Abstract
Bakgrunn og formål
Kreftpasienter har økt risiko for kardiovaskulær og cerebrovaskulær hendelser. Det er uklart om kreft overfører noen ekstra risiko for gjentatte slag eller kardiovaskulær dødelighet etter hjerneslag.
Metoder
Dette var et enkelt senter, observasjonsstudie av 1105 påfølgende kinesiske hjerneinfarkt pasienter rekruttert fra et stort hjerneslag rehabilitering enhet basert i Hong Kong. Vi ønsket å finne ut om pasienter med kreft har høyere risiko for gjentatte slag og kardiovaskulær dødelighet.
Resultater
Blant 1105 pasienter, 58 pasienter (5,2%) hadde kreft, hvorav 74% var i remisjon. Etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 76 ± 18 måneder, 241 pasienter utviklet et tilbakevendende slag: 22 pasienter med kreft (38% årlig insidens 13,94% /år), betydelig mer enn de uten kreft (21%, 4,65% /år ) (
p
0,01). I en Cox regresjonsmodell, kreft, alder og atrieflimmer var de 3 uavhengige prediktorer for tilbakevendende slag med en hazard ratio (HR) på 2,42 (95% konfidensintervall (KI): 1.54-3.80), 1,01 (1,00 til 1,03) og 1,35 (1,01 til 1,82) hhv. Likeledes pasienter med kreft hadde en høyere kardiovaskulær dødelighet sammenlignet med dem uten kreft (4,30% /år
vs
. 2,35% /år,
p
= 0,08). I Cox regresjonsanalyse, kreft (HR: 2,08, 95% KI: 01.08 til 04.02), alder (HR: 1,04, 95% CI 1.2 til 1.6), hjertesvikt (HR: 3,06, 95% KI 1,72 til 5,47) og signifikant carotis aterosklerose (HR: 1,55, 95% KI 1,02 til 2,36). var uavhengige prediktorer for kardiovaskulær dødelighet
Konklusjoner
Slagpasienter pasienter~~POS=HEADCOMP med en tidligere historie av kreft har økt risiko for gjentatte slag og kardiovaskulær dødelighet
Citation. Lau KK, Wong YK, Teo KC, Chang RS-K, Hon SF-K, Chan KH, et al. (2014) slagpasienter med en tidligere historie med kreft har økt risiko for tilbakevendende Slag og kardiovaskulær dødelighet. PLoS ONE 9 (2): e88283. doi: 10,1371 /journal.pone.0088283
Redaktør: Alice Y. W. Chang, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan
mottatt: 15 juli 2013; Godkjent: 07.01.2014; Publisert: 11 februar 2014
Copyright: © 2014 Lau et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Disse forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
iskemisk hjerneslag er en av de mest ødeleggende medisinske forhold. støtt på i klinisk praksis, og er forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet. Iskemisk hjerneslag forekommer ofte i det kliniske forløpet av en rekke kreftformer: opptil 7% av pasienter med iskemisk hjerneslag har samtidig kreft [1]. Det samme obduksjon serie vist at pasienter med kreft har høyere risiko for iskemisk slag enn ikke-kreftpasienter [1]. Mer interessant er det blitt foreslått at selv om pasienter med kreft og iskemisk hjerneslag dele felles risikofaktorer (f.eks røyking, hyperlipidemi etc.), andre faktorer som skyldes kreft
per se plakater (f.eks en hyper-coagulable tilstand, behandling -relaterte effekter) kan være viktigere i å bidra til hjerneslag etter kreft [1], [2]. Det gjenstår likevel uklart om pasienter med kreft og iskemisk hjerneslag er også på et høyere risiko for en tilbakevendende slag eller kardiovaskulær dødelighet.
Nylige fremskritt innen kreftbehandling samt akutt hjerneslag ledelsen har bedret overlevelsen av kreftpasienter som presentere med akutt hjerneslag, som fører til en voksende pool av kreftoverlevere har høy risiko for hjerneslag tilbakefall. Det samlede resultatet av en iskemisk slag avhenger ikke bare av den tidlige utviklingen av sykdommen, men også på faren for gjentagelse [3], [4]. Det er derfor fornuftig å bestemme risiko for tilbakevendende slag blant pasienter med kreft. Dette kan identifisere en høyrisikogruppe som garanterer rask aggressive sekundære forebyggende tiltak. Vi ønsket å undersøke risikoen for tilbakevendende hjerneslag og kardiovaskulær dødelighet med hensyn til kreft status i en observasjonsstudie av 1214 iskemiske slagpasienter.
