?
Abstract
Mål
Den syvende utgaven av AJCC staging manuell implisitt sier at bare T1 og T2 lesjoner som mangler regional lymfeknutemetastase men har svulst innskudd (s) vil bli klassifisert i tillegg som N1C, men det er ikke konsekvent i at pN1c er også et alternativ for pT3 /T4A svulster i rekkefølgetabellen. Likevel, i dette TNM klassifisering, hvordan å klassifisere kreftforekomster (TDS) i kolorektal kreftpasienter med lymfeknutemetastase (LNM) og TDS samtidig er fortsatt ikke klart. Målet med denne studien er å undersøke muligheten for å telle TDS som metastatiske lymfeknuter i TNM klassifisering og å identifisere sin prognostisk verdi for pasienter med kolorektal kreft.
Metoder og resultater
I denne retrospektive studien , 513 tilfeller av tykktarmskreft med LNM ble anmeldt. Vi foreslo en PN (NPN) kategori roman der TDS ble regnet som metastatiske lymfeknuter i TNM klassifisering. Cancer-spesifikk overlevelse i henhold til NPN eller pN kategori ble analysert ved anvendelse av Kaplan-Meier-overlevelseskurver. Univariate og multivariate analyser ble utført for å identifisere viktige prognostiske faktorer. Harrell er C statistikken ble brukt til å teste den prediktive kapasiteten på prognostiske modeller. Resultatene viste at TD var en betydelig prognostisk faktor i tykk- og endetarmskreft. Univariate og multivariate analyser jevnt indikerte at NPN kategorier er signifikant korrelert med prognose. Resultatene av Harrell s C statistisk analyse viste at NPN kategorien oppviste en overlegen prediktiv kapasitet i forhold til pN kategorien av den syvende utgave TNM klassifikasjon. Videre fant vi heller ingen signifikante prognostiske forskjeller hos pasienter med eller uten TD i de samme NPN kategoriene.
Konklusjoner
telling av TDS som metastatiske lymfeknuter i TNM klassifiseringssystemet er potensielt overlegen klassifisering i syvende utgaven av TNM staging system for å vurdere prognose og overlevelse for pasienter med kolorektal kreft
Citation. Song YX, Gao P, Wang ZN, Liang JW, Sun Z, Wang MX, et al . (2012) Kan svulsten Innskudd regnes som metastatisk lymfeknuter i UICC TNM Staging System for tykktarmskreft? PLoS ONE 7 (3): e34087. doi: 10,1371 /journal.pone.0034087
Redaktør: Wafik S. El-Deiry, Penn State Hershey Cancer Institute, USA
mottatt: 16 september 2011; Godkjent: 21 februar 2012; Publisert: 26 mars 2012
Copyright: © 2012 Song et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Science Foundation National of China (nr 30972879 og nr 81172370), Specialized forskningsfond for doktorgradsutdanning av høyere utdanning (nr 200 801 590 006) og Foundation Natural Science i Liaoning-provinsen (nr 20092129). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den tredje vanligste kreftformen hos både menn og kvinner, og den nest største årsaken til kreft-relaterte dødsfall i vestlige utviklede land [1], [2]. Foreløpig gjenstår svulsten scenen for å være den viktigste determinant av prognose ved kolorektalkreft, og det er grunnlaget for de autoritative pasientbehandling retningslinjer som påvirker mest tålmodige beslutninger. The International Union Against Cancer (UICC) /amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM klassifiseringssystemet er de viktigste staging systemer utnyttes og terapeutiske avgjørelser er oftest basert på dette klassifiseringssystemet [3]. Store endringer i TNM staging system for kolorektal kreft har skjedd fra den femte utgaven til syvende utgave, særlig med hensyn til PN klassifisering [4] -. [6]
Tumor innskudd (TDS) er definert som knutepunkter aggregater av adenokarsinom som ligger i pericolic eller perirektal fett diskontinuerlig med den primære svulsten [7]. Nylig har flere studier rapportert om prognostiske analyser av TDS i tykktarmskreft, og funnet at tilstedeværelsen av TDS var en viktig prognostisk faktor [8] – [11]. Kolorektal kreftpasienter med TDS viste en dårligere prognose og lavere overlevelse sammenlignet med pasienter uten slike lesjoner. På grunn av betydelig verdi i klinisk praksis, ble TDS likevel tatt hensyn til i dagens syvende utgaven av TNM klassifikasjon for tykktarmskreft, og en ny pN1c kategorier er foreslått. Den fastslår at bare T1 og T2 lesjoner som mangler regional lymfeknutemetastase men har svulst innskudd (s) vil bli klassifisert i tillegg som N1C, men det er ikke konsekvent i at pN1c er også et alternativ for pt3 /T4A svulster i rekkefølgetabellen [6]. Selv om den siste TNM klassifisering sier at antall TDS bør registreres i henhold til kategorisering kriterier, det finnes ingen retningslinjer for hvordan man skal klassifisere TDS hos pasienter med lymfeknutemetastase (LNM) og TDS samtidig. Derfor denne potensielt påvirker nøyaktigheten av klassifisering, spesielt hvordan å vurdere disse pasientene med kolorektal kreft.
