Abstract
Bakgrunn
temperaturgrense definere feber (TLDF) er basert på knappe bevis. Denne studien forsøkte å bestemme frekvensen av feber i nøytropeni (FN) episoder i tillegg diagnostiseres ved lavere versus standard TLDF.
Metoder
I en enkelt senter ved hjelp av en høy TLDF (39,0 ° C tromme temperatur , Limit
Standard), pediatriske pasienter behandlet med kjemoterapi for kreft ble observert prospektivt. Resultater av alle temperaturmålinger og CBC ble registrert. Anvendelsen av lavere TLDFs (Limit
Lav; range, 37,5 ° C til 38,9 ° C) versus Limit
Standard ble simulert
i silisium
, noe som resulterer i tre typer FN: samtidig FN, diagnostisert på begge grensene innenfor en time; tidligere FN, diagnostisert 1 time tidligere på Limit
lav; og ytterligere FN, ikke diagnostisert på Limit
Standard.
Resultater
I 39 pasienter, ble 8896 temperaturmålinger og 1873 CBC registrert under 289 måneder med cellegift. Nesten søker Limit
Standard resulterte i 34 FN diagnoser. De forhåndsdefinerte relevantly (≥15%) økte FN hastighet ble nådd ved Grense
Lav 38,4 ° C, med totalt 44 FN, 23 samtidige, 11 tidligere, og 10 ekstra (Poisson hastighet ratio
Tilleggs /standard, 0,29; 95% lavere tillit bundet, 0,16). Praktisk talt å påføre 37,5 ° C som Grense
Lav ført til tidligere FN diagnose (median, 4,5 timer; 95% CI, 1,0 til 20,8), og for å 53 ytterligere FN diagnostisert. I 51 (96%) av dem ble spontan defervescence uten spesifikk terapi observert i virkeligheten.
Konklusjon
Nedre TLDFs ført til mange flere FN diagnoser, noe som tyder på overbehandling fordi spontan defervescence ble observert i aller fleste. Lavere TLDFs førte også til relevantly tidligere diagnose i et mindretall av FN episoder. Spørsmålet om den høye TLDF er ikke bare effektiv, men også trygg forblir åpen
Citation. Ammann RA, Teuffel O, Agyeman P, Amport N, Leibundgut K (2015) The Influence of Ulike Fever Definisjoner på Valuta Fever i Nøytropeni diagnostisert hos barn med kreft. PLoS ONE 10 (2): e0117528. doi: 10,1371 /journal.pone.0117528
Academic Redaktør: Paul J. Galardy, Mayo Clinic, UNITED STATES
mottatt: 04.09.2014; Godkjent: 26 desember 2014; Publisert: 11 februar 2015
Copyright: © 2015 Ammann et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Etisk og juridisk restriksjoner hindrer offentlig deling av data. Data kan bli bedt om fra Thomas Riedel ([email protected]), Head, IRB, Ethikkommission der Universitätskinderkliniken, Universitetet i Bern, Department of Pediatrics, Inselspital og fra Roland A. Ammann MD ([email protected]) Universitetet i Bern, Department of Pediatrics, Inselspital, Bern, Sveits
Finansiering:. Denne studien ble støttet av en ubegrenset forskningsstipend fra den sveitsiske Cancer League (Grant No. KLS-2933-02-2012). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
feber i alvorlig kjemoterapi-indusert nøytropeni (heretter feber i nøytropeni, FN), er den hyppigste potensielt dødelig komplikasjon hos pasienter med kreft [1]. Til tross for sin klinisk betydning, men feber og dermed FN er ikke konsekvent definert i pediatrisk onkologi. En mye brukt feber definisjon, spesielt temperaturgrenser som definerer feber (TLDF), omfatter en vedvarende temperatur ≥38.0 ° C, eller en enkelt temperatur ≥38.3 ° C [2] eller ≥38.5 ° C, [3], men definisjoner brukes klinisk og i forskning spenner fra 37,5 ° C til 39,0 ° C [3-6]. Denne brede utvalget gjenspeiler som mangler både en internasjonal konsensus om TLDF [7], og at nasjonale konsensusbasert politikk er ufullstendig implementert lokalt [3, 8].
