Abstract
Bakgrunn
Konklusjonene fra populasjonsbaserte studier som undersøker risikoen for å utvikle end-stage renal disease (ESRD) etter nefrektomi hos pasienter med nyrecellekreft (RCC) er fortsatt usikker . I denne studien, søkte vi å undersøke om pasienter med RCC gjennomgår radikal nefrektomi (RN) har høyere risiko for ESRD i forhold til de som gjennomgår delvis nefrektomi (PN).
Metoder
Nationwide populasjonsbasert retrospektiv kohort av 7670 pasienter med RCC som gjennomgikk RN eller PN mellom 2000 og 2011 som er registrert i Taiwan National Health Insurance in-pasient krav data ble analysert. Det primære utfallet av interesse var forekomsten av ESRD som krever regelmessig renal dialyse. Multivariable Cox proporsjonal hazard regresjonsmodell ble utført for å vurdere risikoen.
Funn
Median oppfølging for etter tilbøyelighet matchet kohort (1212 PN og 2424 RN) var 48 måneder. Sytti pasienter (2,9%) utviklet ESRD blant dem som gjennomgikk RN, for en forekomst på 6,9 tilfeller per 1000 årsverk. I kontrast, bare 23 pasienter (1,9%) utviklet ESRD blant pasienter som gjennomgikk PN, for en forekomst på 5,5 tilfeller per 1000 årsverk. Til tross for den høyere forekomsten av ESRD blant RN, den AIRR (RN /PN) var 1,26 (95% KI 0,78 til 2,01), som ikke var statistisk signifikant.
Konklusjoner
Denne Taiwan lands populasjonsbasert studie tyder på at pasienter med RCC gjennomgår RN ikke har betydelig høyere risiko for å utvikle ESRD i forhold til de som gjennomgår PN
Citation. Lin WY, Liang FW, Lu TH (2015) risiko for End-Stage nyresykdom etter kreft nephrectomy i Taiwan: En Nationwide populasjonsbaserte studien. PLoS ONE 10 (5): e0126965. doi: 10,1371 /journal.pone.0126965
Academic Redaktør: Giuseppe Remuzzi, Mario Negri Institutt for farmakologisk forskning og Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, ITALIA
mottatt: 21 januar 2015; Godkjent: 09.04.2015; Publisert: May 20, 2015
Copyright: © 2015 Lin et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Forfatterne gjøre eier ikke datagrunnlaget denne artikkelen. Dataene er tilgjengelige fra National Health Insurance forskningsinformasjon levert av National Health Insurance Administration, Helsedepartementet og velferd, og administreres av National Health Research Institutes for forskere som oppfyller kriteriene for å få tilgang til konfidensielle data.
Finansiering : forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Kirurgisk reseksjon fortsatt gullstandarden for. behandling for nyrecellekreft (RCC). Retningslinjene foreslått delvis nefrektomi (PN) som standard behandling for A1a RCC og som et levedyktig alternativ for T1b RCC [1,2]. Flere sykehusbaserte studier viste også at pasienter som gjennomgår radikal nefrektomi (RN) har større risiko for kronisk nyresvikt enn en tilsvarende kohort av pasienter som gjennomgår PN [3-7]. En systematisk oversikt og meta-analyse av sykehusbaserte studier indikerer at PN for lokaliserte nyresvulster gi en risikoreduksjon i kronisk nyresykdom 61% i forhold til RN [8]. Men sannsynligvis på grunn av lite antall deltakere observert relativt få studier sammenlignet effekten av PN og RN på end-stage renal disease (ESRD).
Hvorfor er det viktig å understreke undersøkelse av ESRD som den primære endepunkt? Godt kjent for sin tilknytning til økt risiko for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet, er ESRD den ultimate uønskede nedsatt utfall [9]. Siden pasienter med ESRD trenger renal replacement therapy, hovedsakelig regelmessig hemodialyse, er det en betydelig samfunnsøkonomisk betydning for pasienter og deres familier. Dermed er ESRD en betydelig offentlig helsebelastning.
Ifølge to siste vurderingene, til tross for økende bekymringer om forebygging av ESRD, relativt få studier har undersøkt effekten av nephrectomy på forekomsten av ESRD [10,11] . Bare fire populasjonsbaserte studier har spesielt sammenlignet risikoen for å utvikle ESRD mellom PN og RN og konklusjonene er ikke konsistente [12-15]. Videre har ingen studier på dette problemet blitt gjort i asiatiske land. Vi derfor søkt å bruke Taiwan National Health Insurance (NHI) hevder data for å undersøke om pasienter som gjennomgår RN har høyere risiko for å utvikle ESRD forhold til PN pasienter blant kinesere.
