Abstract
Bakgrunn
Forekomsten av esophagogastric krysset kreft er raskt voksende. Hensikten med denne studien er å klargjøre utfallet av forholdet mellom metastatisk og undersøkte lymfeknuter i esophagogastric krysset kreftpasienter med eller uten syv undersøkte lymfeknuter.
Metoder
Totalt 3481 pasienter som gjennomgikk operasjonen er identifisert fra Surveillance, Epidemiology, og sluttresultatet database. Ulike lymfeknuter resected grupper er analysert for å teste lymfeknuter ratio faktor.
Resultater
Det er 2522 pasienter med 7 eller flere lymfeknuter resected og 959 pasienter med mindre enn 7 lymfeknuter resected. Lymfeknuter forhold og spredning til lymfeknuter er uavhengige prognostiske faktorer. Men lymfeknutene forholdet kategoriene har en bedre prognostisk verdi enn engasjement kategorier lymfeknute. Sammenlignet med spredning til lymfeknuter kategorier, noder lymfe ratio kategoriene representerer pasienter med mer homogen total overlevelsesrate.
Konklusjoner
Denne studien definerer at lymfeknutene forholdet er en uavhengig prognostisk faktor for esophagogastric veikryss kreft . Den lymfeknuter forholdet kan hindre scenen migrasjon og kan være et nyttig system for å forutsi prognosen for esophagogastric krysset kreftpasienter
Citation. Zhang H, Wang W, Diao D, Cheng Y, Song Y, Zhu K, et al. (2013) Forholdet mellom metastatisk til Undersøkte lymfeknuter, en nyttig Staging System og uavhengig prognostisk faktor for Esophagogastric Junction kreft. PLoS ONE åtte (8): e73238. doi: 10,1371 /journal.pone.0073238
Redaktør: Ju-Seog Lee, University of Texas MD Anderson Cancer Center, USA
mottatt: 1 mars 2013, Godkjent: 18 juli 2013; Publisert: 19 august 2013
Copyright: © 2013 Zhang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
forekomsten av esophagogastric krysset kreft (EGJC) er i sterk vekst i vestlige land. Men denne trenden har ikke skjedd i østlige land [1-4]. I henhold til den anatomiske cardia, definerer Siewert som EGJC kan deles inn i tre undergrupper: type I, adenokarsinom av den distale spiserøret med sentrum som ligger innenfor 1 cm over og 5 cm over det anatomiske esophagogastric knutepunkt (EGJ); type II, sann karsinom i Cardia med svulsten sentrum innen 1 cm over og 2 cm under EGJ; type III, subcardial karsinom med tumor sentrum mellom 2 cm og 5 cm under EGJ, som infiltrerer EGJ og distale spiserøret nedenfra [5]. Akkurat som forekomsten er forskjellig mellom vestlige og østlige land, skiller fordelingen av de tre undertyper av EGJC mellom østlige og vestlige land [6]. I østlige land, type II og III kreft er mer vanlig enn type I [7]. Selv en retrospektiv studie i Taiwan indikerer ingen type jeg tålmodig de siste 20 årene [8]. Men i vestlige land, er fordelingen av de subtypene nesten lik [9]. Følgelig, basert på de forskjellige egenskapene, blir behandlingsstrategier, kirurgisk teknikk og patologisk analyse diversed.
Som en junctional kreft mellom spiserøret og magesekken, tidligere iscenesettelse produsert ulike sceniske grupperinger for disse kreftformene avhengig av bruk av enten esophageal eller gastrisk trinns system. Den amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) syvende utgaven og Union for International Cancer Control (UICC) staging system harmoniserer første stadieinndeling over esophagogastric krysset [10]. Men den optimale utstrekning av lymfeknute er fremdeles kontroversiell. Sammenlign med D1, D2 eller D3 lymphadenectomy for magekreft eller 3-felt eller to-felt lymphadenectomy for spiserørskreft, graden av lymfeknuter disseksjon av EGJC varieres [11]. I mellomtiden er mer D1 lymphadenectomy utført i vestlige land enn i østlige land at deres pasienter generelt får mer omfattende lymphadenectomies [12,13]. Den AJCC staging manuell og noen forskere anbefaler 12 lymfeknuter som riktig cut-off for lymphadenectomy for å få en bedre overlevelsesgevinst [14-16]. Derfor er det viktig for en erfaren patolog til eksamenen prøven og for kirurgen å bestemme hvilken teknikk modifikasjon er egnet for lymphadenectomy [17].
