Abstract
Fruktbarhet er viktig for kvinner og menn med kreft. Mens alternativer for fruktbarhet bevaring (FP) er tilgjengelig, kunnskap om medisinsk bruk av FP mangler. Derfor undersøkte vi FP praksis for kreftpasienter blant reproduktive endokrinologer (RES). En 36 element Undersøkelsen ble sendt til bord-sertifisert Res. 98% av respondentene rapporterte rådgiving kvinner med kreft om FP alternativer. Eggcelle og embryo nedfrysing ble universelt tilbys av disse leverandørene, men variasjonen ble notert i rapportert forvaltning av disse tilfellene-særlig for kvinner med brystkreft. 86% av respondentene rapporterte å bruke letrozol under kontrollert ovarial stimulering (COS) hos pasienter med østrogenreseptor positive (ER +) brystkreft for å redusere pasient eksponering for østrogen. 49% av respondentene som rapporterte å bruke letrozol i COS for pasienter med ER + brystkreft rapporterte at de også ville bruke letrozol i COS for kvinner med ER negativ brystkreft. Variasjon ble også bemerket i forvaltningen av FP for menn med kreft. 83% av deltakerne rapporterte rådgiving menn om sperm bank med 22% å anbefale mot bank for menn tidligere utsatt for kjemoterapi. Overall, 79% av respondentene rapporterte kjennskap til American Society for Clinical Oncology FP retningslinjer-kunnskap som ble assosiert med tilbydere som tilbyr gonadal vev nedfrysing (RR 1,82, 95% KI 1,14 til 2,90). Disse funnene viser at RE forvaltning av FP hos kreftpasienter varierer. Selv om noen variasjonen kan være diktert av lokale ressurser, standardisering av FP praksis og kommunikasjon med behandling av onkologer kan bidra til å sikre konsistente anbefalinger og utfall for pasienter som søker FP
Citation. Reynolds KA, Grindler NM, Rhee JS, Cooper AR , Ratts VS, Carson KR, et al. (2015) Variasjon i Practice of Fertility Bevaring for pasienter med kreft. PLoS ONE 10 (5): e0127335. doi: 10,1371 /journal.pone.0127335
Academic Redaktør: Stefan Schlatt, Universitetssykehuset i Münster, Tyskland
mottatt: 12 februar 2015; Godkjent: 14 april 2015; Publisert: May 26, 2015
Copyright: © 2015 Reynolds et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Rådataene ble samlet inn under vår-IRB som krever at data behandles konfidensielt og at de ikke blir delt offentlig. Med godkjenning fra Washington University IRB data kan gjøres tilgjengelig for interesserte forskere. Kontaktinformasjonen for Washington University IRB er som følger: https://hrpo.wustl.edu/314-747-6800 De oppsummerte data presenteres i manuskriptet
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av National Institutes of Health Grants. T32 HD0040135 (KAR, JSR) og K12 HD063086 (ESJ, ARC)
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Future fruktbarhet er viktig for unge kvinner og menn diagnostisert med kreft [1-3]. Bevissthet om fruktbarhet bevaring (FP) alternativer er blitt bedre de siste årene, og flere pasienter blir henvist av sine onkologer for å diskutere FP alternativer med reproduktive spesialister [4-7]. De fleste FP alternativene krever bruk av kunstige fertilitetsteknikker (kunst) vitskape teknologier som oftest brukes til å behandle ufruktbarhet pasienter [8]. ART inkluderer eggcelle og embryo nedfrysing for kvinner, og intracytoplasmatisk spermieinjeksjon av ubefruktede egg ved hjelp kryopreserveres sædceller for menn (tabell 1). Eksperimentelle FP alternativene krever testikler eller nedfrysing eggstokkvev er tilgjengelig for prepubertale pasienter og for kvinner som mangler den tiden som kreves for etablerte FP metoder [1,9,10].
Både eksperimentelle og etablerte FP tjenester er levert av reproduktive Endokrinologer-leger utdannet i både obstetrikk og gynekologi og i Reproductive Endocrinology, og samarbeid urologer. RE erfaring i å tilby FP tjenester til pasienter med kreft er økende, men som nylig påpekte i 2013 oppdateringen til ASCO retningslinjer for fruktbarhet bevaring for pasienter med kreft, er det et sparsomt med veldesignede studier og resultatdata fokusert på søknad , suksess, og effekter av FP på pasienter med kreft [1].
