Abstract
Bakgrunn
Det nye influensa A-viruset (H1N1pdm) forårsaket betydelig sykelighet og dødelighet på verdensbasis i 2009. Målet med denne studien var å evaluere klinisk forløp, varighet av virustap, H1N1pdm evolusjon og fremveksten av antiviral resistens hos innlagte kreftpasienter med alvorlig H1N1pdm infeksjoner i løpet av vinteren 2009 i Brasil.
Metoder
Vi utførte en potensiell single-center kohortstudie i en kreftsenter i Rio de Janeiro, Brasil. Innlagte pasienter med kreft og har fått diagnosen influensa A H1N1pdm ble evaluert. De viktigste resultatmål i denne studien var i sykehus dødelighet, varighet av virusutskillelse, viral utholdenhet og både funksjonelle og molekylære analyser av H1N1pdm følsomhet overfor oseltamivir.
Resultater
Totalt 44 innlagt på sykehus pasienter med mistenkt influensa-lignende sykdom ble undersøkt. Totalt 24 hadde diagnosen H1N1pdm infeksjoner. Den samlede sykehusdødeligheten i vår kohort var 21%. Tretten (54%) pasienter som kreves intensivavdelingen. Median alder for de studerte kohorten var 14,5 år (3-69 år). Atten (75%) av pasientene hadde fått cellegift i forrige måned, og 14 var nøytropeni ved utbruddet av influensa. Totalt 10 pasienter ble evaluert for varigheten av virusutskillelse, og fem (50%) som vises langvarig virusutskillelse (median 23, range = 11-63 dager); men dette ble ikke forbundet med fremveksten av en resistent H1N1pdm virus. Viral evolusjon ble observert i sekvensielt samlet prøver.
Konklusjoner
Langvarig influensa A H1N1pdm garnet røyter ble observert hos kreftpasienter. Men oseltamivir motstand ble ikke påvist. Til sammen våre data tyder på at alvorlig syke kreftpasienter kan utgjøre en pandemi virus reservoar med store konsekvenser for viral utbredelse
Citation. Souza TML, Salluh JIF, Bozza FA, Mesquita M, Soares M, Motta FC, et al. (2010) H1N1pdm influensainfeksjon hos sykehuskreftpasienter: Klinisk Evolution og Viral analyse. PLoS ONE 5 (11): e14158. doi: 10,1371 /journal.pone.0014158
Redaktør: Michael B. Fessler, National Institute of Environmental Health Sciences, USA
mottatt: 11 juli 2010; Godkjent: 27 oktober 2010; Publisert: 30.11.2010
Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Public Domain erklæring som fastslår at en gang plassert i det offentlige rom, dette arbeidet kan fritt kopieres, distribueres, overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål
Finansiering:. arbeidet ble støttet av Instituto Nacional de kreft (www.inca.gov.br), Instituto Oswaldo Cruz /Fiocruz ( www.ioc.fiocruz.br) og brasilianske helsedepartementet /Decit (https://dtr2001.saude.gov.br/sctie/decit/index.htm). Dr. Soares, Dr. Bozza og Dr. Siqueira ble støttet delvis av private forskningsmidler fra CNPq (www.cnpq.br). Dr. Souza brukt til dels individuelle forskningsbevilgninger fra FAPERJ (www.faperj.br). FAPERJ /SESDEC /CNPq gitt tilskuddet # E-26 /110,778 /2010 (PPSUS – DECIT /SCTIE /MS). En takk også til IOC /Fiocruz for å gi MM en PhD fellesskap. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Fremveksten veksten~~POS=HEADCOMP av ny influensa A /H1N1 pandemisk virus (H1N1pdm) betydelig påvirket utnyttelse av helseressursene og økt sykelighet og dødelighet hos barn og unge voksne [1], [2]. Fra april til september 2009, i løpet av høsten /vinteren på den sørlige halvkule, Brasil opplevde den første bølgen av H1N1pdm virus, og ved utgangen av desember 2009 hadde over 1600 H1N1pdm-relaterte dødsfall blitt rapportert i Brasil [3].