TLDF imidlertid direkte påvirker hvorvidt FN er diagnostisert eller ikke, vanligvis innebærer akuttsykehusinnleggelse og intravenøs bredspektret antimikrobiell behandling som dagens standardbehandling [7]. Den TLDF har således viktige implikasjoner for individuelle behandlingen av pasienten, helserelatert livskvalitet, ressursutnyttelse, kostnader, og potensielt behandlingsrelatert dødelighet [9-11]. Effekt må veies opp mot sikkerhet for bestemmelse av en ideell TLDF. En høy TLDF streker effekten ved å unngå unødvendige FN diagnoser hos pasienter uten relevante infeksjoner som vil spontant defervesce (Fig. 1) [6]. En lav TLDF streker sikkerhet ved å unngå forsinkelser i FN diagnostisering og oppstart av empirisk antimikrobiell behandling. Slike forsinkelser kan øke sykelighet og dødelighet hos pasienter med bakteriell infeksjon [12]. Det er svært knappe bevis hvordan rasjonelt bestemme dette idealet TLDF. Så vidt vi vet, er det ingen publiserte eller pågående prospektiv studie på effekten eller sikkerheten til ulike TLDFs i pediatrisk eller voksen onkologi. En enkelt sveitsisk to-senter retrospektiv studie rapporterte ingen signifikant forskjell i frekvensen av FN, og FN med bakteriemi, mellom temperaturgrenser 38,5 ° C og 39,0 ° C [6].
Basert på den historisk etablert klinisk bruk av en høy TLDF på 39,0 ° C i Bern [6], dette potensielle enkeltsenter studien var å vurdere effekten av en høy TLDF ved å bestemme frekvensen av ytterligere FN diagnoser da praktisk talt å senke den. Dette målet ble nådd.
Pasienter og metoder
Studiedesign
Dette var en prospektiv enkeltsenter observasjonsstudie. Intervensjonen, nesten senke TLDF, og dens virkninger ble simulert
i silisium
, dvs. ved hjelp av programvare på en datamaskin, uten å endre rutinemessig klinisk behandling av pasienter. Studien ble gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Før pasienten opptjening, ble protokollen godkjent av Institutional Review Board (Ethikkommission der Universitätskinderkliniken Bern) og registrert på www.clinicaltrials.com (NCT01683370). Pasienter, hvis stand til å dømme, og deres foresatte ga skriftlig informert samtykke før studiestart.
Pasient
pasienter i alderen 1 til 17 år med kreft som ble behandlet ved Institutt for Pediatrics, Universitetet i Bern, Inselspital, Bern, Sveits, og som krevde cellegift for ≥2 måneder på tidspunktet for rekruttering var kvalifisert.
Pasientene var av studien når informert samtykke ble trukket tilbake, og når kjemoterapi ble gjennomført (≥ 2 uker etter siste dose, og absolutt nøytrofiltall (ANC) . 0,5 G /L)
Rutinemessig klinisk ledelse, inkludert FN
Pasientene ble behandlet med kjemoterapi, inkludert myeloablativ behandling etterfulgt av autolog perifer . blodstamcelletransplantasjon, eller multimodal behandling, i henhold til internasjonalt etablerte protokoller
Temperatur ble alltid målt i øret ved infrarøde tromme termometeret bruker Braun ThermoScan 5 (IRT 4520, Braun GmbH, Kronberg, Tyskland, trinn vises 0,1 ° C, nøyaktighet, ± 0,2 ° C; klinisk repeterbarhet, ± 0,14 ° C) [13, 14]. Alle foreldre ble opplært i bruk under innledende innleggelse og ved studiestart.
