Abstract
Bakgrunn
I ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), er nodal metastase en negativ prognostisk faktor. Flere medierende faktorer har vært antydet i utviklingen av nodal metastaser og undersøkt for prediktiv og prognostiske eiendommer i NSCLC. Men studere resultatene varierer. I denne strukturert gjennomgang og meta-analyse utforske vi publisert litteratur på allment anerkjente trasé for molekylær regulering av lymfatisk metastaser i NSCLC.
Metoder
En strukturert PubMed søk ble gjennomført for papers rapportering på uttrykk kjente markører for lymhangiogenesis i NSCLC pasienter. Papers av tilstrekkelig kvalitet, presentere overlevelse og /eller korrelasjonsdata ble inkludert.
Resultater
Høye nivåer av vaskulær endotelial vekstfaktor C (VEGF-C, HR 1,57 95% KI 1,34 til 1,84) og høy lymfatiske vaskulær tetthet (LVD, HR 1,84 95% CI 1,18 til 2,87) var signifikante prognostiske markører for dårlig overlevelse og høy ekspresjon av VEGF-C, vaskulær endotelial vekstfaktor reseptor-3 (VEGFR3) og LVD ble forbundet med lymfeknutemetastase i NSCLC.
Konklusjon
Lymphangiogenic markører er prognosticators for overlevelse og korrelerer med lymfeknutemetastaser i NSCLC. Deres eksakte rolle og kliniske implikasjoner bør belyses ytterligere
Citation. Kilvær TK, Paulsen E-E, Hald SM, Wilsgaard T, Bremnes RM, Busund L-T, et al. (2015) Lymphangiogenic Markører og deres innvirkning på Nodal metastaser og overlevelse i ikke-småcellet lungekreft – En strukturert gjennomgang med Meta-Analysis. PLoS ONE 10 (8): e0132481. doi: 10,1371 /journal.pone.0132481
Redaktør: Xin Yuan Guan, The University of Hong Kong, Kina
mottatt: 02.04.2015; Godkjent: 15 juni 2015; Publisert: 25 august 2015
Copyright: © 2015 Kilvær et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Som denne artikkelen utgjør en meta-analyse, alle data er tilgjengelige gjennom allerede publisert og siterte artikler
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser: forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
Lungekreft er anslått å ha den nest høyeste forekomsten av alle krefttilfeller i amerikanske kvinner og menn [1]. Med en sturen prognose, og over 163 000 forventede dødsfall i 2014, er lungekreft den hyppigste dødsårsaken blant kreft [1]. Lungekreft er iscenesatt i henhold til systemet fremmet av amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) og Union Internationale Contre le Cancer (UICC) som fra 2010 er i sin 7
th edition [2,3]. Systemet er bygget rundt tumorstørrelse og lokalisering (T), graden av involvering nodal (N) og nærvær av fjernmetastaser (M) [3]. Kort sagt, omfatter trinn I små lokaliserte tumorer, mens trinn II-IIIA representere større svulster med eller uten lymfeknutemetastase [3]. Den fem år overlevelse for stadium IA, IB, IIA, IIB og IIIA lungekreft er 65-81%, 54-72%, 46-59%, 46-47% og 33-38% henholdsvis [4-6] . Stage IIIB og IV lunge kreft anses ikke for kirurgi og har en bunnløs prognose [4-6]. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) representerer . 80% av alle lungekreft tilfeller [7]
Nodal metastaser representerer et stort skifte i NSCLC biologi, fra en lokalisert til en invasiv fenotype. Pasienter med metastaser nodal ha en mer avansert stadium og en dårligere prognose enn hos pasienter uten nodal involvering og den samme tumorstørrelsen [3]. Videre er prognosen for pasienter radikalt operert for stadium I NSCLC avviker sterkt, med 20-35% av pasientene utvikler tilbakevendende sykdom, ofte i lokale lymfeknuter [4-6,8]. Vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) -C og -D, og deres tilsvarende reseptor vaskulær endotelial vekstfaktor reseptor-3 (VEGFR3, også kjent som Flt4), er av mange ansett som den viktigste aktørene i utviklingen av tumorassosierte lymfekar [9] . Disse fungerer ved å rekruttere endotelceller (ECS) og andre stromale celler til å utvikle og vedlikeholde en grov lymfatisk nettverk i svulsten mikromiljøet [9,10]. I tumormodeller av NSCLC, tilstedeværelse av VEGF-C og VEGFR3 fører til proliferasjon, invasivitet og nodemetastaser [11]. Det er også bevis som støtter at svulst avledet VEGF-C induserer utviklingen av lymfatisk blodkar i premetastatic lymfeknuter; dermed forberede dem for ankomst og hosting av kreftceller [12,13]. Inhiberingen av VEGFR3 i en xenograft modell av NSCLC indikerte at oppheving av lymphangiogenesis kan forhindre metastase lymfatiske [14]. Interessant, hadde anti-VEGFR3 behandling skal igangsettes før utviklingen av lymfatisk blodkar for sin effekt å skje, og det gjorde ikke oppheve lymfekar co-alternativet [14].