Gitt mangelen på tilgjengelige data for FP utfall hos pasienter med kreft, bekymringer har blitt reist over anvendelsen av konvensjonelle kunstpraksiser hos kreftpasienter [ ,,,0],3,11]. Mange av disse bekymringene fokusere på gonadotropinstimulering regimer som brukes for å fremstille ovariene for oocytten høsting-en behandling ofte referert til som kontrollert eggstokkstimulering (COS). Tradisjonelle COS regimer har sentrert rundt normale fysiologiske hendelser i menstruasjonssyklusen for å stimulere rekruttering av flere oocytten holdig, follikler. Denne prosessen krever riktig timing med menstruasjonssyklusen og det tilhørende økning i serum østradiolnivåer (fig 1) [8]. COS er generelt godt tolerert, men det er tilhørende risiko som kan være spesielt uheldig for kvinner med kreft [3]. For eksempel er det en teoretisk risiko for at supraphysiologic østrogennivåer som følge av COS kan stimulere veksten av østrogen-sensitive tumorer eller øke risikoen for kreft tilbakefall [3]. Kvinner som gjennomgår COS er også i fare for ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) og tromboemboliske hendelser som kan forsinke eller vanskelig planlagte kreftbehandling [11]. Videre, for kvinner som trenger å initiere kreftbehandling raskt den tiden som kreves for tradisjonelle COS regimer kan være uoverkommelige. Bekymringer over slik risiko har ført lege-forskere til å foreslå endringer i tradisjonelle COS protokoller inkludert inkorporering av letrozol i COS for kvinner med brystkreft å dempe stigende østradiolnivåer, og initiere COS tilfeldig i menstruasjonssyklusen å fremskynde tid til eggcelle innhøsting for kvinner med lite tid tilgjengelig for å utsette kreftbehandlingen (fig 1) [1,12-15].
arrangementer avbildet ovenfor rutenettet skje i naturlige menstruasjonssykluser, mens hendelser avbildet under gitteret skildre tid fra administrering av medisiner for COS protokoller. Color i rutenettet er representativ for stigende østradiol nivå i løpet av menstruasjonssyklusen og COS protokoller.
Hvorvidt modifikasjoner for kreftpasienter som gjennomgår FP prosedyrer har blitt assimilert inn i FP praksis er ukjent. Vi gjennomførte en nasjonal kartlegging av Res å avklare mangler og kunnskapshull i dagens FP praksis for pasienter med kreft og informere forbedringer i fremtiden praksis.
Materialer og Metoder
Survey Utvikling og innhold
Vi utviklet et spørreskjema som ble utprøvd i Re i Midtvesten i kjønns Symposium avholdt i Chicago, Illinois, i mai 2012. undersøkelsen fokuserte på tre områder: 1) Provider demografi; 2) Fertilitet bevaring for kvinner med kreft; og 3) fruktbarhet bevaring for menn med kreft. Flere spørsmål om prevensjonsrådgivning ble også spurt. Den siste undersøkelsen besto av 36 spørsmål (S1 vedlegg).
Survey Distribution
Denne tverrsnittsundersøkelse ble godkjent av Human Forskning Protection Office, Institutional Review Board (IRB) ved Washington University . Per vår IRB, respondentene gitt implisitt samtykke ved å svare på undersøkelsen. Vi brukte Society for Reproductive Endocrinology og infertilitet (Srei) medlemskatalog (www.socrei.org) for å identifisere deltakere. Srei representerer fellesskap trente reproduktive Endokrinologer som bord-sertifisert i både obstetrikk og gynekologi og subspecialty of Reproductive Endocrinology av American Board of obstetrikk og gynekologi. 791 medlemmer ble identifisert. Vi ekskluderte medlemmer uten e-postadresser (n = 5), medlemmer praktiserer utenfor USA (n = 20), og medlemmer fra vår egen praksis (n = 7). 759 e-postinvitasjoner som inneholder en link til den anonyme web-basert undersøkelse ble sendt 3. august ble 2012. Tre purringer sendt mellom august og oktober 2012. Deltakerne hadde 8 uker å fullføre undersøkelsen.
