Abstract
Bakgrunn
trans endoskopisk mikrokirurgi (TEM) for behandling av tidlig stadium endetarmskreft har tiltrukket seg oppmerksomhet på grunn av dens fordeler med redusert kirurgisk traume, færre komplikasjoner, lav operativ dødelighet, rask postoperative utvinning og kort sykehusopphold. Men det er fortsatt store kontroverser om TEM for behandling av endetarmskreft, hovedsakelig knyttet til prognosene forbundet med denne metoden.
Mål
Denne studien søkt å sammenligne effekten av trans endoskopisk mikrokirurgi (TEM) og total mesorectal eksisjon (TME) for behandling av T1 endetarmskreft.
Metoder
Vi søkte på Cochrane Library, PubMed, Embase og CNKI databaser. Basert på Cochrane Handbook for systema, vist vi forsøkene, vurdert kvaliteten og hentet ut data.
Resultater
En randomisert kontrollert studie (RCT) og seks ikke-randomiserte kontrollerte kliniske studier (CCTS) ble inkludert i meta-analyse (totalt 860 rektale kreftpasienter ble inkludert; 303 pasienter ble behandlet med TEM, og 557 pasienter ble behandlet med TME). Analyse viste at alle de syv studiene rapporterte lokale tilbakefall priser, og det var en signifikant forskjell mellom de TEM og TME grupper [odds ratio (OR) = 4,62, 95% konfidensintervall (KI) (2,03, 10,53), P = 0,0003]. Totalt fem studier rapporterte fjernmetastaser priser, og det var ingen signifikant forskjell mellom de TEM og TME grupper [OR = 0,74, 95% CI (0,32, 1,72), p = 0,49]. Totalt seks studier rapporterte postoperative total overlevelse av pasientene, og det var ingen signifikant forskjell mellom de TEM og TME grupper [OR = 0,87, 95% CI (0,55, 1,38), p = 0,55]. I tillegg er to studier rapporterte postoperative sykdomsfrie overlevelse av pasienter, og det var ingen signifikant forskjell mellom de TEM og TME grupper [OR = 1,12, 95% CI (0,31, 4,12), P = 0,86].
Konklusjoner
For pasienter med T1 endetarmskreft, den fjernmetastaser, total overlevelse og sykdomsfrie overlevelse ikke skiller mellom TEM og TME grupper, selv om den lokale tilbakefall etter TEM var høyere enn det etter TME
Citation. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, Xiao Y, Wu B, Zhou JL (2015) Sammenligning av trans endoskopisk mikrokirurgi og Total Mesorectal Eksisjon i behandling av T1 Rektal kreft: A Meta -Analyse. PLoS ONE 10 (10): e0141427. doi: 10,1371 /journal.pone.0141427
Redaktør: Keping Xie, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, UNITED STATES
mottatt: 26 mars 2015; Godkjent: 11 september 2015; Publisert: 27 oktober 2015
Copyright: © 2015 Lu et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Totalt mesorectal eksisjon (TME) for endetarmskreft har blitt mye brukt som standard kirurgisk behandling for kreft i endetarmen. Kombinert med preoperativ neoadjuvant terapi og postoperativ kjemoterapi, har de langsiktige overlevelse av endetarmskreftpasienter etter operasjonen blitt betydelig forbedret [1, 2]. Kirurgisk behandling av endetarmskreft tar sikte på å forbedre pasientens livskvalitet og samtidig opprettholde den radikale arten av behandlingen. Til en viss grad kan TME for endetarmskreft redusere tilbakefall, men på grunn av den betydelige traumer forbundet med denne prosedyren, satsene for postoperative komplikasjoner og dødelighet holder seg høy [3, 4]. Trans endoskopisk mikrokirurgi (TEM) for behandling av tidlig stadium endetarmskreft har tiltrukket seg oppmerksomhet på grunn av dens fordeler med redusert kirurgisk traume, færre komplikasjoner, lav operativ dødelighet, rask postoperative utvinning og kort sykehusopphold [5, 6]. Men det er fortsatt store kontroverser om TEM for behandling av endetarmskreft, hovedsakelig knyttet til prognosene forbundet med denne metoden. Denne studien søkt å gjennomføre en meta-analyse av efficacies av TEM og TME i behandling av T1 endetarmskreft.