lymfekar tetthet (LVD) representerer tetthet av lymfekar i tumor-mikromiljøet. For mange kreftformer LVD er en etablert markør for negativ prognose, men ingen reell enighet om sin vurdering eksisterer [15-18]. En sammenheng mellom tumor VEGF-C uttrykk og LVD i sentinel lymfeknutene har blitt foreslått [19]. I NSCLC, uttrykket av VEGF-C [20-28], VEGF-D [21,22,29] og VEGFR3 [30] samt lymfekar tetthet (LVD) [21,23,28,31-33] har vært korrelert til nodal metastaser og knyttet til pasientens overlevelse. Forbløffende nok andre studier ikke klarer å vise disse sammenhengene.
Heri presenterer vi en strukturert gjennomgang og meta-analyse av lymphangiogenesis og sammenhengen med lymfeknutemetastase og overlevelse i NSCLC med vekt på VEGF-C, VEGF-D, VEGFR3 og LVD.
Materialer og metoder
Søkestrategi strategi~~POS=HEADCOMP og studievalg
Det elektroniske databasen MEDLINE ble søkt etter studier rapportert opp til en dato grense satt til 22 september 2014 med ingen nedre dato grense brukt. Søkestrengen brukes til lymphangiogenesis var ((lymfatisk fartøy tetthet) OR (LVD) OR (lymfatisk mikro fartøy tetthet) OR (LMVD) OR (D2-40) OR (VEGFR3) OR (flt4) OR (VEGF-C) OR ( CD34)) og ((ikke-småcellet lungekreft) OR (ikke-liten lungecelle kreft) OR (ikke-liten lungecelle kreft) OR (NSCLC) OR (adenokarsinom av lungen) OR (lunge adenokarsinom) OR (platecelle karsinom i lunge) OR (lunge plateepitelkarsinom) OR (lunge SCC) OR (stor-cell carcinoma av lungen) OR (lunge storcellekreft) OR (lunge LCC)) AND (Humans [Mesh] og engelsk [ ,,,0],Lang]).
søkene ble begrenset til menneskelige arter og engelsk språk. Publikasjoner utvalgte full lesing ble utforsket for å fullføre søkene
Inklusjonskriterier for metaanalyser var som følger:. (1) mål på VEGF-C, VEGF-D eller VEGFR3 i primær NSCLC vev ved hjelp av immunhistokjemi ( IHC) eller enzym-bundet immunosorbent assay (ELISA) /revers transkripsjon-polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) eller et mål på LVD; (2) å gi overlevelse informasjon i form av HR med 95% CI OR tall med høy /lav uttrykk og overlevelseskurver ELLER sammenheng med lymfatisk metastaser og tilstrekkelige data til å beregne RR; (3) oppfølging enn to år; (4) bare den siste OR mest tilfredsstillende publikasjon ble anvendt i tilfellet med den samme forfatter rapportering av den samme populasjon. To lesere (T. K og T. D) uavhengig bestemt studiet valgbarhet publikasjoner utvalgte full lesing, med uenighet løst ved konsensus.
Data utvinning og kvalitetsvurdering
De støtteberettigede studiene var vurdert av to uavhengige lesere (T. K og T. D). Dataene hentes fra hver studie inkluderte forfatter (e), testmetode, cut-off og data om overlevelse og /eller lymphatic metastasering. I tilfelle av manglende data forfatteren av den primære undersøkelsen ble kontaktet ved hjelp av e-postadressen som følger med i den opprinnelige publikasjonen, ble manglende ikke er levert av forfatterne hentet fra sammendrag statistikk der det er mulig.
