Abstract
Bakgrunn
Thyroid kreftforekomst har økt betydelig de siste tre tiårene skyldes delvis til tilfeldig oppdagelse. Vi undersøkte sammenhengen mellom randomisering til screening for lungekreft, prostatakreft, tykktarms og /eller eggstokkreft og skjoldbruskkreftforekomst i to store prospektive randomiserte screeningforsøk.
Metoder
Vi vurderte sammenhengen mellom randomisering til lavdose spiralformede CT scan versus brystet x-ray for lungekreft screening og risiko for skjoldbruskkjertelkreft i National Lung screening Trial (NLST). I Prostata Lung Colorectal og eggstokkreft Screening Trial (PLCO), vurderte vi sammenhengen mellom randomisering til regelmessig screening for nevnte kreft kontra vanlig medisinsk behandling og skjoldbruskkjertelkreft risiko. Over en median 6 og 11 år med oppfølging i NLST og PLCO henholdsvis identifiserte vi 60 hendelsen og 234 hendelsen skjoldbrusk krefttilfeller. Cox regresjon ble brukt for å beregne årsaksspesifikk hazard ratio (HR) og 95% konfidensintervall (KI) for skjoldbruskkjertelkreft.
Resultater
I NLST, randomisering til lunge CT scan var assosiert med en ikke-signifikant økning i skjoldbruskkjertelkreft risiko (HR = 1,61, 95% KI: 0,96 til 2,71). Denne foreningen var sterkere i løpet av de første 3 årene av oppfølging, der deltakerne var aktivt screenet (HR = 2,19, 95% KI: 1,07 til 4,47), men ikke senere (HR = 1,08, 95% KI: 0,49 til 2,37) . I PLCO, randomisering til kreft screening sammenlignet med vanlig behandling var forbundet med en betydelig reduksjon i skjoldbruskkjertelen kreftrisiko for menn (HR = 0,61, 95% KI: 0,49 til 0,95), men ikke kvinner (HR = 0,91, 95% KI: 0.66- 1,26). Lignende resultater ble observert når begrense til papillær skjoldbruskkjertelkreft i både NLST og PLCO.
Konklusjon
Vår studie tyder på at visse medisinske møter, for eksempel de som bruker lavdose spiralformede CT scan for lungekreft screening, kan øke påvisningen av tilfeldige tyreoideakreft
Citation. O’Grady TJ, Kitahara CM, DiRienzo AG, Boscoe FP, Gates MA (2014) randomisering til screening for prostatakreft, Lung, Colorectal og eggstokkreft og skjoldbrusk kreftforekomst i to store Cancer Screening Trials. PLoS ONE ni (9): e106880. doi: 10,1371 /journal.pone.0106880
Redaktør: Neil A. Bhowmick, Cedars Sinai Medical Center, USA
mottatt: May 30, 2014; Godkjent: 09.08.2014; Publisert: 05.09.2014
Dette er en åpen-tilgang artikkelen, fri for all opphavsrett, og kan bli fritt reproduseres, distribueres, overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål. Arbeidet er gjort tilgjengelig under Creative Commons CC0 public domain engasjement
Data Tilgjengelighet:. Forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle datasett som brukes i denne analysen ble innhentet fra en tredjepart (The National Cancer Institute). The National Cancer Institute lagrer disse dataene i offentlige register og gjør at alle forskere tilgang til data kostnadsfritt. Imidlertid må interesserte forskere registrere med datastyring tjenesten Cancer Data Access System (CDAS) og sende inn en formell data forespørsel til CDAS for å få datasettene for PLCO (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/plco /forespørsler /instrukser /) eller NLST (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/nlst/requests/instructions/). Den primære CDAS hjemmeside – https://biometry.nci.nih.gov/cdas/also har nyttig informasjon om de innsamlede dataene for PLCO NLST, de viktigste funnene i begge studiene, en liste over aktuelle publikasjoner og en link (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/contact/nlst/) hvor interesserte forskere kan sende spørsmål eller kommentarer angående data tilgjengelig for enten rettssaken. Personer tilknyttet PLCO som forskere kan kontakte angående dataforespørsler er Amanda svart ([email protected], (240) 276-7277) eller Paul Pinsky ([email protected], (240) 276-7060) Personer tilknyttet NLST som forskere kan kontakte angående data forespørsel er Denise Aberle ([email protected], (310) 794-8989)