Materialer og metoder
Litteratursøk
Vi søkte etter potensielt relevante publikasjoner til oktober 2014. Vi har samlet alle randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) og ikke-randomiserte kontrollerte kliniske studier (CCTS) som evaluerte TEM og TME for behandling av tidlig endetarmskreft. To forfattere uavhengig søkte litteraturen, spesielt Cochrane Library, PubMed, Embase og CNKI (kinesisk) databaser. Vi spurte databasene bruke begge fritekst vilkår og medisinske emneord. De engelske begrepene som brukes i søket inkludert «endetarmskreft», «endetarms svulster», «endetarmskreft», «rektal svulst», «lokal eksisjon», «TEM», «trans endoskopisk mikrokirurgi», «TME» og «total mesorectal excision «. I tillegg, den kinesiske begrepene som brukes i søket inkludert «Zhichang Ai» (endetarmskreft), «Jubu Qiechu» (lokal eksisjon), «Jinggang Jubu Qiechu» (TEM), og «Quan Ximo Qiechu» (TME). Vi har også søkt alle de store europeiske og amerikanske konferansepublikasjoner, og vi sjekket referanser hentet artikler som et supplement og kontaktet forfatterne samt relevante nasjonale eksperter for å få fulltekst papirer og mer komplette data.
inkluderings kriterier og eksklusjonskriterier
inklusjonskriteriene inkludert (1) Publisert RCT og CCTS i kinesisk eller engelsk; (2) Pasientene ble bekreftet ved patologisk undersøkelse for å ha kreft i endetarmen; (3) TNM staging ble brukt i klinisk praksis, og etappene var T1N0M0; (4) Informasjon som kjønn, alder, rase, tumorstørrelse og langsiktige overlevelse resultater ble inkludert; (5) Den eksperimentelle gruppen fikk TEM, og kontrollgruppen fikk TME, inkludert laparoskopisk endetarmskreft reseksjon og laparotomic endetarmskreft reseksjon; (6) Det totale antall inkluderte tilfeller var ≥ 20.
eksklusjonskriteriene var (1) Pasienter med residiverende endetarmskreft; (2) Grunnforskning som dyreforsøk.
Datainnsamling
To etterforskere (JYL BW) uavhengig skjermede litteraturen i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier. Den pre-designet datauttrekk form ble brukt til å innhente opplysningene, og de to etterforskerne kryss-sjekket hvert element én etter én. Uenighet ble løst ved diskusjon. Hvis forskningsrapporten inneholdt bare ufullstendig informasjon, vi deretter kontaktet forfatterne for å få resten av informasjonen. Hvis vi ikke kunne få tak i de relevante data, ble forskningsrapport utelukket. Følgende tegn ble ekstrahert fra hver studie. Forfatter, publiseringsdato, antall pasienter, alder, tumor størrelse, beliggenhet, type operasjon, lokalt tilbakefall, fjernmetastaser hastighet, total overlevelse og sykdomsfri overlevelse
Litteratur kvalitetsvurdering
Hver studie ble uavhengig evaluert av to etterforskere ved hjelp av Newcastle-Ottawa Scale (NOS) [7]. Vi utførte evalueringene etter de tre aspekter av pasientens valg, sammenlignbarhet av TEM og TME grupper, og vurdering av Outcome (tabell 1). En studie kan tildeles maksimalt fire stjerner for valg, to stjerner for sammenlignbarhet og tre stjerner for Utfall kategorier. Kvaliteten på hver studie ble gradert som enten nivå 1 (0-4) eller nivå 2 (5-9).
