Abstract
Mål
For å utvide dagens kunnskap om gjennomførbarhet og sikkerhet for laparoskopisk total gastrektomi (LTG) for magekreft sammenlignet med åpen total gastrektomi (OTG).
Bakgrunn
Andre studier som sammenlikner laparoskopisk versus åpen total mage reseksjon har blitt publisert, og det er nødvendig å oppdatere meta-analyse av dette temaet.
Metoder
originale artikler forhold LTG og OTG for magekreft, som er utgitt på engelsk fra januar 1990 til juli 2013 ble søkt i PubMed, Embase, og Web of Knowledge av to uavhengig av hverandre. Operativ tid, blodtap, høstet lymfeknuter, proksimale reseksjon margin, smertestillende medisiner, først flatus dag, først muntlig inntak, postoperativ liggetid, postoperative komplikasjoner, sykehusdødelighet, 5-års total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS ) ble sammenliknet med Stata versjon 10.1.
Resultater
17 studier ble valgt i denne analysen, som inkluderte totalt 2313 pasienter (955 i LTG og 1358 i OTG). LTG viste lengre operasjonstid, mindre blodtap, færre smertestillende bruksområder, tidligere passasje av luft, raskere gjenopptakelse av peroralt inntak, tidligere utskrivning fra sykehuset, og redusert postoperativ morbiditet. Antallet høstet lymfeknuter, proksimale reseksjon margin, sykehus dødelighet, 5-årig OS og DFS var like.
Konklusjon
LTG hadde fordelene med mindre blodtap, mindre postoperativ smerte, raskere tarmfunksjonen utvinning, kortere liggetid og lavere postoperativ morbiditet, til prisen av lengre operasjonstid. Det var ingen statistiske forskjeller i lymfeknute disseksjon, reseksjon margin, sykehus dødelighet, og langsiktige resultater, som indikerte lignende onkologisk sikkerhet med OTG. En positiv trend ble indikert mot LTG. Så LTG kan utføres som et alternativ til OTG av erfarne kirurger i høyt volum sentre. Mens, på grunn av den relative lite utvalg av langsiktige resultater og mangel på randomiserte kontrollforsøk, flere studier er nødvendig
Citation. Wang W, Zhang X, Shen C, Zhi X, Wang B, Xu Z (2014) laparoskopisk versus Åpne Total gastrektomi for magekreft: En oppdatert Meta-Analysis. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10,1371 /journal.pone.0088753
Redaktør: Helge Bruns, Universitetssykehuset Heidelberg, Tyskland
mottatt: 20 august 2013; Godkjent: 12 januar 2014; Publisert: 18 februar 2014
Copyright: © 2014 Wang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Natural Science Foundation National of China (No. 81072031, 81272712). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Siden den første laparoskopisk gastrektomi for mage Caner ble utført av japanske kirurger i 1991 [1], laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) for tidlig magekreft har fått mye aksept for sin minimal invasjon sammenlignet med åpen distal gastrektomi (oDG ). Mange studier har vist fordelene med LDG enn åpen kirurgi, som for eksempel mindre blodtap, kortere sykehusopphold, akselerert utvinning, utvidet lymphadenectomy og reduserte postoperative komplikasjoner [2] – [6]. Videre indikasjoner for LDG selv utvidet fra tidlig magekreft til avansert magekreft [7] – [10]. Men begrenset kirurger valgte laparoskopisk total gastrektomi (LTG) i stedet for åpen total gastrektomi (OTG) for proksimale eller midtre tredjedel magekreft på grunn av tekniske problemer i tilstrekkelig lymfeknute disseksjon, vaskulære prosedyrer langs større krumning av den proksimale magen og ytelsen esophagojejunostomy. Med utviklingen av laparoskopiske instrumenter og økende erfaringer i komplekse gastriske prosedyrer, er bruken av LTG øker årlig. Flere studier har rapportert bruk av LTG som behandling av magekreft og indikere dets potensial overlegenhet [11], [12]. Nylig, etter en meta-analyse publisert av Haverkamp
mfl. Også demonstrert bedre kortsiktige resultatene av LTG sammenlignet med OTG [13]. Likevel ble bare åtte studier involvert i denne meta-analysen og de fleste av dem fokusert på tidlig magekreft med en liten utvalgsstørrelse, mangler langsiktige resultater. Dermed er gjennomførbarhet og sikkerhet av LTG fortsatt trengte ytterligere validering. Fordi ytterligere syv studier som inneholder flere tilfeller av avansert magekreft og flere overlevelsesdata, er nå publisert, tenkte vi å utføre en oppdatert meta-analyse for å utvide den nåværende kunnskap om gjennomførbarhet og sikkerhet av LTG for magekreft.