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet delvis av egenutført Research Program for National Cancer Institute, National Institutes of Health. Det var ingen ytterligere finansiering eller støtte til dette arbeidet. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller preperation av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
introduksjon til
thyroid kreftforekomst har økt dramatisk de siste årene, mens økning i skjoldbruskkjertelen kreftdødelighet har vært beskjeden [1], [2]. Etablerte risikofaktorer for skjoldbruskkjertelkreft inkluderer eksponering for ioniserende stråling, hovedsakelig i barndommen, samt tidligere historie med skjoldbrusk knuter eller skjoldbrusk lidelser [3]. Økt medisinsk gransking kan føre til påvisning av små, ikke-aggressive, skjoldbruskkjertelen karsinom at hvis venstre ubehandlet, kan aldri påvirke helsen til pasienten. Et stort reservoar av subklinisk thyroid tumorer som er tilstede i den generelle befolkningen støtter muligheten for at noe av økningen i skjoldbruskkjertelen kreftforekomst kan skyldes tilfeldig diagnose av disse subkliniske tumorer [4], [5]. Den potensielle rolle diagnostikk i deteksjon av tilfeldige skjoldbrusk kreft kommer fra litteraturen rapporterer at 16% av alle diagnostiske CT og MRI vise tilfeldige skjoldbrusk knuter, stort sett mindre enn 1,5 cm [6], [7], og at 60% av Skjoldkjertelkreft kreft~~POS=HEADCOMP er forresten oppdaget av en lege via medisinsk avbildning eller under behandling for en godartet skjoldbrusk lidelse [8]. Registerdata fra Wisconsin [9] og New Jersey [10] tyder på at høyere sosioøkonomisk status, høyere utdanning og større helse tilgang og utnyttelse er forbundet med økt skjoldbrusk kreft priser.
De nåværende skjoldbrusk kreft trender, og nylige funn om disse trendene, markere nødvendigheten av å studere i detalj virkningen at ulike medisinske møter har på diagnostisering av skjoldbruskkjertelen carcinoma på befolkningsnivå. Denne studien er den første i sitt slag til å vurdere effekten av lunge, prostata, tykk- og eggstokkreft screening på skjoldbruskkjertelen kreftforekomst i to store randomiserte screening studier av menn og kvinner utført av National Institutes of Health (NIH), den National Lung Screening Trial (NLST) og prostata, lunge, Colorectal, og ovariesyndrom (PLCO) Cancer Screening Trial. Vi antok at den type medisinsk møter en person har kan være viktig for påvisning av tilfeldige skjoldbruskkjertelen. Spesielt hypotese vi at enkeltpersoner randomisert til lavdose spiralformede CT scan, sammenlignet med standard kiste x-ray, for lungekreft screening er mer sannsynlig å bli diagnostisert med skjoldbrusk kreft fordi CT-skanning er svært sensitive og bilde feltet inneholder ofte skjoldbruskkjertelen. I tillegg spådde vi at skjoldbruskkjertelen kreftforekomst kan være forbundet med bruk av brystet x-ray for lungekreft screening, men ville ikke bli assosiert med randomisering til andre former for kreft screening (sammenlignet med standard medisinsk behandling) som fleksibel sigmoidoskopi for kolorektal kreft, digital endetarms eksamen og serum prostata spesifikt antigen for prostatakreft, og transvaginal ultralyd og ca125 for eggstokkreft.
Metoder
studiepopulasjonen
deltakerne i studien ble innrullert i en av to store amerikanske basert prospektive randomiserte screeningforsøk: NLST [11], [12] og PLCO [13]. Den NLST og PLCO studieprotokoll ble godkjent av Institutional Review Board of National Cancer Institute og alle deltakende institusjoner. I tillegg bruk av data for denne studien ble godkjent av Institutional Review Boards of National Cancer Institute og University at Albany. Alle deltakerne i NLST og PLCO gitt skriftlig informert samtykke ved påmelding.