I den 7. utgaven av AJCC magekreft iscenesettelse, patologisk vurdering av de regionale lymfeknuter innebærer fjerning og histologisk undersøkelse for å evaluere det totale antall noder, så vel som antall som inneholder TD, og TDS i fettet ved siden av en gastrisk regional LNM uten tegn på gjenværende lymfeknute vev ble betraktet som LNM [12]. I lys av disse betraktningene, er målet med denne studien er å undersøke muligheten for å telle TDS som metastatiske lymfeknuter i TNM klassifisering når LNM og TDS eksisterer samtidig og for å identifisere sin prognostisk verdi for pasienter med kolorektal kreft.
Metoder
Deltakere
Informasjon om alle pasienter med stadium III tykktarmskreft som gjennomgikk radikal kirurgi ved Institutt for kirurgisk onkologi ved det første sykehuset i Kina Medical University fra april 1994 til desember 2007 var retrospektivt samlet, anmeldt, og analysert. Pasienter med noen av følgende kriterier ble ekskludert fra studien: (i) pasienter som døde i umiddelbar postoperativ periode (innen 30 dager), (ii) pasienter med flere adenokarsinomer av tykktarm og endetarm, (iii) pasienter med synkron eller metachronous svulster, (iv) pasienter som gjennomgikk neoadjuvant behandling, (v) pasienter som ble klassifisert som pN1c eller hadde ingen LNM, (vi) pasienter med fjernmetastaser funnet preoperativt, (vii) pasienter med ufullstendige patologiske data oppføringer, og (viii) pasienter som ble tapt for oppfølging. Etter å ha vurdert de ovennevnte kriteriene, var det 513 pasienter med kolorektal kreft i vår studie. De kliniske data som alder, kjønn, dato for operasjonen, dødsdato (hvis aktuelt), dødsårsak, dato for oppfølging, plassering av primærtumor, tumor størrelse, histologisk grad, venøs invasjon, lymphovascular invasjon, dybde av invasjon, ble oppnådd antall lymfeknuter hentet, antall LNM, og antall TDS. Svulster som stammer fra cecum til sigmoideum ble definert som tykktarmskreft, og svulster som ligger i endetarmen eller rektosigmoid veikryss ble ansett som endetarmskreft [13].
Patologisk prosedyrer
Prøvene ble fiksert i formalin og farget med hematoxylin og eosin (H E). Seksjonene ble undersøkt av to uavhengige patologer og bekreftet av en tredje ekspert for å ta den endelige diagnosen. Uenighet om diagnosen ble vedtatt slik en konsensus på ny vurdering av lysbildene med alle tre patologer [14].
Klassifisering metoder
Alle pasientene ble først klassifisert i henhold til syvende utgaven av TNM staging system. Da vi benyttet en ny metode for å klassifisere alle tilfeller med kolorektal kreft stiller TDS og LNM samtidig, nemlig regnet vi TDS som LNM i romanen pN kategorien. For vår studie formål, ble romanen pN kategori og romanen TNM staging system registrert som npn kategori og nTNM iscenesettelse system.
Oppfølging
Postoperativ oppfølging ble gjennomført for hele studiepopulasjonen frem til november 2008. Median og gjennomsnittlig oppfølgings perioder var 30.72 månedene og 39,85 ± 29,94 måneder. (område: 1.1-164.3 måneder), henholdsvis
Etikk uttalelse
studiet ble godkjent av forskningsetiske komité for Kina Medical University, Kina. Informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før du deltar i studien.
