Abstract
NF-kB signale spiller en viktig rolle i tumor celleproliferasjon, celleoverlevelse, angiogenese, invasjon, metastaser og narkotika /stråling motstand. Kombinasjonsterapi som involverer NF-kB reaksjonsvei hemming er en attraktiv strategi for behandling av avanserte former for kreft i skjoldbruskkjertelen. Denne studien var å teste effekten av NF-kB vei hemming i kombinasjon med cytotoksisk kjemoterapi, ved hjelp av docetaxel og ioniserende stråling i
in vitro
modeller av skjoldbruskkjertelkreft. Vi fant at mens både docetaxel og ioniserende stråling aktivert NF-kB signalering i thyroid kreft celler, var det ingen synergistisk effekt på celleproliferasjon og /eller programmert celledød med, enten genetisk (transduksjon av en dominant negativ mutant form av IκBα) eller farmakologisk ( proteasominhibitor bortezomib og IKKβ inhibitor GO-Y030) hemming av NF-kB veien i skjoldbruskkjertelkreft cellelinjer BCPAP, 8505C, THJ16T og SW1736. Docetaxel pluss bortezomib synergi redusert
in vitro
invasjon av 8505C celler, men ikke i de andre cellelinjer. Screening av et panel av klinisk relevante målrettet terapi for synergi med genetisk NF-kB hemming i en spredning /cytotoksisitet analysen identifisert histondeacetylase (HDAC) hemmer suberoylanilide hydroxaminsyren (Saha) som en potensiell kandidat. Men den synergistiske virkning ble bekreftet bare i BCPAP cellene. Disse resultatene indikerer at NF-kB hemmere er usannsynlig å være gunstig som kombinasjonsbehandling med taxan cytotoksisk kjemoterapi, ekstern strålebehandling eller radiojod behandling. Det kan være spesielle tilfeller hvor NF-kB-hemmere kan bli vurdert i kombinasjon med docetaxel for å redusere tumorinvasjon eller i kombinasjon med HDAC-inhibitorer for å redusere tumorvekst, men dette synes ikke å være en kombinasjonsterapi som kan være bredt anvendt på pasienter med avansert skjoldbruskkjertelkreft. Videre forskning kan identifisere hvilke undergrupper av pasienter /svulster kan svare på denne terapeutisk tilnærming
Citation. Pozdeyev N, Berlinberg A, Zhou Q, Wuensch K, Shibata H, Wood WM, et al. (2015) Targeting NF-kB Pathway som en kombinasjonsbehandling for Advanced skjoldbruskkjertelen. PLoS ONE 10 (8): e0134901. doi: 10,1371 /journal.pone.0134901
Redaktør: Jacques Emile Dumont, Universite Libre de Bruxelles (ULB), BELGIA
mottatt: 6 juli 2015; Godkjent: 10 juli 2015; Publisert: 11 august 2015
Copyright: © 2015 Pozdeyev et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
Finansiering:. Dette arbeidet ble finansiert av NIH /NCI forskningsstipend R01 CA100560 (www.nih.gov) til BRH, av Mary Rossick Kern og Jerome H. Kern Endowment for endokrine svulster forskning til BRH, og etter en Endocrine Fellow Foundation stipend (www.endocrinefellows.org) til NP. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Thyroid kreft er et stort folkehelseproblem med 60.000 estimerte nye tilfeller forårsaker ca 2000 dødsfall i USA i år 2015 [1]. Anaplastisk skjoldbruskkjertelkreft (ATC) er den dødeligste formen for skjoldbruskkjertelkreft med en median overlevelse på 5 måneder og 20% 1-års overlevelse til tross for en aggressiv behandling med en kombinasjon av kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi [2]. Cytotoksisk kjemoterapi med docetaxel er en av de få behandlinger som viste oppmuntrende resultater på ATC, spesielt når det kombineres med strålebehandling [3].