Emerging data om kliniske forløpet av alvorlig H1N1pdm infeksjon har tillatt identifiseringen av høyrisikogrupper, som inkluderer gravide og pasienter med sykelig fedme [4], [5]. Men en analyse av konsekvensene av denne romanen virus i en svært utsatt befolkning, som for eksempel kreftpasienter, gjennom kliniske og virologiske perspektiver, må understrekes [6], [7], [8], [9], [10 ], [11]. Den atypiske kliniske presentasjonen av influensa infeksjoner hos kreftpasienter, noe som forsinker klinisk mistanke, antiviral behandling og tilstrekkelig forebygging av overføring av virus, er en stor utfordring for klinisk behandling i denne pasientgruppen [12]. Kreftpasienter er mer sannsynlig at lider av alvorlige sesonginfluensainfeksjoner [12], [13], [14] og langvarig virusutskillelse, som har blitt rapportert for en H3N2 sesongvirus [15]. Langvarig Shedding og utvikling av oseltamivir resistens hos kreftpasienter infisert med H1N1pdm viruset ikke blitt grundig evaluert. Data om disse aspektene kan ha store konsekvenser for den kliniske behandlingen og infeksjonskontrollpraksis for H1N1pdm-infiserte kreftpasienter [16].
Fordi analysen av denne romanen virusinfeksjon hos kreftpasienter er en viktig komponent i 2009 pandemier, gjennomførte vi en prospektiv kohort studie for å evaluere det kliniske forløpet av influensainfeksjon, varigheten av virusutskillelse, H1N1pdm evolusjon og fremveksten av antiviral resistens hos innlagte kreftpasienter med alvorlig H1N1pdm infeksjon i en referanse kreftsenter vinteren 2009 i Brasil.
Resultater
Kjennetegn på studiepopulasjonen
i løpet av studieperioden, 44 innlagte kreftpasienter med en mistanke om influensainfeksjon ble undersøkt, og 24 hadde en bekreftet influensa A diagnose ved hjelp av en rask indirekte immunfluorescens (IFI) test eller Verdens helseorganisasjon (WHO) -anbefalt real-time RT-PCR (RRT-PCR) (figur 1 og tabell S1). Blant disse ble 20 pasienter bekreftet å være positivt for H1N1pdm virus bruker RRT-PCR (figur 1 og tabell S1). De resterende fire pasientene var positive for influensa A bare ved hjelp av IFI. Vurderer pandemikasusdefinisjoner med referanse til internasjonale retningslinjer [17], ble disse siste fire saker kategorisert som H1N1pdm-bekreftede tilfeller. Til sammen disse 24 tilfellene utgjorde studiepopulasjonen. Alle de respiratoriske prøver samlet fra de 20 RRT-PCR-bekreftede pasienter ble inokulert i cellekulturer. Vi utvinnes viruset fra 13 individer etter minst to passeringer i MDCKs, som utgjør 15 isolerte prøver. Disse isolatene ble også analysert for oseltamivir motstand ved hjelp av en funksjonell analyse.
Pasienter diagnostisert med H1N1pdm var unge (median alder = 14,5, range 3-69 år). Totalt 14 (58,3%) var under 18 år, og 17 (70,8%) var mindre enn 50 år gammel. Hematologisk kreft forekom hos 75% (18) av pasientene, mens faste tumorer forekom hos 25% (6) pasienter (Tabell S2 og S3). Totalt 22 (~92%) pasienter hadde fått immunsuppressiv behandling i de siste 30 dagene. Blant disse personene, 18 pasienter (75%) var på kjemoterapi, 14 (58,3%) fått systemiske kortikosteroider og 1 (4%) mottok strålebehandling (tabell 1 og S4). Ingen pasient mottok erytropoietin (EPO) eller immunmodulerende midler. I alt 14 pasienter (58,3%) presenteres febril nøytropeni ( 500 neutrofile /mm
3) på den tiden H1N1pdm ble diagnostisert. Median varighet av nøytropeni etter utbruddet av virussykdom var to dager (fra én til seks dager, tabell S5). Ifølge den brasilianske National Cancer Institute protokoll, alle pasienter som presenteres nøytropeni fikk G-CSF til normalisering av nøytrofile granulocytter. De kliniske egenskaper og sammenligninger mellom gruppene er vist i tabell 1 og tabell S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10 og S11. Den totale dødeligheten i vår kohort var rundt 21% (n = 5), og fire pasienter (n = 16,6%) hadde minst én komorbiditet foruten kreft. Av disse pasientene med komorbiditet, en døde. Ingen gravide eller sykelig overvektige pasienter ble identifisert.
