Abstract
Bakgrunn
Selv om livmorhalskreft er en AIDS-definerende tilstand, infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV) kan bare beskjedent øke risikoen for livmorhalskreft. Det er et sparsomt med informasjon om faktorer som påvirker den naturlige historien til humant papillomavirus (HPV) hos HIV-smittede kvinner. Vi undersøkte faktorer assosiert med livmorhals intraepitelial neoplasi grad 3 eller kreft (CIN3 +) i Rwanda kvinner smittet med både HIV og HPV (HIV + /HPV +).
Metoder
I 2005, 710 HIV + rwandiske kvinner ≥ 25 år deltok i en kohort observasjonsstudie; 476 (67%) som ble testet HPV +. Hver kvinne gitt sosiodemografiske data, CD4-tallet, en cervical cytologiske prøven og cervicovaginal lavage (CVL), som ble testet for 40 HPV-genotypene av MY09 /MY11 PCR-analyse. Logistisk regresjon modeller beregnet odds ratio (OR) og 95% konfidensintervall (KI) av sammenslutninger av potensielle risikofaktorer for CIN3 + blant HIV + /HPV + kvinner.
Resultater
Av 476 HIV + /HPV + kvinner 42 (8,8%) ble diagnostisert med CIN3 +. Faktorer assosiert med CIN3 + inkludert ≥7 (vs 0-2) svangerskap, malaria infeksjon i de siste seks månedene (vs aldri), og ≥ 7 (vs 0-2) levetid seksualpartnere. Sammenlignet med kvinner smittet av ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV-genotypene ble HPV16 smitte positivt assosiert og ikke-kreftfremkallende HPV-infeksjon ble omvendt assosiert med CIN3 +. CD4-tallet var signifikant assosiert med CIN3 + bare i analyser av kvinner med ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV (OR = 0,62 pr 100 celler /mm
3, CI = 0,40 til 0,97).
Konklusjoner
i denne HIV + /HPV + befolkning, lavere CD4 var signifikant assosiert med CIN3 + bare i kvinner infisert med kreftfremkallende ikke-HPV16. Vi fant en trend for høyere risiko for CIN3 + i HIV + kvinner som rapporterte nylig malariainfeksjon; denne foreningen bør undersøkes i en større gruppe av HIV + /HPV + kvinner
Citation. Anastos K, Hoover DR, Burk RD, Cajigas A, Shi Q, Singh DK, et al. (2010) Risikofaktorer for livmorhals forstadier til kreft og kreft i HIV-smittet, HPV-positive rwandiske kvinner. PLoS ONE 5 (10): e13525. doi: 10,1371 /journal.pone.0013525
Redaktør: Beatriz Grinsztejn, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, FIOCRUZ, Brasil
mottatt: 4 juni 2010; Godkjent: 01.09.2010; Publisert: 20 oktober 2010
Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Public Domain erklæring som fastslår at en gang plassert i det offentlige rom, dette arbeidet kan fritt kopieres, distribueres, overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål
Finansiering:. Denne studien ble støttet av tilskudd fra National Institute of Allergy og smittsomme sykdommer og National Cancer Institute til Bronx /Manhattan Dameinteragency HIV Study (WIHS) finansiert av National Institute of Allergy og smittsomme sykdommer (UO1-AI-35004). Dette arbeidet ble også støttet delvis av AIDS International Training and Research Program (Fogarty International Center, NIH D43-TW001403) og Senter for AIDS forskning ved Albert Einstein College of Medicine og Montefiore Medical Center finansiert av National Institutes of Health ( NIH AI-51519) og av National Institute of Diabetes og Digestive og nyresykdom (DK54615). Dr. Castle ble støttet (delvis) av egenutført Research Program fra NIH, National Cancer Institute. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
cervical infeksjoner av kreftfremkallende humant papillomavirus (HPV) genotyper forårsake nesten all livmorhalskreft og dens umiddelbare forløper lesjon, cervical intraepitelial neoplasi grad 3 (CIN3) [1] – [3]. Eksponering for genital HPV er nesten universell i seksuelt aktive mennesker, men de fleste infeksjoner klar innen 1-2 år [4] – [6]. Utholdenhet hos kvinner i en kreftfremkallende HPV-type (HR-HPV) øker risikoen for livmorhals intraepitelial neoplasi grad 3 (CIN3) og kreft [7]. En betydelig andel av CIN3 vil invadere hvis ikke oppdages og behandles [8].
