Hepatitt A er et nasjonalt rapporterings tilstand, og overvåking saken definisjonen * inkluderer både kliniske kriterier og serologisk bekreftelse ( 1). Statlige helse avdelinger og CDC har undersøkt personer med positive serologiske tester for akutt hepatitt A virus (HAV) infeksjon (dvs. IgM anti-HAV) hvis sykdom ikke var i samsvar med de kliniske kriteriene for hepatitt A case definisjon. Testresultatene indikerer akutt HAV infeksjon blant personer som ikke har kliniske eller epidemiologiske funksjoner konsistente med hepatitt A er en bekymring for statlige og lokale helse avdelinger på grunn av behovet for å vurdere om kontakter trenger postexposure immunoprophylaxis.
Denne rapporten oppsummerer resultatene fra tre slike undersøkelser, som foreslo at de fleste av de positive testene ikke representerer siste akutte HAV infeksjoner. For å forbedre prediktiv verdi av positiv IgM anti-HAV test, bør klinikere begrense laboratorietesting for akutt HAV infeksjon til personer med kliniske funn som er typiske for hepatitt A eller til personer som har vært utsatt for miljøer hvor HAV overføringen er mistenkt.
Connecticut
Connecticut Department of Public Health undersøkte 127 IgM anti-HAV positive testresultater som er rapportert i løpet av januar 2002 til april 2003 via telefonintervjuer utført med pasienter og helsepersonell; 108 personer hadde sykdom i samsvar med de kliniske og laboratorie kriteriene for CDC definisjonen for akutt hepatitt A. Median alder blant disse 108 personer var 41 år (spredning: 6-86 år); 60 (56%) var menn. Blant 19 personer som hadde sykdom som ikke oppfyller definisjonen for hepatitt A, median alder var 48 år (range: 28-88 år); 10 (53%) var kvinner. Ingen av de 19 personer rapporterte siste eksponering for en person med hepatitt A, og det hele tatt enten asymptomatiske (ni pasienter) eller hadde en klinisk presentasjon som ikke var i overensstemmelse med hepatitt A (10). Tre hadde forhøyede ALAT konsentrasjoner (Område: 61-300 enheter per liter [U /L] Serologisk testing for disse personene ble utført ved en av åtte kliniske laboratorier ved hjelp av en av tre lisensierte IgM anti-HAV testsett Ingen enkeltmerke.. testing kit eller lot-nummer ble brukt for alle testene. Tre av de 19 personer hadde en tidligere rapportert positiv IgM anti-HAV testresultatet 4-59 måneder før den sist rapporterte test og ikke har sykdom som møtte saken definisjonen på tiden av den forrige rapporten. To pasienter hadde ingen oversikt over å ha testen bestilt, og grunnen til testing var ukjent for de resterende 17 pasienter.
Alaska
i alt 27 tilfeller av hepatitt A som var i samsvar med CDC definisjonen ble rapportert til Alaska Division of Public Health i løpet av 2002-2004. Medisinske journaler av ytterligere 10 personer som hadde positive tester for IgM anti-HAV rapportert, men ikke har sykdom forenlig med hepatitt A case definisjon ble anmeldt til identifisere årsaken testing ble utført. Median alder for disse 10 pasientene var 60 år (spredning: 9-77 år). Sju personer måtte unormal serum alaninaminotransferase (ALAT) konsentrasjoner, noe som indikerer sannsynlig leverskade eller sykdom. Men seks ikke har en sykdom med akutt innsettende og ble ansett å ha hepatitt A. Den syvende personen hadde en sykdom med akutt innsettende med forhøyet ALAT men hadde paracetamol toksisitet diagnostisert. De resterende tre pasienter var asymptomatiske; hadde ingen skriftlig indikasjon for testing, og to ble testet for å vurdere behovet for, eller svar på, hepatitt A vaksinasjon. Blant disse 10 personer, ble testing utført i en av fire kliniske laboratorier ved hjelp av én av tre lisensierte test formater fra en av to produsenter. En person hadde blitt rapportert tidligere (i 2000) som å ha en positiv IgM anti-HAV test result.Ü
Sentinel Counties Study of Viral hepatitt – USA, 2003