I inneliggende pasienter, ble temperaturen målt rutinemessig to ganger om dagen. Ytterligere målinger ble foretatt da feber ble mistenkt, så vel som før og i løpet av transfusjoner og legemidler som er kjent for å indusere potensielt feber. I polikliniske pasienter, ble foreldrene bedt om å måle temperaturen når de mistenkte feber. Hvis temperaturen var ≥39.0 ° C, eller i tilfelle av redusert allmenntilstand eller andre problemer, foreldre kalt pediatrisk onkologi avdeling. En nødsituasjon komplett blodprosent (CBC) ble beordret om den siste CBC var eldre enn 48 timer. Pasienter med en ANC 0,5 g /l og i god allmenntilstand var lov å ta oral paracetamol for de neste 48 timene. De med en ANC ≤0.5 G /L eller redusert allmenntilstand ble sett i akuttmottaket og vanligvis på sykehus i FN.
FN ble diagnostisert når en pasient hadde feber i løpet av en periode på kjemoterapi-indusert alvorlig nøytropeni. Feber ble definert som en eneste øre temperatur ≥39.0 ° C (Limit
Standard). Med økende eller platå temperatur, dette TLDF svarer til 39,1 ° C kjernetemperatur, og til 38,4 ° C aksillær temperaturen [13]. Alvorlig nøytropeni ble definert som ANC ≤0.5 G /L, eller ≤1.0 G /L og forventes å avta. I virkeligheten, behandlende lege var fri til å diagnostisere FN ved lavere temperaturer hvis klinisk indisert [2]. Ved diagnostisering av FN, ble pasientene innlagt og behandlet med empiriske intravenøs bredspektret antibiotika, vanligvis ceftriakson pluss amikacin, pluss antipyretika. Ytterligere detaljer om ledelsen har blitt publisert [6, 15].
Studiespesifikke prosedyrer
Deltakelse i denne observasjonsstudie påvirket ikke noen diagnostiske eller terapeutiske avgjørelser. Foreldrene ble bedt om å merke resultatene av temperaturmålinger klinisk indikert i poliklinisk på papirskjema
En erfaren pediatrisk kreftsykepleier (NA) hentet informasjon fra disse skjemaene og pasient diagrammer. Tid og resultatene av temperaturmålinger og CBC; Antall nødanrop og CBC utført for feber; FN diagnoser; og kliniske forløpet av FN. Denne informasjonen ble sjekket for plausibilitet og avtale med diagrammer ved en pediatrisk onkolog (R.A.A.) før analyse.
Definisjoner
Varigheten av antimikrobiell behandling for FN definert varigheten av FN episoder. Starte antimikrobiell behandling innen 7 dager, og med vedvarende nøytropeni ble ansett å tilhøre samme FN episode. Den TLDF brukes i virkeligheten (Limit
Reality) ble definert som den første temperatur ≥39.0 ° C, eller den høyeste temperaturen som er målt før oppstart av antibiotika hvis FN diagnosen ble gjort ved lavere temperaturer. Bivirkninger (AE) ble definert som publiseres [15], og spores videre i 7 dager etter utløpet av FN.
For analyse, Limit
Standard ble nærmest erstattet av en lavere TLDF (Limit
Lav). Tid
Tidligere ble definert som forskjellen i tid for FN diagnose søknad Limit
Lav versus Limit
Standard. Tre typer FN episodene ble differensiert (Fig. 1). Først ble samtidig FN definert av Time
Tidligere ≤1 time. For det andre var tidligere FN definert av Time
Tidligere 1 time og ≤168 timer, med fortsatt nøytropeni og fortsatt feber (temperatur målt minst en gang ≥37.5 ° C hver 24. time) under tid
Tidligere. Tredje, ble ytterligere FN definert som FN diagnostisert søker Limit
Lav, men ikke å bruke Limit
Standard.