Metoder
kilde data
Taiwan NHI hevder data for årene 1996 til 2011 ble brukt for analyse. Den Taiwan NHI programmet var en obligatorisk, single-betaler helseforsikring system der alle borgere er pålagt å delta. Den NHI Programmet ble iverksatt i 1995 og dekket mer enn 99% av de 23 millioner innbyggerne i Taiwan [16]. Den NHI i-pasient erstatnings data ble brukt for å identifisere pasienter med RCC som fikk første RN eller PN. In-pasient erstatnings data inkludert kryptert ID, kjønn, fødselsdato, dato for innleggelse, dato for utslipp, utslipp diagnoser, prosedyrer, kjennetegn ved sykehuset, og ulike typer betalinger.
Study befolkningen
Pasienter med primær utslipp diagnose av RCC (ICD-9-CM kode 189) som gjennomgikk den første nefrektomi (ICD-9-CM kode 55,4 for PN og 55.51 for RN) som er innspilt i i-pasient hevder data mellom 2000 og 2011 ble tatt for analyse. Pasienter med CKD (ICD-9-CM kode 585,3, 585,4, 585,5 og 585,9) og ESRD (ICD-9-CM kode 585,6) før 2000 som fikk RN eller PN ble ekskludert.
Hoved utfallet
Catastrophe Sykdom File av NHI hevder data ble brukt for å identifisere pasienter med ESRD som trengte regelmessig hemodialyse. For å unngå alvorlige økonomiske vanskeligheter for familier coping med store skader /sykdommer, den NHI spesifisert 31 kategorier av katastrofal sykdom (inkludert kreft, hemofili, systemiske autoimmune sykdommer, og ESRD) fritatt fra egenandel. Behandlende lege til en pasient diagnostisert inn i kategorien av katastrofal sykdom under Nhi retningslinjene sendes relatert informasjon i søknaden om katastrofal sykdom sertifikat. Søknadene ble formelt anmeldt av en komité og når godkjent, ble pasientene fritatt for egenandel [17].
kovariater
kovariater inkludert kjønn, alder på pasient med RCC motta PN eller RN, nivå og regionen nephrectomy, komorbiditet (dvs. hjerteinfarkt, hjertesvikt, perifer vaskulær sykdom, cerebrovaskulær sykdom, kronisk lungesykdom, sår sykdom, diabetes mellitus, og leversykdom) og Dartmouth-Manitoba Charlson komorbiditet index (CCI).
Statistisk analyse
tilbøyelighet score til pasienter som gjennomgår PN ble først beregnet ved hjelp av en logistisk regresjonsmodell basert på pasienten og sykehuskarakteristika. For noen pasienter som får PN, ble to pasienter som får RN matchet med samme tilbøyelighet score for å justere forskjellene mellom pasienter som gjennomgår PN og de som gjennomgår RN.
Forekomsten (tilfeller per 1000 personår) for å utvikle ESRD ble deretter beregnet blant pasienter som gjennomgår PN eller RN. Den justerte Forekomsten ratio (AIRR) og 95% konfidensintervall (95% KI) mellom PN og RN ble også beregnet. Til slutt ble Cox proporsjonale hazard regresjonsmodell brukt for å estimere råolje og justerte hasardratio (CHR og Ahr, henholdsvis) og 95% CI av ESRD forekomst.
Resultater
Totalt 7670 pasienter med RCC som gjennomgikk først nefrektomi (1212 PN og 6458 RN) ble registrert i NHI i-pasient krav data mellom 2000 og 2011. det var en annen fordeling av geografiske region og nivået på sykehus blant pasienter som gjennomgikk PN og de som gjennomgikk RN (tabell 1). Av 1212 pasienter som gjennomgikk PN, ble 86% gjort i medisinske sentre. Men blant de som gjennomgikk RN, ble bare 71% utføres i medisinske sentre. Etter å matche tilbøyelighet score, karakteristikk av pasienter og sykehus mellom PN og RN var mer kompatibel.