Data analyse
undersøkelsen ble gjennomført ved hjelp av Surveymonkey (Portland, Oregon). Resultatene ble overført til SPSS versjon 20 (Armonk, New York) for analyse. Frekvenser og proporsjoner ble oppsummert for lege demografi og praksis. Relativ risiko (RR) med 95% konfidensintervall ble estimert til å sammenligne kunnskap om ASCO retningslinjer og praksis.
Resultater
Svarprosenten var 13% (88/684). 51 e-postadresser var leveres, og auto-svar indikerte 24 adressater var utilgjengelig. 596 invitasjoner var ubesvart.
Provider Demografi
Tabell 2 oppsummerer respondentenes demografi. 51% var menn, og 49% var kvinner. Gjennomsnittsalderen på deltakerne i undersøkelsen var 46 år, og deltakerne representerte både faglige (61%) og private (39%) praksis. Totalt 98% av respondentene rapporterte å tilby FP tjenester for pasienter med kreft. Av disse 78% rapporterte en tilknytning til et kreftsenter og 71% rapporterte fortrolighet med ASCO retningslinjer for fruktbarhet bevaring hos pasienter med kreft. Respondentene kom fra 28 forskjellige stater
Fertility Bevaring for kvinner med kreft. Kontrollert ovarial stimulering
Leger «svar varierte om COS preferanse for FP tilfeller hos kvinner med kreft. Når det gjelder hvordan man skal dosere gonadotropiner for COS, ville de fleste leger enten bruke en standard mengde gonadotropin (45%) eller høyere doser (45%), med bare 10% sier at de ville bruke en mildere stimulering protokoll med lavere doser av gonadotropiner for FP pasienter med kreft. Respondenter også skilte seg i deres foretrukne COS protokoll for FP. De fleste (80%) foretrukket en GnRH-agonist-stimulering basert protokoll (en protokoll forbundet med en lengre stimulering tid enn andre alternativer, [11]), mens andre foretrukket en GnRH-antagonist-basert protokoll (8%). Resten hadde ikke en preferanse, sier de skreddersydd protokollen til pasienten (12%).
Når det gjelder foretrukket middel for å indusere oocytmodningen i COS, 80% av de spurte foretrakk en standard hCG trigger, og 20% fore~~POS=TRUNC GnRH-agonist eren (en modifikasjon til tradisjonelle protokoller som har blitt foreslått for å redusere risikoen for ovarial hyperstimuleringssyndrom hos kvinner med kreft som gjennomgår COS for FP [11,16,17]). Dette funnet var i tråd med stimulering protokoll preferanser, som hCG brukes samtidig med en GnRH agonist stimulering diett, og en GnRH agonist trigger kan benyttes i GnRH antagonist sykluser.
Et annet aspekt ved stimulering der deltakerne i undersøkelsen uenige var om ikke å starte COS tilfeldig (f.eks ikke tidlig i follikkelfasen). Omtrent halvparten (48%) av undersøkte leger oppga at de ville tilfeldig begynne COS for FP pasienter, mens resten, 52%, ville ikke (tilfeldige starter er modifikasjoner til tradisjonelle protokoller for å få fart på tide å eggcelle gjenfinning [11,18]) .
til syvende og sist, 40% av legene ville avbryte FP COS hvis pasienten hadde dårlig ovarial respons på gonadotropin-vanligvis definert som mindre enn 3 utviklings follikler. De resterende 60% ville fortsette opphenting uavhengig av antall utviklings follikler. Mange respondenter kommenterte at FP pasienter ofte bare har «en sjanse» ved stimulering, slik kansellering ikke var et alternativ.