Materialer og metoder
Litteratursøk
Literatures som er publisert på engelsk fra januar 1990 til juli 2013 ble søkt i følgende database: PubMed, Embase, og Web of Knowledge. Den søkeord «laparoskopisk», «total gastrektomi», «magekreft», «randomisert kontrollert studie», «prospektiv studie», og «komparativ studie» ble brukt. Deretter ble alle titler, sammendrag eller relaterte sitater skannet og anmeldt
inklusjons- og eksklusjonskriterier
Inklusjonskriteriene ble beskrevet som følger:. (1) studier som sammenlignet LTG med OTG for magekreft ; (2) LTG som ble utført med enten laparoskopi-assistert eller total laparoskopisk tilnærming; (3) noen form for komparativ studie; . (4) studier med alle størrelser
Eksklusjonskriterier ble brukt som følger: (1) studier inkludert andre typer mage reseksjon, med mindre opplysningene som foreligger særskilt; (2) studier der 3 interesserte indekser ble rapportert, eller indeksene var vanskelig å beregne ut fra resultatene; (3) overlappende data.
Kvalitetssikring av studiene
Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale for kohortstudier (NOS) (tabell 1) [14], som er anbefalt i Cochrane Handbook versjon 5.1.0, ble brukt til å evaluere kvaliteten på ikke-randomisert studier av to uavhengige anmeldelser. Åtte elementer i denne skalaen brukes til å vurdere befolkning og utvalg pasienter, studier sammenlignbarhet, oppfølging, og utfallet av interesse. Høy kvalitet elementer er tildelt ved å legge til en stjerne, og deretter stjernene er lagt opp til å sammenligne studiekvaliteten. Hver studie ble gradert som enten lav kvalitet (0-5) eller høy kvalitet (6-9). Resultatene ble presentert i tabell 2, og lav kvalitet studier ble ekskludert. Eventuelle avvik ble løst ved en konsensus anmelder.
Metoder for vurdering
Dataene ble hentet og kritisk vurderes uavhengig av to forfattere. Vi hentet operative tid, blodtap, antall høstet lymfeknuter, og proksimale reseksjon margin for å vurdere effektiviteten av prosedyrene. Den smertestillende medisiner, første flatus dag, første inntak og sykehusopphold ble brukt til å sammenligne den postoperative utvinning av prosedyrene. Den postoperative komplikasjoner inkludert sårinfeksjon, anastomotic lekkasje, anastomotic stenose, postoperativ ileus, lungebetennelse, pankreatitt, intraabdominale abscesser og lim tarmobstruksjon ble sammenlignet. Sykehuset dødelighet, 5-års total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) ble brukt for å estimere den postoperative sikkerheten til LTG.