Statistisk analyse
Meta-analyse ble utført ved hjelp av RevMan 5.2 programvare levert av Cochrane Collaboration nettverk. Count data benyttet den relative risikoen (RR) eller odds ratio (OR) som effektstørrelse, og hver effektstørrelse ble gitt med 95% konfidensintervall (KI) [8]. Først brukte vi χ2 test for å undersøke heterogenitet av de inkluderte studiene. Hvis det var ingen heterogenitet eller et lavt nivå av heterogenitet (I
2≤50%, P≥0.1), vi brukte en fast effekt modell for meta-analyse, og hvis jeg
2≤50% og P 50%, P 0,1), årsaken til heterogeniteten ble først analysert. I fravær av kliniske heterogenitet, ble en tilfeldige effekter modell som brukes for meta-analysen. I nærvær av klinisk heterogenitet, ble bare en beskrivende analyse utført. Når det er nødvendig, ble en sensitivitetsanalyse brukes til å teste stabiliteten av resultatene.
Resultater
Litteratur søkeresultatene
Den første skjermbildet identifisert 414 artikler. Etter eksklusjon dupliserte studier og lesing av titler og sammendrag av artiklene, ble 385 prekliniske studier og dyreforsøk ekskludert, og 29 studier ble foreløpig inkludert. Deretter leser vi hele teksten og ekskludert 22 studier som ikke oppfyller inklusjonskriteriene. De siste syv studier [9-15] var alle engelskspråklige studier. Litteraturen screening prosessen og resultatene er vist i figur 1.
Grunnleggende egenskapene til de inkluderte studiene.
Som vist i tabell 2, de syv inkluderte studiene vurdert til sammen 860 saker av endetarmskreft, hvorav 303 saker mottatt TEM og 557 fikk TME. Alderen varierte fra 57,7 år [12] til 71 år [10]. Svulsten diameter varierte fra 2.35cm [12] for å 3.78cm [12], men to studier [11, 15] ikke beskrev tumorstørrelsen. Avstand fra anus til den nedre kant av tumoren varierte fra 6,7 cm [12] for å 10.9cm [9]. Tre studier tok ikke opp plasseringen av svulsten [11, 14, 15]. Varighet av oppfølging varierte fra 21,6 måneder [13] til 93 måneder [9]. De detaljerte karakteristikker av studiene er vist i S1 tabell.
The kvalitetsvurdering av de inkluderte studiene.
kvalitetsvurdering av de inkluderte studiene ble utført ved hjelp av NOS. Bare én studie [11] var multisenterstudie. I seks studier [9, 11-15], pasientene av TEM og TME gruppene var fra de samme sentrene. Men i de resterende en studie [10] pasientene av TEM gruppen var fra ett senter og TME gruppe fra multi-sentre. Seks studier [9, 10, 12-15] beskrev diametrene av svulster, og det var ingen signifikant forskjell mellom de TEM og TME-grupper på fem studier [9, 10, 13-15]. Gjennomsnittlig tid på oppfølging var mindre enn 36 måneder i to studier [12, 13]. Pasientene ikke fulgt opp var mindre enn 10% i tre studier [9, 11, 15]. De resterende fire studier ikke ta opp spørsmålet om oppfølging hastighet [10, 12, 13]. Resultatene av begge anledninger viste at alle de syv studiene tilhørte nivå 2, inkludert tre av åtte-stjerne [9, 11, 15], en av syv-stjerne [14], to av seks-stjerne [10, 13] og en av fem-stjerners [12]. De detaljerte resultatene av kvalitetsvurdering av studiene er vist i Tabell 3.
Primær effekt resultater
Lokale tilbakefall.
De syv studiene rapporterte alle postoperative lokale tilbakefall, med god homogenitet blant studiene (p = 0,75, jeg
2 = 0%). Vi har derfor benyttet en fast effekter modell for å utføre den meta-analyse. Resultatene viste en statistisk signifikant forskjell mellom de TEM og TME grupper [OR = 4,62, 95% CI (2,03, 10,53), P = 0,0003], noe som tyder på at for pasienter med T1 stadium endetarmskreft, frekvensen av lokalt residiv etter TME er betydelig lavere enn etter TEM (fig 2A).
Distant metastase rate.
Fem studier [9-11, 14, 15] rapporterte postoperative fjernmetastaser priser, uten betydelig heterogenitet blant studier (P = 0,72, I2 = 0%). Derfor ble en fast effekter modell som brukes for å utføre den meta-analyse. Resultatene viste at forskjellene mellom de to gruppene var ikke statistisk signifikante [OR = 0,74, 95% CI (0,32, 1,72), P = 0,49], som tyder på at det ikke var noen signifikant forskjell i den fjerntliggende metastaser hastighet mellom TEM og TME i behandling av T1 endetarmskreft (fig 2B).
