Abstract
Bakgrunn
For å prospektivt evaluere nytten av
BRAF
V600E mutasjon deteksjon i daglig klinisk praksis hos pasienter med metastatisk kolorektalcancer (mCRC).
Pasienter og metoder
504 mCRC pasienter behandlet med systemisk kjemoterapi ± biologiske ble analysert.
Resultater
Det ble observert en statistisk signifikant høyere forekomst av BRAF mutasjon hos pasienter med ECOG-PS 2 (
p
= 0,001), flere metastaser (
p
= 0,002), 65 år gamle (
p
= 0,004), primære svulster som ligger i tykktarmen (
p
0,001), høy grad av tumorer (
p
= 0,001) og i de med mucinkjertler funksjoner (
p
= 0,037). Pasienter med
BRAF
V600E muterte tumorer hadde en statistisk signifikant reduksjon progresjonsfri overlevelse (PFS) sammenlignet med villtype (wt) de (4.1 og 11.6 måneder, henholdsvis;
p
0,001) og total overlevelse (OS) (14,0 vs. 34,6 måneder, henholdsvis;
p
0,001). I multivariat analyse
BRAF
V600E mutasjon dukket opp som en selvstendig faktor assosiert med redusert PFS (HR: 4.1, 95% CI 2.7 til 6.2;
p
0,001) og OS (HR : 5.9, 95% CI 3.7 til 9.5;
p
0,001). Blant de 273 pasientene som ble behandlet med berging cetuximab eller panitumumab,
BRAF
V600E mutasjon ble korrelert med redusert PFS (2,2 vs. 6,0 måneder;
p
0,0001) og OS (4.3 vs. 17,4 måneder;
p
0,0001).
Konklusjoner
Tilstedeværelsen av
BRAF
V600E-mutasjon i mCRC karakteriserer en undergruppe av pasienter med distinkte biologisk, kliniske og patologiske funksjoner og er forbundet med svært dårlig pasientenes prognose .
Citation: Saridaki Z, Tzardi M, Sfakianaki M, Papadaki C, Voutsina A, Kalykaki A, et al. (2013)
BRAF
V600E mutasjon analyse hos pasienter med metastatisk kolorektalcancer (mCRC) i Daily Clinical Practice: Korrelasjoner med kliniske karakteristika, og dens innvirkning på pasient Outcome. PLoS ONE 8 (12): e84604. doi: 10,1371 /journal.pone.0084604
Redaktør: Rui Manuel Reis, Universitetet de Minho, Portugal
mottatt: 16 juni 2013; Godkjent: 15 november 2013; Publisert: 18.12.2013
Copyright: © 2013 Saridaki et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble delvis støttet av en bevilgning fra den kretiske Association for Biomedical Research (CABR) og den hellenske Society for Medical Oncology (Hesmo). Z.S., I.M. og A.V. er mottakere av en CABR post-doc. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer. Asst. Professor John Souglakos tjener PLoS ONE Journal som en akademisk redaktør. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Mutasjoner i
BRAF
onkogen er funnet i ca 8 % av kreft hos mennesker, inkludert 50-60% av melanomer, 30-70% av skjoldbrusk kreft, 30% av serøse lav grad av eggstokkreft og 10% av CRC [1]. Den vanligste onkogene mutasjoner sto for mer enn 95% av mutasjonene i
BRAF
funnet i CRC er den enkeltstående substitusjon missense mutasjon V600E, som ligger innenfor kinase domene av genet [2]. Denne aminosyren endringen fører til konstitutiv aktivering av BRAF kinase og fremmer celle transformasjon [1,3] .. Mutasjoner i andre kodoner av
BRAF
genet i tykktarm kreft er ekstremt sjeldne, teller mindre enn 5% av alle mutasjoner i genet [2].