Kvalifiserte deltakere for denne analysen svart på en baseline spørreskjema, ble fulgt i kreftforekomst, hadde ingen historie av kreft enn ikke-melanom hudkreft ved baseline , og ble ikke mangler en diagnose dato for eventuelle kreft diagnostisert under oppfølging. Vi ekskluderte 204 personer fra NLST som ikke var kvalifisert for screening rettssaken fordi de ikke var i alderen 55 og 74 (n = 12), ble aldri røykere (n = 36), hadde en CT scan innen 18 måneder etter innmelding ( n = 71), var en del av en annen screening eller forebyggelse studie (n = 29), som på forhånd hadde lungekreft (n = 2), som på forhånd hadde en del av deres lungen fjernet (n = 8), hadde kreft i løpet av de siste 5 år (n = 24), eller hadde andre helserelaterte komplikasjoner (n = 22). Fra PLCO vi ekskludert individer uten en baseline spørreskjema fullført (n = 4919), som hadde en personlig historie med kreft (n = 1960) eller sin personlige historie av kreft kunne ikke fastslås (n = 4933), og uten oppfølging tid (n = 692). Vår endelige studiepopulasjonen bestod av 53 248 (31,423 menn /21,825 kvinner) deltakere i NLST og 142394 (71,787 menn /70,607 kvinner) i PLCO.
Exposure Assessment
I hver studie primær eksponering av interesse var randomisering til intervensjonen arm av rettssaken. Randomiseringslisten prosedyrer for hver studie er beskrevet nedenfor. I NLST interesserte deltakere som kontaktet deltar screeningsentre ble vurdert for valgbarhet. Deltakere som ble ansett kvalifisert og hadde signert informert samtykke ble blokk randomisert i like proporsjoner å motta lavdose spiral CT (intervensjonsgruppen) eller brystet radiografi (kontrollgruppen). Deltakerne ble tilbudt screening totalt tre ganger, en gang på begynnelsen av år en gjennom tre.
Hver screening sentrum i PLCO etablert egne rutiner for å identifisere og rekruttere deltakere basert på retningslinjer fastsatt av NCI. Personer som oppfyller nevnte kriteriene ble blokk randomisert i like proporsjoner til skjermet og kontrollgruppene. Menn i screening-armen fikk brystet x-ray, fleksibel sigmoidoskopi, PSA, og digital endetarms eksamen mens kvinner fikk brystet x-ray, fleksibel sigmoidoskopi, CA125, og transvaginal ultralyd. Menn og kvinner i kontrollgruppen ble bedt om å følge sine vanlige medisinsk omsorg praksis. Deltakerne i intervensjonsgruppen ble tilbudt screening totalt seks ganger, en gang på begynnelsen av år en til seks.
kovariat informasjon i hver studie kom fra en selvadministrert baseline spørreskjema for å vurdere generell demografisk informasjon, livsstil faktorer og helseegenskaper.