Metoder
Pasienter
Fra januar 2004 til desember 2008, 1214 påfølgende kinesere som overlevde en nylig hjerneinfarkt ( 30 dager) ble henvist til Stroke Rehabilitation Unit av Tung Wah Hospital. Dette er en av de største rehabiliteringstjenester i Hong Kong og betjener en befolkning på rundt en halv million. Pasienter ble ekskludert fra studien dersom de var under 18 år, hadde dokumentert hjernemetastaser, døde innen 30 dager indeksen hjerneinfarkt og /eller utviklet kreft i løpet av oppfølgingsperioden. 28 pasienter (2,3% av studiepopulasjonen) ble ikke fulgt opp. Som et resultat ble 1105 pasienter med iskemisk hjerneslag rekruttert, hvorav 58 (5,2%) hadde en historie av kreft. Ved transferal Tung Wah sykehus, 34% av studiepopulasjonen hadde en modifisert Rankin Scale (MRS) av to eller mindre, 11% av studiepopulasjonen hadde en Mrs av tre og 55% av studiepopulasjonen hadde en MRS på 4 eller 5.
studie~~POS=TRUNC
Dette var et enkelt senter, observasjonsstudie. Alle pasienter gitt skriftlig samtykke før deltakelse. Etter rekruttering til Stroke Rehabilitation Program, data knyttet til indeksen iskemisk hjerneslag, demografi, kardiovaskulære risikofaktorer, og medisiner på utslipp ble inngått Tung Wah Hospital Stroke Rehabilitation Program Database. Alle pasientene ble fulgt opp i vår poliklinikk. Kliniske data vedrørende ny forekomst av hjerneslag, og døde i løpet av oppfølgingsperioden ble hentet fra de medisinske journaler og epikriser fra alle lokale sykehus. Pasienter som ikke gjorde det eller ikke kunne delta i oppfølging ved poliklinikken ble kontaktet via telefon. For pasienter som ikke dør i sykehus, ble overlevelsesdata også innhentet fra de lokale fødsler og dødsfall General Register Office.
endepunkter og definisjoner
De primære og sekundære endepunktene var tilbakevendende hjerneslag og kardiovaskulær dødelighet . Tilbakevendende slag kompromittert av hjerneinfarkt, hjerneslag på grunn av hjerneblødning (intra-hjerneblødning og subaraknoidalblødning) og cerebral venøs trombose henholdsvis [5]. Hjerneinfarkt ble definert som en episode av nevrologisk dysfunksjon forårsaket av fokus cerebral, spinal eller retinal infarkt [5]. Intra-hjerneblødning som resulterer i slag ble definert som raskt utvikle kliniske tegn på neurologisk dysfunksjon skyldes en fokal samling av blod i hjernen parenchyma eller ventrikulære system som ikke er forårsaket av traumer mens slag forårsaket av subaraknoid blødning ble definert som raskt utvikle tegn neurologisk dysfunksjon og /eller hodepine på grunn av blødning inn i det subarachnoide rom som ikke er forårsaket av traumer [5]. Til slutt, slag forårsaket av cerebral venøs trombose ble definert som infarkt eller blødning i hjernen, ryggmarg eller retina på grunn av trombose i en cerebral venøs struktur [5]. Hjerneinfarkt var sub-klassifisert i henhold til prøveversjon av Org 10172 i akutt hjerneslag Behandling (toast) kriterier inn i 5 hovedkategorier: stor arterie åreforkalkning, hjerte-emboli, liten kar okklusjon, hjerneslag av andre bestemt årsak, og slag av ubestemt årsak [ ,,,0],6].
kardiovaskulær dødelighet ble definert som død på grunn av dødelige hjertearytmier, akutt koronarsyndrom, hjertesvikt, dødelig slag eller uforklarlig plutselig død. Diagnostisering av kreft var basert på medisinske poster. Kreft ble betraktet som aktivt dersom kreften ble diagnostisert innen 6 måneder indeksen hjerneinfarkt og /eller kreftbehandling ble levert i 6 måneder før slag, eller hvis kreften var metastatisk i naturen [7], [8]. Kreften ble også vurdert i remisjon.