NF-kB er en familie av transkripsjonsfaktorer involvert i ulike aspekter av tumorbiologi slik som celleproliferasjon, overlevelse, angiogenese, invasjon, metastaser og medikamentresistens [4]. NF-kB signalering ble funnet å være konstitutivt aktivert i leverkreft [5], kolorektal kreft [6], brystkreft [7], prostatakreft [8] og andre faste og hematologiske maligniteter [4]. Anti-kreft medikamenter og ioniserende stråling oppregulere NF-kB veien som resulterer i utviklingen av behandlingen resistens [9,10]. Dette førte til en betydelig innsats for å utvikle NF-kB hemmere og studiet av deres effekt for behandling av kreft både i prekliniske modeller og i kliniske studier [4,11].
Som har blitt vist for andre svulster, skjoldbruskkjertelkreft vev har økt uttrykk av NF-kB transkripsjonsfaktorer som er assosiert med en større svulst størrelse, tilstedeværelse av nodemetastaser, extrathyroidal forlengelse og
BRAF V600E
mutasjon [12-15]. Rollen til NF-kB signalering i skjoldbruskkjertelkreft cellevekst, migrasjon, invasjon og angiogenese har blitt vist [16-18]. En synergistisk effekt av docetaxel og NF-kB-reaksjonsveiinhibitor curcumin på proliferasjon og apoptose av ATC cellelinjen 8505C er blitt rapportert [19]. Kombinasjonen av I 131
og NF-kB hemming med enten en IKB kinase (IKK) hemmer Bay 11-7082 eller p65 siRNA resulterte i en større reduksjon av skjoldbruskkjertelkreft vekst
in vitro product: [20] og i en flanke xenograft-modell i mus [21] enn både terapi alene. Oppmuntret av disse funnene vi laget denne studien hadde som mål å systematisk undersøke fordelene ved kombinasjonsbehandling med enten docetaxel eller ioniserende stråling og NF-kB veien hemming ved hjelp av
in vitro
modeller av skjoldbruskkjertelkreft.
metoder
celle~~POS=TRUNC linjer~~POS=HEADCOMP og genkonstruksjoner
Denne studien ble utført ved hjelp av en papillær skjoldbruskkjertelkreft (PTC) cellelinje BCPAP og tre ATC cellelinjer 8505C, THJ16T og SW1736 som har blitt validert av kort tandem gjenta profilering [22,23]. Cellelinjer ble konstruert for å uttrykke dominant negativ mutant form av IκBα (mIκBα) som er motstandsdyktig mot nedbrytning proteasomal [24]. Oppbyggingen av vesentlig overflødig cytoplasma mIκBα hindrer kjernefysisk translokasjon av NF-kB transkripsjonsfaktorer nedleggelse kanonisk NF-kB signalering. Generering av pQCXIP-mIκBα konstruksjon, transduksjon og antibiotikum utvalg er beskrevet i detalj et annet sted [17]. Fenotypen av hver cellelinje ble testet ved å måle akkumuleringen av IκBα protein ved Western blot og funksjonelt ved å estimere NF-kB transkripsjonsfaktor p65 binding til DNA-kB-konsensusseter (Transam NFkB p65 ELISA-kit, Active motiv). Tumornekrosefaktor α (TNFa) ble anvendt som en positiv kontroll for NF-kB signaleringsaktivering. Vi demonstrerte at mIκBα transduksjon fører til IκBα opphopning og hemming av både grunnlinje og TNFa-stimulert p65-DNA-binding i BCPAP celler (figur 1) og andre skjoldbrusk kreft-cellelinjer (data ikke vist).
Dataene er normalisert til kjøretøyet behandlet vektor gruppe. * -p 0,01 for effekten av TNFa i vektoren gruppe (to-veis ANOVA etterfulgt av Bonferroni posttest)
å overvåke NF-kB pathway aktivitet vi konstruert en lentiviral vektor som inneholder en
Renilla
luciferase reporter drevet av en minimal
c-fos-promotoren
under styring av fire oppstrøms NF-kB responselementer (kB). Denne vektor ble transdusert inn i BCPAP og 8505C thyroid kreft celler allerede uttrykker
Firefly
luciferase drevet av en konstitutiv promoter CMV som en ikke-NF-kB-regulert kontroll. Etter transduksjon og antibiotika utvalg med puromycin ble cellene vurdert for uttrykk av både
Firefly Hotell og
Renilla
luciferase aktivitet (figur 2, Dual-luciferaserapportørplasmid analysesystem, Promega).