Flere studier har rapportert at eksistensen av et
BRAF
mut asjon i en primær CRC svulst markerer pasienter som bærer et spesielt dårlig prognose, uansett o ftreatment typen administrasjon. Dets tilstedeværelse har blitt assosiert med redusert overlevelse i tidlig-opererfasen behandlet med adjuvant kjemoterapi [4]. Tilsvarende, i den metastatisk sykdom innstillings pasienter synes ikke å svare på en hvilken som helst av de eksisterende kjemoterapiregimer og deres resultat minner om ubehandlede pasienter [5-8]. I CRC,
BRAF
mutasjoner er rapportert å forekomme oftere i tilfeller preget av tilstedeværelsen av en defekt DNA mismatch reparasjon (dMMR) system som resulterer i mikro ustabilitet (MSI) [9-11]; Dette synes å være på grunn av hMLH1 promoter hypermethylation (sporadisk CRC), og ikke til bakterie linjer endringer (arvelig CRC) [12,13]. Som det tidligere har vært rapportert,
BRAF
mutasjon beholder sin prognostisk verdi både i MSI-high og i mikro stabil (MSS) svulster [4-6,14]; sistnevnte blir også bekreftet av den nylig publiserte
BRAF
signatur [15].
I tillegg til sine prognostiske implikasjoner, flere retrospektive studier har tilskrevet en prediktiv rolle til
BRAF
V600E mutasjon på grunn av den observerte mangelen på fordeler relatert til behandling med anti-EGFR MoAb. Dette var, i utgangspunktet, først dokumentert av Di Nicolantonio et al [3], og Souglakos et al [8], men i løpet av årene, dette ble ytterligere bekreftet ved senere studier [7,16,17]. Videre ble denne mutasjonen ugunstig prognostisk betydning bekreftet i post-hoc subgruppeanalyse i to første linje fase III randomiserte studier [CAIRO2 og Crystal] [18,19]. Til tross for at de ovennevnte data kreve ytterligere validering i prospektive randomiserte studier, de støtter ideen om at naturhistorie og respons på behandling for ulike kjemoterapikurer av
BRAF
-mutant CRC svulster skiller seg markert fra
BRAF
villtype svulster. Angivelig, en mutant
BRAF
ikke bare erstatte
KRAS
aktivering i en lineær signalveien; mest sannsynlig landet gir forskjellige egenskaper med illevarslende konsekvenser, noe som rettferdiggjør sin utnyttelse i pasientens valg og lagdeling i fremtidige kliniske studier [8].
For å kunne vurdere nytten av
BRAF
V600E mutasjonsdeteksjon i daglig klinisk praksis, for å undersøke dens korrelasjon med de ulike klinisk-patologiske egenskaper, så vel som, sin prognostisk og prediktiv effekt, forsøkte vi å gjennomføre denne studien i en prospektiv database med CRC pasienter behandlet for metastatisk sykdom.
Pasienter og metoder
Pasient befolkningen
Studiet ble godkjent av etikkomiteen /Institutional Review Board ved Universitetssykehuset i Heraklion og alle pasienter ga sin skriftlig informert samtykke for bruken av vevet materiale for translasjonell forskning. Siden 1/1/2007 til 31/12/2012, vi prospektivt analysert for
BRAF
V600E alle pasienter med nylig diagnostisert mCRC ved Institutt for medisinsk onkologi, Universitetssykehuset i Heraklion (Kreta, Hellas). Fem hundre og fire påfølgende pasienter med histologisk bekreftet mCRC og tilgjengelig svulst materiale for molekylær analyse, som ble behandlet med minst en syklus av systemisk kjemoterapi med eller uten tillegg av bevacizumab, cetuximab eller panitumumab ble registrert. Pasienter evaluering ble utført ved baseline og hver fjerde sykluser av kjemoterapi. Sykdomsstatus ble kodet, uten kjennskap til den laboratorieanalyse.
Tissue utvalg og DNA-ekstraksjon
Formalin fiksert, parafininnstøpte (FFPE) tumorsnitt ble anmeldt av en patolog (MT) for å bekrefte diagnosen og definere tumor beriket områder for disseksjon. Ti seriesnitt av 5 nm tykkelse ble farget med atom rask rødt (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) og skrape disseksjon under en kikkert mikroskop ble utført for prøver med ≥ 80% tumorceller; for prøver med 80% ondartede celler, mikrodisseksjon med den piezoelektriske Eppendorf microdissector (Eppendorf, Hamburg, Tyskland) ble utført. DNA-ekstraksjon ble utført ved anvendelse av MasterPure ™ Fullstendig DNA og RNA Purification Kit ifølge produsentens instruksjoner (Epicentre Bioteknologi, Madison, WI, USA), og de isolerte kreftceller ble lysert i buffer inneholdende proteinase K ved 60 ° C i 72 timer. [ ,,,0],11]
KRAS mutasjonsanalyse
KRAS mutasjonsanalyse ble utført av Sanger-sekvensering etter PCR oppformering av KRAS ekson 2. PCR vilkår og grunning sett som brukes er tidligere blitt rapportert [8].