For å vurdere den generelle studiekvalitet inngår i meta-analysen, disse ble scoret i henhold til en modifisert kvalitetsskala for biologiske prognostiske faktorer for lungekreft utviklet av Stål et al. for det europeiske Lung Cancer Working Group [34]. Kvalitetsskalaen inneholder fire dimensjoner av metoden vurderings 1) Vitenskapelig design (5 spørsmål); 2) Laboratorium metodikk (7 spørsmål); 3) generalizability (6 spørsmål); 4) Resultater analyse (4 spørsmål). Alle spørsmål ble scoret ved hjelp av et ordens skala (verdier: 2, 1, 0)., Med resultatene gitt i prosent av oppnåelig poengsum innenfor hver kategori [34]
Statistiske analyser
Alle analysene var utført i R-studio versjon 0.98.1087 ved hjelp av R-kernel 3.1.1.
for meta-analyser av markører i forhold til overlevelse endepunkter, univariate hazard ratio (HR) med tilhørende 95% konfidensintervall CI ( ) ble kombinert for å gi den samlede effektestimatene. For tilfeller der disse verdiene ikke ble rapportert, eller leveres fra forfatteren (e) på anmodning, ble dataene ekstrapolert fra tilgjengelige numeriske data og overlevelseskurver i henhold til metoder beskrevet av Parmar et. al [35]. For tilfeller der overlevelseskurver ble brukt, disse ble først digitalisert ved hjelp Engauge digitaliserer [36]. For analyse av overlevelseskurver konstant sensurere under oppfølging av overlevende ble antatt. En 3-måneders intervall mellom sensure beregninger ble ansett tilstrekkelig. For papirer med total overlevelse som endepunkt sensurere ble antatt å starte samtidig med minimum oppfølging. For papirer basert på sykdomsspesifikk overlevelse sensurere ble antatt å starte på pasienten inkludering. Maximal oppfølgingen ble satt til differansen mellom minimum oppfølging og dato for siste oppfølging. For papirer hvor datoen for siste oppfølgings ikke ble gitt disse datoene ble ekstrapolert fra overlevelseskurver.
For meta-analyser av markører i forhold til nodal metastaser, ble data hentet i form av 2×2 tabeller som effektestimater ble beregnet.
Aggregering av data ble utført ved hjelp av R-pakken «metafor» [37]. En viss grad av heterogenitet var ventet, og på grunn av dette, ble en tilfeldig effekt-modell som brukes til å beregne timer, og tilsvarende 95% CIS. Samlet heterogenitet ble undersøkt ved hjelp av Q, tau
2, jeg
2 og H
2 statistikk [38]. For å utforske heterogenitet introdusert av hver studie som inngår i meta-analyser, en funksjon la ut en artikkel om gangen (leave1out i «metafor» pakken) ble brukt. Subgruppeanalyser, i henhold til scenen og histologi, (adenokarsinom eller plateepitelkarsinom) ble utført for markører der tilstrekkelig informasjon ble gitt.
Egger test ble brukt til å evaluere publikasjonsskjevhet [39]. Kontur forbedret trakt plott ble brukt til å tolke, og for ytterligere å utforske publikasjonsskjevhet i tilfelle av trakten asymmetri [40]. Trim og fylle metoden ble brukt til å visualisere og justere for manglende studier når det gjelder publikasjonsskjevhet [41].
Resultater
Studier utvalg og egenskaper
Fig 1 oppsummerer søkestrategi og inkluderingsprosesser. Tre-hundre-og-førti-sju studier ble identifisert i det første søket med ytterligere åtte studier identifisert fra lese bibliografier. Etter innledende screening 42 studier ble valgt for full gjennomgang [20-33,42-70]. Artiklene er valgt for full gjennomgang og deretter inngår i meta-analyser er oppsummert i tabell 1. Som forventet flere artikler rapportert om mer enn én lymphangiogenic markør
Forkortelser:. VEGF, vaskulær endotelial vekstfaktor; VEGFR, vaskulær endotelial vekstfaktor-reseptor; LVD, lymfatisk vaskulær tetthet.