For analyse, minimum forsinkelse mellom to nødanrop eller CBC for feber ble antatt å være 48 timer. Hvis virtuelle CBC kreves av Limit
gjorde Lav ikke sammenfaller med CBC utført, ble virtuelle Ancs beregnet å anta lineære endringer over tid, og at ANC var 17% av leukocytter (tidligere upubliserte data fra referanse 15).
statistikker
på grunn av ikke-normalfordelte data, median, interkvartilt område (IQR), og serien ble beregnet. Fishers eksakte test, nøyaktig Wilcoxon rang sum test, og Kaplan-Meier estimater med sine 95% konfidensintervall (KI) ble beregnet eventuelt [16]. Poisson priser med eksakt 95% KI ble beregnet. Pris forholdstall på ekstra og av tidligere versus standard FN diagnoser (RR
Tidlig /Std, RR
Legg til /Std) ble beregnet, sammen med deres eksakte 95% lavere tillit bundet (LCB, nedre grense for nøyaktig 90% CI). Limit
Low ble variert mellom 39,0 ° C og 37,5 ° C [17].
På grunn av manglende bevis for definisjonen av frister differensierende tidligere versus ekstra, og tidligere versus samtidig FN, tilsvarende følsomhetsanalyser var utført. For fristen differensiere tidligere versus ekstra FN, analyser følsomhet brukte 72 timer og 999 timer i stedet for de 168 timene som brukes for hovedanalysen. For tidsgrensen differensiere tidligere versus samtidig FN, analyser følsomhet brukes til 4 timer i stedet for en time som brukes i hovedanalysen. Dette resulterte i totalt 5 (2 * 3-1) sensitivitetsanalyser i tillegg til hovedanalysen.
I FN diagnostisert i realiteten under Limit
Standard, antipyretika utelukke at temperaturen stiger til Limit
Standard (fig. 1), noe som ville føre til en overestimering av ytterligere FN episoder. Dette potensialet forvrengning ble unngått ved å forkaste informasjon om temperatur og CBC innen 7 dager før slike episoder før hovedanalysen. Det kliniske forløpet av FN i virkeligheten, men ble beskrevet i det fullstendige datasettet, dvs. uten å forkaste informasjon om disse 7 dager perioder, for å unngå kunstig underrapportering av antimikrobiell terapi og av AE i FN definert av Limit
Lav, utvalgsstørrelsen ble bestemt i en maktanalyse av 1000-fold tilfeldig simulering på data fra 94 historiske pasienter fra Bern med 177 FN i løpet av 81,7 år kjemoterapi eksponeringstiden [18]. Forutsatt en 33% økning av FN hastighet ved å bruke Limit
Lav stedet for Limit
Standard, 32 FN-episoder som er definert av Limit
Standard ble funnet å nå 80% makt til å påvise en klinisk relevant økning på ≥15 % i FN rate (95% LCB av RR
Legg til /Std ≥0.15, α = 0.05)
i silisium
simulering av nesten gjelder forskjellige TLDFs ble utført i Excel. 2010 regneark og de statistiske analysene i
R 2.15.1 plakater (R Foundation for Statistiske Computing, Wien, Østerrike).
P
-verdier. 0,05 ble vurdert som signifikante
Resultater
Pasienter
Denne studien var åpen for rekruttering fra august 2012 til mai 2013. Av 40 kvalifiserte pasienter, 39 deltok i studien. Deres median alder ved rekruttering var 7,4 år (variasjon 1,2 til 16,7), og 16 (41%) var jenter. Diagnoser var akutt lymfatisk leukemi hos 18 (46%) pasienter, akutt myelogen leukemi hos 2 (5%), Non-Hodgkin lymfom i to (5%), sentralnervesystemet svulst i fem (13%), og andre solide tumorer i 12 (31%). Fire (10%) pasienter hadde tilbakefall, og en (3%) en andre malignitet.