Fortsatt noen studier åpenbart at et antall pasienter ikke mottar en mer enn 12 lymfeknuter lymphadenectomy. Og dette kan resultere i en misvisende scene migrasjon [18]. Lymfeknute-forhold (LNR) er definert som den mengde positive lymfeknuter delt på mengden av undersøkte lymfeknuter [19]. En rekke forskere foreslår LNR som en ny og uavhengig prognostisk faktor som kan redusere fenomenet trinnet migrasjon i enkelte andre typer kreft [20,21]. Så base på det faktum at mange populasjonsbaserte undersøkelser av esophagogastric eller cardia kreft indikerer at kirurger og patologer mislyktes i å oppnå en tilfreds lymphadenectomy, velger vi LNR som en potensiell prognostisk faktor for å redusere trinnet migrering, spesielt for mindre enn syv undersøkte lymfeknuter noder gruppe som ikke kan nå en eksakt patologisk stadium. Denne studien analyserer ca 3500 esophagogastric kreftpasienter fra Surveillance, Epidemiology, og sluttresultatet (SEER) database som gjennomgikk kirurgi mellom 1988 og 2009.
Resultater
Pasient og demografiske og patologiske Kjennetegn
det er 3481 pasienter i seer database som oppfylte de kritiske utvalgskriteriene mellom 1988 og 2009. Demografiske og patologiske egenskaper i gruppe 1 og gruppe 2 er oppsummert i Tabell 1 og Tabell 2 henholdsvis.
Factor
Pasient (antall)
5-års overlevelse
95% KI
P
verdi
All252232Gender0.261Male20393161.6-79.4Female4833562.7-71.2Age (years) 0.001 7016273473.4-84.1≥708952644.7-53.5Race0.801White22153163.3-71.5Black1023446.3-79.1Others2023857.1-81.2Unknown3339.4-29.9Tumor størrelse (mm) 0.001 304804682.8-104.6≥3016872755.6-64.1Unknown3553556.2-71.7Grade 0.001Well1285190.4-129.0Moderately8303766.3-79.7Poorly13372551.8-61.4Undifferentiated792533.9-62.3Unknown1484988.9-130.2AJCC N stadium 0.001N08855799.3-115.0N14882754.1-69.4N25832143.6-56.2N3566924.9-34.0Lymph node ratio 0.001LNR 08855799.3-115.0LNR 15692957.4-72.8LNR 24712041.9-54.9LNR 3597823.5-31.6Table 1. Univariat analyse Ifølge Clinicopathologic Faktorer i 2522 Pasienter med syv eller flere lymfeknuter resected som gjennomgikk kirurgi for AEG.
CSV ned CSV Factor
Pasient (antall)
5-års overlevelse
95% CI
P
verdi
All95931Gender0.195Male7873151.6-62.4Female1723254.4-82.1Age (years) 0.001 705703461.5-76.5≥703892639.1-50.1Race0.892White8813153.5-64.2Black293836.4-88.0Others482937.0-80.2Unknown11121.0-121.0Tumor størrelse (mm) 0.001 302754365.1-85.9≥304992440.8-51.5Unknown1853357.4-89.9Grade 0.001Well514147.3-83.5Moderately3033556.7-75.8Poorly4782542.9-54.8Undifferentiated263430.1-87.1Unknown934359.8-104.2AJCC N stadium 0.001N05294573.2-89.4N12831628.9-39.6N21471121.2-34.3Lymph node ratio 0.001LNR 05294573.2-89.4LNR 1592734.1-65.4LNR 2831428.1-49.1LNR 32881122.5-31.0Table 2. Univariat analyse Ifølge Clinicopathologic Faktorer i 959 pasienter med mindre enn 7 lymfeknuter resected som gjennomgikk kirurgi for AEG.