Total overlevelse.
Seks studier [9-12, 14, 15] rapporterte at postoperative generelle overlevelse av pasienter, med ingen signifikant heterogenitet blant studier (P = 0,49, I2 = 0%). Derfor ble en fast effekt modell som brukes til å utføre meta-analyse. Resultatene viste at forskjellene mellom de to gruppene var ikke statistisk signifikante [OR = 0,87, 95% CI (0,55, 1,38), P = 0,55], som tyder på at det ikke var noen signifikant forskjell i total overlevelse mellom TEM og TME i behandlingen T1 endetarmskreft (fig 2C).
Sykdomsfri overlevelse.
To studier [9, 12] rapporterte sykdomsfrie overlevelse av pasienter, med ingen signifikant heterogenitet mellom studiene ( P = 0,76, I2 = 0%). Således ble en fast effekter modell som brukes for å gjennomføre den meta-analyse. Resultatene viste at forskjellen mellom de TEM og TME gruppene var ikke statistisk signifikant [OR = 1,12, 95% CI (0,31, 4,12), P = 0,86], noe som tyder på at TEM og TME ikke signifikant forskjellig i form av deres innvirkning på sykdomsfri overlevelse i T1 stadium endetarmskreftpasienter (fig 2D).
Meta-regresjon.
Meta-regresjon ble utført for å utforske mulige årsaker til heterogenitet. Meta-regresjonsanalyse viste at de inkluderte studiene hadde rettferdig homogenitet. Age of pasienter (p = 0,333), antall inkluderte tilfeller (P = 0,941), oppfølgingstiden (P = 0,786) og studie type (P = 0,579) hadde ingen effekt på heterogenitet. De detaljerte resultatene av meta-regresjon er vist i S2 tabell.
Publication bias.
Vi valgte satsene for lokalt tilbakefall, fjernmetastaser og total overlevelse å gjennomføre publikasjonsskjevhet analyse. Fordi det var færre inkluderte studier på sykdomsfri overlevelse, ble publikasjonsskjevhet analyse ikke utført. Resultatene viste at trakten tomten var generelt symmetrisk, og publikasjonsskjevhet var derfor liten.
Diskusjoner
Radikal reseksjon (TME) er ansett som den beste metoden for behandling av endetarmskreft, som studier har vist at den postoperative lokale tilbakefall etter TME er mindre enn 10% [16]. Imidlertid er lavere-nivå TME og TME kombinert med abdominoperineal reseksjon ofte forbundet med en høy forekomst av komplikasjoner, så vel som urin og seksuell dysfunksjon [17]. I løpet av det siste tiåret, med forbedringer i diagnostikk og behandling av endetarmskreft, TEM har blitt ansett som et alternativ til TME i behandling av tidlig stadium endetarmskreft. Sammenlignet med TME, oppnår TEM reseksjon av endetarmskreft gjennom endoskopi, og dermed tilby en forbedret synsfelt og fører til mer presis fjerning av tidlig stadium endetarmskreft. I tillegg viser TEM en lavere forekomst av postoperative komplikasjoner, postoperativ dødelighet og dysfunksjon i forhold til TME [18]. Imidlertid har kliniske studier har rapportert inkonsistente resultater i form av postoperativ prognose av pasientene som fikk TEM.
Det er begrenset antall studier som sammenlignet TEM og TME, og antall RCTer er enda færre. Denne studien analyserte en RCT og seks CCTS, med fokus på de 4 sidene ved lokale tilbakefall, fjernmetastaser rente, total overlevelse og sykdomsfri overlevelse. Meta-analyse utført i denne studien funnet ubetydelige forskjeller i forekomst av postoperativ total overlevelse, sykdomsfri overlevelse og fjernmetastaser mellom TME og TEM. Zieren et al [19]. viste at TEM var signifikant bedre enn TME i form av sykehusopphold, komplikasjoner og blødninger, og disse to pasientgruppene heller ikke forskjellig når det gjelder overlevelse eller frekvensen av fjernmetastaser. Den aktuelle studien viste også at den postoperative lokale tilbakefall for TME var lavere enn for TEM.