Kjemoterapi, temperaturmålinger og CBC
Studien ble avsluttet i august 2013 da periodisering målet om 32 FN episoder med feber ≥39.0 ° C (Limit
Reality ≥Limit
Standard) ble nådd. Den kumulative kjemoterapi eksponeringstid på 39 pasienter i studien var 8799 dager (289 måneder), med en median på 199 dager per pasient (område, 63-366).
I løpet av denne tiden ble temperaturen registrert 8896 ganger, med en median rate på 26 målinger per pasient per måned (IQR, 8 til 53, rekkevidde, 0-237). Median målte temperaturen var 37,1 ° C (IQR, 36,7 til 37,6, range, 35,0 til 41,2), og 283 (3,2%) temperaturene var ≥39.0 ° C
Det var 1873 CBC registrert, med en median. sats på 6 CBC per pasient per måned (IQR, 4-8, rekkevidde, 2-23). ANC var ≤0.5 G /L i 435 CBC (23%), 0,5 til 1,0 g /l i 244 (13%), 1,0 g /l i 1032 (55%), og ukjent i 162 (9%) .
FN Episodes diagnostisert i Reality
i de 32 FN episoder diagnostisert ved temperaturer ≥39.0 ° C, ANC var ≤0.5 G /L i 28 (88%) episoder, og 0,5 G /L men ≤1.0 G /L og forventes å avta i fire (13%).
i løpet av studien, 11 andre FN episoder, alt til en ANC ≤0.5 G /L, ble diagnostisert på nedre temperaturer (range, 38,0 ° C til 38,9 ° C) for ulike kliniske grunner (steroid behandling for ALL innen 7 dager før FN, 4, AML, to, andre, 5). Mann sex var hyppigere i FN episoder diagnostisert. 39,0 ° C versus ≥39.0 ° C, mens andre kjennetegn pasienter, sykdom, temperaturmålinger før FN diagnose, og resultatene var ikke signifikant forskjellig (tabell 1)
i alt ble 43 (32 + 11) FN episoder diagnostisert i 20 av de 39 pasientene (median antall per pasient, en, rekkevidde, 0-5), med en hastighet på 0,15 per måned for kjemoterapi eksponeringstid (95% KI, 0,11 til 0,20). Median Limit
Virkeligheten var 39,1 ° C (rekkevidde, 38,0 til 40,2). I 35 episoder med temperaturmålinger registrert innen 24 timer før FN diagnose, median beregnet temperaturøkning før FN diagnose var 0,40 ° C per time (IQR, 0,16 til 0,96, rekkevidde, 0,05 til 2,80).
To ganger, FN ble ikke diagnostisert og intravenøs empirisk antimikrobiell behandling ble ikke igangsatt til tross for feber ≥39.0 ° C i løpet av nøytropeni. Begge pasientene var i ALL vedlikeholdsbehandling, hadde blitt diagnostisert med en øvre luftveisinfeksjon med god allmenntilstand innen 24 timer før oppfylle FN kriterier, senere fikk antibiotika, med begivenhetsløs klinisk forløp.
Nødanrop og CBC på ulike TLDFs
I virkeligheten ble 90 nødsamtaler for feber registrert. Praktisk talt anvende forskjellige TLDFs, dette tallet redusert til 65 (72%) ved Grense
Standard, og økes til 108 til 38,5 ° C (120%), til 161 til 38,0 ° C (179%), og til 360 for 37.5 ° C (400%). I virkeligheten ble 59 krise CBC for feber registrert. Praktisk talt anvende forskjellige TLDFs, dette tallet redusert til 30 (51%) ved Grense
Standard, og økes til 55 til 38,5 ° C (93%), til 81 til 38,0 ° C (137%), og til 179 for 37.5 ° C (303%).