Statistical Analysis
Kontinuerlige data ble presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Kreftspesifikk overlevelse ble analysert ved hjelp av Kaplan-Meier overlevelseskurver, og sammenligninger ble gjort ved hjelp av log-rank test. Multivariat analyse ble utført ved hjelp av Cox proporsjonal farer modell. Den prediktive kraft de enkelte modellene ble evaluert med Harrell er C statistikken. En modell med perfekt prediktiv kapasitet (sensitivitet og spesifisitet på 100%) ville ha en Harrell er C statistikk på 1,00 og høyeste Harrell er C statistikken ble valgt som den beste modellen [15], [16]. Statistiske analyser og grafikk ble utført med PASW Statistikk 18,0 programvare (SPSS, Inc., Somers, NY, USA) og STATA MP ver.10 (StataCorp LP, College Station, Texas) statistisk programvare. En verdi på P 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant
Resultater
Clinicopathological funksjoner i stadium III pasienter med kolorektal kreft er oppført i tabell 1. Av de 513 pasientene var det 277 (54,0. %) menn og 236 kvinner (46,0%, forholdet 1.2:1) med en gjennomsnittsalder på 59,63 ± 11,78 år (median 61 år, range 20-85 år). Blant disse pasientene 212 pasienter (41,3%) hadde tykktarmskreft og 301 pasienter (58,7%) hadde endetarm kreft. TDS ble funnet i 151 av 513 pasienter (29,4%), og gjennomsnittlig antall TDS hentet var 2,52 ± 2,63 (range 1-17). Median og gjennomsnittlig antall lymfeknuter metastaser var 2 og 3,44 ± 3,58 (range 1-28), henholdsvis. Median og gjennomsnittlig antall lymfeknuter hentet var 11 og 13,00 ± 8,75 (range 1-81), henholdsvis.
Overlevelseskurver av 513 pasienter med kolorektal kreft klassifisert i henhold til de forskjellige PN kategorier skal vises i fig. 1. Som vist i fig. 1A, skjedde upstaging i 88 av 151 pasienter (58%) med TDS, og disse pasientene iscenesatt av pN kategorien viste en trend med å migrere til en høyere klassifisering i nTNM iscenesettelsen system.There var betydelig prognostiske forskjeller mellom pasienter i pN1a, pN1b, pN2a, og pN2b underkategorier med hensyn til PN kategori (figur 1B, P . 0.001). På samme måte, i henhold til NPN kategori, ble signifikante forskjeller observert i prognosen for disse fire underkategorier (figur 1C, P . 0,001). Men vi fant ut at enkelte pasienter viste scenen migrasjon som følge av endringer i definisjonen av NPN kategorien
A:. Antall pasienter som hadde stadium migrasjon i ulike underkategorier. B: Overlevelseskurver viste forskjellige prognostiske utfall blant pasienter med pN1a, pN1b, pN2a, og pN2b (P 0,001). C: Overlevelseskurver viste forskjellige prognostiske utfall blant pasienter med npN1a, npN1b, npN2a, og npN2b (P 0,001)
Univariat analyse viste at pN kategorien, NPN kategori, TNM klassifisering og nTNM klassifisering. ble signifikant korrelert med prognose (P 0,001 for alle) (tabell 1). Variablene pN og NPN kategorier var sterkt korrelert på grunn av det faktum at NPN kategori kan betraktes som en justert klassifisering av PN-kategorien. Derfor ble multivariable modeller for de 513 pasientene beregnes separat for hver variabel for å unngå skjevheter i estimeringen av variable effekter (tabell 2, 3). Som vist i tabell 2 og 3, ble både pN kategori og NPN kategori identifisert som uavhengige prognostiske faktorer ved multivariate analyser (P 0,001 for begge).