Proteasome inhibitor bortezomib og ikk kompleks inhibitor GO-Y030 motvirke NF-kB aktivering av docetaxel. Celler ble inkubert med legemidler i 48 timer forut for rapportør luciferase aktivitetsmålinger. Forskjellene mellom gruppene er svært signifikant (p 0,0001, enveis ANOVA). Stjernene viser signifikant endring (p 0,05, Newman-Keuls posttest) sammenlignet med den tilsvarende kontrollgruppe (TNFa, docetaxel alene og bortezomib alene ble sammenlignet med kjøretøy, docetaxel og bortezomib /GO-Y030 kombinasjoner ble sammenlignet med docetaxel eneste gruppen) .
narkotika og strålebehandlinger
De fleste farmakologiske stoffer ble oppnådd i pulverform fra LC Labs og Sellekchem og rekonstituert i DMSO. Sluttkonsentrasjonen av DMSO i kulturmediet ikke overstige 0,05%. Den proteasomal inhibitor bortezomib, godkjente en FDA medikament som blokkerer NF-kB sti ved å hemme IκBα proteolyse [25], ble brukt til å studere legemiddel synergi. En eksperimentell IKKβ inhibitor GO-Y030 [26] fungerte som et alternativ farmakologisk NF-kB signale hemmer og ble hentet fra Dr. Shibata laboratorium (Akita, Japan).
X-ray ioniserende stråling ble gitt med en dose av 2 og 5 Gy ved en RS2000 røntgenstråle (Rad Source Technologies).
Cell cytotoksisitetstester /spredning /levedyktighet analyser
effekten av legemidler, ioniserende stråling og genmodifisering på tumorceller overlevelse og proliferasjon ble målt ved 72 timer sulforhodamin B assay (SRB) [27], så vel som ved direkte telling av antallet levedyktige celler ved hjelp av en Vi-CELL XR Cell Viability Analyzer (Beckman Coulter).
in vitro
invasjon assay
tyreoideacancer celler ble sådd ut ved en densitet på 5×10
6-celler per plate og dyrket i RPMI-1640 medium supplert med 5% FBS i 6 timer. Media ble deretter aspirert og erstattet med media supplert med 0,1% FBS, og cellene ble inkubert i 18 timer. Cellene ble høstet og 1×10
6 celler ble sådd i forkamrene av Matrigel-belagte Transwell kamre (24-brønnen, 8 mikrometer porestørrelse, BD Biosciences) i RPMI-1640 med 0,1% FBS. Analyser ble utført i duplikat. Celler invaderte inn i det nedre kammer inneholdende medium med 10% FBS. Etter 18 timer ble det ikke-invaderende celler i toppkammeret kassert, og invaderende celler ble fiksert med metanol, farget med 3 mg /ml 4 «, 6-diamidino-2-fenylindol (DAPI; Invitrogen) og telles i fem mikroskopiske felt henhold 10x forstørrelse ved hjelp Metamorph programvare (Molecular Devices).
Screening av klinisk relevante målrettede medikamenter for synergi med NF-kB veien hemming
spredning av celler som uttrykker mIκBα (som en genetisk modell av NF -κB pathway inhibering, vist seg å gi en meget effektiv fenotype (fig 1)) ble bestemt ved SRB-analyser. Tre tyroid cancer-cellelinjer ble utsatt for en rekke av cytotoksisk og målrettede terapier. Av de 15 målrettede terapier anvendt for screening, var 12 kinase-inhibitorer, er DAPT en γ-sekretase inhibitor, er decitabine en DNA methyltrasferase inhibitor, og suberoylanilide hydroksaminsyre (Saha, vorinostat) hemmer histon deacetylases. Åtte responskurver punkt dose ble oppnådd, og halvparten av maksimal inhibitor konsentrasjon (IC
50) ble beregnet ved å tilpasse de eksperimentelle data ved hjelp av fire-parameters logistisk ikke-lineær regresjon ved hjelp av en spesiallaget R script. Hits ble identifisert ved å sammenligne IC
50 for kontroll vektor- og mIκBα transduced celler og ble videre undersøkt ved hjelp av SRB analyse og levedyktige celler telling.