Statistisk analyse
Vi brukte vektede gjennomsnittsforskjeller (WMD ) med 95% konfidensintervall (KI) for å analysere kontinuerlige variabler som presenteres i samme skala (dvs. operativ tid, blodtap, postoperativ liggetid). Når en studie rapporterte en rekke stedet for standardavvik (SD), en fjerdedel av utvalget amplitude tilsvarte estimert SD [15]. Dichotomous data ble beregnet ved relative risiko (RR). OS og DFS ble evaluert av sammenslåtte hazard ratio (HR) og deres 95% konfidensintervall (KI). HRS og deres 95% CI’er for OS og DFS ble hentet fra den opprinnelige studien. Hvis studien ikke direkte rapportere HR og 95% CI, brukte vi publiserte metoder for å beregne dem [16], [17]. Plot Digitizer versjon 2.6.3 ble brukt til å lese Kaplan-Meier-kurver av de inkluderte studiene (fri programvare lastet ned fra https://plot-digitizer.softpedia.com/). HR beregning regneark ble brukt til å beregne HR og 95% KI (fritt lastes ned fra https://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls). Tilfeldige effekter modeller ble brukt på grunn av høy heterogenitet av studiene, ellers ble fast-effektmodeller brukes [18], [19]. Vi brukte Cochran
Q Anmeldelser – test for å vurdere heterogenitet, og
P
0,1 ble betraktet som signifikant. Galbraith tomten ble brukt til å identifisere de største bidragsyterne til heterogenitet [20]. Og for å utforske heterogenitet blant utfallsvariablene bedre, undersøkte vi studiekvalitet ( 8 og ≥8), årstall (før og etter 2012), landet av pasientene (østlige og vestlige), utvalgsstørrelsen ( 50 og ≥50), stadium av magekreft (tidlig, avansert og begge) og lymfeknuter disseksjon (D1, D2 og begge) i meta-regresjon modell. Subgruppeanalyser henhold til meta-regresjon resultatene og studere egenskapene ble utført for å utforske mulige forklaringer av heterogenitet og å vurdere den potensielle effekten av disse faktorene på utfall. Trakt plott og Egger lineære regresjon test ble brukt for å vurdere publikasjonsskjevhet [21]. Alle statistiske beregninger ble gjennomført ved hjelp av Stata (versjon 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). En to-slepte verdi på
P
. 0,05 ble betraktet som signifikant
Resultater
Søkeresultater
Det elektroniske søkestrategi identifiserte 195 artikler som er nevnt laparoskopisk gastrektomi og åpen gastrektomi for magekreft. Etter screening av titler, sammendrag, full tekster, eller en kombinasjon av disse, vi valgte artikler basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene (fig 1). Til slutt, 18 artikler som sammenlignet med LTG OTG ble inkludert [22] – [39]. Da NOS ble brukt til å vurdere kvaliteten på hver studie og en studie ble ekskludert for sin lave skårer [32]. Til slutt ble 17 studier valgt for denne analysen (tabell 3). I Haverkamp
et al.
«S studie [13], ble to artikler ansett som bidragsyter til høy risiko for bias [23], [33] og ble ekskludert på sist. Men i vår vurdering, ble disse to studiene gradert så høy kvalitet, og ble inkludert i vår meta-analyse.
Kjennetegn på studiene
Alle artiklene ble publisert mellom 2005 og 2013. i alt 2313 pasienter ble involvert i meta-analysen, som inneholdt 955 mennesker som gjennomgår LTG og 1358 personer som mottar OTG. Fjorten studier ble publisert av asiatiske forskere, mens bare tre ble rapportert av den vestlige lærde. Dette resultatet kan forklares med den høye forekomsten av magekreft i østlige land. Og konklusjonene kanskje skjevhet til asiater. Som vist i tabell 4, fem artikler rapportert ved behandling for pasienter med tidlig magekreft (EGC) [23], [24], [27], [30], [31], og tre studiene fokusert på de pasienter med avansert gastrisk kreft (AGC) [29], [38], [39]. Resten av de ni artiklene som er beskrevet begge populasjoner [22], [25], [26], [28], [33] – [37]. Gjennomsnittsalderen av studiene varierte fra 50 til 75 år, og fordeles på samme måte i de to prosedyrene. Frekvensen for den kjønn ble også funnet å fordele likt i de to gruppene. En tilsvarende gjennomsnittlig BMI mellom 22 og 24 kg /m
2 ble observert i de fleste studier forvente en [31], men når vi samles dataene sammen, pasientene i LTG-gruppen ble funnet å ha en lavere gjennomsnittlig BMI (WMD, -0,32; 95% CI, -0,62, -0,01;
P
= 0,041). Vi har også sammentumorstørrelsen. Bortsett fra to studier som rapporterte den statistisk forskjell [24], [28], resten seks viste ingen signifikant forskjell [22], [26], [29] – [31], [38]. Hva mer er, alle studier beskrev lignende fordeling av pTNM etapper og ASA score unntatt to [28], [31].