Signifikant carotis aterosklerose ble definert som stenose av arteria carotis communis, carotis bifurkasjonen eller carotis interna ≥50%. Koronarsykdom ble definert som en tidligere historie med akutt koronarsyndrom, koronar revaskularisering prosedyre og /eller en positiv myokardperfusjonen scan [9]. Hjerteklaffsykdom ble definert som betydelig ventil dysfunksjon og /eller en historie med ventil erstatning. Definisjonen av kongestiv hjertesvikt og perifer vaskulær sykdom var avledet fra det aktuelle litteraturen [10], [11]. Kronisk nyresykdom ble definert som en glomerulusfiltrasjon. 60 ml /min /1,73 m
2 for ≥3 måneder eller behov for nyre replacement therapy
Statistical Analysis
kategoriske data presenteres som tall og prosenter. Statistiske sammenligninger mellom grupper ble utført ved anvendelse av Chi-kvadrat-test. Kontinuerlige variabler er uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik og ble sammenlignet med Student
t
test eller Fishers eksakte test som passer. Hendelse priser ble beregnet som antall hendelser delt på pasientår med oppfølging. Kaplan-Meier overlevelsesanalyse med log-rank test ble brukt for å sammenligne den kumulative forekomsten av nye hjerneslag og kardiovaskulær dødelighet. Hazard ratio (HR) og 95% konfidensintervall (KI) ble beregnet ved hjelp av uni-varians og multi-varians Cox regresjonsmodeller. Sammenhengen mellom alder, kjønn, aterosklerotiske risikofaktorer (røyking, høyt blodtrykk, diabetes mellitus, hyperlipidemi, atrieflimmer) og viktige komorbiditet (kreft, betydelig carotis aterosklerose, tidligere historie med TIA eller slag, koronarsykdom, hjerteklaff sykdom, hjertesvikt, perifer vaskulær sykdom og kronisk nyresykdom) med tilbakevendende slag og kardiovaskulær mortalitet ble oppnådd på grunnlag av uni-variate analyser. Multi-varians analyser ble utført med et skriv regresjonsmodell der hver variabel med en
p
-verdi
≤0.1 plakater (basert på resultatene av uni-varians analyse) ble inngått modellen . En
p-
verdi
0,05
ble ansett som statistisk signifikant. Statistiske analyser ble utført med SPSS-19.0 og STATA 11.2 programvarepakker.
Etikk erklæringen
Studiet ble godkjent av Institutional Review Board ved University of Hong Kong /Hospital Authority Hong Kong West . Cluster
Resultater
totalt 1105 pasienter med iskemisk hjerneslag (72 ± 11 år, menn: 50%) ble rekruttert, hvorav 58 (5,2%) hadde en historie av kreft og 1047 ikke (94,8%). Gjennomsnittlig tid fra kreftdiagnose å stryke inngangsbilletten var 83 ± 84 måneder. Blant de 58 pasienter med tidligere av kreft, 15 (26%) med aktiv sykdom. De 5 krefttyper var bryst (17%), tykktarm (14%), nasopharynx (13%), lunge (10%), og prostata (8%). Tabell 1 oppsummerer de kliniske karakteristika for studiepopulasjonen mens Tabell 2 oppsummerer behandlings mottas av kreftpasienter. Pasienter med en historie med kreft var eldre enn de uten kreft (75 ± 10 år vs. 72 ± 12 år,
p
= 0,03). Det var ingen signifikante forskjeller i kjønn, andelen noensinne-røykere, høyt blodtrykk, diabetes mellitus, hyperlipidemi, kardiovaskulær sykdom eller kronisk nyresykdom. I henhold til TOAST klassifisering, de fleste av iskemisk slag var på grunn av små kar okklusjon (49%). Cardio-emboli sto for 19% av alle slag. På samme måte var det ingen signifikant forskjell i hjerneinfarkt undergrupper mellom pasienter med og uten en historie av kreft.