Tretti studier rapportert overlevelsesdata for VEGF-C (23), VEGF-D (4), VEGFR3 (9) og LVD (13) [23, 24,28,29,31,32,42-51,54-58,61-66,68-70]. Av disse 17, fire, fem og åtte inkluderte studiene tilstrekkelig overlevelsesdata og ble inkludert i de aggregerte overlevelsesanalyser av VEGF-C [24,29,31,43,44,47,48,50,54-56,58, 61,62,65,69,70] VEGF-D [29,44,56,70], VEGFR3 [43,44,55,56,70] og LVD [23,28,49,51,54,57, 63,66] henholdsvis rapportering på totalt 2185, 567, 825 og 849 pasienter.
Tretti studier rapportert sammenhenger mellom nodal metastase og VEGF-C (16), VEGF-D (4), VEGFR3 ( 5) eller LVD (14) [20-33,45,49-52,54-64,66,67]. Av disse 16, tre, tre og seks inngår tilstrekkelig data i form av 2×2 tabeller som skal inngå i de aggregerte analyser av VEGF-C [20-24,27,30,33,50,55,58,61-64, 66], VEGF-D [21,22,30], VEGFR3 [30,55,64] og henholdsvis] LVD [21,23,33,51,54,57, rapportering på totalt 1889, 507, 556 og 677 pasienter.
av de 30 studiene inkludert i analysene, 29 brukte IHC for markør evaluering, mens én studie brukte RT-PCR. Prosentandelen av pasienter med positive markører og cut-offs brukes til markør evaluering varierte utstrakt mellom studier (tabell 1) og markører. For evaluering av IHC, noen studier benyttet en likefrem prosentandelen av positive celler, mens andre studier anvendt en kompleks poengsum (CS) som består av flere egenskaper, inkludert, men ikke begrenset til, prosentandelen av positive celler og fargeintensitet. For LVD cut-offs varierte fra ≥6 til ≥38 fartøy per høy effekt felt.
Ingen av forfatterne bedt om supplerende data svart på forespørselen.
Kvalitetsvurdering
Poengene fra kvalitetsvurdering (QA) er gitt i tabell 1 for de enkelte studier og oppsummert i tabell 2 for den samlede score for hver markør. Den generelle kvaliteten score (QS) av papirer som rapporterer overlevelse tendens til å være bedre enn avisene rapporterer korrelasjoner med LNM. Denne forskjellen var størst for dimensjonen «resultater analyse» og sannsynligvis på grunn av det faktum at bare én papirrapporterings assosiasjoner med LNM utforsket sine resultater i multivariable modeller.
Maksimal poengsum for en gitt kategori er 1.
Meta-analyse
resultatene av meta-analyser er oppsummert i figur 2 og 3 og tabell 3, mens de enkelte univariate timer, beregnet eller som rapportert, er gitt i tabell 1.
Verdier for ujusterte, leave1out (test utført uten en studie innføre den mest heterogenitet) og justert (test utført med inkludering av studier antatt mangler ved trakt asymmetri).
Forkortelser: VEGF, vaskulær endotelial vekstfaktor; VEGFR, vaskulær endotelial vekstfaktor-reseptor; LVD, lymfatisk vaskulær tetthet; N, antall:. HR, hazard ratio
Skogs plott av lymfeknutemetastaser meta-analyser for; A) VEGF-C, B) VEGF-D, C) VEGFR3, D) LVD, trakt plott som viser forholdet mellom den observerte RR og standardavviket i lymfeknutemetastaser meta-analyser for E) VEGF-C, F) LVD Forkortelser: VEGF, vaskulær endotelial vekstfaktor; VEGFR, vaskulær endotelial vekstfaktor-reseptor; LVD, lymfatisk vaskulær tetthet; N, nummer, RR, relativ risiko
VEGF-C. Den samlede HR for overlevelse hos pasienter uttrykker stor tumorcelle VEGF-C ble 1,57 (95% KI: 1,34 til 1,84) over 18 studier med en tilfeldig effekter modell og med 2107 pasienter (figur 2A, tabell 3). Ved bruk av trim og fyll metode for å justere for manglende studier HR var 1,46 (95% CI: 1.23-1.73, Tabell 3). Subgruppeanalyser rapportering på VEGF-C og overlevelse i 4 studier av adenocarinomas (n = 317) og 5 studier av stadium I NSCLC (n = 542) viste timer med 1,45 (95% CI: 1.04-2.03) og 1,56 (95% KI : 01.09 til 02.24), henholdsvis (figur 2A)
den samlede RR for sammenhengen mellom VEGF-C og nodal metastaser var 1.66 (1.28 til 2.15) over 15 studier med en tilfeldig effekt-modell og med 1889 pasienter. (figur 3A, tabell 3). Ved bruk av trim og fyll metode for å justere for eventuelle manglende studier RR var 1.26 (0.91-1.73)
VEGF-D. I denne meta-analysen VEGD-D ble verken funnet å være assosiert med overlevelse eller nodal metastaser hos NSCLC pasienter
VEGFR3. Den samlede HR for overlevelse hos pasienter uttrykker stor tumorceller VEGFR3 var 1,48 (95% KI: 0,77 til 2,86) over 5 studier med en tilfeldig effekt-modell og inkludert 747 pasienter ( fig 2C, tabell 3). Ved bruk av trim og fyll metode for å justere for manglende studier HR var 1,66 (95% CI: 0.88-3.15, Tabell 3). En annen tilnærming, la ut en studie introdusere den mest heterogene, avslørte en overordnet HR for overlevelse på 1,98 (95% KI: 1,46 til 2,68, tabell 3).