D1 lymfeknute disseksjon av total gastrektomi, som krever innhenting av lymfeknuter langs venstre mage arterie og felles leverpulsåren, rundt cøliaki arterien, ble utført i tre artikler [22] – [24]. Modifisert D2 lymfeknute disseksjon av total gastrektomi (uten pancreatectomy og splenektomi), som refererer til fjerning av ytterligere lymfeknuter over hele miltarterien og hilus av milten, og de som ligger i hepatoduodenal ligament, ble oppnådd i ni artiklene [26] , [27], [29] – [31], [36] – [39]. I resten fem studier, ble både D1 og D2 disseksjon brukt [25], [28], [33] – [35]. Alle studiene rapporterte forestillinger av Roux-en-Y gjenoppbygging og esophagojejunal anastomose.
Operative funn
Det var en lengre varighet av operativ tid i LTG gruppen enn i OTG gruppe ( WMD, 47,00; 95% CI, 31.67, 62.33;
P
0,001) (figur 2A). Men betydelig heterogenitet (I
2 = 93,1%,
P
0,001) og publikasjonsskjevhet (t = 2,93;
P
= 0,010) ble observert. Derfor brukte vi Galbraith komplott for å finne kilden til heterogenitet [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] – [39], og utelukket dem alle. Så, vi meta-analysert dette emnet igjen og likevel funnet det samme resultatet (WMD, 22,86; 95% CI, 17.18, 28.53;
P
0,001) med lav heterogenitet (I
2 0,1 %,
P
= 0.890) og ingen publikasjonsskjevhet (t = 0,31;
P
= 0,764). Blodtap under operasjonen ble redusert under laparoskopisk prosedyre (WMD, -179,60; 95% CI, -251,80, -107,89;
P
0,001) (figur 2B). Ingen statistisk forskjell ble funnet mellom de to gruppene i antall høstet lymfeknuter (WMD, 2,33; 95% CI, -0,04, 4,71;
P
= 0,054) (figur 2C). Vi har også analysert henting av lymfeknutene under modifisert D2 lymphadenectomy mellom LTG og OTG, og ingen forskjell ble oppdaget (WMD, 0,70; 95% CI, -0,80, 2,20;
P
= 0,361) (fig 2D ). Videre, er effekten av No. 10 lymfeknuter disseksjon i henhold til D2 lymphadenectomy på antallet høstede lymfeknuter ble vurdert, og ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene ble funnet (med No. 10 lymfeknuter disseksjon: WMD, -0.40; 95% CI, -2,55, 1,75;
P
= 0,715; uten No. 10 lymfeknuter disseksjon: WMD, 1,76; 95% CI, -0.35, 3.87;
P
= 0,102). Lengden av den proksimale reseksjon margin var lik for noen av gruppene. (WMD, 0,06; 95% CI, -0,26, 0,39;
P
= 0,706) (fig 2E)
Postoperativ kliniske forløpet
Den postoperative smerter pasientene led ble evaluert ved å telle de tider av analgetika bruke. Pasienter som får laparoskopisk prosedyre brukte færre analgetika (WMD, -2,46, 95% KI, -2,71, -2,22;
P
0,001) (figur 3A). Resultatene også favorisert LTG i første flatus dag (WMD, -0,80; 95% CI, -1,11, -0,50;
P
0,001) (fig 3B) og første peroralt inntak (WMD, -1,11; 95% CI, -1,57, -0,64;
P
0,001) (fig 3C), som indikerte en raskere utvinning av bollen funksjon. Videre postoperativ sykehus dagen var 3,37 dager kortere for LTG pasienter (WMD, -3,37, 95% KI, -4,58, -2.16;
P
0,001). (Fig 3D)
sykelighet, sykehus dødelighet og langsiktige overlevelse
i underkategorien analyse av postoperative komplikasjoner, pasienter i LTG-gruppen viste mindre sårinfeksjon (RR, 0,35; 95% CI, 0,20, 0,61;