Diagnoser av FN på ulike TLDFs
Nesten bruke ulike TLDFs, antall episoder med feber (med eller uten nøytropeni) økte fra 124 til Grense
standard til 291 (235%) ved 38,5 ° C, til 604 (487%) ved 38,0 ° C, og til 1191 (960%) ved 37,5 ° C.
de 7 dager før de 11 FN episoder diagnostisert på Limit
Reality Limit
Standard ble nå forkastet fra datasettet for hovedanalysen. Nesten søker Limit
Standard, 34 (43-11 + 2) fn episoder forble. Antallet FN episoder diagnostisert ved praktisk talt å påføre Grense
Lav øket til 41 ved 38,5 ° C, til 54 ved 38,0 ° C, og til 87 ved 37,5 ° C (tabell 2, fig. 2).
de forhåndsdefinerte klinisk relevant økning på ≥15% i FN hastigheten ble nådd når Limit
lav var 38,4 ° C, med 44 FN, 10 ekstra FN (RR
Legg til /Std, 0,29 ;.. 95% LCB, 0,16), 23 samtidig, og 11 tidligere FN (tabell 2, figur 2)
i de 34 FN-episoder som er definert av Limit
Standard median tid
tidligere var 0,3 timer (95% KI 0,0 til 1,5) på Limit
lav 38,5 ° C, 1,4 timer (0,8 til 8,0) ved 38,0 ° C og 4,5 timer (1,0 til 20,8) ved 37,5 ° C (fig. 3) .
følsomhet analyser
i alt fem sensitivitetsanalyser, til Limit
lav på 38,4 ° C i hovedanalysen resultere i den forhåndsdefinerte økning på ≥15% i FN rate (95% LCB av RR
Legg til /Std ≥0.15) forble uendret. Forholdet av ytterligere versus tidlige FN diagnoser ved denne temperatur var 0,91 (10/11) i hovedanalysen, og varierte fra 0,82 (9/11) til 1,50 (12/8) i de forskjellige følsomhetsanalyser (tabell 2). The Limit
Lav ved og under som dette forholdet var alltid ≥1 var 38,1 ° C i hovedanalysen, og varierte fra 37,8 ° C til 38,7 ° C i de ulike sensitivitetsanalyser (Fig. 4).
tid E /A, frist differensiere tidligere versus ekstra FN. Tid E /S, frist differensiere tidligere versus samtidig FN.
Bivirkninger
En AE ble rapportert i 14 (41%) av de 34 (32 + 2) fn episoder definert av Limit
Standard, inkludert bakteriemi i fire (12%), og en alvorlig medisinsk komplikasjon (SMC) i 1 (3%; diagnostisk bronchoalveolar lavage i intensivavdelingen for varizella zoster virus primoinfection med lungebetennelse, tabell 2) . Bruk av Limit
Lav 38,0 ° C, ble en AE rapportert hos 8 av 18 tidligere FN episoder versus 6 av 16 samtidige FN episoder (44% versus 38%, p = 0,74). Total, ingen signifikante forskjeller ble funnet for AE, bakteriemi og SMC mellom tidligere og samtidige FN episoder som gjelder Limit
Lav 38,5 ° C, 38,0 ° C, og 37,5 ° C, men de tilsvarende 95% CIS, og dermed usikkerhet, var veldig stort.
kliniske kurset i Reality
det kliniske forløpet av FN i virkeligheten ble analysert i hele datasettet, dvs. uten å forkaste informasjon om de 7 dagene før de 11 FN episoder diagnostisert på Limit
Reality Limit
Standard. Bruk av Limit
Lav 38,0 ° C, vil 65 FN episoder har blitt diagnostisert i denne fulldatasettet, dvs. 31 (65-34) flere FN episoder enn å søke Limit
Standard 39,0 ° C (tabell 3).