kreft Konstatering
Deltakere medgått tid i hver studie fra datoen for baseline spørreskjema ferdigstillelse dato for diagnose av noe annet enn ikke-melanom hudkreft kreft, død eller siste dato for oppfølging, avhengig av hva som kom først. Informasjon om hendelsen kreft i hvert forsøk ble innhentet gjennom selvrapportering og dødsattester. Pasientjournal abstraksjon ble brukt til å kontrollere personer med selvrapportert kreft. Selvrapportert kreft senere de-bekreftet under medisinsk journal ble ekskludert fra analysen. Det primære utfallet av interesse var i skjoldbruskkjertelen (International Classification of Disease for Oncology, tredje utgave (ICD-O-3), topografi kode C73.9) [14]. Vi vurderte også papillær skjoldbruskkjertelkreft. (ICD-O-3 morfologi koder: 8050, 8052, 8260, 8340-8344 [14]) separat fordi tilfeldige papillær mikro karsinom er den primære histologi dokumentert [15]
statistisk analyse
Cox regresjon [16] med person-tid som underliggende tid metriske ble brukt til å estimere forårsake spesifikke hazard ratio (HR) og tilsvarende 95% konfidensintervall (KI) for skjoldbruskkjertelkreft. Vi vurdert og verifisert ved hjelp kumulative summer av Martingale rester [17], at det ikke var brudd på proporsjonal farer antakelsen. Potensielle confounders ble analysert ved hjelp av en baklengs eliminasjonsmetoden der vi fjernet den minst signifikante kovariat i modellen og vurdert om dette endret hovedeksponeringen HR med mer enn 10%. I hver studie vurderte vi alder (kontinuerlig), kjønn, etnisitet (spansk eller ikke-spanske), rase (hvit, svart, annet), body mass index ( 18,5, 18.5- 25, 25- 30, 30+), utdanning (videregående skole eller mindre, noen høyskole, høyskole eller post graduate), røyking (NLST: tidligere eller nåværende, PLCO: aldri, tidligere, nåværende), og ekteskapelig status (gift eller ikke gift) som potensielle confounders. I tillegg sammenlignet vi komplett case analyse med hjelp av en manglende indikatorvariabel for å håndtere manglende data. Vi utførte en sex-stratifisert analyse som ble minimalt justert etter alder og testet for samhandling ved hjelp av likelihood ratio test. Fordi vi hadde ulike hypoteser for NLST og PLCO førte vi separate analyser for hver undersøkelse.
Etter at vi vurderte randomisering til intervensjonen arm over hele oppfølgingsperioden, passer vi en Cox-modell med en tids avhengig kovariat for eksponering variable (randomisering arm) for å estimere to foreningene: ett med randomisering til intervensjon under aktiv screening (0-3 år i NLST og 0-6 år i PLCO) og andre fra slutten av aktiv screening til slutten av studien oppfølgingsperiode. Til slutt, for å vurdere om den tiden av aktiv screening påvirket sammenhengen mellom randomisering til intervensjon og skjoldbruskkjertelkreft risiko vi evaluert foreningen for intervensjon i PLCO med et kutt poeng på tre år for en mer direkte sammenligning til NLST.
SAS software versjon 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) ble anvendt for å fullføre alle statistisk analyse. Alle rapporterte p-verdier var basert på tosidige tester og en alfa nivå på 0,05.
Resultater
Gjennomsnittsalderen for deltakerne ved baseline var 61,6 år for menn og 61,2 år for kvinner i begge armene av NLST. Den NLST kohorten var over 90% ikke-spanske hvite, og det var en høyere andel menn (59%) enn kvinner. Av de 60 skjoldbrusk kreft tilfeller 36 (60%) var av papillær histologi. Gjennomsnittsalderen for PLCO deltakerne var 62,7 år for menn og 62,5 år for kvinner i begge armene. Det var omtrent like mange menn som kvinner (50,7% menn /49,3% kvinner), mindre enn 10% av deltakerne var nåværende røykere, kohorten var over 85% ikke-spanske hvite og 77% av de 234 hendelsen skjoldbrusk kreft var av papillær histologi (tabell 1 2). Median (spredning) av oppfølging for deltakere i NLST og PLCO var 6 år (0 til 7 år) og 11 år (0 til 13 år) henholdsvis. Inkludert en indikatorvariabel for manglende verdier av potensielle confounders hadde liten effekt på HRS beregnet ved hjelp av personer med komplett confounder informasjon. Fordi vi fant ingen bevis for confounding av eventuell variabel vurderte vi minimalt justert samlet analyse av alder og kjønn (alle personer hadde informasjon om alder og kjønn).