CSV ned CSV
De fleste pasientene var menn (81,2%) og hvite (88,9%). Det er 2522 pasienter med 7 eller flere lymfeknuter resected (gruppe 1) og 959 pasienter med mindre enn 7 lymfeknuter resected (gruppe 2). 44611 lymfeknuter er undersøkt hos alle pasienter. I gruppe 1, pasienter som har 7 eller flere lymfeknuter reseksjon, er det totalt 41 067 resected (median, 14, mener, 16,3, range, 7-78) hvorav 9928 lymfeknuter (24,2%) er funnet å være metastatisk . I gruppe 2, med totalt 3544 lymfeknuter (median, 4; middelverdi, 3,7, rekkevidde, 1-6) blir fjernet og undersøkt, og 947 (26,7%) resulterte metastatisk
Alle de prognostiske faktorer er. vurdert på univariat analyse. I gruppe 1 og gruppe 2 pasienter, de faktorene overskudd er følgende: alder, tumorstørrelse, klasse, AJCC N scenen og LNR. Multivariat analyse viser at både LNR og spredning til lymfeknuter er uavhengige prognostiske faktorer. Men LNR kategoriene har en bedre prognostisk verdi enn AJCC N kategorier av den grunn at de LNR kategoriene har en høyere risikoforhold enn de AJCC N kategorier (HR 1,450 versus 1,098). I mellomtiden, hvis bare kombinert LNR og AJCC N scenen ved hjelp av Cox regress analyse, bare LNR indikerer en uavhengig prognostisk faktor.
AJCC N og lymfeknute Ratio kategorier
For gruppe 1 pasienter, 5-års generell overlevelse for de fire AJCC N kategorier (N0-N3) er 57%, 27%, 21% og 9%, henholdsvis (
P
0,001). I mellomtiden, i henhold til de LNR kategorier (LNR 0-LNR 3), er 5-års overlevelse rente 57%, 29%, 20% og 8%, henholdsvis (
P
0,001). For gruppe 2 pasienter, er situasjonen at 5-års total overlevelsesrate er 45%, 16% og 11% henholdsvis (
P
0,001) i form av de tre AJCC N kategorier (N0-N2 ) og 45%, 27%, henholdsvis 14% og 11% (
P
0,001) i henhold LNR kategorier (LNR 0-LNR 3). Sammenlign fem års total overlevelsesrate av de to undergrupper, kan vi finne at de med 7 eller flere lymfeknuter undersøkt har betydelig bedre overlevelse enn de med mindre enn 7 lymfeknuter undersøkt for alle N kategorier (
P
0,001, figur 1). Men det er ingen signifikant forskjell i 5-års total overlevelsesrate når LNR 1, LNR to, og LNR 3 kategorier er stratifisert i undergrupper med 7 eller flere lymfeknuter og mindre enn 7 lymfeknuter undersøkt (figur 2). Det vi trenger å forklare spesielt er at AJCC N0 kategorien og LNR 0 kategorien har samme 5-års generell overlevelse for de to undergruppene fordi null positiv lymfeknute fører en null telleren LNR uansett hvor mange lymfeknuter er undersøkt. Denne observasjonen er også støttet av den bedre prognostisk diskriminering forbundet med LNR system sammenlignet med den som er assosiert med AJCC N systemet med midlere og 95% konfidensintervall (figur 3). Dermed syvende utgaven av AJCC N kategorier representerer undergrupper av pasienter med relativt store områder i total overlevelse når stratifisert med antall undersøkte lymfeknuter. Men bruk av LNR kategorier reduserer omfanget av total overlevelse innenfor undergruppene med 7 eller mer og mindre enn 7 lymfeknuter undersøkt.
Y-aksen, gjennomsnitt og 95% konfidensintervall av total overlevelse (måned). X-aksen, A. annerledes AJCC N scenen med 7 ovenfor lymfeknuter resected eller ikke; B. annerledes LNR scenen med 7 ovenfor lymfeknuter resected eller ikke.
I tillegg sammenligner vi AJCC N scenen og LNR kategorier. Først blir hver N kategori (N0-N3) stratifisert i LNR undergrupper. Etter denne lagdeling, blir hver AJCC stadium N funnet å inneholde undergrupper av pasienter med betydelig heterogen 5-års total overlevelse (tabell 3). Den maksimale forskjell i fem-års overlevelse hastighet på tvers av undergrupper er innenfor AJCC N3 kategori, hvor fem-års total overlevelse for den LNR en undergruppe er 56% og for den LNR 3 subgruppe 5%, noe som representerer en forskjell på 51%. For det andre er hver LNR kategori (LNR 0-LNR 3) stratifisert i AJCC N undergrupper. Etter denne lagdeling, er den maksimale forskjell i fem-års overlevelse hastighet innen LNR en kategori og denne forskjellen er bare 28%. Etter å granske dataene i tabellen er denne super divergens forårsaket av pasientene som er klassifisert som AJCC N3 og LNR en som bare inneholder 7 pasienter (unik undergruppe mindre enn 100 tilfeller). Men hvis vi fjerner de data som kan resultere i at misvisende, vi finner også at den maksimale forskjellen er 20% i løpet av den AJCC N2 kategori og 8% innen LNR 3 kategori. Disse resultatene indikerer at sammenlignet med AJCC N kategorier, LNR kategorier representerer pasienter med mer homogen total overlevelsesrate.