BRAF mutasjonsanalyse
V600E BRAF mutasjon ble oppdaget av real-time PCR ved hjelp av alleliske diskriminering metode som tidligere beskrevet [11,20]. I korte trekk, ble tumorcellenes DNA amplifiseres med bruk av et sett av primere og to hydrolyse sonder i ABI PRISM 7900T Sequence Detection System (AB; Applied Biosystems, Forest City, CA, USA). De to hydrolyse prober ble merket ved 5 «med VIC og FAM fluoroforer journalister for vekt og mutant allel, henholdsvis. SDS 2.3 programmet ble brukt for analyse av resultatene.
Studiedesign
Hensikten med denne studien var å vurdere nytten av
BRAF
V600E deteksjon i daglig klinisk praksis og å relatere sin eksistens med kliniske og patologiske egenskaper, samt behandlingsresultat for å definere mulige prognostiske og /eller prediktive implementeringer i en prospektiv database av pasienter med mCRC. Alle tilgjengelige biopsier av den primære tumor med mer enn 100 celler per seksjon ble inkludert i analysen. Sammenhenger mellom
BRAF Hotell og baseline karakteristika ble vurdert ved hjelp av Fishers eksakte test for kategoriske variabler eller logistisk regresjon for kontinuerlige variabler. Progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) ble målt fra tidspunktet for diagnostisering av metastatisk sykdom til den første radiografisk dokumentasjon av sykdomsprogresjon eller død, henholdsvis. Kaplan-Meier-kurver ble brukt for å beskrive hvor stor andel av pasientene som forble fri for arrangementer over hele oppfølgingsperioden. Assosiasjoner mellom prognostiske faktorer og PFS eller OS ble undersøkt ved hjelp av Cox regresjonsmodeller. Alle rapporterte p-verdier er tosidig og ikke justert for multiple testing.
Resultater
Pasient egenskaper og sykdoms funksjoner
Det som kjennetegner de inkluderte pasientene var typisk for metastatisk CRC og er oppsummert i tabell 1. i korte trekk, median pasientenes alder var 64 år (range: 21-89), 59% var menn og deres PS (ECOG) var 0-1 (90%); primærtumor ble plassert i endetarmen hos 28% av pasientene og i 40% av tilfellene ble udifferensiert (høy grad) (tabell 1). Twenty-syv prosent av pasientene hadde en metastatisk nettstedet og 64 (13%) gjennomgikk en metastasectomy med kurativ hensikt etter administrering av systemisk behandling.
BRAF
V600E mutasjon ble påvist hos 41 (8,2%) pasienter og i alle tilfeller var gjensidig utelukkende med
KRAS
mutasjoner som ble oppdaget i 217 (43%) av den totale studiepopulasjonen.