Vi har observert en ikke-signifikant økning (HR = 1,61, 95% KI: 0,96 til 2,71) i skjoldbruskkjertelkreft risiko for intervensjon arm i NLST mens i PLCO observerte vi en ikke-signifikant reduksjon i risiko (HR = 0,79, 95% KI: 0,61 til 1,02), i modeller justert for alder og kjønn. Vurderer skjoldbruskkjertelkreft risiko separat for menn og kvinner ikke endre retningen av foreningen i enten kohort og fant ingen bevis for effekt modifisering av sex i NLST (p = 0,89) eller PLCO (p = 0,15). Sammenhengen mellom randomisering til intervensjonen arm PLCO og skjoldbruskkreftrisiko var statistisk signifikant invers for menn (HR = 0,61, 95% KI: 0,40 til 0,95). Foreninger observert for papillær skjoldbruskkjertelkreft bare var lik de samlede resultatene (tabell 3)
En betydelig økning i skjoldbruskkjertelkreft risiko ble observert under aktiv oppfølging (HR = 2,19, 95% CI.: 1,07 til 4,47) i NLST men ikke i de følgende årene (HR = 1,08, 95% KI: 0,49 til 2,37); Men vi fant ikke bevis for et samspill av perioden med oppfølging (p = 0,19). Styrken og retningen av foreningen var like under aktiv oppfølging for menn (HR = 2,55, 95% KI: 0,79 til 7,98) og kvinner (HR = 2,00, 95% KI: 0,81 til 4,96). Våre resultater for papillær skjoldbruskkjertelkreft i løpet av begge perioder var lik de som ble observert for total skjoldbruskkjertelen, men litt svekket (tabell 3).
Sammenligning skjermet kontra uskjermet arm i PLCO vi observert en ikke-signifikant reduksjon i risikoen for total skjoldbruskkjertelen (HR = 0,70, 95% KI: 0,46 til 1,05) og papillær skjoldbruskkjertelkreft (HR = 0,65, 95% KI: 0,41 til 1,04) under aktiv oppfølging. Den ikke-signifikant reduksjon i total skjoldbruskkreftrisiko, mens svekket, vedvarte etter at den aktive oppfølgingsperiode uten tegn til et samspill av perioden med oppfølging (p = 0,46). Resultater under aktiv oppfølging var sterkest, og statistisk signifikant, for total skjoldbruskkjertelkreft hos menn (HR = 0,44, 95% KI: 0,22 til 0,90). Det var ingen klar sammenheng mellom screening og skjoldbrusk kreftrisiko hos kvinner under enten oppfølgingsperioden (tabell 3).
Diskusjoner
Utviklingen i skjoldbruskkjertelen kreftforekomst i løpet av de siste tre tiårene er på minste delvis et resultat av økt bildediagnostikk og screening aktiviteter [18] – [21]. Tidligere studier i skjoldbrusk kreft trender viser en økning i bruken av medisinsk bildebehandling generelt og i diagnose av skjoldbrusk lidelser [18], [22], [23], en uforholdsmessig økning i diagnostisering av små mikro karsinomer i skjoldbruskkjertelen [24 ] – [26], og en sammenheng mellom tilgang til helsetjenester og skjoldbruskkjertelkreft [9], [10]. Disse funnene tyder på at visse medisinske møter kan være innblandet i skjoldbruskkjertelen kreftutvikling.