Flere spørsmål i undersøkelsen fokusert på styring av COS for eggcelle og embryo nedfrysing hos pasienter med brystkreft-spesifikt på bruk av letrozol til å dempe østrogen eksponering under COS. 86% av respondentene rapporterte å bruke letrozol under COS hos pasienter med østrogenreseptor positive (ER +) brystkreft for å redusere pasient eksponering for østrogen. 20% av respondentene oppga at de hadde brukt tamoxifen som adjuvant til COS i ER + brystkreftpasienter også. Kommentarer fra de som rapporterer de brukte letrozol i COS for kvinner med ER + brystkreft inkludert følgende: «Ja, for å redusere østrogen som brukes i publiserte data», «Basert på litteratur og anbefaling av onkolog,» «De fleste publiserte erfaring i litteraturen, «» For å redusere østradiol produksjon basert på Oktay protokollen; forsikrer pasienter og onkologer som er nervøse med supraphysiologic østradiolnivåer. «En respondent uttalte at de ikke ville tilby COS i det hele tatt til kvinner med ER + kreft. Kommentarer fra 14% som var uenige med hjelp letrozol i COS for kvinner med ER + brystkreft inkludert følgende: «Ikke mye endring i østradiol, østradiolnivåer mye høyere i svangerskapet uansett», «Vis meg bevisene !,» «Onkologi på vår center føler ikke at det er noen fordel for kortsiktig. «
49% av respondentene som rapporterte å bruke letrozol i COS for pasienter med eR + brystkreft rapporterte at de også ville bruke letrozol i COS for kvinner med eR negativ brystkreft. Kommentarer fra disse respondentene inkluderte følgende: «Prøv å begrense estradiol eksponering i noen brystkreft», «Estradiol har aktivitet i tillegg gjennom klassiske reseptor mekanisme», «Onkolog fremdeles foretrekker at vi gjør», og «På grunn av begrensede sikkerhetsdata for prosessen. «Noen respondentene oppga at de (20%) hadde også brukt tamoxifen når stimulerende ER + brystkreftpasienter
Fertility Bevaring for kvinner med kreft. eggstokkvev Kryopreservering
20% av de spurte rapporterte tilbyr eggstokkreft vev nedfrysing som en FP alternativ. Interessant, 100% av deltakerne i undersøkelsen som tilbyr eggstokkvev nedfrysing var også kjent med ASCO retningslinjer, mens ingen av de legene som var ukjent med ASCO retningslinjer tilby muligheten til eggstokkvev nedfrysing (16/63 vs 0/17).
Fertility Bevaring for menn
83% av respondentene oppga å tilby sæd nedfrysing tjenester til mannlige pasienter med kreft. 22% av de som tilbyr sperm bank svarte at de ikke anbefaler bank til menn med kreft som allerede har vært utsatt for kjemoterapi. 33% rapporterte tilbyr electroejaculation tjenester, og 84% at de tilbyr emergent testikkelkreft sperm extraction (tese) -options for menn som er i stand til å gi en sæd prøven gjennom onani. En større andel av Res som var kjent med ASCO retningslinjer tilbudt TESE (RR 1,61, 95% KI 1,04 til 2,50). Dette resultatet kombinert med de som tilbyr OTC avslørte at samlet de som tilbys gonadal nedfrysing var mer sannsynlig å også være kjent med ASCO retningslinjer (1,82, 95% KI 1,14 til 2,90).
Prevensjons Rådgiving
83% av respondentene rapporterte å gi råd kvinnelige pasienter med kreft til contracept under kjemoterapi, mens 59% av respondentene rapporterte rådgiving menn til contracept under kjemoterapi. Kommentarer knyttet til reaksjoner inkludert følgende: «Jeg la dette til Med onkologer», «diskusjons vanligvis overlates til andre på laget», «ikke kommer opp i våre konsultasjoner», «jeg ikke, men jeg burde. «
Diskusjoner
Så vidt vi vet er dette den første undersøkelsen av Res om praksis mønstre, protokoller og preferanser i å gi FP tjenester for mennesker med kreft. Våre resultater markere en mangel på konsistens i FP praksis-spesifikt i forvaltningen av COS protokoller for kvinner med kreft, anbefalinger angående bank av sperm etter initiering av kjemoterapi for menn, og rådgivning om prevensjon for både menn og kvinner med kreft. Vi tror at dette sistnevnte punkt er spesielt viktig i lys av det faktum at mens vi understreke at fruktbarheten er i faresonen med mange kreftbehandlinger, er graviditet fortsatt mulig. FP konsultasjon er en ideell tid for å diskutere prevensjon alternativer, særlig hos unge brystkreftpasienter som ofte stopper p-piller etter diagnose. Vi tror også at mangelen på enighet i svarene blant leverandørene er i samsvar med den siste oppdateringen til ASCO retningslinjer for fruktbarhet bevaring hos pasienter med kreft som sier, «fruktbarhet konserveringsmetoder er fortsatt brukt relativt sjelden hos pasienter med kreft, noe som begrenser økt kunnskap om suksess og effekter av ulike tiltak »[1]. Dermed forbedringer i leverandøren samarbeid er nødvendig for å optimalisere behandlingsresultatene og overlevelses for unge pasienter med kreft.