Den samlede RR for sammenhengen mellom VEGFR3 og nodal metastaser var 1,71 (95% KI: 1,34 til 2,18) over 3 studier og med 556 pasienter (fig 3C, tabell 3). Ved bruk av trim og fyll metode for å justere for eventuelle manglende studier RR var 1,56 (95% KI: 1,27 til 1,92).
LVD: Det overordnede HR for overlevelse hos pasienter uttrykker høye nivåer av LVD i svulsten var 1,84 (95% KI: 1,18 til 2,87) over 8 studier med en tilfeldig effekt-modell og inkludert 849 pasienter (fig 2D, tabell 3). Trim og fylle metoden ikke foreslå eventuelle manglende studier og en justert HR var derfor ikke beregnet
Den samlede RR for sammenhengen mellom LVD og nodal metastaser var 2,24 (95% KI: 1,13 til 4,56). Over 6 studier og blant 667 pasienter (figur 3D, tabell 3). Trim og fylle metoden ikke foreslå noen mangler studier og en justert RR ble derfor ikke beregnet
publiseringsskjevheter
Egger test for å overleve ga p-verdier som følger:. VEGF-C 0,400, VEGF-D 0,146, VEGFR3 0,020, VEGF-C i adenokarsinomer 0,073, VEGF-C i fase i pasienter 0,892 og LVD 0.006. Dette tyder på betydelig publikasjonsskjevhet i studier som rapporterer om VEGFR3 og LVD og undergruppen-analyser av VEGF-C. Konturen forbedret trakt tomt for VEGFR3 (Fig 2E) tyder på at de manglende studier kan være i et område med høy statistisk signifikans, men på grunn av det lave antall studier inkludert, har Trakt komplott for å tolkes med flid. Konturen forbedret trakt tomt for LVD (figur 2F) tyder på at de manglende artiklene er de med lave standardfeil av effekten anslaget
Egger test for knutemetastase ga p-verdier som følger: a. VEGF-C 0.001, VEGF-D0.169, VEGFR3 0.375 og LVD 0,004. Dette tyder på betydelig publikasjonsskjevhet i studiene rapporterer på VEGF-C og LVD. Konturen forbedret trakt tomt på VEGF-C (figur 3E) viser en sterk positiv publikasjonsskjevhet. Konturen forbedret trakt tomt på LVD (Fig 3F) viser mangelen på større studier og en mulig positiv publikasjonsskjevhet.
statistiske betraktninger
Resultatene fra de aggregerte analysene ble oppnådd ved å bruke resultatene rapportert i univariate analyser bare. Noe informasjon kan potensielt bli borte fra studier rapporterer bare multivariate resultater med utilstrekkelige data til å rekonstruere den univariate analysen. Multivariate data er kun gyldige i sitt eget multivariat system. Inkludert multivariat data i den aggregerte analysen gir økt antall pasienter på bekostning av økt heterogenitet. Dette kan bli tolerert dersom alle inkluderte studiene er tilstrekkelig store og har samme, eller tilnærmet den samme, variable i sine multivariate modeller. I denne meta-analysen antall pasienter i de inkluderte studiene varierte 48-335 og variablene som inngår i de ulike multivariate modellene varierte (data ikke vist). Dermed gjør inkludering av data fra multivariate analyser i meta-analysen en tvilsom virksomhet.
