det er helt klart et behov for primære utøvere å være klar over aetiopathology av livmorhalskreft, er det forebygges og kureres naturen og deres rolle i forvaltningen av både pre-maligne og invasiv sykdom. Økt opplæring og styrking av utøvere må kombineres med levering av nødvendig infrastruktur for å sikre one-stop screening og behandling der VIA eller villi brukes til å informere beslutning for umiddelbar kryoterapi eller LEEP. Dette skal sikre kostnadseffektiv tilgang til forebyggende og tidlig behandling av forstadier til livmorhalskreft. I tillegg er det også et behov for å etablere et effektivt henvisning systemer fra primærhelsesentre til regionale /nasjonale sentre for spesialisert forvaltning av invasiv kreft. Videre er det klart at økte investeringer i kapasitetsbygging og infrastruktur vil legge til rette for desentralisert styring av ICC til regionale sentre som skal lindre lunger på enkelt nasjonal henvisning sykehus for å redusere ventetiden mellom diagnose til behandling.
Når det gjelder påvirkning av ICC iscenesettelse og histologi, våre resultater viste at flertallet av pasientene (80,5%) presenteres med avansert stadium 2B eller høyere (figur 1), og er i tråd med tidligere studier gjennomført på i Afrika hvor 80-90% av kvinner fore~~POS=TRUNC liggende~~POS=HEADCOMP med sent stadium sykdom [33], [34]. Men dette betyr ikke forklare den lave total overlevelse observert i denne studien. For eksempel har utviklet land rapportert fem års samlet ICC overlevelse på ca 68% [12], [35], [36]. Faktisk 80-90% av kvinner med stadium I og 50-65% med stadium II ICC fortsatt lever 5 år etter behandling. Videre, 25 til 35% av kvinner med stadium III og 15% av de med stadium IV kreft har 5 års overlevelse [35]. I tillegg, i USA, Brookfield et al (2009) fant en samlet median overlevelse i 5367 ICC pasienter av 43 måneder. Men dette var lavere på 28,8 måneder i afrikanske amerikanere sammenlignet med 47,1 måneder i kaukasiere (p 0,001) [37]. I vår studie var median overlevelse var ekstremt lavt på 15,1 måneder. Dette indikerer klart at tidlig påvisning er ikke den eneste grunnen til høyere overlevelse blant pasienter i utviklede land siden bedre behandlingsresultatene er sett på tvers av alle Figo stadier av sykdommen. Forklaringen på dette dårlig overlevelse i afrikanske land er ikke klart, men det er mulig dette kan være relatert til unøyaktig klinisk staging?
Klinisk undersøkelse (CE) var bærebjelken i å vurdere innledende iscenesettelse og respons på behandling i vår studie . Selv om ulike undersøkelser ble bedt om å supplere CE, kan noen pasienter ha råd til disse ytterligere tester som var: ultra-lyd (27%), X-Ray (21%) og CT (6%). I vår studie ingen pasienter hadde MR på grunn av mangel på tilgjengelighet og høy pris. Likevel har korrelasjonen mellom CE og MR blitt rapportert så god i tidlig stadium sykdommen selv om dette forverres med avansert lokal sykdom [38]. Kodaira T, funnet et al (2003) også at MR gir bedre diagnostisk informasjon over FIGO stadium for pasienter med voluminøse sykdom og likevel dette er fortsatt en god prognostisk faktor for pasienter med ikke-plasskrevende sykdom (volum /= 50 cc) [ ,,,0],39]. Men for ICC pasienter valgt for ikke-kirurgisk behandling, betyr radiologisk vurdering av tumorstørrelse og lymfeknutestatus gi verdifull prognostisk informasjon utover FIGO staging alene [40]. Dermed er det mulig at dårlig behandling utfall rapportert i vår studie kunne ha vært på grunn av «under-oppsetningen», der kvinner hadde mer avansert sykdom enn det som ble diagnostisert. Utvilsomt en annen medvirkende faktor var at det tok i gjennomsnitt 2-3 måneder fra diagnose til oppstart av behandling for de fleste tilfeller. Faktisk ble 21% initiert innen én måned, 44% innen 2 måneder, 31% innen 3 måneder, mens 4% fikk ikke starte behandling før 4
th måned etter diagnose. Årsakene til disse varierte fra samfunnsøkonomi, vanskeligheter med å reise, manglende evne til å få adgang til overfylte sykehus onkologi menigheter og køer av pasienter som venter på behandling med singelen strålebehandling maskinen KNH.