Neste, PN kategori, TNM klassifisering, NPN kategori og nTNM klassifisering ble målt ved Harrell er C statistikk å identifisere hvilke har en overlegen prediktiv kapasitet. Resultatene indikerte at NPN kategori (Harrell er C = 0,6309; 95% CI: 0,5939 til 0,6680) var overlegen PN kategori (Harrell er C = 0,6197; 95% CI: 0,5821 til 0,6573). I tillegg mellom TNM klassifikasjon (Harrell er C = 0,6187; 95% CI: 0,5868 til 0,6507) og nTNM klassifisering (Harrell er C = 0,6286; 95% CI: 0,5960 til 0,6611), var det sistnevnte regnes som den perfekte prediktiv parameter
for å undersøke om en TD bærer samme vekt som en positiv lymfeknute i form av pasientens prognose, vi fokusert på pasienter med rene positive lymfeknuter (uten TDS) og sammenlignet overlevelse av pasienter med antall TDS pluss antall LNM til pasienter med samme NPN av ren positiv lymfeknuter bare. Resultatene viste ingen prognostisk heterogenitet;
A (figur 2, P & gt 0.05.). Overlevelseskurver viste lignende prognostiske utfall mellom pasienter med eller uten TDS i npN1b (p = 0,297). B: Overlevelseskurver viste lignende prognostiske utfall mellom pasienter med eller uten TDS i npN2a (p = 0,742). C: Overlevelseskurver viste lignende prognostiske utfall mellom pasienter med eller uten TDS i npN2b (p = 0,402)
Diskusjoner
Kreft innskudd ble først beskrevet av Gabriel
et al.
i 1935, som konkluderte med at disse fenomenene var et resultat av vaskulær tumor spredning [17]. Siden da har TDS i tilstøtende fettvev blitt et velkjent trekk ved tykktarmskreft, og mange studier har undersøkt den kliniske betydningen av TDS hos pasienter med tykktarmskreft [8] – [10]. En meta-analyse av overlevelse av 3714 kolorektal kreftpasienter bekreftet korrelasjon av TDS med alvorlig prognose, inkludert økte lokale tilbakefall og økt utvikling av fjernmetastaser [8]. Enkelte forfattere har foreslått at overlevelse av pasienter med slike lesjoner er betydelig lavere sammenliknet med de uten TDS [8], [11], [18]. Videre har det blitt rapportert at et økende antall og diameter av TDS er sterkt forbundet med en enda verre klinisk utfall [11], [18], [19]. Derfor er det klart at TDS spiller en viktig rolle i prognosen for tykktarmskreft. I denne studien undersøkte vi den 5-års overlevelse for pasienter i henhold til kliniske variabler ved univariat analyse. Ikke overraskende, tilstedeværelse av TDS var en viktig prognostisk prediktor i tykk- og endetarmskreft. Den postoperative 5-års overlevelse for pasienter med og uten TDS var henholdsvis 33% og 52,9%, og den tidligere hatt en verre sykdomsfri overlevelse sammenlignet med TD-negative pasienter. Vi konkluderte med at TDS muligens kunne være å anse som en negativ prognostisk faktor i tykk- og endetarmskreft. Dette er konsistent med tidligere rapporter at TDS utstillingen en sterk sammenheng med kreft aggressivitet [8], [11], [18].
UICC /AJCC TNM staging system, selv kontroversiell, er regnet som den mektigste og pålitelig prediktor for prognosen for pasienter med kolorektal kreft rundt om i verden [20]. I løpet av de siste 13 årene har dette klassifiseringssystemet for tykktarmskreft blitt revidert tre ganger. Hvorvidt TDS bør betraktes som pT stadium, pN stadium, pM trinn, eller til og med utelukkes fra betraktning ved bestemmelse tumorstadiet også har endret seg flere ganger. Den syvende utgaven av AJCC staging manuell implisitt sier at bare T1 og T2 lesjoner som mangler regional lymfeknutemetastase men har svulst innskudd (s) vil bli klassifisert i tillegg som N1C, men det er ikke konsekvent i at pN1c er også et alternativ for pT3 /T4a svulster i rekkefølgetabellen. Tong
et al
, i en studie av 1541 pasienter med kolorektal kreft, foreslo at syvende utgaven av TNM staging system på TDS tilfredsstill spådd pasientenes utfall for de uten LNM [21]. Men når pasienter med kolorektal kreft har LNM og TDS samtidig, TNM staging system dose ikke gi ytterligere retningslinjer for staging for disse pasientene. Derfor er nøyaktigheten av klassifiseringen i disse pasientene potensielt berørt.
I syvende utgaven av AJCC magekreft iscenesettelse, TDS ved siden av en regional LNM uten bevis for lymfeknute vev ble ansett som LNM, og de var er inkludert i antallet lymfeknuter for patologisk rekkefølge [12]. Wang
et al
, i sin studie av 1580 tilfeller av magekreft, foreslått at TDS kunne klassifiseres basert på deres antall og prognostisk informasjon bør innlemmes i TNM staging system [22]. I tillegg ble TDS generelt ansett for å representere LNM på japansk klassifisering av kolorektal kreft [23]. I lys av disse betraktningene, våget vi å foreslå en ny metode der TDS kan bli regnet som LNM å underkategori pN scenen hos pasienter med tykktarmskreft.