Median oppfølgingstid på 48 måneder for dette innlegget-tilbøyelighet matchet kohort (1212 PN og 2424 RN ). Sytti pasienter (2,9%) utviklet ESRD blant pasienter som gjennomgikk RN, for en forekomst på 6,9 tilfeller per 1000 årsverk. I kontrast, bare 23 pasienter (1,9%) utviklet ESRD blant pasienter som gjennomgikk PN, for en forekomst på 5,5 tilfeller per 1000 årsverk (tabell 2). Til tross for den høyere forekomsten av ESRD blant RN, den AIRR (RN /PN) var 1,26 (95% KI 0,78 til 2,01), som ikke var statistisk signifikant. Forekomsten øker drastisk når pasientens alder var ≥65 år. Likevel, AIRR mellom RN og PN blant eldre voksne var ikke statistisk signifikant. Den kumulative risiko for å ha ESRD av to behandlingstype er vist i figur 1.
Resultatene av multivariabel Cox proporsjonal hazard regresjonsmodell (tabell 3) viste at den ahr utvikle ESRD blant pasienter som gjennomgikk RN sammenlignet med dem som gjennomgikk PN var 1,20 (95% KI 0,75 til 1,93), som ikke var statistisk signifikant. Eldre alder og diabetes mellitus ble sterkt forbundet med risiko for ESRD forekomst.
Diskusjoner
Funnene i denne Taiwan landsomfattende befolkningsbaserte studien tyder på at pasienter med RCC gjennomgår RN har en høyere forekomst av å utvikle ESRD sammenlignet med pasienter som gjennomgår PN. Men forsvinner denne foreningen etter vurderer andre kovariater.
«Må jeg ha mindre sannsynlighet for å motta regelmessig hemodialyse ved gjennomgår PN heller enn RN?» Er et ofte stilte spørsmål ved pasienter med RCC. Det er imidlertid vanskelig for urolog kirurger til å svare på dette spørsmålet fordi konklusjonene fra populasjonsbaserte studier og kliniske studier er inkonsekvent.
En USA studie av Miller et al. hjelp av National Cancer Institute Surveillance epidemiologi og sluttresultatet (SEER) -Medicare bundet data identifisert 10 123 RN og 763 PN pasienter i løpet av 2000-2002, og fant at pasienter med PN opplevde færre uønskede nyre utfall, inkludert en trend mot mindre hyppig mottak av dialyse tjenester, dialyse tilgang kirurgi, eller nyretransplantasjon [12].
en kanadisk studie med Alberta Nyresyke Network datasett 1151 etter nefrektomi pasienter tyder på at pasienter som gjennomgår RN er forbundet med en hazard ratio (HR) i 1,75 (95% KI 1,02 til 2,99) for ugunstige nyre utfall sammenlignet med de som gjennomgår PN [13]. Likevel, på grunn av den lille saksnummer, denne kanadiske studien ikke lenger sammenligne risikoen for å utvikle ESRD mellom de to gruppene.
En annen USA studie av Sun et al. ved hjelp av seer-Medicare-koblede data komponert etter tilbøyelighet matchet kohort (840 RN og 840 PN) viste at pasienter med RN hadde 1.9-, 1.3-, 1.8- og 1.8 ganger høyere risiko for å utvikle kronisk nyresykdom (CKD) , akutt nyresvikt, kronisk nyresvikt og blodmangel i CKD, og ESRD, henholdsvis. Sun et al. demonstrere en høyere risiko (HR = 1,76, 95% KI 0,97 til 3,19) for å utvikle ESRD blant pasienter med RCC i alderen ≥65 år som gjennomgikk RN. Ennå høyere risiko er ikke statistisk signifikant [14]. De ytterligere begrenset studiepopulasjonen med pasienter behandlet mellom 2001 og 2005 og funnet betydelig høyere risiko for å ha ESRD blant pasienter som gjennomgikk RN (HR = 2,45, 95% KI 1.15 til 5.23) [14]. En begrensning var at deltagerne var bare de i alderen ≥65 år gammel.
Den kanadiske Ontario studie knytte Ontario Kreftregisteret og Canadian Institute of Health Information Utslipp abstrakte data observert 11,937 pasienter som gjennomgikk nefrektomi og funnet at PN pasienter (18%) var assosiert med en redusert sannsynlighet for CKD (HR = 0,48, 95% KI 0,41 til 0,57) og ESRD (HR = 0,44, 95% KI 0,25 til 0,75) sammenlignet med RN pasienter [15].