P
0,001). Ingen statistisk signifikante forskjeller ble funnet i anastomotic lekkasje, anastomotic stenose, postoperativ ileus, lungebetennelse, pankreatitt, intraabdominale abscesser og lim tarm hindringer mellom de to gruppene (tabell 5). Den totale postoperativ morbiditet var lavere for LTG enn OTG (RR, 0,78; 95% KI, 0,66, 0,94;
P
= 0,007) (fig 4A), og reduksjon av postoperative sykelighet ble også observert hos pasientene etter LTG med D2 disseksjon sammenlignet med pasienter under OTG med D2 disseksjon (RR, 0,70; 95% CI, 0,52, 0,94;
P
= 0,017) (fig 4B). Det var ingen signifikante forskjeller i sykehus dødelighet (RR, 0,94; 95% CI, 0,31, 2,82;
P
= 0,910; D2 disseksjon undergruppe: RR, 0,57; 95% CI, 0.11, 3.09;
P
= 0,513). Seks artikler rapporteres det 5-årige OS på begge prosedyrer. En artikkel direkte gitt HR og 95% KI for OS [31]. Vi beregnet HR og deres 95% CI fra tre artikler [24], [34], [39] ved å bruke den publiserte metodikk. Og vi kunne ikke hente HR og 95% CI fra resten to studier på grunn av mangel på informasjon [33], [39]. Deretter samles vi dataene sammen, og fant en favorisering trend til LTG med ingen statistisk forskjell (HR 0,81, 95% KI, 0,51, 1,28;
P
= 0,360) (fig 4C). Den 5-årige DFS ble hentet fra tre studier og analysert [24], [31], [34]. DFS i LTG var lik med det i OTG. (HR, 0,62; 95% CI, 0,30, 1,27;
P
= 0,191) (fig 4D)
Meta-regresjon
Ifølge Cochrane Handbook, når en meta-analyse inneholder færre enn ti studier, meta-regresjon bør generelt ikke bli vurdert. Derfor har vi bare undersøkt utfallsvariablene med høy heterogenitet, som omfattet mer enn ti studier, i en meta-regresjon modell. Analysene viste at studiekvaliteten, country pasienter, utvalgsstørrelse, og lymfeknuter disseksjon var betydelige kilder til heterogenitet (tabell 6).
undergruppe-analyse
Som vist i tabell 7, undergruppe-analyser ble utført av kilder til heterogenitet (studiekvaliteten, landets pasienter og utvalgsstørrelse), og studien egenskapene vi brydde seg om (stadium av magekreft). På grunn av omfanget av lymfeknute disseksjon er en viktig faktor som kan påvirke vår dom om sikkerhet og muligheten for laparoskopisk kirurgi, vi hadde beskrevet resultatene av LTG med D2 disseksjon i hovedresultatene ovenfor. I operative tid, ble det ikke avtagende trend funnet i studiene med mer enn 50 LTG tilfeller, og enda mer tid ble brukt ( 50 saker: 42,97 min; ≥50 tilfeller: 52.34 min). I blodtap, vi også ikke observere de statistiske forskjellene mellom LTG og OTG i studier med større utvalg (≥50 tilfeller: WMD, -82.46; 95% CI, -166.23, 1.31;
P
= 0,054). I antall høstet lymfeknuter, ble flere lymfeknuter funnet under OTG på highscore-studier (≥8 score: WMD, 2,56; 95% KI, 0,52, 4,59;
P
= 0,014). Jo færre postoperative komplikasjoner ble bare funnet i studier av AGC og artikler med 8 score (AGC: RR 0,50; 95% KI, 0,35, 0,73;
P
0,001; 8 score: RR , 0,78; 95% KI, 0,61, 0,99;.
P
= 0,043). Resten utfall forble uendret i undergruppene.