Heterogenitet er vanskelig å unngå når gjennomføre meta-analyser basert på markør data, så finnes det ingen enighet om hvordan slike studier bør være gjennomført. Blant de inkluderte studiene (tabell 1), alle bortsett fra én var retrospektiv og alle unntatt én brukte IHC å påvise proteinmarkører. Videre skiller de i stor grad med hensyn til utvalgte antistoffer, valg av cut-offs for de ulike markører og i andelen positive saker. Den europeiske Lung Cancer Arbeidsgruppen har foreslått en kvalitetsskala for biologiske prognostiske faktorer for lungekreft, men få studier holde denne skalaen [34]. Vi benyttet denne skalaen for å vurdere de inkluderte studiene (tabell 2). Blandet modell tilnærminger (data ikke vist) utnytte histologi, scene, metode, prosentandel av positive tilfeller, cut-offs eller kvalitetspoeng som statiske modifikatorer ble forsøkt, men ingen av disse har bidratt til den generelle modell design og dermed ble avvist.
den nåværende meta-analysen ble begrenset til artikler publisert i det engelske språket. Dette kan innføre en positiv utvelgelse skjevhet som det er en tendens til at positive studier for å bli publisert på engelsk, mens negative studier oftere blir publisert i forfatterens eget språk [71]. Faktisk, testing i dagens meta-analyser foreslått betydelig publikasjonsskjevhet for studier rapporterer overlevelse basert på VEGFR3 og LVD og for LNM basert på VEGF-C og LVD. Basert på disse resultatene av denne meta-analysen har tolkes med forsiktighet, og bør bekreftes i større studier.
Innhenting av individuelle pasientdata for meta-analyse ville teoretisk bidra til å definere rollen lymphangiogenic markører ved å justere for de samme confounders før data aggregering over alle inkluderte studier [72]. Men dette betyr ikke å være gjennomførbart som alle forfattere ble bedt av e-post for mer informasjon, men ingen av dem svarte.
Diskusjoner
Oppsummering av meta-analyser
Dette er, så vidt vi vet, den mest omfattende strukturert gjennomgang med meta-analyse av VEGF-C, VEGF-D og LVD i NSCLC. En meta-analyse har tidligere rapportert om VEGF-C og VEGFR3 og deres tilknytning til overlevelse i NSCLC [73]. Zhan et al. publiserte de aggregerte resultatene av 8 studier rapporterer om VEGF-C og 4 studier angivelig rapportering på VEGFR3 (Forfatterne anses Flt1 å representere VEGFR3 -Flt1 er faktisk lik VEGFR1, mens Flt4 er lik VEGFR3) i 2009. De fant den aggregerte resultatene av studiene rapporterte om VEGF-C og VEGFR3 å være ikke-signifikant i NSCLC [73]. Videre, Wang et al. anmeldt de aggregerte resultatene fra 10 studier som rapporterer om LVD og overlevelse hos NSCLC pasienter i 2012. De inkluderte multivariable justerte resultater og i tillegg en studie rapporterer VEGFR3 i tumorceller cytoplasma [16]. Siden 2009 flere studier på VEGF-C, har VEGF-D, VEGFR3 og LVD blitt publisert. Denne aktuelle meta-analyse korrelerer VEGF-C, VEGFR3 og høye nivåer av LVD med nodal metastaser hos NSCLC pasienter og identifiserer høy VEGF-C (HR 1,57 95% KI: 1,34 til 1,84) og høye nivåer av LVD (HR 1,84 95% KI : 1,18 til 2,87) som viktige prognostiske markører for dårlig overlevelse
Den VEGF-C /D /R3 akse i forhold til overlevelse og lymfatiske metastaser i NSCLC