Tyder på at sekundære faktorer, eller HPV kofaktorer, påvirke utviklingen av HR-HPV-infeksjoner i CIN3 og kreft (CIN3 +), inkludert eksogene faktorer som paritet, røyking tobakk og muligens oral contraceptive bruk [9]. Ko-infeksjon av humant immunsviktvirus (HIV) kan i moderat grad øke risikoen for livmorhalskreft [10], som immunsuppresjon kan svekke evnen til verten for å fjerne HPV-infeksjon. Mangelen på en mer dyptgripende virkningen av HIV på livmorhalskreft prisene kan forklares med to funn: 1) den tidlige naturhistorie av HPV16, HPV genotype oftest assosiert med progresjon til karsinom, ser ut til å være minimalt påvirket av alvorlighetsgraden av immunsuppresjon , tyder det kan mer effektivt å unnslippe immunovervåkning selv i en immunkompetente vert [11] – [13]; og 2) å øke graden av immunsuppresjon øker bare beskjedent sannsynligheten for vedvarende HPV [12]. Men det er en mangelen på informasjon om faktorer som påvirker den naturlige historien om HPV hos HIV-smittede kvinner.
Vi har utført en tverrsnittsanalyse av risikofaktorer forbundet med CIN3 og kreft i en populasjon av HIV- infiserte rwandiske kvinner. Vi har tidligere funnet i denne populasjonen som HPV utbredelse og forekomst av cytologiske abnormiteter ble omvendt assosiert med CD4-celler [13]. Vi begrenset studiepopulasjonen til HIV-smittede kvinner med utbredt HPV, siden HR-HPV-infeksjon er nødvendig for utvikling av CIN3. CIN3 var vår primære endepunktet fordi CIN3 er den beste surrogat for kreftrisiko og mens CIN2 er den kliniske terskelen for behandling, er det en dårlig reproduserbar diagnose av cervikale forstadium for kreft [14] – [17].
Methods
Etikk erklæringen
Hver deltaker gitt skriftlig informert samtykke etter å ha sett en video som viser studie prosedyrer. Den Rwanda National etiske komité og Institutional Review Board of Montefiore Medical Center, Bronx, godkjent NY studieprotokollen og samtykkeprosessen.
Deltakere
Rwanda kvinner Interassociation Study and Assessment (RWISA) er en kohort observasjonsstudie av 710 HIV-smittet og 226 HIV-infisert rwandiske kvinner innrullert mai-november har 2005. Metoder tidligere blitt beskrevet i detalj [13]. Denne analysen omfatter 476 kvinner som samtidig er infisert med HIV og HPV (HIV + /HPV +). Ved studiestart, deltakerne gitt historisk informasjon om sosiodemografiske kjennetegn, fysisk undersøkelse ble utført, og blodprøver ble tatt for CD4 celletall, full blodprosent, og andre laboratorieprøver.
Deltakere gikk bekken eksamen. For å minimalisere kontaminering av gynekologiske prøver av blod, ekspandert i livmorhalsen (brukes for HPV DNA-test) ble oppnådd ved cervicovaginal lavage (CVL) forut for samling av en cervikal cytologiske prøve, slik som tidligere beskrevet [13]. Kolposkopi ble gitt til alle kvinner med unormal cytologisk funn inkludert ble innhentet for spesifikke kliniske indikasjoner atypiske celler av usikker betydning og cervical biopsi: noen synlig lesjon, mistenkt malignitet eller cytologic tolkning av høy grad av plateepitel intraepitelial lesjoner (HSIL), atypisk plateepitel celler av usikker betydning med mistanke om HSIL, atypiske kjertelceller, eller kreft.