I vår studie av to store randomiserte kreft screening studier fant vi at foreningen med randomisering til intervensjonen arm var forskjellig for hvert av forsøkene. For NLST, observerte vi at aktiv screening via CT scan for lungekreft var assosiert med økt risiko for skjoldbruskkjertelkreft samlet og papillær subtype. Dette resultatet var i overensstemmelse med vår primære hypotese om at medisinske møter som bruker svært sensitivt medisinsk bildediagnostikk kan være mer sannsynlig å oppdage eventuelle skjoldbrusk kreft. I PLCO observerte vi at aktiv screening for prostatakreft, lungekreft, tykktarms og /eller eggstokkreft var assosiert med lavere risiko for skjoldbruskkjertelkreft samlet og papillær subtype. Fordi de medisinske møter for prostata, tykk- og eggstokkreft ikke bilde eller direkte evaluere skjoldbruskkjertelen, hypotese vi ingen sammenheng mellom screening for disse kreftformene, og risikoen for skjoldbrusk kreft. Mens bildefeltet brystet x-stråler som brukes for lungekreft screening kan ha tatt med skjoldbruskkjertelen, det var uklart hvordan dette ville bli assosiert med skjoldbrusk kreft på grunn av lav oppløsning på brystet x-ray. Mulige forklaringer på resultatene observert i hver studie er omtalt nedenfor
I NLST, screening for lungekreft ble utført sammenligne to metoder:. Lavdose spiralformede CT scan i intervensjonsgruppen og brystet x-ray i kontroll gruppen [11]. Randomisering å motta screening via lavdose spiralformede CT kan ha blitt assosiert med skjoldbrusk kreft fordi denne formen for bildediagnostikk er svært følsom og bilder den delen av halsen der skjoldbruskkjertelen er plassert. Dersom noe unormalt annet enn en mistenkt lungekreft (slik som et mistenkt thyroid kreft) ble oppdaget, ville denne abnormitet har vært registrert og studiet deltakeren ville ha vært henvist til deres primære omsorg for oppfølging [27]. Resultatene fra vår analyse av NLST tilsvare andre studier som dokumenterer en høyere andel av skjoldbrusk kreft oppdages av CT-skanner enn andre bildediagnostikk, inkludert røntgenbilder, på grunn av sin høyere oppløsning [28]. Våre resultater tyder på at det kan være viktig for klinikere å vurdere kostnader og nytte av videre arbeid-ups for skjoldbrusk nodules oppdaget forresten fra screening eller andre diagnostiske prosedyrer. Andre har bemerket at over-diagnose fører til overbehandling, der pasienter blir utsatt for de potensielle skadene og økte medisinske kostnader knyttet til behandlinger for tilstander som kan ha forårsaket dem lite til ingen skade [29].
diskusjon av over-diagnose og over-behandling kan være et omstridt problem til tider. Bevis for dette kommer fra det offentlige ramaskrik til endringer i retningslinjene for brystkreft og prostatakreft screening av USA Preventive Services Task Force (USPSTF) som understreket behovet for en effektiv og oversiktlig anbefaling prosess for screening [30]. Esserman et al. [31] forsøk på å skissere en klar prosess der forbedringer i områder hvor over-diagnose og over-behandling er forekommende kan gjøres uten å ofre effektivitet kreft screening og behandlingsstrategier. Siste innsats på svært individualisert behandling for differensiert skjoldbruskkjertelkreft [32] fremhever potensialet for forskere og klinikere å lære av fortiden over-diagnose og over-behandling av brystkreft og prostatakreft, samt retningslinjer fra forskere som Esserman et al.
Mens resultatene for NLST avtalt med vår hypotese, de for PLCO ikke. Det var en invers sammenheng mellom randomisering til intervensjonen arm og skjoldbruskkreftrisiko som syntes å være drevet av resultatene for menn. Screening var assosiert med lavere skjoldbruskkreft hos menn under begge de aktive og oppfølgingsperioder. Gitt våre resultater i PLCO det måtte være enten et større antall krefttilfeller oppdages i kontrollgruppen enn forventet, eller en lavere enn forventet antall krefttilfeller oppdages i intervensjonsgruppen, eller begge deler. De 13 års oppfølging for personer i denne studien skjedde mellom 1997 og 2009. Totalt skjoldbruskkjertelen og papillær skjoldbrusk kreft priser for menn i alderen 55-74 i denne perioden ville ha vært om lag 8,5 til 15,2 per 100.000 årsverk og 6,2 til 12,6 pr 100,00 årsverk henholdsvis [33]. De faktiske tallene for total skjoldbruskkjertelen (12,5 per 100 000 person-år) og papillær skjoldbrusk (9,7 per 100.000 personår) kreft for menn i kontrollarmen er innenfor dette området, mens den faktiske priser av skjoldbruskkjertelen (7,8 per 100.000 personår ) og papillær skjoldbrusk (5,1 per 100.000 personår) kreft for menn i intervensjonsarmen var lavere enn forventet. Disse data tyder på at det er lite bevis for et overskudd av skjoldbruskkjertelkreft i kontrollgruppen, men noen bevis for en lavere enn forventet antall skjoldbruskkjertelen krefttilfeller i intervensjonsgruppen.