Feature
Ν
%
progresjonsfri overlevelse
Totalt Surivival
504
100
Median (måneder)
HR *
95 % CI
@
p
verdi
Median (måneder)
HR *
95% CI
@
p
verdi
Median alder (Range) 64 (21-89) Age≤ 65 years2715411.51.170.91-1.510.22532.30.820.61-1.040.07 65 år 2314610.027.8Gender Mann 297599.91.110.86-1.430.4233.20.980.76-1.250.85Female 2074111.234.6Tumor LocationColon3627210.71.050.72-1.520.80233.80.960.71-1.710.65Rectum1422811.133.7Tumor DifferentiationHigh Grade (Udifferensierte) 200407.91.811.40-2.340 .00123.82.291.74-3.020.001Low Grade (Godt Moderat Differensiert) 3046011.634.9MucinousFeaturesYes99209.81.270.68-2.380.08929.81.421.18-2.010.124No4058011.233.5ECOG PS
#
0 til 14.549.011,91. 961.54-2.830.00135.72.311.18-4.060.027250107.817.5Number av metastatisk sites11392711.41.240.84-1.820.9533.81.580.91-2.130.097 1365739.828.9MetastasectomyYes651322.30.290.09-0.42 0.00152.70.310.19-0.500.001No439879.829.9
KRAS
mutationsWild Type2865710.31.060.81-1.370.6934.41.230.90-1.670.189Mutant2184310.927.6
BRAF
V600E
mutationsWild Type46291.811.64.072.66-6.20 0.00134.65.433.60-8.18 0.001Mutant428.24.114.0
KRAS/BRAF
V600E
mutationsDouble Wild Type2444813.31.891.65-2.180.03436.22.281.79-3.010.016
KRAS
eller
BRAF
V600E
mutant260529.621.6Table 1. Pasienter « og svulster «Kjennetegn og Univariat analyse av overlevelse product: * HR:. Hazard Ratio,
@
KI: konfidensintervall,
#
PS: Performance Status CSV Last ned CSV
Systemisk behandling og pasientenes utfall
median tid fra første diagnose til diagnose av metastatisk sykdom var 21,6 måneder (95% KI 17,6 til 24,2) for pasienter med tidlig stadium sykdom (stadium i-III ) og median intervallet fra diagnostisering av metastatisk sykdom til behandlingsstart 0,6 måneder (95% KI 0,4-1,0). Median oppfølgingstid var 30,4 måneder (range, 2.6-72.9 måneder) og på tidspunktet for analyse 329 (65%) pasienter var døde, hovedsakelig fra sykdomsprogresjon (n = 322; 98%); fem (1%) dødsfall var behandlingsrelaterte og to (0,4%) var på grunn av årsaker som ikke er relatert til sykdom eller behandling. Median PFS var 10,5 måneder (95% KI: 8.9-12.4) og median OS 29.9 måneder (95% KI: 26,8 til 34,5). Alle pasientene ble behandlet med 5-FU-baserte førstelinje kjemoterapi og i 96% av tilfellene pasientene fikk en oksaliplatin eller irinotecan kombinasjon (tabell 2). To hundre og tretti ni (48%) pasienter fikk også bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi i første linje setting, mens en anti-EGFR monoklonalt antistoff ble administrert i 74 (14,7%) av pasientene i den første linjen innstillingen og i 273 ( 54%) i 2
nd eller påfølgende behandlingslinjer (tabell 2). De aller fleste av pasientene har blitt behandlet med 2
nd linjen systemisk behandling. Ingen forskjell ble observert i andelen pasienter behandlet med 2
nd behandling mellom
BRAF
WT og mutante pasienter; grupper (
p
= 0,314) (tabell 3).
regimer
N
%
oksaliplatin-based1
st linje 17434Irinotecan basert en
st linjen 19539FOLFOXIRI 11523Fluoropyrimidins monoterapi 184Bevacizumab + kjemoterapi en
st line23948Cetuximab eller Panitumumab en
st linje 7415Cetuximab eller Panitumumab Salvage behandling 27354Table 2. Systemisk behandling.
CSV ned CSV Feature Nei (%)
BRAF
V600E
p
verdi
Total
Wild Type
Mutant