Clinical Laboratory data
CD4-tall ble målt ved National Reference Laboratory of Rwanda ved FACS Count (Becton Dickinson, San José, California).
HPV testing
HPV-testing ble utført på CVL prøver tatt ved innmelding besøk.
i korte trekk, 100 ul hver CVL prøve ble blandet ( 01:01) med en 2 x oppløsning av K-buffer (inneholdende proteinase K ved 400 g /ml, 2 mM EDTA, 2% Laureth-12, 100 mM Tris, pH 8,5) og inkubert ved 55 ° C i 2 timer, fulgt av en ytterligere inkubasjon ved 95 ° C i 10 minutter. Etter at CVL prøver ble spaltet med proteinase K, ble 10 ul av hver celle spaltningen tatt for å påvise HPV-DNA ved hjelp av L1 årsmodell 09 /MY11 modifisert PCR system med AmpliTaq Gold-polymerase som beskrevet andre steder [18]. Amplifiseringsproduktene ble probet for tilstedeværelse av en hvilken som helst HPV DNA ved Southern blot med et radioaktivt merket sonde generisk blanding og senere skrives ved dot blot hybridisering for HPV 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42 , 45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 89, og 97. HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 og 68 ble ansett som de primære kreftfremkallende HPV-genotypene.
Histopatologi
Biopsi og skåret vev ble lest selvstendig og blindt av patologer ved Montefiore Medical Center i Bronx, New York eller Evanston Hospital i Chicago Illinois, og ble kategorisert som negativ, CIN1, CIN2, CIN3, og kreft. Vi brukte den mest alvorlige histopatologiske diagnose som den endelige deltakeren diagnose. Blant de 202 biopsier, tre ble diagnostisert som kreft, 39 CIN3, 21 CIN2, og 76 CIN1.
Statistical Analysis
Av 710 HIV-smittede kvinner 476 (67,0%) testet positivt for noen HPV DNA. Selv om ikke-kreftfremkallende HPV ikke har vist seg å være en årsak til livmorhalskreft, vi følger de kvinnene positivt for ikke-kreftfremkallende HPV fordi noen HPV-genotypene kategorisert som ikke-kreftfremkallende HPV kan være borderkreftfremkallende [19] og kan føre CIN3 (med liten sjanse for invasjon) spesielt i HIV + kvinner [20]. Vi utførte analyser av alle HPV + kvinner, kvinner med kreftfremkallende HPV-genotyper og kvinner med kreftfremkallende HPV-genotypene
annet enn
HPV16.
Standard beredskapsbord metoder, med nøyaktige tester og når det er hensiktsmessig Mantel skjøtetrendtester vurderes univariate sammenslutninger av kategoriske variabler med CIN3 og kreft versus CIN3. Tosidige P-verdier og 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. De sammenslutninger av ordinally kategorisert kontinuerlige variabler med grad av neoplasi ble vurdert med logistikk regresjon og trendtester. Odds ratio (OR) og 95% konfidensintervall (KI) justert for variabler identifisert i univariate analyser ble beregnet ved hjelp av logistisk regresjon. Multivariate logistiske regresjonsmodeller ble passe med variabler som hadde statistisk signifikant (P≤0.05) ujusterte assosiasjoner CIN3 + og kvinner som hadde fullstendig informasjon på følgende variabler: 454 av 476 (95,4%) kvinner positive for noen HPV; 303 av 316 (95,9%) positive for kreftfremkallende HPV; og 241 av 251 (96,0%) kvinner med ikke-16 kreftfremkallende HPV. På grunn av forholdet mellom CD4-tall med immunsuppresjon, alle modeller inkludert CD4-tall. Vi gjentok disse analysene med utfallet definert som CIN2 eller mer alvorlig (CIN2 +) (n = 63), inkludert 21 kvinner med CIN2, en tvetydig forstadier til kreft diagnose.