Caspase-3/7 analysen
Celler ble sådd i 96-brønners plater i duplikat ved en tetthet på 7.5×10
4 celler /brønn i RPMI-1640 medium supplert med 5% føtalt bovint serum (FBS). Følgende inkubering over natten legemidler ble det tilsatt enten alene eller i kombinasjon i 24 timer og FBS i media ble endret til 0,1%. Caspase-3/7 aktivitet ble vurdert ved hjelp av en luminescens basert caspase analysen i henhold til produsentens instruksjoner (caspase GloTM 3/7 Analyse, GloMax Multimode Reader, Promega).
statistiske og synergi beregninger
Statistiske beregninger ble gjort ved hjelp av GraphPad Prism. Den spesifikke analysemetode som brukes, og de beregnede p-verdier er beskrevet i en tilsvarende tall legende. Data er uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik.
Bliss uavhengighet indeks (BI) og kombinasjonsindeksen (CI) ble beregnet som et mål for den synergistiske virkning. En BI og CI 0,8 ble akseptert som et bevis på synergi. BI ble beregnet ved hjelp av følgende formel: BI = ((F
a + F
b) – (F
a * F
b)) /F
ab, hvor F
et er effekten av et legemiddel eller strålebehandling; F
b er effekten av en farmakologisk NF-kB-inhibitor eller mIκBα; (F
a + F
b) – (F
a * F
b) er den forutsagte summen av effektene av to behandlinger; F
ab er den faktiske effekten av en kombinasjonsbehandling funnet eksperimentelt
Drug /stoffet synergi ble også evaluert av Chou kombinasjon indeks (CI) [28] med Compusyn programvare (http: //www.. combosyn.com). For disse beregningene vi bygget åtte-punkts dose responskurver for enkelt medikament og narkotika kombinasjon. CI for IC
50 er rapportert.
Resultater
Docetaxel og ioniserende stråling aktivere NF-kB sti i skjoldbruskkjertelen kreftceller
Ved hjelp BCPAP og 8505C celler konstruert for å uttrykke
Renilla
luciferase NF-kB aktivitet reporter som en avlesning av NF-kB aktivitet, både positiv kontroll 25 ng /ml TNFa og 5 nM docetaxel i 48 h økt NF-kB reporter aktivitet (figur 2). Effekten av docetaxel var større i BCPAP celler (figur 2A og 2B). Farmakologisk NF-kB pathway hemmere var effektive i abrogere docetaxel-indusert økning i reporter aktivitet ved konsentrasjoner på ≥ 5 nM og ≥ 250 nM for bortezomib (Fig 2A og 2C) og GO-Y030 (Fig 2B og 2D), henholdsvis.
A tidsforløpet for effekten av ioniserende stråling på NF-kB aktivitet luciferase reporter i BCPAP og 8505C celler er vist i figur 3A og 3B. I likhet med docetaxel ble NF-kB veien aktiveres etter ≥ 48 timers eksponering for ioniserende stråling. Dette funnet ble bekreftet ved hjelp av en funksjonell analyse som målte p65 binding til DNA-segmenter som inneholder NF-kB sekvenser i BCPAP celler (figur 3C). I mIκBα overekspresjon celler, ble både baseline og stråling-indusert NF-kB signale blokkert.
p65 DNA bindende eksperiment ble utført 72 timer etter stråling. Dataene er normalisert til ikke-bestrålt gruppe (på et tidspunkt 0 h for panelene A og B). * -p. 0,05, (to-veis ANOVA, Bonferroni posttest)
Mangel på en synergistisk effekt av docetaxel eller ioniserende stråling og farmakologisk eller genetisk NF-kB sti hemming på skjoldbruskkjertelen kreftceller spredning /død
den neste serie eksperimenter testet hypotesen om at effekten av klinisk relevante behandlinger som docetaxel og ioniserende stråling kjent for å aktivere NF-kB signale forsterkes ved farmakologisk (bortezomib og GO-Y030) eller genetisk (mIκBα ) NF-kB signale hemming. Ingen synergi ble funnet uavhengig av synergi beregningsmetode, cytotoksisitet /cellenes levedyktighet assay eller skjoldbruskkjertelkreft cellelinje benyttet (tabell 1). Tilsvarende ble ingen synergi funnet når ioniserende stråling på 2 og 5 Gy doser ble kombinert med NF-kB blokade av mIκBα i 48 eller 72 timer i BCPAP og SW1736 celler (tabell 2).