Regelmessig Stroke
Etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 76 ± 18 måneder, 241 pasienter (22%) utviklet et tilbakevendende hjerneslag (hjerneinfarkt: 89%, hjerneslag på grunn av intra-hjerneblødning: 11%). Den samlede årlige forekomsten av hjerneslag var 4,96% per år: 22 av 58 (38%) kreftpasienter utviklet et nytt slag. Dette i motsetning til 219 nye slag blant 1,047 pasienter uten kreft (21%,
p
0,01).
Figur 1 viser Kaplan-Meier tilbakevendende slag overlevelse hos pasienter med og uten en historie av kreft. Den årlige forekomsten av hjerneslag blant pasienter med kreft var 13,94% per år, betydelig høyere enn i de uten en slik historie (4,65% per år,
p
0,01). Forekomsten av tilbakevendende slag var også høyest innen det første året av indeksen hjerneinfarkt (5,50% per år).
Det var ingen forskjell i alder, kjønn, kardiovaskulære risikofaktorer, hjerneslag subtype og medisiner bruke mellom pasienter som gjorde og ikke utviklet et tilbakevendende slag. Likevel de som utviklet et tilbakevendende slag var mer sannsynlig å ha underliggende kreft (9% versus 4%,
p
= 0,01). Multi-varians Cox regresjonsanalyse viste at historie av kreft (HR: 2,42; 95% KI: 1,54 til 3,80,
p
0,01), alder (HR: 1,01; 95% KI 1,00 til 1,03,
p
= 0,04) og atrieflimmer (HR: 1,35; 95% 1,01 til 1,82,
p
0,05) var uavhengige prediktorer for residiverende hjerneslag (tabell 3)
kardiovaskulær dødelighet
i løpet av oppfølgingsperioden, 388 pasienter (35%) døde, 156 (14%) på grunn av en kardiovaskulær årsak. Av disse 36 dødsfall (23%) var på grunn av hjerneslag, 16 (10%) på grunn av akutte koronare hendelser, 8 (5%) på grunn av hjertesvikt (5%), og 96 (62%) på grunn av plutselig hjertestans død. Den generelle kardiovaskulær dødelighet var 2,44% per år. Pasienter med en historie med kreft syntes å ha en høyere årlig kardiovaskulær dødelighet enn pasienter uten (4,30% per år vs. 2,35% per år,
p
= 0,08) (figur 2). Kardiovaskulær dødelighet var assosiert med høyere alder (77 ± 9 år vs 71 ± 12 år,
p
0,01), og en større forekomst av underliggende atrieflimmer (32% vs. 20%,
p
0,01), betydelig carotis aterosklerose (32% vs. 19%,
p
0,01), koronarsykdom (24% vs. 16%,
p
0,01), hjertesvikt (19% vs. 5%,
p
0,01) og kronisk nyresykdom (14% vs. 6%,
p
0,01). Underliggende kreft var til stede i 8% av pasienter med kardiovaskulær dødelighet og i 5% av dem uten kardiovaskulær dødelighet (
p
= 0,08). Multi-varians Cox regresjonsanalyse viste at tilstedeværelsen av kreft (HR: 2,08; 95% CI: 01.08 til 04.02,
p
= 0,03), alder (HR: 1,04; 95% CI: 01.02 til 01.06,
p
0,01), hjertesvikt (HR: 3,07; 95% KI 1,72 til 5,47,
p
0,01) og signifikant carotis aterosklerose (HR: 1,55; 95% CI: 1,02 -2,36,
p
= 0,04) var uavhengige prediktorer for kardiovaskulær død (tabell 4).
diskusjon
I denne studien, iskemisk hjerneslag med en tidligere historie av kreft ble i betydelig økt risiko for å utvikle et tilbakevendende slag og kardiovaskulær død sammenlignet med pasienter uten kreft. Etter justering for konfunderende variabler, hjerneinfarkt pasienter med underliggende kreft (aktiv eller i remisjon) hadde en 2,5 ganger økt risiko for gjentatte slag og to ganger økt risiko for kardiovaskulær dødelighet.