på grunn av dårlig allmenn ytelse av pasientene, en FN diagnose innebærer empirisk intravenøs antimikrobiell behandling hadde blitt gjort i 11 (43-32; 35%) av disse 31 ekstra FN i virkeligheten. AE ble rapportert i fem av disse 11 FN episoder diagnostisert ved temperatur under Limit
Standard: Den første pasienten hadde en positiv blodkultur (
Moraxella catarrhalis
), herpes zoster, candidiasis i huden, og en bronchoalveolar lavage (negative resultater) ble utført i den pediatriske intensivavdeling. Den andre pasienten hadde en øvre luftveisinfeksjon med picornavirus oppdaget. Den tredje pasienten hadde en positiv blodkultur (
Enterococcus faecium
). Den fjerde pasient hadde en positiv blodkultur (
Fusobacterium
sp.). Den femte pasienten hadde en multifokal osteomyelitt, med
Campylobacter
sp. påvist ved polymerase-kjedereaksjon (tabell 3)
oral antibiotika hadde fått i en. (3-2; 3%) av disse 31 ytterligere FN, hvor en AE ble rapportert (øvre luftveisinfeksjon med begynnelse lungebetennelse ). Ingen antimikrobiell terapi hadde fått i de resterende 19 (19-0, 61%) av disse 31 ekstra FN, hvorav alle hadde en begivenhetsløs klinisk forløp uten AE (tabell 3)
Diskusjon
resultatene av denne studien viser effekten av en høy versus lav TLDF gjennom betydelige reduksjoner i antall FN diagnoser, nødanrop, og CBC utført for feber. Spesielt praktisk talt senke TDLF fra 39,0 ° C til 38,4 ° C førte til en klinisk relevant økning av FN diagnoser som overstiger 15%. I virkeligheten ble spontan defervescence uten spesifikk terapi og uten AE observert i de fleste av disse ekstra FN nesten diagnostisert ved lavere TLDFs. Senking Limit
Lav til rundt 38,0 ° C [2, 3] ble det observert en jevn økning av nødanrop, beredskap CBC, og FN diagnoser. Denne økningen ble brattere når Limit
Low ble senket ytterligere.
Redusere antall FN diagnoser er en utvidet versjon av risiko tilpasset behandling begrensning i diagnostisert FN [7, 15, 19-21]. Mindre FN diagnoser innebærer færre akuttsykehusinnleggelser, mindre empiriske behandlinger med intravenøs antibiotika, mindre kostnader, og tilsynelatende en bedre livskvalitet for pasientene [9-11, 22, 23].
Denne studien ble ikke designet for å vurdere sikkerhet for en høy TLDF, men sikkerheten var indirekte, og bare grovt, beregnet på tre måter. Først FN episoder diagnostisert i realiteten under Limit
Standard ble registrert. Deres tall, en fjerdedel av alle FN, var ikke-ubetydelig. Disse episodene reflektere at behandlende lege var fri til å diagnostisere FN ved temperaturer under Limit
Standard hvis klinisk indisert, som foreslått av gjeldende retningslinjer [2]. I nesten halvparten av disse FN episodene diagnostisert under Limit
Standard en AE ble rapportert. Denne forhåndsdefinert prioritering av klinisk inntrykk over TLDF klart øker sikkerheten av den høye Limit
Standard brukt. For det andre, forskjellen i FN diagnose tid å påføre Limit
Lav versus Limit
Standard, Tid
Tidligere ble beregnet som en potensiell surrogatmarkør for sikkerhet. Tidligere diagnose innebærer tidligere start av empirisk antibiotikabehandling, noe som igjen kan redusere sykelighet og dødelighet hos pasienter med bakteriell infeksjon [12]. Tid
Tidligere var ikke-ubetydelig for mange FN episoder i et stort spekter av TDLFs (Fig. 3). Tilsvarende antall tidligere FN var også ikke-neglisjerbar. Det var betydelig høyere enn antall ekstra FN for TLDFs ≥38.2 ° C. Følsomhetsanalyser viste at begge disse tall og dermed deres forholdet sterkt avhengig av de tidsgrenser differensierende tidligere versus samtidig FN, og tidligere versus ytterligere FN (tabell 2, fig. 4). Tredje, AE ble sammenlignet mellom tidligere og samtidige FN episoder som gjelder ulike TLDFs. Ingen signifikante forskjeller ble funnet for AE generelt, for bakteriemi, og for SMC, men disse sammenligningene var tydelig underpowered. Inntak av disse tre funnene sammen, kan en TLDF på 39,0 ° C som anvendt i Bern vise seg å være usikre i større studier. Men det faktum at behandlende lege var fri til å diagnostisere FN ved lavere temperaturer hvis klinisk indisert, reduserer dette problemet: I en fjerdedel av FN episoder, ble diagnosen gjort uten-eller sannsynligvis før Limit
Standard ble nådd for klinisk grunner. Det faktum at relevant AE ble påvist i nesten halvparten (5 av 11) av disse episodene understreker viktigheten av at TLDFs, enten de er lav eller høy, må ikke brukes som absolutte grenser forsømme andre kliniske funn.