Docetaxel aktiverer ikke caspase-3/7 i skjoldbruskkjertelen kreftceller
NF-kB signale hemming sensitizes celler til apoptose indusert av cytokiner som TNFa [24]. Det har blitt rapportert at docetaxel induserer også apoptose i skjoldbruskkjertelen kreftceller [29], men det klarte ikke å vise synergi med NF-kB vei hemming i våre eksperimenter. Tar dette avviket i betraktning vi bestemte oss for å vurdere om docetaxel induserer apoptose i våre modeller. I motsetning til publiserte data, docetaxel, samtidig som den er meget effektiv i SRB-analysen (IC
50 i picomolar rekkevidde, data ikke vist), klarte ikke å indusere caspase-3/7-aktivitet i BCPAP og 8505C celler (figur 4). Bortezomib, brukt som en positiv kontroll, doseavhengig aktivert caspase-3/7 i disse cellelinjene
Stjernene punkt til et statistisk signifikans i forhold til en laveste dose (p. 0,05, enveis ANOVA, Newman-Keuls posttest).
effekten av docetaxel og bortezomib på skjoldbrusk kreft celle invasjon
in vitro
effekten av en docetaxel /bortezomib kombinasjon på en mer kompleks aspekt av tumorbiologi, matrise invasjon, ble testet (figur 5). Stoffet Kombinasjonen synergi hemmet 8505C skjoldbruskkjertelkreft celle invasjon
in vitro plakater (BI på 0,47 tilsier en moderat grad av synergi), men hadde ingen effekt på invasjon av THJ16T celler. En trend mot redusert invasjon i BCPAP celler etter behandling med docetaxel /bortezomib kombinasjonen var ikke signifikant
Stjernene viser en signifikant effekt av legemiddelkombinasjonen (p. 0,05, repeterte målinger enveis ANOVA, Newman-Keuls posttest ). Virkningen av legemidlene på invasjonen av BCPAP og THJ16T celler var ikke signifikant. BI-Bliss uavhengighet indeksen.
Den screening for legemidler som cytotoksiske /anti-proliferativ effekt på skjoldbrusk kreftceller forsterkes av NF-kB vei hemming med mIκBα
Vi har utvidet vårt arbeidet med å finne medikament /NF-kB-inhibering synergi ved å utføre en screening ved hjelp av en rekke klinisk relevante målrettede medikamenter. mIκBα ble valgt som en «ren» Fremgangsmåte for NF-kB veien inhibering det er mindre sannsynlighet for å fremstille off-target effekter sammenlignet med farmakologiske NF-kB-inhibitorer. Tre cellelinjer ble konstruert for å uttrykke mIκBα og fenotypen ble bekreftet som beskrevet i metodedelen og vist på Fig 1. SRB-analysen IC
50-verdier er oppsummert i Tabell 3. Fem legemidler (cabozantinib, dabrafenib, DAPT , selumetinib og vandetanib) var ineffektive ved maksimalt testet konsentrasjoner og IC
50 kan ikke beregnes. Everolimus var den mest potente stoffet. Blant de tre cellelinjer, BCPAP var mer sensitiv og 8505C mer motstandsdyktig samlet og dette korrelert med graden av spredning (data ikke vist). Saha var den eneste forbindelsen som konsekvent viste synergi i kombinasjon med mIκBα og ble videre undersøkt.
potensering av Saha cytotoksiske /anti-proliferativ effekt ved mIκBα ble bekreftet i en 12-konsentrasjon SRB analysen i BCPAP celler, men ikke i 8505C eller THJ16T celler (fig 6). Synergien ble også demonstrert ved direkte telling av levedyktige celler etter 3 dager med eksponering for 500 nM av Saha (BI = 0,69 og 1,18 for BCPAP og 8505C celler, henholdsvis).