Lymfeknute forholdet
AJCC N scenen
LNR 0
LNR en
LNR 2
LNR 3
N052% (1414)
* — N1-28% (496) 17% (134) 12% (141) N2-33% (125) 18% (313) 13% (292) N3-56% (7) 24% (107) 5% (452) Tabell 3. 5-års overlevelse rate basert på 7th Edition AJCC N Kategori og LNR kategori. product: * 5-års total overlevelsesrate (antall pasienter) CSV ned CSV
Diskusjoner
i denne retrospektive studien undersøkte vi den prognostiske verdien av LNR i en gruppe pasienter som gjennomgikk kurativ reseksjon for EGJC fra seer database. Men antallet lymfeknuter resected i 27,5% av pasientene er mindre enn 7 som ikke kan få en eksakt lymfeknuter iscenesettelse henhold til syvende utgaven av AJCC iscenesettelse manualen. Flere mulige grunner for dette. Først EGJ, en anatomisk veikryss som ikke er som magekreft eller spiserørskreft, er mangel på detaljerte regler og forskrifter på å søke i lymfeknuter. For det andre er antall lymfeknuter resected avhengig av kirurg og patolog som varierte i innsats og teknikk som de søkte etter lymfeknuter. Videre, som en junctional kreft, blir operasjonen utført ved den generelle kirurgen eller thorax kirurg, og dette kan føre til forvirring under operasjonen. Til slutt, er antallet lymfeknuter som er tilstede i en hvilken som helst gitt individ variabel og kan påvirkes av pasienten, tumor, og behandlingsegenskaper, slik som neoadjuvant kjemoterapi [22,23].
total overlevelse frekvensen av gruppe 1 er signifikant forskjellig fra den for gruppe 2, både i AJCC N1 og N2 stadium pasienter. Vi kan konkludere fra det resultat at antallet metastatiske lymfeknuter kan være underestimert hvis noen lymfeknuter fjernet. Og dette kan bekreftes av de AJCC N0 pasientene at de som har mindre enn 7 lymfeknuter resected har en betydelig dårligere total overlevelsesrate enn de som har 7 eller flere lymfeknuter resected. Dette funn kan skyldes det faktum at noen AJCC N0 pasienter fra gruppe 2 kan vise seg å være positive lymfeknuter hvis en mer utvidet lymphadenectomy er blitt utført. Den under AJCC N trinnet kan føre til understaging av pasienter som kan begrense den prognostiske verdi av N stadium. Videre kan dette resultere i noen villedende av behandlingen. Men dette fenomenet ikke vises i LNR system. Den generelle overlevelsen av gruppe 1 og gruppe 2 ikke viser et signifikant forskjell i LNR 1 til LNR 3. Forholdet mellom positive og undersøkte lymfeknuter er blitt foreslått som en bedre kategori som kan brukes til å identifisere undergruppe av mage og tykktarmskreft pasienter [22,24-26]. Den rådende teorien er at en grundig LNR evalueringsresultater i mer nøyaktig stadieinndeling og dermed bedre bestemmelse av prognose. Men vi trenger å vite at i kreft staging systemer, stillas anbefalinger når det gjelder både klinisk og patologisk iscenesettelse. Klinisk bestemmelse av positiv lymfeknute tall er mulig og korrelert med overlevelse mens vi ikke kan måle antall undersøkte lymfeknuter før operasjonen. Så LNR er bare målbar i patologisk iscenesettelse.