Age≤ 65 years270 (54) 254 (94,1) 16 (5,9) 0,004 65 years232 (46) 207 (89,2) 25 (10,8) Tumor DifferentiationLow grade303 (60) 290 (95,7) 13 (4,3) 0.001High grade199 (40) 171 (86,9) 28 (14,1) Tumor LocationColon361 (72) 324 (89.8) 37 (10,2) 0.001Rectum141 (28) 137 (97,2) 4 (2,8) mucinous Yes98 (20) 84 (86) 14 (14) 0.0037No404 (80) 377 (94,6) 27 (5,4) ECO PS
#
0-1453 (90) 432 (95,2) 21 (4,6) 0,001249 (10) 29 (39) 20 (41) Antall metastatisk sites1138 (27) 133 (96,4) 5 (3,6) 0,002 1364 (73) 328 (90,1) 36 (9,9) 2
nd linjen treatmentsYes489449 (90,1) 40 (9,1) 0.314No2523 (86,7) 2 (13,3) MetastasectomyYes65 (13) 64 (98,5) 1 (1,5) 0.001No439 (87) 398 (91) 41 (9) Tabell 3. Korrelasjon av
BRAF
V600E mutasjon med kliniske og patologiske egenskaper
CSV Last ned CSV
Korrelasjoner av BRAF mutasjon med en klinisk. -pathological funksjoner og pasienter «Progresjon og total overlevelse
påvisning av
BRAF
V600E mutasjon har blitt korrelert med spesifikke kliniske egenskaper og patologiske funksjoner (Tabell 3). Mer presist,
BRAF
V600E mutasjon ble påvist hos 10,8% og 5,9% (
p
= 0,004) av pasientene henholdsvis eldre og yngre enn 65 år gammel,. Også høye svulster klasse presentert en høyere frekvens av
BRAF
V600E mutasjon (14,1%) sammenlignet med lav karakter svulster (4,3%;
p
= 0,001). I tillegg har en høyere forekomst av
BRAF
V600E mutasjon ble funnet i svulster som ligger i tykktarmen (10,2%) enn i endetarmen (2,8%;
p
0,001), som samt i svulster med mucinous histologi (14%) sammenlignet med dem med ikke mucinkjertler funksjoner (5,4%;
p
= 0,037). Til slutt,
BRAF
V600E mutasjon ble oftere påvist hos pasienter med ECOG PS 2 (41%) sammenlignet med de med PS 0-1 (4,6%;
p
0,001) og hos pasienter med multiple metastaser (9,9%) sammenlignet med de som har en metastatisk område (3,6%;
p
= 0,002) (tabell 3). Det var ingen signifikant korrelasjon mellom
BRAF
V600E mutasjon status og kjønn (
p
= 0,412). Bare én pasient (1,5) med
BRAF
V600E
mutasjon gikk en metastasectomy sammenlignet med 63 (13%) pasienter med WT
BRAF
svulster (
p
. 0,001)
Univariat analyse viste signifikant sammenheng med flere kliniske og patologiske funksjoner med PFS og /eller mos. Faktisk pasienter med
BRAF
V600E mutert primære svulster som presenteres betydelig lavere PFS (4,1 vs. 11,6 måneder, HR: 4,07, 95% KI: 2,66 til 6,20;
p
0,001) i sammenlignet med de med
BRAF
villtype primære tumorer (Tabell 1 og figur 1A); Dette funn var uavhengig av typen av den administrerte førstelinjebehandling (all
p
verdier og 0,05). Tilsvarende PFS var signifikant lavere hos pasienter med høy grad av tumorer (7,9 vs. 11,6 måneder, HR: 1,81, 95% KI: 1,40 til 2,34;
p
= 0,001) og ECOG PS 2 (7,8 vs. 11,9 måneder, HR: 1,81, 95% CI: 1.54-2.83;
p
= 0,001) i forhold til de med lav grad av svulster og ECOG PS 0-1, henholdsvis (tabell 1). I tillegg har pasienter med både KRAS /BRAF
V600E WT svulster tilstede betydelig høyere PFS (13,3 vs. 9,6 måneder, HR: 1,89, 95% KI: 1,65 til 2,16;
p
= 0,034) i sammenligning med de med noen mutasjon i
KRAS eller BRAF
V600E plakater (tabell 1) i motsetning til pasienter som gjennomgikk en metastasectomy av en metastase med kurativ hensikt presenteres betydelig høyere PFS (22,3 vs . 9.8 måneder, HR: 0,29, 95% CI: 0.09-0.42;
p
0,001) (tabell 1). Det var ingen signifikant sammenheng mellom PFS og alder, kjønn, tumor beliggenhet, mucinous histologi, antall metastaser og
KRAS
mutasjoner (tabell 1).