Den samlede resultatet etter hjerneinfarkt er avhengig av den tidlige utviklingen av sykdommen, så vel som risikoen for gjentagelse [3], [4]. Tidligere studier har vist at underliggende hypertensjon og atrieflimmer er betydelige risiko determinanter av tilbakevendende slag: pasienter med disse tilstandene hadde en to-ganger økt risiko for gjentatte slag sammenlignet med dem uten [12]. Påfallende, våre resultater viser at risikoen for tilbakevendende slag blant pasienter med kreft er opp til 2,5 ganger større enn pasienter uten kreft. En slik risiko var langt den største blant andre etablerte risikofaktorer for hjerneslag, inkludert alder, hypertensjon og atrieflimmer.
På 1990-tallet, er risikoen for hjerneslag blant kreftpasienter ble en gang ansett å skyldes konvensjonelle aterosklerotiske risikofaktorer [13]. Nyere studier har likevel vist det motsatte: I en retrospektiv case-kontrollert studie ble pasienter med kreft kjent for å ha en økt risiko for gjentatte slag, men mekanismene var klart forskjellig fra de som er tilstede i ikke-kreftpasienter [14]. Hyppigheten av kryptogen slag er større blant kreftpasienter, mens det underliggende store arterie eller småkarssykdom er mindre vanlig sammenlignet med iskemisk slag pasienter uten kreft [8], [14], [15]. I tillegg hjerneslag hos kreftpasienter forekommer oftere i flere vaskulære territorier, i motsetning til iskemisk slag som skyldes åreforkalkning og ofte begrenset til en enkelt vaskulær territorium [8] [14]. Vår studie viser tilsvarende funn: mens alder, kjønn og utbredelsen av konvensjonelle risikofaktorer for iskemisk slag skilte seg ikke blant pasienter som gjorde og ikke utvikle tilbakevendende slag, de som utviklet tilbakevendende slag hadde en betydelig større forekomst av underliggende kreft. Dette indikerer at mekanismer eksisterer i pasienter med cancer som fører til tilbakevendende slag, og som ikke kan forklares ved hjelp av vanlige aterosklerotiske risikofaktorer.
Den økte risikoen for venøs trombose blant kreftpasienter har blitt godt etablert [16], [ ,,,0],17]. Derimot har færre studier bestemt økt arteriell trombose risiko blant kreftpasienter. Selv om vår undersøkelse ikke viser signifikant forskjell i protrombin og aktivert partiell tromboplastintid mellom pasienter med og uten cancer, ble det nylig vist at nivåene av fibrinogen, D-dimer, samt senkning var også signifikant høyere blant kreftpasienter som senere utvikle hjerneinfarkt [14], [18]. Kreftformer som stammer fra forskjellige organer og i ulike faser har forskjellige grader av trombotisk tendens – som kommer fra lunge, bukspyttkjertel eller mage, så vel som metastatisk kreft bærer den største risiko for trombose [7]. Dette hyper-koagulative tilstand kan godt forklare økt risiko for dyp venetrombose, lungeemboli [7], samt økt forekomst av kardiovaskulær død blant kreftpasienter i vår studie.
modusen for kreftbehandling også spiller en viktig rolle i påfølgende risiko for hjerneslag tilbakefall. Pasienter med hode og nakke kreft ofte strålebehandling som resulterer i stråleindusert blodåresykdom påvirker mellomstore og store intra- og ekstra hjernearteriene. De har dermed en to ganger økt risiko for TIA eller hjerneinfarkt [19]. Dette var spesielt viktig i vår studiepopulasjonen (som representerer en sør-øst asiatisk kohort) hvor forekomsten av nasopharyngeal carcinoma var høy (7
th vanligste kreftformen i Hong Kong og sto for 13% av kreftpasienter i vår studie kohort) . Faktisk 16% av våre studiepopulasjonen med kreft fått strålebehandling mot halsen, som alle er utviklet betydelig carotisstenose og kan dermed forklare den økte forekomsten av betydelig carotisstenose blant våre kreftpasienter (32% vs. 20%,
p
= 0,08). Kjemoterapeutiske midler, i særdeleshet cisplatin, metotreksat og L-asparginase har også vært forbundet med en økt risiko for iskemisk slag [20], [21].