Differensial respons på Saha i BCPAP celler var signifikant på p. 0,0001 (to-veis ANOVA)
Diskusjoner
i denne studien har vi søkt å finne ut om hemming av NF-kB veien kunne synergi hemme skjoldbrusk kreft celle vekst ved hjelp av
in vitro
skjoldbrusk kreft modeller. Docetaxel og stråling aktivere NF-kB sti i skjoldbruskkjertelen kreftceller som bekrefter tidligere observasjoner [19,20,29]. Imidlertid, til tross for å måle cytotoksisitet /proliferasjon, levedyktighet og invasjon av thyroid kreft celler, ved bruk av både farmakologisk og genetisk NF-kB pathway inhibitor og anvendelse av to algoritmer for beregning av kombinasjonen virkning, bevisene for synergistisk aktivitet var begrenset. Spesielt ble det funnet at docetaxel og bortezomib synergi redusert
in vitro
invasjonen i 8505C celler bare. Ut fra de 16 stoffer (inkludert docetaxel og 15 andre stoffer i screening) bare Saha synergistisk redusert cellevekst når de NF-kB veien ble blokkert, og denne effekten var begrenset til en cellelinje (BCPAP).
den tilsynelatende uoverensstemmelse mellom våre nåværende funn og tidligere publiserte studier av docetaxel [19] og jeg
131 [20,21] er sannsynligvis forklares med forskjeller i metodikk for å etablere synergistisk effekt. Sann synergi oppstår når resultatet av kombinasjonsbehandlingen
overstiger Hotell som av
summen
av effektene av hver enkelt behandling og dette må være bevist kvantitativt. Så vidt vi vet ingen av de tidligere publiserte studier opp spørsmålet om synergi med NF-kB aliserte inhibering ved anvendelse av samme kvantitativ tilnærming som i denne studien.
Økt NF-kB-signalering i kreftceller er kjent for å blokkere apoptose [ ,,,0],30]. NF-kB pathway inhibering har vist seg å sensibilisere celler til den pro-apoptotiske virkning av TNFa [24]. Vi spekulere at den høye potens til Saha i synergi assay er et resultat av de pro-apoptotiske aktivitet av histondeacetylase inhibitorer [31]. Mangelen på apoptoseinduksjon av docetaxel og dårlig ytelse av denne agenten i denne synergi studien gir ytterligere bevis som støtter denne hypotesen. Imidlertid er en detaljert eksperimentell undersøkelse av rollen til apoptose i legemiddel /NF-kB veien inhibering synergi utenfor rammen av denne fokusert prosjektet. Saha effekt potensering av NF-kB sti hemming kan være av klinisk interesse. Imidlertid er entusiasme redusert ved det faktum at denne effekten ble observert i bare en av tre
in vitro
thyroid kreft modeller (og de mekanismer som er ansvarlig for denne selektivitet er uklart). I tillegg Saha monoterapi var ikke effektive i en fase II-studie av pasienter med metastatisk radiojod-ildfast thyroideakarsinom [32].
Denne studien undersøkte flere aspekter av tumorbiologi som celle overlevelse, spredning og invasjon som kan hensiktsmessig målt
in vitro
. Det er fortsatt mulig at anti-tumor nytte av NF-kB veien inhibering kan være mediert av mer komplekse fremgangsmåter som er vanskelige å studere i cellelinjer, slik som angiogenese, immunrespons og andre. Også, skjoldbruskkjertelen kreftceller dyrket
in vitro
er dedifferensieres [33] og kan mangle fenotypiske egenskaper som er viktige for den synergistiske virkningen av NF-kB signal hemmere.
Vi viser synergistisk effekt av docetaxel og bortezomib på skjoldbrusk kreft celle invasjon, men dette var begrenset til bare en cellelinje (8505C), som igjen gjør noen vurdering av dette kombinasjonsbehandling ved avansert skjoldbruskkjertelkreft mindre tiltalende.
i sammendraget, det ble funnet som kombinasjonsbehandling involverer NF-kB pathway hemmere er av begrenset nytte i skjoldbruskkjertelen. Det kan være så uoppdagede forhold hvor NF-kB-inhibitorer kan betraktes i kombinasjon med docetaxel for å redusere tumorinvasjon eller i kombinasjon med HDAC-inhibitorer for å redusere tumorvekst, men dette synes ikke å være en kombinasjonsterapi som kan være bredt påføres pasienter med fremskreden kreft i skjoldbruskkjertelen. Videre forskning kan identifisere hvilke undergrupper av pasienter /svulster kan svare på denne terapeutisk tilnærming.