Univariat analyse viste også at pasienter med
BRAF
V600E mutert primære svulster hadde signifikant lavere median OS (14,0 vs. 34,6 måneder, HR: 5,43, 95% KI: 3,60 til 8,18;
p
0,001) i sammenligning med de med wt primær tumor (Tabell 1, figur 1B), uavhengig av typen av den administrerte førstelinjebehandling. I tillegg var median total overlevelse var signifikant høyere hos pasienter med lav karakter svulster (34,9 vs. 23,8 måneder, HR: 2,29, 95% KI: 1,74 til 3,02;
p
= 0,001), PS 0-1 (35,7 vs 17,8 måneder, HR: 2,31, 95% CI: 01.18 til 04.06;
p
= 0,001) og de som gjennomgikk metastasectomy (52,7 vs. 29,9 måneder, HR: 0,31, 95% KI: 0.19- 0,50;
p
= 0,001) (tabell 1). Også pasienter med både KRAS /BRAF
V600E WT svulster tilstede betydelig forlenget median OS (36,2 vs. 21,6 måneder, HR: 2,28, 95% KI: 1,79 til 3,01;
p
= 0,034) i sammenligning med de med noen mutasjon i
KRAS eller BRAF
V600E plakater (tabell 1). Det var ingen signifikant sammenheng mellom MOS og kjønn, tumor beliggenhet, mucinous histologi, antall metastaser eller
KRAS
mutasjoner status, mens en ikke-signifikant trend har blitt observert for bedret overlevelse hos pasienter yngre enn 65 år (32,3 vs. 27,8 måneder, HR: 0,82, 95% KI: 0,61 til 1,04;
p
= 0,07). sammenlignet med de over 65 år (tabell 1)
Den multivariate analyse bekreftet at påvisning av
BRAF
V600E mutasjon var sterkt korrelert med både redusert PFS (HR: 4,1, 95% KI: 02.07 til 06.02;
p
0,001) og OS ( HR: 5,9, 95% KI: 03.07 til 09.05;
p
0,001) (tabell 4). Likeledes, høy klasse svulsten og dårlig PS (ECOG 2) dukket opp som uavhengige prognostiske faktorer for kortere PFS (HR: 2,3, 95% KI: 01.04 til 03.01;
p
= 0,008 og HR: 1,6, 95% KI : 1,2-2,1, henholdsvis;
p
= 0,034) og kortere MOS (HR: 2,8, 95% KI: 01.08 til 04.01;
p
= 0,003 og HR: 1,7, 95% KI : 01.04 til 02.03, henholdsvis;
p
= 0,021) (tabell 4). Tilsvarende metastasectomy med kurativ hensikt dukket opp som en uavhengig prognostisk faktor for bedret PFS (HR: 0,4, 95% KI: 0,26 til 0,8;
p
= 0,003) og MOS (HR: 0,6, 95% KI: 0,4 -0,9;.
p
= 0,028) (tabell 4)
Hazard Ratio
95% KI *
p
verdi
progresjonsfri SurvivalBRAF (mutant vs. WT *) 4,1 (2,7 -6,2) 0.001Tumor Grade (High vs. lav) 2.3 (1.4 til 3.1) 0.008Metastatectomy (ja vs. no) 0,4 (0.26- 0,8) 0.003ECOG PS (2 vs 0-1) 1,6 (1,2-2,1) 0.034Overall SurvivalBRAF (mutant vs. WT *) 5,9 (3,7 -9,5) 0.001Tumor Grade (High vs. lav) 2,8 (1.8- 4,1) 0.003Metastatectomy (ja vs . no) 0,6 (0,4 til 0,9) 0.028ECOG PS (2 vs 0-1) 1,7 (01.04 til 02.03) 0.021Table 4. multivariatanalyse
CSV ned CSV
Logisk betydning BRAFV600E mutasjon i behandling med. anti-EGFR monoklonale antistoffer
Sytti-fire (25%) pasienter med
KRAS
wt primære tumοrs, fikk en anti-EGFR monoklonalt antistoff i kombinasjon med kjemoterapi som førstelinjebehandling.
BRAF
mutasjoner ble oppdaget i 6 (8,1%) pasienter. Selv om median PFS og OS var arithmeticaly lavere hos pasienter med BRAFV600E mutasjoner sammenlignet med pasienter med villtype BRAFV600E status (4,2 vs. 11,1 måneder og 14,3 vs. 35,0 måneder respektivt) disse forskjellene var ikke statistisk forskjellig trolig på grunn av den lille størrelsen på utvalget .. på den annen side, 273 pasienter med
KRAS
wt primære tumorer ble behandlet med et anti-EGFR-mAb som andre (84 pasienter, 31%) eller påfølgende linje av behandlingen (189 pasienter, 69%). Pasienter med
BRAF
V600E muterte tumorer (22 pasienter, 8%), presentert betydelig kortere PFS (2,2 vs. 6,0 måneder,
p
0,0001) og MOS (4,3 vs. 17,4 måneder
p
0,0001) sammenlignet med de med
BRAF
V600E wt tumorer (figur 2A og B), stratifisert for linjen av behandlingen. En annen 13 pasienter med
BRAF
V600E
mutasjon ikke ble behandlet med anti-EGFR mAbs, i to
nd eller høyere behandlingslinjer. Elleve av dem fikk 2
nd linje kombinasjonskjemoterapi og median PFS var 2,4 måneder, mens median OS var 4,8, sammenlignes med de som ble observert hos pasienter med
BRAF
V600E
mutasjoner som ble behandlet med anti-EGFR mAbs.