Selv om lymfeknute (LN) status er unektelig den viktigste prognostiske indikator, er FIGO iscenesettelse oftest brukt i lav ressursinnstillingene [41]. Imidlertid har denne en feilhastighet på ca 25% i trinn I og II sykdom og 65% -90% i stadium III og IV sykdom [41] som uten tvil bidrar til forskjellene i overlevelse som observeres mellom pasienter som er tilskrevet den samme stadium av sykdommen . For eksempel, i stadium IB sykdom, er overlevelsesraten 85% -95% for pasienter med negative noder ved kirurgi og 45% -55% for de med lymfeknuter [42]. Således er det klart at disse feilene er mest sannsynlig på grunn av under-oppsetningen, siden det er vanskelig å nøyaktig måle den ekstra-cervical spredning av sykdommen [41]. Dette har ført til økt bruk av CT og MR i den utviklede verden. Selv om LN engasjement er den viktigste prognostiske faktoren for ICC [40], i ressurs fattige land som Kenya, er CE fortsatt mest brukte. For å forbedre dette, kan det være mulig å endre henvisning prosedyrer for å redusere den lange ventetid mellom diagnose og oppstart av behandlingen, siden dette kan redusere risikoen for utvikling av ICC til mindre behandles trinn.
Når det gjelder behandling beslektet toksisitet, vår studie viste at selv om CCRT hadde høyere tilfeller av grad 3-4 generell toksisitet enn EBRT alene, forskjellen var ikke statistisk signifikant. Men kombinert CCRT og brachyterapi, ikke overraskende, hadde signifikant høyere gastrointestinal grad 3-4 toksisitet enn EBRT alene (p 0,04). Det var ingen signifikant forskjell i urin og hud toksisitet fra en hvilken som helst av de behandlingskombinasjoner. Derfor er bruk av CCRT for behandling av lokalt fremskreden ICC er gjennomførbart, og produsert akseptabel toksisitet. EBRT ble godt tolerert, og alle pasienter fullførte hele kurset. Disse funnene er i tråd med tidligere studier som viste at ikke-hematologiske grad 3 og 4 toksisitet var betydelig mer vanlig i CCRT grupper enn de EBRT gruppene [43]. Videre gastrointestinal toksisitet var dobbelt så vanlig hos kvinner randomisert til CCRT (
P
0,001), med 8% av disse pasientene lider alvorlig eller livstruende bivirkninger. I denne studien har vi ikke vurdere hematologisk toksisitet.
Våre resultater viste at det var en høy forekomst av anemi hos våre pasienter med 37% som krever blodoverføring i løpet av behandlingen. Gitt at svulsten hypoksi er en velkjent prediktor for responsen på RT behandling dette scenariet kan også ha bidratt til dårlige resultater. Jernmangel og tumorblødning er vanlige årsaker til anemi hos ICC [44] som er behandlet med enten transfusjon og /eller erytropoietin før behandling. Faktisk mange etterforskere har demonstrert svulst hypoksi har en negativ innvirkning på evnen til RT for å påvirke lokoregionalt kontroll av svulster [45], [46], [47] og hypoksiske svulster celler er også kjent for å være mer motstandsdyktig mot cellegift. Dermed spiller hypoksi en sentral rolle i tumor prognose ettersom det forbedrer terapi motstand og også fremmer utviklingen av flere ondartede fenotyper [48].
Når det gjelder virkningen av HIV-status på overlevelse fra ICC, i vår pasient kohort, 27,5% av de som ble testet var positivt for hiv og hadde dårligere overlevelse sammenlignet med HIV-ve kvinner og likevel overraskende, dette oppnådde ikke statistisk signifikans. En tilsvarende undersøkelse utført i samme institusjon mellom 1989 og 1998 fant en HIV-prevalens på 15%, og konkluderte med at prevalensen i ICC pasienter var sammenlignbar med det som finnes i den generelle befolkningen på den tiden. [49]. Imidlertid, i USA, livmorhalskreft er blitt rapportert å være de mest vanlig malignitet blant kvinner med AIDS [50]. Faktisk basert på data fra CDC, er forekomsten av livmorhalskreft er ca 900 per 100 000 hos kvinner med AIDS, sammenlignet med om lag 10 per 100.000 i befolkningen [51]. Disse data indikerer at det ikke bare er kvinner med HIV større sannsynlighet for å utvikle ICC, men også forløpet av sykdommen kan bli forverret ved nærværet av viruset. Videre HIV-positive kvinner med ICC er mer sannsynlig å bli diagnostisert på et senere tidspunkt, har en dårligere respons på behandlingen og har en høyere forekomst av tilbakefall enn HIV-negative kvinner [11]. Videre er ICC kjent for å utvikle seg raskt i HIV positive kvinner [52], [53]. I tillegg til tidligere arbeid har vist at HIV-infeksjon er også forbundet med økt risiko for multistrålerelatert toksisitet;