Våre resultater markere en rekke meninger og preferanser blant Res om COS i kvinner for eggcelle og embryo nedfrysing. 90% av responderende leger rapporterte de ville bruke standard (45%) eller høyere doser av gonadotropiner for COS (45%). Tidligere arbeid har vist redusert ovarian reserve hos kvinner med kreft som kan kreve mer gonadotropin. På den annen side er det bekymring for at supraphysiologic nivåene av østrogen i forbindelse med COS kan resultere i OHSS eller øker risikoen for tromboemboli [1,11]. Gitt denne risikoen, er det ikke overraskende at noen av respondentene oppga at de ville bruke lavere doser av gonadotropin (10%). Hvilken tilnærming som er best er ukjent.
Våre resultater viser også uenighet blant Res om bruk av letrozol eller andre østrogenmotstridende midler i COS for kvinner med brystkreft. De eneste sikkerhetsdata på COS i kvinner med brystkreft er fra en 2008 studie av Azim et al. fra JCO. I denne studien ble kvinner med brystkreft drive FP med eggcelle eller embryo nedfrysing plassert på en GnRH-antagonist-baserte COS-protokollen som omfatter letrozol til å holde sirkulerende østradiolnivåer lav [13]. Det var ingen forskjell i tilbakefall av sykdommen mellom de 79 kvinnene som gjennomgikk COS versus de 136 kvinnene som ikke gjorde det med 23 måneders oppfølging i COS-gruppen og 33 måneder i kontrollgruppen. I en redaksjonell respons på studie bekymringer ble reist over liten studie størrelse, begrenset oppfølging og manglende randomisering. I det redaksjonelle, Dr. Ann Partridge advarte om at, «legitim bekymring fortsatt at eggstokkstimulering kan ha en negativ innvirkning på utfallet. Mer utvidet oppfølging er avgjørende, spesielt for kvinner med hormonreseptor-positiv sykdom som har en risiko for tilbakefall av sykdommen som strekker seg i mange år. «På den annen side, Partridge erkjente,» avgjørelser i klinikken kan ikke alltid vente til mer solid data er tilgjengelige. «Gitt at Dr. Azim data ved hjelp av GnRH antagonist-basert COS er de eneste tilgjengelige data vedrørende sikkerhet for COS hos kvinner med kreft, er det overraskende å merke seg at bare 12% av respondentene i denne undersøkelsen rapporterte at de foretrakk GnRH antagonist-basert COS for kvinner med kreft.
Flere grupper har publisert vurderinger for å hjelpe forenkle administrasjon av FP hos pasienter med kreft. Disse organisasjonene inkluderer International Society for Neuroscience Preservation [19], fertiPROTEKT-et samarbeid med sentre i Tyskland, Sveits og Østerrike [17], og enkelte sentrene med en overflod av erfaring i å tilby FP for kreftpasient [11,20]. Alle disse dokumentene gi veiledning, men igjen utfallet mangler.
Ifølge vår undersøkelse, de fleste Res er kjent med ASCO retningslinjer for fruktbarhet bevaring hos kreftpasienter. Selv om disse retningslinjene ikke var fokusert på reproduktive Endokrinologer, tror vi svarene fra vår undersøkelse fremheve det faktum at ASCO retningslinjene er et kildedokument for de som gir FP-tjenester til pasienter med kreft. Uttalelser om bruk av midler som letrozol som COS adjuvanser for brystkreftpasienter og alternativer for prevensjon hos kreftpasienter kan være hensiktsmessig plassert i onkologi litteratur gjennom slike dokumenter eller andre kosttilskudd. Våre data tyder på at Res som er kjent med ASCO retningslinjene er mer sannsynlig å tilby eksperimentelle FP alternativer som gonadal vev nedfrysing. Gitt dette, er det mulig de responderer leverandører kan være mer à jour med FP litteratur for kreftpasienter. Igjen tror vi at ASCO retningslinjene kan være et forum for Res og klinikere som gir kreftomsorgen likt.