Diskusjoner
i denne studien vi evaluert effekten av
BRAF
V600E testing for mCRC pasienter i daglig klinisk praksis. Så langt vi kjenner til er dette den største potensielle rekke pasienter noen gang er rapportert i litteraturen, ved å gi verdifulle data om epidemiologiske mønstre, samt, virkningen av
BRAF
V600E mutasjon status på pasientenes utfall. Faktisk forekomsten av mutasjonen er signifikant høyere hos pasienter med ECOG PS 2 (41%) sammenlignet med de med ECOG PS 0-1 (4,6%;
p
0,001), men også hos pasienter med udifferensiert svulster (14,1%), multi-metastatisk sykdom (9,9%) og høy alder (10,8%) sammenlignet med de med differensierte svulster (4,3%;
p
= 0,001), sykdom vist i en metastatisk nettsted ( 3,6%;
p
= 0,002) og alderen ≤ 65 år (5,9%;
p
= 0,004). På den annen side, er forekomsten av
BRAF
V600E mutasjon var svært lav hos pasienter med metastatisk endetarmskreft (2,8%). Disse dataene indikerer at
BRAFV600E
mutasjon er korrelert med andre vet skadelige kliniske prognostiske faktorer som kan påvirke pasientenes utfall. På den annen side kan man hevde at den aggressive biologiske oppførsel av svulster huse en
BRAFV600E
er ansvarlig for tilstedeværelsen av disse kliniske faktorer som raskt progressive multimetastatic sykdom og dårlig allmenntilstand eller lav sannsynlighet for en sekundær metastasectomy . Vår studie foreslår at vurderingen av
BRAFV600E
mutasjon er et skritt fremover i «personlig behandling» siden kan endre behandlingen hensikt (palliativ eller kurativ) og ved som kan påvirke behandlingsstrategi.
Også den aktuelle studien, bekrefter i et prospektivt analysert pasienters kohort uønskede prognostisk betydning av
BRAF
V600E mutasjon som tidligere er rapportert i retrospektive studier [3,6,8, 11,14]. Faktisk pasienter med
BRAF
V600E mutasjon i sitt primærtumor hadde signifikant lavere median PFS (4,1 vs. 11,6 måneder, HR: 4,07, 95% KI: 2,66 til 6,20;
p
p
0,001; figur 1A-B), mens
BRAF
V600E mutasjon ble avslørt som den sterkeste uavhengig faktor for redusert PFS (HR: 4,1, 95% KI: 02.07 til 06.02;
p
0,001) og OS (HR: 5,9, 95% KI: 03.07 til 09.05 ;
p
0,001; tabell 4). Disse funnene er i overensstemmelse med tidligere retrospektive studier fra vår gruppe [8,11] og andre [3,6,14,18] angående negativ prognostisk betydning av
BRAF
V600E mutasjon i CRC.