Sentinel Fylker Study er en populasjonsbasert overvåkningssystem utført av CDC i seks amerikanske fylker (Denver, Colorado, Jefferson, Alabama, Tacoma-Pierce, Washington, Pinellas, Florida, San Francisco, California, og Multnomah, Oregon); den generelle aldersgruppen og rase /etniske sammensetningen i disse fylkene er lik den for befolkningen i USA (2). Rapporter om viral hepatitt blir akseptert fra helsepersonell og kliniske laboratorier. Helse avdelinger bedt om bistand i å avgjøre om personer som testet IgM anti-HAV positiv, men ikke har sykdom som møtte de kliniske kriteriene for definisjonen av hepatitt A hadde nylig akutt HAV infeksjon. Som svar, CDC og de deltakende byen og fylket helse avdelinger innhentet epidemiologiske og kliniske data og enten 1) de samme diagnostiske blodprøver tidligere innsamlede for testing i det kommersielle laboratorium eller 2) et eksemplar trukket innen 6 uker etter sykdomsutbruddet fra alle samtykkende personer rapportert i overvåkingsområdene i løpet av 2003 som hadde en positiv IgM anti-HAV testresultatet, uavhengig av om de hadde sykdom i samsvar med definisjonen for hepatitt A.
av 140 personer rapportert å ha en positiv IgM anti-HAV test resultere i løpet av 2003, fikk totalt 87 (62%) ikke har sykdom som møtte saken definisjonen for hepatitt A eller noen annen form for viral hepatitt, og 53 (38%) hadde sykdom i samsvar med saken definisjonen. De 87 personer ble ikke samlet i ett fylke eller i en enkelt periode; ikke mer enn syv ble rapportert fra en enkelt fylke i løpet av en enkelt måned. Kliniske laboratorier, snarere enn helsepersonell, var den eneste kilden til rapporten for 50 (57%) av disse personene, sammenlignet med 23 (43%) av de som har sykdom møtte saken definisjonen (p 0,05).
de 87 personene som ikke har sykdommen møtet hepatitt A case definisjon var betydelig eldre og mer sannsynlig å være kvinne (p 0,05), sammenlignet med personer som har sykdommen var i samsvar med definisjonen (tabell). Som forventet, færre personer som ikke har sykdommen møtet saken definisjonen hadde diskret utbruddet av symptomer eller laboratoriemessige tegn på leverskade; imidlertid, fordi disse kriteriene er inkludert i det tilfelle definisjonen for hepatitt A, tester av statistisk signifikans for forskjeller mellom de to grupper var ikke utført. Av disse 87 personer, 31 (36%) hadde sera tilgjengelig for gjentakelse serologisk testing ved CDC. Av disse 31 personer, to (6%) testet positivt for IgM anti-HAV. En av 14 med ALT over øvre normalgrense (dvs. 30-50 U /L, avhengig av klinisk laboratorium) var IgM anti-HAV positivt på gjentatt testing.
Av 25 eksemplarer tilgjengelig fra personer uten symptomer av HAV-infeksjon for HAV nukleinsyre deteksjon og sekvensanalyse, en (4%) prøve fra et menneske i alderen 77 år hadde påvisbare HAV RNA, sammenlignet med 34 (66%) av 51 prøver fra personer med både kliniske og laboratoriemessige tegn på hepatitt A . på gjentatt testing av de samme prøven, mannen testet IgM anti-HAV negative. Ingen hepatitt A tilfeller ble rapportert blant kontaktene personer hvis sykdom ikke oppfyller definisjonen
Rapportert av:. ZF Dembek, PhD, JL Hadler, MD, Connecticut Dept of Public Health. L Castrodale, DVM, B Funk, MD, Alaska Div of Public Health. AE Fiore, MD, K Openo, MPH, K Boas, MPH, T Vogt, PhD, P George, MPH, W Kuhnert, PhD, D Ricotta, Montana (ASCP), O Nainan, PhD, IT Williams, PhD, BP Bell ., MD, Div of Viral hepatitt, Nasjonalt Senter for infeksjonssykdommer, CDC
Redaksjonell Merk:
Helse avdelinger har tidligere nevnt positive IgM anti-HAV tester blant personer som ikke har sykdommen møtet saken definisjonen for hepatitt A (CDC, upubliserte data, 2001-2005); Men er denne rapporten den første til å beskrive de kliniske og epidemiologiske egenskapene til disse personene. Funn i denne rapporten tyder på at personer som er usannsynlig å ha akutt viral hepatitt ikke bør testes for IgM anti-HAV og at bruk av IgM anti-HAV som et screeningverktøy eller som del av testpaneler som brukes i opparbeidelsen av nonacute leveren funksjonsforstyrrelser bør frarådes. Helse avdelinger bør fortsatt gjelde kliniske kriterier når det gjelder definisjonen når drive hepatitt A overvåking og avgjøre om postexposure immunoprophylaxis er nødvendig for kontakter. Postexposure immunoprophylaxis for kontakter er usannsynlig å være indisert for personer hvis sykdom ikke oppfyller definisjonen, med mindre siste eksponering til en person med akutt HAV infeksjon har oppstått.