Følsomhet og publikasjonsskjevhet
Vi brukte trakt plott og Egger lineære regresjon test for å påvise publikasjonsskjevhet for hvert resultat. Når det antall studier var liten, var det en begrensning i denne testen. Så trakt plott av proksimale reseksjon margin, smertestillende medisiner, sykehusdødelighet, 5-årig OS og DFS, ble ikke viste. Til slutt ble syv trakt tomter konstruert for de resultatene vi mest brydde seg om. Symmetrien fleste utfall på hele ble observert. Alle resultatene viste ingen signifikant publikasjonsskjevhet (P 0,05), bortsett fra operativ tid (t = 2,93;
P
= 0,010) (fig 5). Galbraith tomten ble brukt til å finne hvilke artikler var bidragsytere til heterogenitet. Da vi ekskludert disse artiklene og analysert pooling data fra resten. De samme konklusjoner ble funnet
A, operativ tid.; B, blodtap; C, høstet lymfeknuter; D, første luft dagen; E, første inntak; F, sykehusopphold; G, postoperative komplikasjoner.
Diskusjoner
Ifølge «Gastric Cancer Treatment Guidelines i Japan, 2010», er total gastrektomi brukes i radikal reseksjon av proksimale og midtre tredjedel magekreft. Laparoskopisk kirurgi anbefales som behandling for tidlig magekreft og klinisk forskning. Pasientens preferanser og kirurg forslag kan påvirke valget av drift type. Og kosmetisk resultat, kostnader, utvinning og smerte er de viktigste faktorene pasientene bryr seg om [5], [40] – [43]. Nylig har en meta-analyse vist overlegenhet LTG til OTG [13], men er de onkologiske utfallet og langsiktige resultater fortsatt behov for å evaluere. Med utviklingen av laparoskopisk teknikk, er antall LTG bruk øker, og ytterligere syv artikler som sammenlignet LTG med OTG har blitt publisert. Derfor har vi gjort denne oppdaterte meta-analyse for å estimere verdien av LTG.
De randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) er vårt førstevalg for den høye kvaliteten på resultatene. Men ingen RCT fokus på dette temaet ble funnet. Atten ikke-randomiserte sammenlignende kohortstudier ble valgt. For å få convincible resultater fra artikler, ble NOS brukes til å vurdere kvaliteten på studiene og en lav kvalitet studien ble ekskludert. Deretter sammenlignet vi de kliniske kjennetegn mellom de to gruppene, og ingen statistiske forskjeller ble funnet i alder, kjønn, ASA og pTNM stadier unntatt BMI som var lavere i LTG grupper. Dette funnet indikerer at utvalgsskjevhet kan eksistere blant studiene. Kirurger kanskje foretrekker å utføre LTG på tynnere mennesker og vår konklusjon makt skjevhet til laparoskopiske prosedyrer. Tatt i betraktning at mer enn halvparten av artiklene rapporterte gastrektomi med D2 disseksjon, som ble foretrukket av asiatiske kirurger, det faktum at de fleste studiene vi samlet inn var fra østlige land var rimelig. Sammenlignet med pasienter i vestlige land, asiatiske pasienter er yngre, slankere og sunnere [44]. Disse faktorene var assosiert med bedre postoperative resultater etter åpen gastrektomi [45] – [47]. Så det kan være en skjevhet til asiatiske mennesker i vår analyse. Dermed vurderes vi resultatene av den vestlige pasienter i undergruppen, og lignende resultater ble funnet forvente lavere postoperativ morbiditet. Fordi bare tre studier var involvert, ble flere studier er nødvendig. Publikasjon skjevhet for hver variabel ble detektert ved bruk av trakt-plott og Egger lineære regresjon test, og ingen signifikant publikasjonsskjevhet av hvert utfall ble funnet bortsett fra operativ tid. Generelt, på grunn av kvaliteten av alle studiene ble sikret ved NOS, og de fleste av de kliniske karakteristika ble matchet, de to gruppene var sammenlignbare.
På grunn av den manglende berøringsfølelse, smalt operasjonsområdet, komplisert vaskulær struktur i miltens hilum, og de avanserte teknikker for systemisk lymfeknutedisseksjon, ble LTG betraktet som en tidkrevende prosedyre. Haverkamp
et al.