Til vår kunnskap dette er den første prospektive, men rent observasjons, studier av effekten av å senke TLDF på frekvensen av FN i pediatrisk eller voksen onkologi. Resultatene klart motsi motstrid funn av noen sammenheng mellom TLDF og FN hastighet i den eneste retrospektiv studie i pediatrisk onkologi [6]. Metodiske svakheter synes å ha ført til falske negative funn der.
Funnene i denne studien er basert på et stort antall temperaturmålinger og CBC prospektivt registrert. Denne studien støttet seg på den høye TLDF på 39,0 ° C brukes i Bern. En omvendt design, dvs. nesten vurdere effekten av høyere TLDFs i sentre som bruker lav eller middels TLDFs blir umuliggjort av rutinen bruk av antipyretika etter FN diagnose. Det innebar en enkeltsenterstudie design, med sine potensielle iboende begrensninger på generalizability resultater. I silisium simulering tillatt for en ikke-intervensjonsstudie. Sammen med en dedikert PI og forskning sykepleier, begge kjent for alle pasienter og foreldre fra klinisk rutine, har disse aspektene førte til nesten perfekt opptjening rate som kraftig kontrast nylige rapporter om symptomatisk behandling studier i pediatrisk onkologi [24]. I poliklinisk, studiet avhengig av rapportering av temperaturmålinger fra foreldre. Ufullstendig rapportering kan ha ført til undervurdert priser av både ekstra og forsinket FN diagnose søknad Limit
lav, kan dette forebygges ved hjelp av temperaturmålere som automatisk lagrer tidsstemplede resultater.
I konklusjonen, denne studien viste at en høy TLDF på 39,0 ° C er effektive via reduksjons FN diagnoser. Senke TLDF til 38,4 ° C, og videre til 38,0 ° C [2, 3] ført til en relevant rekke ekstra FN diagnoser, noe som tyder på overbehandling i de fleste av dem fordi spontan defervescence ble observert i virkeligheten. Imidlertid ville det også ha ført til tidligere diagnose, og således før start av behandlingen, i de fleste episodene. Spørsmålet om en høy TLDF er trygt forblir åpent. Men spørsmålet om sikkerheten må bli pålitelig besvart før klinisk anvendelse av denne høye TLDF i andre sentre. Selv en liten nedgang i sikkerhet, med sine implikasjoner på sykelighet og dødelighet, må være forsiktig opp mot en relevant reduksjon i sykehusinnleggelser og antimikrobiell behandling. Basert på resultatene av denne studien, en stor randomisert kontrollert multisenterstudie tilstrekkelig styrke til å svare på dette sikkerhets spørsmålet er for tiden under utvikling
Takk
Vi takker alle pasienter og foreldre for studiedeltakelse.; og Eveline Stutz-Grunder, MD, for kritisk kommenterer en tidligere versjon av manuskriptet.