En positiv IgM anti-HAV testresultatet i en person uten typisk symptomer på hepatitt A kan tyde asymptomatisk akutt HAV infeksjon, tidligere HAV infeksjon med langvarig nærvær av IgM anti-HAV, eller et falskt positivt testresultat. HAV infeksjon kan manifestere en bred klinisk spekter, alt fra asymptomatisk infeksjon til typisk hepatitt med feber og gulsott. Selv om anslagsvis 70% av barn i alderen 200 dager etter debut (6); en annen studie viste at to av 15 pasienter med hepatitt A hadde påvisbar IgM anti-HAV . 30 måneder etter debut (7)
HAV RNA kan påvises i gjennomsnittlig 79 dager etter peak ALT og forblir synlig i 40% av personer med akutt hepatitt A for 70-127 dager etter peak ALT (8). En person i Sentinel Counties Study hadde påvisbare HAV RNA uten senere symptomer på hepatitt. Oppdagelsen av at den samme prøve ble testet på nytt, og bestemt til å være negative for IgM anti-HAV antyder en falsk-positiv HAV RNA (muligens fra HAV RNA forurensning av klinisk prøve), i stedet for akutt asymptomatisk infeksjon HAV. HAV RNA tester er ennå ikke lisensiert, og vil ikke gi resultater som er betimelig nok til å hjelpe beslutninger om postexposure immunoprophylaxis.
Selv om en langvarig positiv test etter en nylig akutt infeksjon er en mulig forklaring på enkelte personer med positiv IgM anti-HAV men ingen nye tegn eller symptomer på hepatitt, de fleste personer med positiv anti-HAV testresultater i Connecticut, Alaska, og Sentinel Counties Study var eldre voksne uten typisk risiko for infeksjon, og de fleste som ble testet på nytt var fast bestemt på å være IgM anti-HAV negativ. Ingen ble rapportert å ha overført smitte til andre. Disse data tyder på at IgM anti-HAV positive tester hos eldre personer uten typiske symptomer på hepatitt er mer sannsynlig 1) falske positive testresultater eller 2) et resultat av HAV infeksjon som oppsto måneder til år tidligere, i stedet for nyere HAV infeksjon, som krever vurdering av postexposure immunoprophylaxis for kontakter.
Testing av personer uten kliniske symptomer på akutt viral hepatitt, og blant populasjoner med lav forekomst av akutt HAV infeksjon, senker den prediktive verdien av IgM anti-HAV test. Diagnostiske tester for viral hepatitt, inkludert lisensierte IgM anti-HAV tester, er svært sensitive og spesifikke når de brukes på prøver fra personer med akutt hepatitt. Imidlertid kan deres bruk blant personer uten symptomer på hepatitt A føre til IgM anti-HAV testresultater som er falsk positiv for akutt HAV infeksjon eller ingen klinisk betydning. Dette kan ha oppstått med bruk av laboratorietestpaneler som inkluderer rutinemessig testing for IgM anti-HAV uten å kreve en bestemt rekkefølge for testen (dvs. «refleks testing») blant personer som ikke blir vurdert for mulig akutt hepatitt (f.eks personer med unormale leverfunksjonstester eller personer som blir screenet for hepatitt C).
funnene i denne rapporten er gjenstand for minst to begrensninger. Først serumprøver fra pasienter i Connecticut eller Alaska som ikke har sykdommen møtet saken definisjonen var ikke tilgjengelig for ytterligere testing, og prøver var tilgjengelig fra kun 31 av 87 pasienter identifisert i Sentinel Counties Study. For det andre, grunnen til IgM anti-HAV testing for de fleste pasienter med sykdom ikke oppfyller definisjonen var ikke tilgjengelig.