Det skal bemerkes at opp til 74% av kreftpasienter i vår studie kohort var i remisjon. Våre resultater tyder derfor på at mekanismene som fører til en økt risiko for gjentatte slag eller kardiovaskulær død (det være seg en pro-trombotisk risiko eller behandlingsrelatert (cellegift eller strålebehandling) effekt) vedvarer selv etter at kreften er i tilbakegang.
antikoagulantia ofte brukes med forsiktighet hos pasienter med kreft, på grunn av en opplevd økt risiko for blødning fra forskjellige maligniteter f.eks i lungene, mage-tarmkanalen og urinveiene. Våre resultater viser at mens bruk av platehemmere ikke signifikant forskjellig blant slagpasienter med eller uten kreft, en trend mot lavere bruk av anti-koagulasjon ble bemerket blant pasienter med kreft (11% versus 3%,
p
= 0,08), til tross for lignende andeler av atrieflimmer og hjerteklaffsykdom. Bruk av statiner generelt var lavt, med bare 36% av den totale studiepopulasjonen og 29% av pasienter med kreft som et statin ved utskrivning. Rollen av statiner i å redusere hjerneslag tilbakefall og kardiovaskulær dødelighet har blitt godt etablert og bruk av statiner bør derfor oppmuntres etter hjerneinfarkt forutsatt at det ikke er noen kontraindikasjoner [22] – [24]. Mer nylig bruk av statiner har også vist seg å redusere kreftrelatert dødelighet, selv om dette skyldes en reduksjon i forekomsten av tilbakevendende slag eller kardiovaskulær dødelighet er fortsatt usikkert [25].
Våre resultater har flere potensielle kliniske implikasjoner. Først, i lys av den kjente høy tilbakevendende risiko for slag og kardiovaskulær mortalitet blant pasienter med kreft, mer intensiv oppfølging, så vel som en mer omfattende neurovaskulær og hjerte opparbeidelse bør gjennomføres blant iskemisk hjerneslag hos pasienter med underliggende kreft. Vaskulær bildebehandling for å oppdage intra- og ekstra cranial blodåresykdom (særlig blant pasienter med hode og nakke kreft behandlet med strålebehandling) samt trans-esophageal ekkokardiografi for å utelukke marantic endokarditt bør vurderes for alle kreftpasienter som presenterer med iskemisk hjerneslag. For det andre, fordi risikoen for tilbakevendende slag er uforholdsmessig til konvensjonelle risikofaktorer, alternative faktorer bør vurderes. Hvorvidt kreftpasienter bør behandles mer aggressivt i form av høyere doser av platehemmere, statiner eller bruk av anti-koagulering er fortsatt usikkert.
Det finnes en rekke begrensninger i vår nåværende studien. Først studien var en observasjonsstudie basert på slagpasienter innlagt på et rehabiliteringssykehus. Studiepopulasjonen er derfor inhabil, som akutte slagpasienter som døde på akutt slagenhet eller ikke krever rehabilitering ikke ble inkludert i denne studien. Dernest vår studie var basert på en overveiende kinesiske befolkningen. Gruppen av kreftpasienter var liten, heterogen og består av pasienter med forskjellige typer kreft og stadier. Nasofaryngeal karsinom, for eksempel, var kjent for å være en av de vanligste kreftformene sett blant iskemisk hjerneslag av vår befolkning, men ville mindre sannsynlig være oppstått i et ikke-kinesisk kohort. Innflytelsen av forskjellige tumor histologiske subtyper, kreft i forskjellige trinn, i tillegg til forskjellige anti-kreft-behandling (f.eks cytotoksiske kjemoterapier, målrettet terapi og radioterapi) på slag tilbakefall og kardiovaskulær mortalitet også ikke kunne være nøyaktig avgrenset i den foreliggende kullet på grunn av liten utvalgsstørrelse. Endelig markører for koagulasjon (foruten at av protrombin og aktivert partiell tromboplastintid) ble ikke undersøkt i vår studie og økt risiko for gjentatte slag og kardiovaskulær død på grunn av økt risiko for blodpropp var basert på data fra tidligere studier.
Konklusjoner
Blant hjerneinfarkt pasienter med en tidligere historie av kreft, er risikoen for tilbakevendende slag og kardiovaskulær død er høy. Risikoen for en positiv kreft historie kan erstattes av andre konvensjonelle aterosklerotiske risikofaktorer. Med økt overlevelse av kreftpasienter, må den potensielle nytten av mer aggressive sekundære forebyggende strategier for høyrisikogruppen av pasienter som skal utredes.