Univariat og multivariat analyser jevnt vist at pN kategori og NPN kategorien var signifikant korrelert med pasientens prognose. Våre resultater indikerer at NPN kategorien vi foreslått kunne tilfredsstill forutsi prognostisk utfallet av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Men vi fant også det stadiet migrasjon forekommet hos enkelte pasienter med ulike PN underkategorier på grunn av endringen i defination. Det var en merkbar trend hvor pasienter med TDS i PN underkategorier ble oppgradert til et høyere stadium under nTNM klassifisering. For å avgjøre om NPN kategori og nTNM klassifisering var overlegen til pN kategori og TNM klassifisering når det gjelder prediksjon kapasitet, brukte vi Harrell er C statistikk for dataanalyser, resultatene indikerte at NPN kategori og nTNM klassifisering viste en sterkere prediktiv kraft i forhold til de to andre modeller. Videre fant vi heller ingen signifikante prognostiske forskjeller hos pasienter med eller uten TDS i de samme NPN kategorier (fig. 2). Det foreslås en TD gjennomført samme vekt som en positiv lymfeknute i form av pasientens prognose. Derfor konkluderte vi med at det NPN kategorien hadde overlegen klinisk prognostisk vurdering i pasienter med kolorektal kreft.
Opprinnelsen til TDS er fortsatt kontroversielt før nå. Noen forfattere har foreslått at TDS er utledet fra svulsten vokser inni eller langs lymfesystemet eller vaskulære strukturer eller nerver [8]. Andre har foreslått at TDS er potensielt positive lymfeknuter som ikke lenger er gjenkjennelig på grunn av de erstattes av kreftceller [7]. Goldstein
et al
, i en studie av 418 t3n + M0 pasienter med kolorektal kreft, hevdet at sykdomsfri overlevelse konsekvensene av selv små TDS var betydelig, noe som tyder på at TDS av alle størrelser bør betraktes som en enkelt enhet. Antallet og største dimensjon av TDS bør være adskilt fra lymfeknutemetastase [11]. I denne studien viste resultatene at NPN kategori og nTNM klassifisering var overlegen til pN kategori og TNM klassifisering i å vurdere prognose og overlevelse av pasienter med kolorektal kreft. Tatt sammen, er det antydet at denne nye fremgangsmåte kan benyttes i TNM staging system. Ifølge våre resultater, TDS hadde en negativ innvirkning på prognose og påvirkning av TDS om overlevelse er potensielt lik LNM men forskjellig fra hematogenous eller implantasjon metastaser. Vi trodde det var mulig at TDS ble regnet som LNM i TNM klassifisering av tykk- og endetarmskreft. I tillegg har andre forfattere antydet at perinevral invasjon forbundet med TDS var egnet til å forekomme i enkelte pasienter med kolorektal kreft, noe som resulterer i en mer ugunstig virkning på 5-års overlevelse [19], [24]. Derfor bør vi betale mer oppmerksomhet til TDS i klinisk praksis.
Det er flere begrensninger i denne studien. Vår undersøkelse er resultatet av en clinicopathological database av 513 kinesiske pasienter med kolorektal kreft. Åpenbart våre konklusjoner viste de vanlige begrensningene i retrospektiv analyse fra en enkelt institusjon. I dag er alle studier på TDS i tykk- og endetarmskreft er unicentric. På den annen side, selv om ytterligere TD i LNM overfører en dårligere overlevelsen, forskjellen er ganske liten i forhold til ved bruk av bona fide lymfeknute alene. Enten TD pluss lymfeknute har noen ekstra signifikant klinisk innvirkning på pasientbehandling trenger ytterligere etterforskning i større prøver. Derfor ser vi frem til å utføre større utvalg studier og internasjonal multicentric forskning på TDS hos pasienter med tykktarmskreft.
I konklusjonen, ifølge resultatene av vår studie fant vi at det var mulig å telle TDS som metastatisk lymfeknuter i TNM staging system ved vurdering av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Den nye metoden vi foreslått er potensielt bedre enn dagens syvende utgaven av TNM staging system for å vurdere prognose og overlevelse av pasienter med kolorektal kreft.