Resultater
Demografiske og kliniske karakteristika av de inkluderte kvinnene er vist i tabell 1. av 476 HPV + kvinner, 223 hadde en kolposkopi og 202 hadde en cervical biopsi. Blant kvinner med diagnosen CIN3 + (n = 42; 39 CIN3, 3 kreft) den mest vanlige HPV-typer detektert var HVP16 (33%), HPV58 (26%), HPV31 og 33 (21%) og HPV-35 og 51 (19 % hver). HPV52 ble næret med 4,8% og 64,3% var infisert med flere HPV-typer, sammenlignet med 11,1% og 49,8% av kvinner med CIN3, henholdsvis. Sammenlignet med kvinner med en mindre alvorlig histologisk diagnose, kvinner diagnostisert med CIN3 + rapportert flere graviditeter (p
trend 0,001) og levetiden seksualpartnere (p
trend = 0,03), delte sin bolig med flere personer (p
trend = 0,01), hadde en høyere inntekt (p
trend = 0,02), ble det mer sannsynlig å ha hatt en siste malaria infeksjon (p
trend = 0,047) og til båtplass kreftfremkallende HPV (p
trend 0,001). CD4-tall var ikke relatert til livmorhals histologiske funn blant alle HIV + /HPV + kvinner.
Resultatene fra de tre logistiske regresjonsmodeller er vist i tabell 2. Av de 476 HPV + kvinner, 65 (14%) hadde HPV16, 251 (53%) hadde kreftfremkallende HPV annet enn HVP16, og 160 (34%) hadde bare ikke-kreftfremkallende HPV. Blant alle HIV + /HPV + kvinner, faktorer signifikant assosiert med en histologisk diagnose av CIN3 + inkludert 7 eller flere (vs 0-2) svangerskap (OR = 8,7; CI 2,3 til 32,4), malaria infeksjon i de siste seks månedene (vs. aldri ) (OR 3,9; CI 1,0 til 15,2), og 7 eller flere seksualpartnere levetid (vs 1-2 partnere) (OR 2,8; CI 1.1 til 7.2). Sammenlignet med å ha ikke HPV16 kreftfremkallende genotypene, har HPV16 infeksjon ble positivt assosiert (OR 2,6; CI 1.1 til 6.1) og å ha en ikke-kreftfremkallende HPV-infeksjon ble omvendt assosiert (OR 0,26; KI 0,09 til 0,81) med CIN3 + (kontra en mindre alvorlig diagnose).
Analyser begrenset til (alle) kreftfremkallende HPV-genotypene viste signifikante assosiasjoner av CIN3 + med ≥ 7 svangerskap (vs 0-2) og HPV16 (vs non HPV16 kreftfremkallende genotyper). I analysene begrenset til kvinner med ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV, ble ≥ 7 graviditeter (vs 0-2) forbundet med CIN3 +. I både begrenset analyserer omfanget av sammenslutninger av CIN3 + med 7 eller flere levetid seksualpartnere og siste malariainfeksjon var lik den som finnes i alt HPV + kvinner, men var ikke statistisk signifikant, kanskje på grunn av at utvalgsstørrelsen.
Både størrelsen (OR) og styrke (p-verdi) for foreningen av CD4 telle med CIN3 + var størst i de kvinner med ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV (tabell 2): per 100 CD4 celler /mikroliter økning, OR 0,62, CI 0,40 til 0,97, p = 0,035; OR 0,81, KI 0,60 til 1,11, p = 0,19; og OR 0,84, KI 0,63 til 1,12, p = 0,22 hos kvinner positive for ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV, noen kreftfremkallende HPV, og alle HPV-genotypene, henholdsvis.