Ifølge UICC /AJCC 7
th edition, En svulst, med episenter som var innenfor 5 cm av esophagogastric krysset (EGJ) og også utvidet i spiserøret, var klassifisert og iscenesatt henhold til esophageal ordningen. Og alle andre svulster med et episenter i magen større enn 5 cm fra oesophagogastric kryss eller de innenfor 5 cm av esophagogastric krysset uten forlengelse i spiserøret ble iscenesatt ved hjelp av magekreft ordningen. Spiserøret og magesekken har forskjellig anatomiske og histologisk struktur. Dette kan føre til stor kontrovers av svulsten iscenesettelse, spesielt om de ulike dybden av invasjonen. Så LNR kan være et nyttig system for å klassifisere EGJC. Det er ikke bare har en mer homogen total overlevelse, er det også mulig en bedre prognostisk verdi enn AJCC stadium kategoriene av den grunn at den LNR systemet har en høyere risikoforhold enn de AJCC stadium kategoriene (HR 1,541 versus 1,007) når bare to faktorene er sammenlignet i Cox-modell (dataene kun omfatter pasienter som har eksakt AJCC stadium i seer database).
i vår studie, de optimale cut-offs for lymfeknuter forhold bestemmes ved hjelp av en kohort av pasienter med en median på 11 undersøkte lymfeknuter. Den store fordelen med denne oppsetningen systemet er at det er aktuelt for de fleste pasienter som gjennomgår operasjon med begrenset lymphadenectomy og det er allerede godkjent. Men cut-off-verdien har nådd en eksplisitt kriterium. Når vi dele LNR med 5% økning, finner vi at pasienter med LNR mellom 60% og 65% har en merkelig 5-års overlevelse rate. De har en vesentlig bedre overlevelse enn den LNR mellom 45% og 60%. Etter nøye og furtherly analysere dataene, finner vi at pasienter som LNR er mellom 60% og 65% (35 pasienter med mer enn 7 lymfeknuter undersøkt) har flere lymfeknuter resected (median, 13; mener, 17,4, range, 8- 59) enn de andre pasienter. Akkurat som syvende AJCC manuell, kan en passende lymphadenectomy nå noen prognostiske verdier.
Materialer og metoder
Pasienter
seer Program av National Cancer Institute (NCI) er en autoritativ kilde til informasjon om kreftforekomst og overlevelse i USA som dekker omtrent 28% av amerikanske befolkningen. Data som samles inn omfatter pasient demografisk informasjon, patologisk informasjon og overlevelse fra 1988 til 2009. Inklusjonskriterier er: 1. Pasienter med kreft ligger i esophagogastric krysset; 2. ICD-O-3 kode innenfor området 8000-8152, 8154-8231, 8243-8245, 8247-8248, 8250-8576, 8940-8950, 8980-8981; 3. Pasienter som gjennomgikk kirurgi og nøyaktige patologiske detaljer kan oppnås (inkluderer mengde positive lymfeknuter, mengden av undersøkte lymfeknuter og dybden av invasjon); 4. Pasienter som levde mer enn tre måneder etter operasjonen; 5. Pasienter uten fjernmetastaser. Deretter blir dataene fra seeren deles inn i to grupper: Gruppe 1 er sammensatt av pasienter med 7 eller flere lymfeknuter resekterte; Gruppe 2 består av pasienter med mindre enn 7 lymfeknuter resekterte. Fordi bare pasienter som fikk 7 ovenfor lymphadenectomy kunne lage en nøyaktig N stadium i henhold til AJCC syvende utgaven.
Statistical Analysis
Kontinuerlige data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Overlevelsen status er analysert av Kaplan-Meier overlevelseskurver, og univariat analyse er utført ved hjelp av log-rank test. Multivariat analyse er utført ved hjelp av Cox modell. De tre loddepunkter er valgt av stratifisering pasientene inn i 20 grupper med 5% økning i node-forhold. Deretter blir tre LNR stadier etablert ved å kombinere nabolaget overlevelseskurver med log-rank test [24]. Analysene identifisere følgende beste cut-off verdier: LNR 0, 0%; LNR 1, 0% -20%; LNR 2, 20% -45%; LNR 3, 45%. Følgende uavhengige variabler er analysert: 1. Alder ( 70 år gammel versus ≥70 år); 2. Sex (mannlig versus kvinnelig); 3. Race (hvit versus svart versus andre); 4. Tumor størrelse ( 30 mm versus ≥30 mm); 5. klasse (vel versus moderat versus dårlig versus udifferensiert); 6. AJCC N stadium (N0 versus N1 versus N2 versus N3); 7. LNR (LNR 0 kontra LNR en kontra LNR to kontra LNR 3). Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS 13.0. Alle statistiske tester ble utført to-sidig, og
P
verdier 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant.
Konklusjoner
I konklusjonen, denne studien definerer at LNR er en uavhengig prognostisk faktor for esophagogastric veikryss kreft. LNR kan hindre migrering trinnet, og kan være et nyttig system for å forutsi den prognose av esophagogastric koblingskreftpasienter.