Tallrike studier har vist at den postoperative lokale tilbakefall etter TEM for PT1 endetarmskreft er i størrelsesorden 4% til 24% [9-15, 20-22], mens det følgende TME er i området fra 0% til 7% [9-15, 23]. Ifølge nyere langsiktige oppfølgingsstudier, postoperativ tilbakefall etter TEM for behandling av tidlig stadium endetarmskreft var høyere enn forventet, og lignende resultater ble rapportert i meta-analyse fra Wu [24]. Denne høyere enn forventet postoperativ tilbakefall kan være relatert til følgende faktorer: 1) prøveversjon prøve størrelsen kan være for lite til å trekke autoritative resultater; 2) TEM er en ny teknikk, og kirurger må strebe etter å forbedre sine kirurgiske ferdigheter; 3) plassering og størrelse av rektalkreft er relatert til dybden av reseksjon; og 4) etter TEM, høy risiko og lav risiko endetarms kreft varierer betydelig i postoperative lokale tilbakefall. To artikler fra Borschitz [25, 26] viste at høy risiko og lav risiko TEM for T1 endetarmskreft skilte seg vesentlig i form av postoperative lokale tilbakefall og at TEM for T2 stadium endetarmskreft førte til dårlige kirurgiske resultater og høy lokal tilbakefall; i tillegg ble sekundær kirurgi nødvendig for å redusere den lokale tilbakefall til det som tilbys av TME. Vurderer TEM prosedyre for håndtering av tidlig stadium endetarmskreft er assosiert med en høyere lokal tumor tilbakefall, bør indikasjoner for TEM begrenses til pT1N0M0, godt (G1) eller moderat (G2) differensiert endetarmskreft. Resultater fra multivariat analyse inkludert svulst diameter, avstand til analåpningen og tumor differensiering vil være mer overbevisende. Dessverre multivariat analyse er ikke aktuelt i denne studien på grunn av den begrensning at de inkluderte studiene ikke gir tilstrekkelige data.
trans excision for tidlig endetarmskreft er kontroversielt. Nyere data fra veldesignede observasjonsstudier har antydet høye lokale tilbakefall og lavere overlevelse hos pasienter behandlet med TAE sammenlignet med de som ble behandlet med radikal reseksjon [27]. Det er mulig at høye lokale tilbakefall forbundet med TAE kan være delvis relatert til de tekniske utfordringene i prosedyren. Komparative studier av TEM og TAE for tidlig endetarms kreft viste færre resections med positive marginer og lavere lokale tilbakefall med TEM [13, 28]. En metaanalyse konkluderte også med at TEM produsert mye lavere lokale tilbakefall priser enn trans excision [29].
I sammendraget, TEM viste høyere postoperative lokale tilbakefall priser enn TME, men TEM var sammenlignbare med TME i form av generelle overlevelse, sykdomsfri overlevelse og fjernmetastaser. Oppfølgingen studie utført av Doornebosch [30] viste at i forhold til TME, TEM ført til en mer betydelig forbedret postoperativ livskvalitet hos behandlede pasienter (spesielt de som fikk TME kombinert med abdominoperineal reseksjon). TEM er en ny, minimal invasiv teknikk med fordelene ved mindre skader og en rask bedring. Til tross for mange uløste problemer, for eksempel om preoperativ neoadjuvant kjemoterapi kan redusere den lokale tilbakefall, tror vi at høy kvalitet på kliniske studier med større utvalgsstørrelsene kan vise at TEM kan spille en viktig rolle i behandlingen av tidlig stadium endetarmskreft.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 PRISMA sjekkliste. . PRISMA 2009 Sjekkliste
doi: 10,1371 /journal.pone.0141427.s001 plakater (DOC)
S1 Table. Grunnleggende egenskaper ved de inkluderte studiene
doi:. 10,1371 /journal.pone.0141427.s002 plakater (docx)
S2 Table. Resultat av Meta-regresjon
doi:. 10,1371 /journal.pone.0141427.s003 plakater (docx)