Menn og kvinner i intervensjons arm PLCO ble screenet for tre typer kreft, mens kontrollene ikke mottok noen ekstra omsorg. En mulig forklaring på de observerte resultatene er at deltakerne i intervensjonsarmen, kan ha følt de fikk all medisinsk behandling de trengte, og da kan ha vært mindre tilbøyelige til å søke utenfor medisinsk hjelp i løpet av rettssaken. I tillegg ble legene i intervensjonsgruppen gir screening for PLCO kreft og ble ikke bedt om å utføre andre primærhelsetjenesten vurderinger. Dette kunne ha resultert i færre skjoldbrusk kreft oppdages forresten enn forventet for menn ved enten PLCO leger eller fastleger av menn i intervensjonsarmen. Bevis som støtter denne hypotesen måtte komme fra informasjon på scenen og størrelsen på skjoldbruskkjertelen svulster på diagnose tilsier at underskuddet i antall skjoldbrusk kreft vi observerte var for små og tidlig stadium svulster. Dessverre, informasjon på scenen og størrelse er ikke tilgjengelig for denne rettssaken. I tillegg gjør denne forklaringen ikke forklare hvorfor vi ikke observerer det samme mønsteret hos kvinner som vi gjorde for menn. Som skjoldbrusk kreft trender, særlig hos kvinner, har fått nasjonal oppmerksomhet flere kvinner kan ha sine thyroids sjekket på en årlig gynekologisk avtale, for der er det ingen mannlige tilsvarende.
På grunn av forekomsten av prostata, lunge, og eggstokkreft, var større i intervensjonsarmen enn kontrollarmen, er en annen mulig forklaring på de observerte resultatene informativ sensurere skjedde i intervensjons arm PLCO. En primær antagelse av overlevelsesanalyse er en ikke-informative sensur. Dersom forutsetningen om ikke-informative sensureringen blir brutt da estimatorene av kovarianteffekter er partisk [34]. Implikasjonene av informativ sensurere ville være at enkeltpersoner i intervensjonsgruppen ble diagnostisert på høyere priser for prostata, lunge og eggstokkreft, og var da ikke tilgjengelig for diagnostisering av en første primærskjoldbruskkjertelkreft. Dette vil føre til færre skjoldbruskkrefttilfeller enn forventet i intervensjonsarmen. Men den virkelige effekten av informativ sensurere på våre resultater er sannsynlig å være minimal. Det var ca 400 ekstra prostata kreft diagnostisert og 1000 ekstra lungekreft diagnostisert i intervensjonsarmen av PLCO enn i kontrollarmen. Fordi skjoldbruskkjertelkreft var sjelden at menn i denne studien (12,5 per 100 000 person-år) betyr dette informative sensurere ville utgjøre ca to færre skjoldbruskkrefttilfeller i intervensjons armen av studien (12,5 per 100.000 personår × 1400 mennesker × 11 års median oppfølgingstid = 1,93). Ettersom dette er mye lavere enn de tjueseks færre tilfeller av skjoldbruskkjertelkreft observert i intervensjonsarmen PLCO, er informativ sensurere ikke en sannsynlig forklaring på våre funn.
Det var flere fordeler med vår studie inkludert randomisering av studien eksponering, bruk av bare bekreftet skjoldbrusk kreft, tilgjengelig informasjon om skjoldbruskkjertelkreft histologi, og bruk av en tidsavhengig kovariat som tillot oss å se hvordan HR for skjoldbruskkjertelkreft skilte før og etter aktiv screening periode. I tillegg er vår studie den første i sitt slag til å vurdere effekten av screening på skjoldbruskkjertelkreft prospektivt bruke store randomiserte screeningforsøk. Vår analyse var ikke uten begrensninger, det viktigste av disse var det relativt lite antall skjoldbruskkjertelen krefttilfeller i hvert forsøk, spesielt NLST. Dette gjorde det vanskelig å anslå risikoen for skjoldbrusk kreft med høy presisjon, spesielt når du forsøker å beregne risikoen for papillær skjoldbruskkjertelkreft subtype. En annen begrensning er at vi ikke har informasjon om skjoldbruskkjertelen tumor størrelse, som ville ha tillatt oss å teste om skjoldbrusk kreft i intervensjonsarmen NLST var mindre og av et tidligere stadium enn i kontrollarmen. Endelig er det mulig at resultatene av vår studie kan ha vært skyldes tilfeldigheter.