Også rapportert en lengre varighet av operativ tid i LTG grupper [13]. Tidlig læringskurve, ble det fortrolighet med laparoskopisk systemet og samarbeidet av hele terapeutiske teamet trodde som de faktorene som påvirker den operative tid [48]. Ifølge studier av læringskurve i LDG er 40-60 tilfeller nødvendig [48] – [50]. Derfor brukte vi 50 LTG tilfeller som et kutt punkt og utførte subgruppeanalyse. Imidlertid, ble ingen reduksjon i LTG operativ tid observert, og enda mer tid ble brukt. Vår resultat antydet at læringskurven var ikke den viktigste årsaken til lengre tid, noe som var i overensstemmelse med den konklusjon at selv med erfarne gastrointestinale og laparoskopisk kirurgi, er laparoskopisk gastrektomi fremdeles en tidkrevende prosedyre [51]. Dermed kan kompleksiteten av LTG og mangel på laparoskopisk utstyr være den viktigste grunnen. Med den teknologiske forbedringer og utviklingen av instrumentene, har reduksjonen av driftstiden blitt observert i LDG [51], [52]. Det antas at tiden for LTG vil avta i fremtiden.
Til tross for den lengre operasjonstid, ble en signifikant reduksjon av blodtapet for laparoskopisk tilnærming funnet, sammenlignet med åpen prosedyre, noe som indikerte færre i løpet av transfusjoner operasjon. Den forstørrede laparoskopisk kirurgisk felt med fordelen av bedre fartøyets eksponere og identifisere bidratt til dette resultat, som også er knyttet til bruk av spesielle instrumenter, slik som ultrasoniske skalpell og ligaturer [53]. Gjenvinningen av pasientene ble påvirket av både mengden av blodtap og kravet om transfusjon [54], [55]. Jo mindre blodtap kan redusere risikoen for akutte eller sene bivirkninger som akutt lungeskade, væskeoverskudd, hypotermi, etc. Men i subgruppeanalyse, denne fordelen ble ikke observert i studier med høyere score, selv om det var en tendens favorisering LTG. Ytterligere valideringer er fortsatt nødvendig.
Hvor lang reseksjon margin kan påvirke frekvensen av tumorfrie marginer. Så om LTG kan resect den tilsvarende lengde som OTG er svært viktig for onkologisk sikkerhet. Fordi reseksjon av proksimale magesekken er vanskeligere enn duodenal reseksjon, de fleste av de involverte artiklene bare forutsatt at lengden av proksimale reseksjon margin. Ingen statistisk forskjell på dette temaet ble funnet, noe som indikerte lignende evne proksimale reseksjon mellom LTG og OTG. Dette funn kan også forklare den tilsvarende positiv frekvensen av reseksjonsrendene rapportert av tre studier [22], [26], [29].
Resultatene ble signifikant å favorisere for LTG i bruken av smertestillende midler, først luft om dagen , første inntak og lengden på sykehusoppholdet. I denne analysen ble tider av analgetika bruk trekkes ut for å evaluere postoperativ smerte, fordi smerte-følelsen er vanskelig å måle for sin subjektivitet. Mindre smerte under utvinning er mest sannsynlig forårsaket av minimal invasivitet av LTG, og det tyder på tidligere utvinning og bedre livskvalitet. Tidligere passasje av luft representerer en raskere bedring av tarmfunksjonen, som har en direkte innvirkning på tidligere gjenopptakelse av inntak og tidligere utskrivning fra sykehuset. Minimal gastrointestinal forstyrrelse og anvendelsen av små innsnitt kan forklare alle fordelene ovenfor, og kan også redusere kirurgisk stress, derfor redusere den gener inflammatorisk reaksjon, som fører til en reduksjon av postoperativ morbiditet.