Som i multivariat analyse ved hjelp av CIN3 + som endepunkt, CIN2 + selvstendig og positivt var assosiert med antall svangerskap (OR 5,88, CI 1,95 til 17,77 for ≥7 forhold til 0-2), antall seksualpartnere (OR 2,60, CI 1,18 til 5,73), og omvendt assosiert med ikke-kreftfremkallende HPV ( OR 0,25, CI 0,10 til 0,58). I motsetning til hos kvinner med CIN3 +, ble CIN2 + ikke signifikant assosiert med husing HPV16 (OR 1,45, CI 0,68 til 3,08) eller med nylig malariainfeksjon (OR 1,46, CI 0,59 til 3,59) (data vist i supplerende online tabeller S1 og S2).
Diskusjoner
i denne tverrsnittsanalyse av livmorhals histologi i HIV + /HPV + rwandiske kvinner fant vi at immunsuppresjon målt ved CD4-tallet var signifikant assosiert med CIN3 + bare i kvinner som næret kreftfremkallende HPV-genotypene andre enn HPV16. Vi og andre har rapportert at HPV16 prevalens og insidens ikke er assosiert med CD4-tall [12], [13], noe som tyder på at HPV16 kan være mer i stand enn andre HPV-genotypene å unngå immunovervåking i immun kompetente kvinner. Immunsuppresjon kan forskjellig påvirke risikoen for progresjon til CIN3 og kreft av ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV-genotypene versus HPV16, kanskje mediert direkte gjennom sannsynligheten for HPV virus utholdenhet. Men vi hadde utilstrekkelig antall (65) av kvinnene som testet positiv for HPV16 å tillate direkte analyse av foreningen av CD4 telle med CIN3 + i HIV + kvinner med HPV16 genotype.
I forhold til å ha testet positivt for ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV , CIN3 + ble omvendt assosiert med å ha testet positivt for kun ikke-kreftfremkallende HPV og positivt assosiert med å ha testet positivt for HPV16. Spesielt brøkdel av kvinner med CIN3 + som testet positivt for HPV16 var mindre enn forventet (33% i denne studien versus 50-60% i andre studier) og styrken av foreningen og omfanget av odds ratio for foreningen av HPV16 med CIN3 + var mindre enn forventet. Dette er ytterligere riktignok indirekte bevis på at de relative effektene av HPV16 i utviklingen av livmorhalskreft kan bli mindre forbedret i HIV-smittet i forhold til uinfiserte kvinner, i samsvar med vår tidligere rapport [12]. De andre AIDS-definerende kreft, Kaposis sarkom og store B-celle lymfom, har vist dramatisk redusert forekomst siden advent av effektive antiretroviral behandling (ART) [21], [22], som reverserer mye av immun kompromiss av HIV-infeksjon. Men HPV-relatert kreft, invasiv livmorhalskreft og anal karsinom, har i de fleste rapportene ikke redusert i forekomst i tid med effektiv ART [21] – [23]. Dette kan være delvis på grunn av mangel på virkningen av immunsuppresjon med HPV16 naturhistorie, som i de fleste befolkninger forårsaker minst 50% av livmorhalskreft.
Vi fant ut at siste malariainfeksjoner hadde en signifikant positiv sammenheng med CIN3 + i HIV + /HPV + kvinner. Så vidt vi vet, er dette den første rapporten om noen bevis for at malariainfeksjoner kan bidra til risikoen for livmorhals forstadium og kreft. Mekanismer som malaria infeksjoner kan øke risikoen for CIN3 + er ukjent, men kan omfatte ytterligere utfordringer til den allerede svekket immunsystem av HIV + kvinner. HIV, HPV og malaria infeksjoner er svært utbredt i store deler av Afrika, og noen økt risiko for CIN3 + assosiert med malaria kan føre til en betydelig henføres risiko. Men gitt den begrensede størrelsen på utvalget i denne analysen, må denne observasjonen bekreftes i andre populasjoner.