VEGF-C, VEGF-. D og deres tilsvarende reseptor VEGFR3 er velkjente og sterke lymphangiogenic markører [9,10,74]. I en omfattende kartlegging av VEGF-C /VEGFR3 akse i lunge adenokarsinom svulster, cellelinjer og dyremodeller Su. et al. funnet høy ekspresjon av både VEGF-C og VEGFR3 å være korrelert med lymfeknutemetastaser, mens ekspresjon var lav for tidlig stadium sykdommen [11]. Videre NSCLC-cellelinjer over-ekspresjon av VEGF-C /VEGFR3-aksen viste økt migrasjon, og, når det innføres i xenograft-modeller, oftere dannet lungemetastaser i forhold til NSCLC-cellelinjer hvor VEGF-C /VEGFR3 signalering hadde blitt avskaffet [11]. He et al. undersøkte interaksjonen mellom lungekreft cellelinjen LNM35, som uttrykker høye nivåer av VEGF-C, og lymfatisk endotel-celler (LECS). De fant VEGF-C for å indusere lymfekar destabilisering og utvidelse av samle lymfekar, som videre fører til passering av tumor klynger til sentinel lymfeknuter [14]. I plateepitelkarsinom i huden, Hirakawa et al. viste at VEGF-C over-uttrykke svulster opprettholdt sin lymphangiogenic profil etter ankomst i sentinel lymfeknutene [13]. Bygge på dette, Liersch et al. funnet melanoma-xenografter over-uttrykker VEGF-C til egge lymfatisk vaskularisering i fast punkt lymfeknutene før nærvær av metastatiske celler kunne påvises [12]. Disse sistnevnte resultatene støttes av en studie på humane kirurgiske prøven (muntlig plateepitelkarsinom) viser en økning i antall høye endotelceller venules og lymfekar uten å påvise metastatiske celler [19]. Men i en fersk undersøkelse Nwogu et al. undersøkt tilstedeværelsen av nodal mikrometastaser i pStage I og II NSCLC pasienter som bruker konvensjonell H E, IHC og RT-PCR på resected lymfeknuter. De fant at 35/40, 33/40 og 16/40, henholdsvis, var N0, noe som indikerer at konvensjonell H E og IHC ikke kan være tilstrekkelig følsom til å påvise metastatiske celler. De viste også en sterk korrelasjon mellom tilstedeværelsen av nodal mikrometastaser og ekspresjon av VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D og VEGFR3 i lymfeknutene [75]. Niki et al. isolert total RNA fra 60 kirurgisk resected lunge adenokarsinomer hvorav 27 hadde lymfeknutemetastase, og fant bare svake sammenhenger mellom lymfeknutemetastase og VEGF-C. Imidlertid er en høy andel VEGF-A, -B eller -C til VEGF-D ble forbundet med lymfeknutemetastase, og forfatterne foreslo at VEGF-D kan ha en regulatorisk rolle i tumor lymphangiogenesis [60]. Det er tydelig at RNA-ekspresjon ikke nødvendigvis føre til proteinekspresjon, og det kan hevdes at en høy andel av VEGF-A, B eller -C RNA til VEGF-D RNA simpelthen representerer over-ekspresjon av disse molekylene i stedet for VEGF-D som har en regulerende rolle. Resultatene av denne meta-analysen viser at VEGF-C er en prognostisk faktor for lymfeknutemetastase (HR 1,66 95% KI: 01.28 til 02.15) og overlevelse (HR 1,57 95% KI: 1,34 til 1,84) i NSCLC pasienter, og videre , er at høy uttrykk for VEGFR3 en prognostisk faktor for lymfeknutemetastase (HR 1,71 95% KI: 1,34 til 2,18)
LVD i forhold til overlevelse og lymfatiske metastaser i NSCLC
LVD beskriver tetthet av lymfekar i svulsten mikromiljøet [76]. I lymphovascular invasjon (LVI) er en etablert negativ prognostisk faktor i NSCLC beskrive tilstedeværelsen av kreftceller i lymphovascular plass. LVI ble nylig anmeldt av Mollberg et al. for stadium I NSCLC [15]. Det er uenighet om de kliniske implikasjonene av LVD i NSCLC. Per i dag finnes det ingen konsensus for evaluering av LVD. Dette resulterer i LVD som blir evaluert ved bruk av flere antistoffer inkludert D2-40, podoplanin, og VEGFR3 og ved flere teknikker, inkludert den mest positive høy-drevet felt (hot spot), den invasive svulster foran, tumor sentrum og kombinasjoner av disse. Vår systematisk tilnærming identifisert 12 studier som rapporterte overlevelse og 14 studier som rapporterer assosiasjoner med LNM i NSCLC pasienter. Den varierte i metodisk tilnærming med noen evaluere nærværet av LVD i hot-spots og noen i tilfeldige områder, enten inne i den sentrale tumor, i det invasive svulster fremre studier, en blanding av