Graden av lymfeknutetoalett er en kritisk faktor for onkologisk dekningen. D1 disseksjon er nå akseptert som en standard behandling for utvalgte pasienter med tidlig magekreft. Debatt om hvorvidt D2 disseksjon for kureres avansert magekreft er overlegen D1 disseksjon fortsatt eksisterer. Jo mer kompleksitet og invasivitet av D2 disseksjon er antatt å øke postoperative komplikasjoner og dødelighet. Mens, er D2 disseksjon mulig å fjerne flere lymfeknuter enn D1 disseksjon, noe som er nødvendig for å minske trinnet migrasjon [56]. Den vestlige lærde foretrakk D1 disseksjon fordi enkelte europeiske rapporter har vist at D2 disseksjon hadde ingen overlevelse fordeler, men med en høyere operativ sykelighet og dødelighet [57] – [59]. På den annen side, den høye forekomsten av mage caner gjør asiatiske kirurger mer fortrolig med gastrektomi, noe som resulterer i bedre forståelse av de indikasjoner på D2 disseksjon og kirurgisk teknikk. Derfor er D2 disseksjon anbefalt av mange østlige kirurger for den forbedrede langsiktig overlevelse [60] – [62]. Ifølge «magekreft retningslinjer for behandling i Japan, 2010», ble standard radikal gastrektomi selv definert som: mer enn to tredjedeler av proksimale, distal, eller total gastrektomi forbundet med D2 disseksjon. Og flere nylige rapporter har vist at europeiske kirurger kan trenes til å utføre D2 disseksjon for utvalgte vestlige pasienter med bedre postoperative resultater og en overlevelsesgevinst [63] – [66]. Således er D2 disseksjon kjente for å være en mer passende behandling for pasienter med langt fremskreden sykdom i dag. Nylig, LTG med D2 disseksjon (LTGD2) har blitt rapportert å være mulig i hendene på erfarne kirurger [67]. Ikke desto mindre, kan det hende at vanskeligheten med å utføre LTGD2 påvirke fordelene ved laparoskopisk kirurgi. Tatt i betraktning analysen inkludert ni studier av D2 disseksjon, er det nødvendig å analysere antallet høstet lymfeknuter, postoperativ sykelighet og dødelighet sykehus etter gastrektomi med D2 disseksjon i undergruppen.
Antall høstede lymfeknuter er brukes til å evaluere onkologisk dekningen. Ifølge UICC (Union for International Cancer Control), er fjerning av minst femten lymfeknuter gunstig for patologisk undersøkelse. Det midlere antall av lymfeknuter hentes ved LTG var tilstrekkelig i alle studier. I Haverkamp
et al.
«S analyse, flere lymfeknuter ble høstet ved OTG enn ved LTG, men ingen signifikant forskjell ble funnet. I vår analyse oppdaget vi de samme resultatene, noe som indikerte en lignende evne til lymfeknuter klaring mellom de to fremgangsmåter. Tatt i betraktning hvor vanskelig det fjerne lymfeknuter rundt miltarterien og hilus av milten etter LTGD2, er nødvendig måling av tilstrekkelig lymphadenectomy av LTGD2. Den tilsvarende klaring av lymfeknuter ble også observert. I D2 disseksjon av total gastrektomi er splenektomi utført for å resect lymfeknuter rundt miltarterien (nr 11) og hlium (nr 10). Men splenektomi ble rapportert assosiert med høyere postoperativ morbiditet og mortalitet uten overlevelses fordeler [68] – [70]. Ifølge de siste retningslinjene fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN), er splenektomi anbefales kun når milt eller hilum er involvert, og modifisert D2 disseksjon (uten pancreatectomy og splenektomi) foreslås utført av erfarne kirurger på høyt volum sentre for pasienter med lokalisert resectable kreft. Ni studier i vår meta-analyse rapporterte resultatene av LTG med modifisert D2 disseksjon, og åtte av dem viste antall høstet lymfeknuter. Alle studiene uttales disseksjon av nr 11 lymfeknuter og fire studier nevnte ikke henting av nr 10 lymfeknuter. To studier kan forklares ved den lave forekomst av hilar lymfeknuter metastase i tidlig magekreft [27], [31]. De to andre fikk ikke vise oss grunnen til at de utførte LTGD2 for avansert magekreft uten klarering av No. 10 lymfeknuter [29], [39]. Vanskeligheten med milten hilar lymphadenectomy ved hjelp milt bevar LTG grunn av kompliserte anatomiske forholdet mellom lymfeknuter og fartøy rundt milten hilum kan forklare det. Derfor, vurderte vi også effekten av No. 10 lymfeknuter disseksjon på antallet høstede lymfeknuter. Og ingen statistisk forskjell ble funnet uavhengig av fjerning av No. 10 lymfeknuter disseksjon mellom LTG og OTG.