Kanskje en av de beste bidragene vår studie gir er kommentaren gitt ved å praktisere Res. Motstridende uttalelser om bruk av letrozol i ER + brystkreftpasienter særlig retter oppmerksomheten mot det faktum at noen enighet med innspill fra onkologer ville være betimelig og som følger opp resultatdata på pasienter med kreft som driver med FP er nødvendig for å sikre konsekvente og trygge resultater i fremtiden [3].
det er flere viktige begrensninger i vår studie. Vår Svarprosenten var lav (13%). På den annen side, dette er svarprosenten i samsvar med undersøkelser av Onkologi om FP rådgivning og henvisning mønstre [6,21-23]. I undersøkelser av klinikere som gir onkologi omsorg, responsraten varierte fra 7% til 12,5% blant leger [21,22], og opptil 22% blant kliniske sykepleiere [22]. En svarprosent på 32% ble oppnådd i en undersøkelse av Onkologi publisert i JCO i 2008, men klinikere ble betalt en $ 100 honorarium [6].
På grunn av vår svarprosent, kan vi ikke være sikre på våre resultater er virkelig representativ for RE praksis mønstre. Men det var et representativt utvalg fra både privat praksis og faglige sentre over hele landet. Viktigere, leger som svarte på undersøkelsen representerer statene der hoveddelen av IVF foregår nasjonalt (California, Florida, Illinois, New Jersey, New York og Texas) [24]. Stater som ikke er representert i denne undersøkelsen følger: Arkansas, Alaska, Delaware, Idaho, Iowa, Kansas, Kentucky, Maine, Minnesota, Mississippi, Nebraska, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oregon, Sør-Dakota, Utah, Vermont, West Virginia, Wisconsin, Wyoming. Av disse statene, er det ingen kunst sentre registrert Society for Assisted Reproductive Technologies i Alaska, Maine eller Wyoming. Blant de andre, i de nyeste dataene fra SART 12,269 sykluser av ART ble utført av 154412 rapportert lands-underkant av 8% [25]. Gitt dette vi hevder at vår undersøkelse er trolig representativ for flertallet av leger praktiserer FP.
Vår svarprosenten kan være sekundært til å gjenta forespørsler av denne gruppen for å svare på spørreundersøkelser, eller kartlegge utmattelse [26]. Vi undersøkte Srei medlemmer og medlemmer av Society for Reproductive Surgeons mindre enn ett år før denne undersøkelsen oppnå en svarprosent på 43% [27]. Vi kan ikke være sikre på at de som har svart på denne undersøkelsen svart på den forrige undersøkelsen, men vi tviler mange mennesker som ikke har respondert på vår forrige undersøkelse svart på denne undersøkelsen. Av disse grunner regner vi med 25% (88/370) av kvalifiserte deltakere som har svart på vår forrige undersøkelse svart på denne undersøkelsen. Også vår forrige undersøkelse spurte om et generelt tema i reproduktiv medisin. Det kan være mindre interesse eller redusert nivå av komfort blant de spurte i faget av FP-vi mistenker at dette er tilfelle. Langs de samme linjene, er det mulig at bare RE spesialister rutinemessig gi FP vare som er à jour med FP litteratur svart på vår undersøkelse, slik at det er mulig FP praksis varierer mer mellom RE spesialister som ikke svarte. Det er også potensial rapportering skjevhet i våre resultater som svarene er basert på lege tilbakekalling, heller enn faktiske praksis data.
Våre data tyder på at FP praksis varierer, og det fremhever viktige områder der oppmerksomhet er nødvendig. Vi tror denne studien er en spesielt viktig tillegg til litteraturen som FP praksis mønstre blant Res for pasienter med kreft har gått urapportert og res er ansvarlig for direkte påføring FP alternativer. Konsistens i fremtiden praksis er viktig som kreft befolkningen tjent med FP er ung og fokusert på overlevelse. Konsistens i praksis vil sikre deres ubefruktede egg, embryoer, sperm og gonadal vev håndteres på hensiktsmessig måte for optimal fruktbarhet behandlingsresultatene. Konsistens vil bare komme med samarbeid og fortsatte kommunikasjonen blant klinikere som gir FP tjenester og onkologi.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 bilag. Endelig 36-punkt undersøkelse
doi:. 10,1371 /journal.pone.0127335.s001 plakater (docx)