forskjellige områder eller plassering ikke gitt. Dette førte til en betydelig forskjell i cut-offs som brukes for høy /lav fartøy count (oppsummert i tabell 1). Dessverre er det antall studier som benytter den samme metoden som var tilstrekkelig stort til å undergruppen analyser. Likevel, våre metaanalyse identifiserte høye LVD-nivåer som en markør for dårlig prognose (HR 1,84 95% KI 1,18 til 2,87) og LNM (HR 2,24 95% CIT 1,13 til 4,46) i NSCLC pasienter. Interessant, Sun et al. funnet peritumoral LVD å være knyttet til overlevelse mens intratumoral LVD var ikke noe som tyder på at dette skal være av interesse for fremtidige studier [66]. Dette har et intuitivt ring til det, så det virker logisk at tumor cellevandring til lymfeknuter bare kan skje i funksjonelle lymfekar stort sett funnet i svulsten periferien og ikke i intratumorale lymfekar som pleier å være sammen og ikke-fungerende. Men det er bevis som tyder på at kreftceller kan utnytte den sistnevnte tilnærmingen når inn i lymfesystemet [76]. Renyi-Vamos et al. stratifisert pasientene basert på lav og høy angiogen aktivitet i tumorer, og fant peritumoral LVD til betydelig forverre prognosen for de i høy angiogene gruppen [63]. I oral plateepitel carcinom, ble LVD i fast punkt noder forhøyet uavhengig av nærvær av metastatiske kreftceller, og korrelert til tumor VEGF-C-ekspresjon, noe som tyder på et samspill mellom tumor og lymfeknute før ankomsten av kreftceller [19]. I en fersk meta-analyse, inkludert 1044 brystkreftpasienter, ble LVD korrelert til LNM, men ikke til andre kjente brystkreft egenskaper [77]. Resultatene av denne meta-analysen sammenfaller med publisert litteratur av andre kreft enheter og foreslår LVD som en prognostisk markør for overlevelse og LNM i NSCLC.
Målrette lymfatisk metastaser i behandling av NSCLC
med tilgjengeligheten av små-molekyl-hemmere og antistoffer som potensielt kan målrette svulst lymphangiogenesis synes det hensiktsmessig at denne behandlingen bør tilbys pasienter til hvem det måtte være gunstig. Utfordringen blir å velge de riktige pasientene. Som påpekt i de xenograft modell fra He et al. tidspunktet synes å være av betydning. I deres modell, ble det ikke observert noen nytte av anti-VEGFR3-antistoffer når det administreres etter at utviklingen av lymphangiogenic nettverk [14]. Tydeligvis, resultater fra murine modeller bør vurderes nøye før brukt til faktiske menneskelige pasienter, men dårlig timing ser ut til å være en mulig forklaring på en del av de moderate eller mangler effekter rapportert etter en rekke anti-angiogene og også anti-lymphangiogenic tilnærminger [78 ]. Interessant, Tamura et al. har undersøkt serum VEGF-C nivåer av NSCLC pasienter med og uten LNM [67]. De fant høye nivåer av VEGF-C å bli assosiert med LNM med positive og negative prediktive verdier for 70 og 77,3 henholdsvis, og at tilsetningen av serum VEGF-A, serum matriks-metalloproteinase-9 eller CT-bilder forbedres ytterligere diagnostiske egenskapene til test [25,67,79]. Disse resultatene ble støttet av funnene i Daly et al. i 2014 [80].
Resultatene av denne meta-analysen viser at targeting lymphangiogenesis kan være gunstig for utvalgte undergrupper av NSCLC pasienter. Med timing er viktig, teoretisk, den beste bruken av lymphangiogenic hemmere kan være i adjuvant behandling og for pasienter med lav karakter svulster i hvem lymfeknutemetastaser har ennå til å utvikle. Selvfølgelig, må bruken av noe narkotika i adjuvant behandling vurderes nøye som andel av pasienter har blitt kurert for sin kreft og vil ikke dra nytte av videre behandling. De studier knytter serumnivåer av VEGF-C til nodal metastaser er spesielt interessant.