Vi har også observert, i samsvar med tidligere rapporter [3,7,8,16,18], at pasienter med
BRAF
V600E få et begrenset hvis noen nytte av behandlingen anti-EGFR mAbs. Faktisk pasienter med
BRAF
V600E muterte tumorer behandlet med en anti-EGFR mAb i andre eller påfølgende linje, som presenteres betydelig redusert median PFS (2,2 vs. 6,0 måneder,
p
0,0001) og MOS (4,3 vs. 17,4 måneder,
p
0,0001) sammenlignet med dem med
BRAF
V600E wt tumorer (figur 2A og B). Det samme funn har blitt observert både i retrospektive studier i serie av pasienter [3,7,8,16,21], så vel som, i randomiserte kliniske studier [18]. På den annen side, etterforskerne i CRYSTAL studie rapporterte en mindre nytte av tillegg av cetuximab til kjemoterapi (FOLFIRI) hos pasienter med
BRAF
V600E mCRC, men dette funnet er fortsatt tvilsom siden en interaksjon test ikke er gitt [19]. Men den negative prognostiske betydningen av
BRAF
V600E mutasjon er klart demonstrert selv i denne retrospektiv analyse av CRYSTAL rettssaken [19] .. Våre data samt de fra studiene som tidligere nevnt tyder på at anti- EGFR MoAb er ikke i stand til å snu den negative prognose av
BRAFV600E
mutasjon. Den aktuelle studien er ikke i stand til å svare på spørsmål der
BRAFV600E
mutasjon har en prediktiv verdi for behandling med anti-EGFR MoAb eller om pasienter med
BRAFV600E
mutasjon bør behandles eller ikke med anti-EGFR mAbs. Dette spørsmålet bør være sannsynlig opp i en prospektiv måte enten med en kombinasjon av BRAF og anti-EGFR-hemmer ved hjelp av en adaptiv modell eller i en randomize rettssak med
BRAFV600E
mutasjon som stratifisering faktor.
likevel har analyser av mutasjoner i RAS /RAF vei blitt påvist vesentlig betydning for behandling av pasienter med mCRC. I dette studiet er pasienter med dobbelt WT typen svulster tilstede betydelig høyere PFS (HR: 1,89;
p
= 0,034) og median OS (HR: 2,28;
p
= 0,016) sammenlignet med de med en mutasjon i ett av
KRAS
eller
BRAF
gener. I tillegg nylig rapportert studier understreker viktigheten av
KRAS
mutasjoner utenfor hotspots i kodon 12 og 13, samt, i
NRAS
mutasjoner, spesielt hos pasienter behandlet med Panitumumab [22] , Alle dataene understreker viktigheten av testingen for RAS /RAF familie i mCRC for å utforme den optimale behandlingsstrategien i det daglige kliniske praksis.
Fra et biologisk synspunkt våre resultater støtter ideen om at CRC med
BRAF
V600E er et tydelig undergruppe av sykdommen med spesifikke biologiske egenskaper. Faktisk
BRAF
V600E mutasjon i CRC er korrelert med MSI-H status og cyclin D1 overekspresjon, og karakteriserer en undergruppe av pasienter med dårlig prognose [9-11]. I tillegg er tydelig naturhistorie og manglende respons på
BRAF
-mutant svulster til de mest brukte kjemoterapeutiske regimer innebærer at
BRAF
V600E mutasjon ikke bare erstatte
KRAS
aktivering i en lineær signalveien, men sannsynligvis overfører ytterligere eller forskjellige egenskaper. For eksempel, i cellekulturer, øker V600E mutasjon BRAF aktivitet uavhengig av
KRAS
og viser lavere transformerende aktivitet [1], mens inhibering av MEK med små molekyler hindrer tumorvekst in
BRAF
– mutante tumorxenotransplantater men ikke i
KRAS
-mutant kolleger [23]. Disse ulikheter kan delvis forklare forskjeller vedrørende den prognostiske verdien av å aktivere
KRAS Hotell og
BRAF
mutasjoner.
Til slutt analysen av
BRAF
V600E i den daglige kliniske praksis er gjennomførbart siden det kan utføres fra samme DNA som brukes for analyse av
KRAS
mutasjoner som er obligatorisk for alle pasienter med mCRC [24]. Analysen av
BRAF
V600E hjelp av alleliske diskriminering metoden er følsom (følsomhet 95%) [11,20], inexpesinsive [20] og gir resultater i løpet av to timer.
I sammendraget,
BRAF
V600E mutasjon identifiserer en undergruppe av mCRC pasienter med distinkte biologisk atferd, kliniske karakteristika og patologiske funksjoner. Disse pasientene ofte tilstede metastatisk sykdom i flere områder, har dårlig PS og en dårlig prognose, som er motstandsdyktig mot alle tilgjengelige behandlingsalternativer. Analysen av
BRAF
V600E mutasjon i daglig klinisk praksis kan være et skritt fremover i begrepet «personlig» håndtering av pasienter med mCRC, siden nye midler rettet mot denne spesifikke mutasjonen er sterkt garantert.