Det er flere faktorer som tidligere er identifisert som assosiert med livmorhals forstadium og kreft generelt bestander av kvinnene ble også identifisert her i HIV + /HPV + rwandiske kvinner. Vi fant at flere svangerskap (7 eller flere) var assosiert med økt risiko for CIN3 +, uavhengig av antall rapporterte seksuelle partnere. Høy paritet har blitt rapportert som en risikofaktor for kreft i bestander av ukjent hiv serostatus [9]; mekanismen som paritets øker risikoen er ukjent, men kan være relatert til endogene hormoner forårsaker ytterligere vrenging av squamocolumnar knutepunkt og /eller skade på vev og betennelse som følge av fødselen. Et høyere antall seksualpartnere var også assosiert med CIN3 +, kanskje gjenspeiler større sannsynlighet for flere HPV eksponeringer og dermed stokastisk til større mulighet for HPV utholdenhet og progresjon til CIN3 +.
Vår studie har flere begrensninger. Det er en tverrsnittsanalyse og tidsmessige eller årsakssammenhenger kan ikke utledes. Mangelen på oppfølging ikke tillater observasjon av progresjon med spesifikke HPV-typer. En ekstra begrensning av denne studien er at HPV + kvinner uten kliniske tegn på unormal cytologi eller visuelle lesjoner ikke ble colposcoped og derfor ikke vevsprøve. Dermed visuelt unapparent, HPV + høygradige lesjoner kunne ha vært savnet [24], noe som resulterer i verifikasjon bias. Vi forventer at dette kan ha dempet styrken av foreningen av misclassifying noen tilfeller av CIN3 + som kontroller. Potensielle feilklassifisering av kvinner som HPV + kan ha resultert fra bruk av CVL snarere enn vev å bestemme HPV-infeksjon, og dermed eliminere fra folke kvinnene som var faktisk HPV infisert. Den kan også ha ført til overrepresentasjon av ikke-kreftfremkallende HPV-genotyper som fortrinnsvis infiserer vagina [25], [26]. Videre er tverrsnitts påvisning av HPV bare en proxy for livstid grad av eksponering. Jo mindre omfanget av foreningen av CIN3 + med CD4-tall har kanskje ikke vært tilstrekkelig for å oppnå statistisk signifikans på grunn av det lave antallet kvinner med HPV16. Vi kunne heller ikke skille utbredt fra hendelsen infeksjon. Dette kan føre til underslår sammenslutning av HR-HPV med CIN3 og kreft siden utbredte infeksjoner representerer en blanding av hendelsen og vedvarende infeksjoner, sistnevnte som er på årsaks veien til livmorhals forstadium og kreft.
I konklusjonen fant vi at CIN3 + var omvendt assosiert med CD4 celletall i HIV + kvinner som samtidig er infisert med ikke-HPV16 kreftfremkallende HPV. Implikasjonen av disse dataene er at en større andel av livmorhals forstadium og kreft kan skyldes kreftfremkallende enn HPV16 i HIV + kvinner sammenlignet med HIV-negative kvinner, men større studier for å vurdere dette direkte HPV-genotypene. Vi har også funnet noen bevis for at malariainfeksjoner kan øke risikoen for CIN3 +; Dette garanterer bekreftelse i større befolkningsbaserte studier.
Hjelpemiddel Informasjon
Tabell S1.
Demografiske og kliniske karakteristika i humant immunsviktvirus-infisert, humant papillomavirus (HPV) -infected kvinner med og uten cervical intraepitelial neoplasi grad 2 eller mer alvorlig (CIN2 +)
doi: 10,1371 /journal.pone.0013525.s001 product: (0,11 MB DOC)
Tabell S2.
Multivariate sammenslutninger av kliniske og demografiske karakteristika med cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 eller mer alvorlig versus mindre alvorlig enn CIN2 blant 454 humant immunsviktvirus-infisert, humant papillomavirus (HPV) -infected kvinner med komplette data
doi:. 10,1371 /journal.pone.0013525.s002 product: (0,07 MB DOC)