Gi immunglobulin er ikke anbefalt for kontakter av IgM anti-HAV-positive når det tidspunkt disse personene kan ha vært smitte er ukjent (fordi ingen definert symptomdebut er kjent), selv for de pasientene som gjentatte ganger teste IgM anti-HAV positive. Klinikere og offentlige helsemyndigheter som mottar rapporter om personer som er IgM anti-HAV positive i fravær av symptomer på viral hepatitt eller tidligere nylig kontakt med hepatitt A pasient bør vurdere å søke ytterligere informasjon når de tar beslutninger om behovet for postexposure immunoprophylaxis blant kontakter. Akutt HAV infeksjon er usannsynlig hos personer som har fått 1 eller flere doser av hepatitt A vaksine 1 måned før symptomdebut (3). Testing av pasienten for total anti-HAV og retesting for IgM anti-HAV kan være nyttig. Personer med akutt HAV infeksjon vil teste total anti-HAV positive; hvis den totale anti-HAV testen er negativ, er det lite sannsynlig akutt HAV infeksjon. Retesting den samme eller en annen serumprøve, fortrinnsvis ved å bruke en annen test format, kan tyde på at personen er IgM anti-HAV negativt.
Publisert retningslinjer for opparbeidelsen av unormale leverenzymer hos asymptomatiske pasienter inkluderer ikke IgM anti -HAV testing (9). Helsepersonell bør begrense bruken av IgM anti-HAV testing til personer med påvist klinisk hepatitt eller for de som har hatt de siste eksponering for et HAV-smittet person. Personer som er IgM anti-HAV positiv, men som ikke har sykdom i samsvar med definisjonen for hepatitt A skal ikke rapporteres til CDC.
Referanser
CDC. Retningslinjer for viral hepatitt overvåking og saksbehandling. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2004. Tilgjengelig på https://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/pdfs/revised_guidelines_formatted5.pdf.
Goldstein ST, Alter MJ, Williams IT, et al. Forekomst og risikofaktorer for akutt hepatitt B i USA, 1982-1998: implikasjoner for vaksinasjonsprogrammer. J Infect Dis 2002; 185:. 713-9
CDC. Forebygging av hepatitt A gjennom aktiv eller passiv immunisering: anbefalingene fra rådgivende komité for Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (. No RR-12)
Armstrong GL, Bell BP.. Hepatitt A virus infeksjoner i USA: modellbaserte estimater og implikasjoner for barnevaksinasjonsprogrammet. Pediatrics 2002; 109:. 839-45
Staes CJ, Schlenker TL, Risk jeg, et al. Kilder til smitte blant personer med akutt hepatitt A og ingen identifiserte risikofaktorer i løpet av en vedvarende community-wide utbrudd. Pediatrics 2000; 106: E54. Tilgjengelig på https://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/4/e54.
Kao HW, Ashcavai M, Redeker AG. Utbredelsen av hepatitt A IgM antistoff etter akutt klinisk hepatitt A. Hepatology 1984; 4:. 933-6
Sikuler E, Keynan A, Hanuka N et al. Utholdenhet av en positiv test for IgM antistoffer mot hepatitt A virus i slutten rekonvalesent sera. ISR J Med Sci 1987; 23:. 193-5
Bower WA, Nainan OV, Han X, Margolis HS. Varighet av viremi i hepatitt A virus infeksjon. J Infect Dis 2000; 182: Pratt DS, Kaplan MM 12-7
.. Evaluering av unormale leverenzym resultater i asymptomatiske pasienter. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271
.