Konklusjoner
Implikasjonene av vår studie er viktig. Kompleksiteten av kreftdiagnose, så vel som behovet for å få en bedre forståelse over-diagnose og over-behandling har fått nasjonal oppmerksomhet [35]. Vår studie tyder på at typer medisinske møter, og ikke bare antall møter, er viktige faktorer i hvorvidt en person vil motta en skjoldbrusk kreftdiagnose. Spesielt møter som kan føre til over-diagnose synes å forekomme i situasjoner der svært sensitive medisinsk bildebehandling, slik som CT, brukes til bildeområder inkludert halsen. Det er ingen bevis fra vår studie som screening aktiviteter som ikke resulterer i bilde av skjoldbruskkjertelen bør være av interesse når man diskuterer skjoldbruskkjertelkreft over-diagnose. Imidlertid er palpasjon av halsen som vanligvis brukes av leger til å oppdage skjoldbrusk kreft og ble ikke gjort i enten arm NLST eller PLCO, så effekten av palpasjon kan ikke vurderes i vår studie.
Ett område hvor vår resultatene kan være av klinisk betydning er i hvordan du går frem når en pasient er diagnostisert med skjoldbruskkjertelkreft. Foreløpig er det litt uenighet om det beste løpet av handlingen for pasienter diagnostisert med skjoldbrusk kreft fordi en liten andel av papillær mikro karsinomer er aggressive, og det er vanskelig å forutsi noe som vil være aggressiv. Primær behandling av skjoldbruskkjertelkreft innebærer å fjerne skjoldbrusk kirurgisk, som utsetter pasientene for risiko forbundet med kirurgiske prosedyrer og også nødvendiggjør en levetid på thyroid hormon tilskudd [36], [37]. Mange klinikere støtter bruken av total tyreoidektomi grunn av høy forekomst av tilbakefall hos pasienter behandlet med mindre radikal skjoldbrusk lobektomi [38], [39], mens andre har sett suksess med vaktsom venter [40].
Hvis avbildning avslører en potensiell thyroid lesjon er det viktig for pasienten, og kliniker sammen, for å ta en avgjørelse om hvordan du går frem ved hjelp av all tilgjengelig informasjon. Forstå rollen bildebehandling i over-diagnose og potensial til å over-godbit i dette scenariet kan få dem til å ta en av de mer konservative kurs av handlingen blir forfektet, som vaktsom venter [40], [41]. Fremtidige studier, ved hjelp av genetiske markører, ville være nyttig å skille virkelig tilfeldige thyroid karsinomer fra mer aggressive. To områder av potensiell interesse er funn som
BRAF
mutasjoner kan være nyttig for å forutsi papillær skjoldbruskkjertelkreft aggressivitet [42], [43] og bruk av mikroRNA uttrykk mønstre å forutsi skjoldbruskkjertelkreft tilbakefall etter operasjon [44] .
Vår studie kan brukes i framtiden, med andre nyere studier som har undersøkt hvorvidt alle papillær skjoldbruskmikro karsinom bør aggressivt behandlet [45], for å lage en klinisk sjekkliste som angir hvilke pasienter ville være gode kandidater for vaktsom venter. Fremtidige randomiserte studier kan sammenligne umiddelbar behandling via total tyreoidektomi med vaktsom venter på risikoen for skjoldbrusk kreft metastaser eller andre utfall. Til slutt, som noen har foreslått, vil en mulighet være å re-klassifisere forresten oppdaget mikro karsinomer i skjoldbruskkjertelen som mikro-papillær lesjoner av lat kurs [29]. Re-klassifisering av skjoldbrusk mikro karsinom, til en ikke-cancerous sykdom, kan bidra til å formidle en gunstig prognose for pasienten, unngå overbehandling, og forbedre pasientens mottakelighet for vaktsom venter.