Men funnene i EORTC randomisert studie 30904, den eneste randomiserte studien av RN versus PN gjennomført hittil, viser ulike meldinger. Av de 259 pasientene som ble randomisert til RN og 255 pasienter randomisert til PN PN vesentlig redusert forekomsten av minst moderat nedsatt nyrefunksjon (eGFR 60) i forhold til RN. Men forekomsten av avansert nyresykdom (eGFR 30) og nyresvikt (eGFR 15) var relativt lik i de to behandlingsgruppene [18]
Funnene i denne studien er mer i samsvar med. funnene i Sun et al. [14], hvor pasienter med RCC gjennomgår RN hadde en høyere forekomst av å utvikle ESRD enn sine PN kolleger, som forsvant etter kontroll for andre kovariatene. Imidlertid bør en AIRR 1,26, selv ikke-signifikant, angitt i denne studien være nøye tolkes. Pasienter som gjennomgår donor nephrectomy har generelt gunstig ESRD utfall med en mindre andel utvikle ESRD, selv om studier har vist at dette er noe høyere enn den generelle sunn heten. Derfor endrer sammenligningsgruppen i full nephrectomy fra to fungerende nyre enheter til noe mindre enn to ville føre oss å forvente en mindre effekt. Variabiliteten rundt effekten tiltaket er også viktig å vurdere. En pool av PN pasienter, inkludert de med mindre nedsatt nyrefunksjon, ensomme nyrer eller andre forhold eller tvingende forhold kan bidra til ikke-betydning.
Med hensyn til PN, Lane et al. minnet om at varigheten av nedsatt iskemi er den sterkeste modifiserbar kirurgiske risikofaktor for nedsatt nyrefunksjon etter PN og arbeidet med å begrense iskemisk tid og skade bør skje i åpen og laparoskopisk PN [19]. En multi-institusjonelle studien også antydet PN i et solidarisk nyre er i fare for postoperativ CKD stadium V og hemodialyse. Preoperativ endret nyrefunksjon og postoperative komplikasjoner er de viktigste prediktive faktorer for permanent CKD stadium V [20].
Denne studien er den første asiatiske studie på dette problemet. Styrkene i denne studien omfatter inkludering av alle aldersgrupper og bruk av tilbøyelighet score for å justere indikasjon bias. Likevel bør flere begrensninger noteres i å tolke funnene. Først informasjon om iscenesettelsen av RCC er ikke tilgjengelig i Taiwan Nhi krav data. Det er mulig at noen pasienter har kommet og utviklet metastaser, med behovet for en medisinsk behandling, og risikoen for å øke nyresvikt ved hjelp av noen målrettet terapi. Ikke desto mindre, som angitt ved Yap et al., Den innledende fasen av RCC ikke påvirker utviklingen av ESRD [15]. Hvis pasienter med RCC med større tumorstørrelse eller avansert stadium har høyere risiko for å utvikle ESRD, vil RN gruppen omfatter flere pasienter med RCC med større tumorstørrelse eller mer avansert stadium. Dermed vil risikoen for ESRD blant RN gruppe overvurderes, og vil ikke endre konklusjonen.
For det andre informasjonen på pre-operative nyrefunksjon (f.eks serum kreatinin nivå og estimert glomerulær filtrasjonshastighet), forskjeller mellom imperative og elektive indikasjoner på konservativ kirurgi, samt operative parametre som kunne ha påvirket nedsatt historie og historien til enslig nyre er heller ikke tilgjengelig i Taiwan NHI hevder data. Diagnosen CKD registrert i erstatnings dataene kan brukes til å ekskludere pasienter med CKD. Som foreslått av Lane et al., Kan kirurgisk indusert CKD være forbundet med en lavere risiko for progresjon enn medisinsk CKD [21]. Med andre ord, kan mange pasienter med RCC blir forverret nyrefunksjonen, men er ikke diagnostisert av leger og er likevel tatt med som studiet, og dermed øke risikoen for utvikling av ESRD. Men det er lite sannsynlig å bli differensiert fordelt i PN eller RN grupper utbredelsen av medisinsk CKD og vil derfor ikke skjevhet avslutningen av denne studien.
For det tredje er median oppfølging for kort (48 måneder) å konkludere til en langsiktig risiko for ESRD, som CKD kan oppstå flere år etter operasjonen. Fjerde, noen av risikofaktorer for ESRD, for eksempel kardiovaskulære hendelser, hypertensjon eller BMI er ikke tatt med i den multivariate analysen. Femte, som ingen informasjon var tilgjengelig for stadium 3 CKD, denne studien undersøkte bare ett utfall, dvs. ESRD.
I konklusjonen, dette Taiwan landspopulasjonsbasert retrospektiv kohort studie antyder at pasienter med RCC gjennomgår RN ikke har betydelig høyere risiko for å utvikle ESRD i forhold til de som gjennomgår PN.