I alt 23 (95,8%) pasienter ble behandlet med oseltamivir, og median tid fra de første symptomene til oppstart av behandling var tre dager (0 -15 dager, tabellene 1, S2 og S6). En pasient som døde av alvorlig akutt respirasjonssvikt 24 timer etter klinisk mistanke om H1N1pdm infeksjon aldri fikk antiviral behandling. Oseltamivir ble brukt for en median på syv dager (0-19 dager), og doble doser (150 mg to ganger daglig for voksne og to ganger anbefalt dose per kg for barn) ble administrert i 11 (47,8%) av pasientene (Tabell S6). Totalt 11 (47,8%) pasienter fikk oseltamivir i mer enn syv dager. Seks pasienter (25%) fikk denne antiviral innen 48 timer av klinisk mistanke. Alle pasienter som døde fikk oseltamivir mer enn 48 timer etter utbruddet av sykdommen. Men når vi sammenlignet dødeligheten av pasientene som fikk oseltamivir i eller etter 48 timer etter utbruddet av sykdom, ble ingen signifikant forskjell observert (0/6 vs 5/18, p = 0,28). Det ble ikke observert forskjeller i langvarig viral Shedding mellom disse to gruppene.
På presentasjonen, alle pasienter ble behandlet med bredspektret intravenøs antibiotika for å bekjempe smittsom lungebetennelse og /eller febril nøytropeni [18], og fem (20,8%) hadde samtidige positive kulturer (Tabeller S7 og S8). Hypoksemi var hyppig, og median PaO2 /FiO2 på den første arteriell blodgass evalueringen var 192 mmHg (Område: 64-367 mmHg).
intensivavdeling opptak
Totalt, 13 pasienter ( fem voksne og åtte barn) ble innlagt på intensivavdelingen. Seks pasienter ble direkte innlagt fra akuttmottaket, og de andre syv pasienter ble overført fra andre sykehusavdelinger (Tabell S2). Ventilasjonsstøtte ble gitt til 12 pasienter (Tabell 1 og S9). Invasiv mekanisk ventilasjon ble utført i 10 pasienter (76,9%), og ikke invasiv ventilasjon (NIV) ble utført i 3 pasienter (23,1%, Tabell 1). Blant de NIV pasienter, kreves en påfølgende endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon, og alle tre pasienter ble utskrevet fra sykehuset. Extra-lunge organsvikt skjedde i åtte pasienter (33,3%, Tabell 1 og S9).
Av de 13 kritisk syke pasienter, 12 ble behandlet med oseltamivir, og behandling ble igangsatt 48 timer etter de første tegn /symptomer av viral infeksjon hos fem av dem. II eller ikke-konvensjonelle støttende terapi for ARDS ble utført for 12 av de 13 pasientene som kom inn i ICU (92,3%). Totalt 10 pasienter (76,9%) fikk systemiske kortikosteroider (åtte på grunn av tidligere bruk og to for sjokk og vedvarende ARDS); fem (38,5%) ble ventilert i en liggende stilling, og fire (30,8%) som kreves for rekruttering manøvrer. Ingen pasienter fikk ekstra kroppsmembranoksygenering.
Langvarig H1N1pdm Shedding
Selv om langvarig influensa A Shedding har blitt observert for en kreftpasient smittet med H3N2 sesongvirus [15], mer detaljerte data om H1N1pdm sekresjon hos alvorlig syke kreftpasienter er påkrevd. Vi evaluerte virustap i 10 mekanisk ventilerte pasienter ved å samle sekvensielle pusteprøver på forskjellige tidspunkter etter utbruddet av sykdommen. Varigheten av virusutskillelse ble ansett for å være den tidsramme fra de første symptomene til den siste H1N1pdm-bekreftede prøven. Fem (50%) pasienter i denne gruppen viste virustap i minst 11 dager i løpet av oseltamivir behandling (figur 2 og tabell S12). Median varighet av H1N1pdm Shedding var 23 dager (fra 11 til 63 dager, figur 2 og tabell S12)
Det viktigste er den maksimale varigheten av H1N1pdm Shedding i vår undersøkelse var 63 dager, etterfulgt. etter 44 dager for en annen pasient. Så vidt vi vet, disse periodene utgjør lengste registrerte tilfeller av H1N1pdm garnet røyter beskrevet hittil. Alle RRT-PCR-positive prøvene fra disse pasientene med de lengste virustap varigheter (5645 og 5899) ble dyrkbare, noe som betyr at disse var smittsomme virus (figur 2 og tabell S12). I tillegg ble de siste H1N1pdm-bekreftede prøver fra disse pasientene bare påvises ved hjelp av cellekulturanalyser, noe som tyder på tilstedeværelsen av lave virusmengde i disse prøvene (figur 2 og tabell S12). Disse pasientene fortsatt skur viruset for ytterligere 25 til 40 dager etter seponering av antiviral behandling (figur 2).
H1N1pdm molekylær evolusjon i klinisk isolater
Til dags dato har ingen signifikant variasjon vært detektert ved aminosyrenivået i hemagglutinin (HA) av 2009-epidemien virus [19]. Derfor undersøkte vi det genetiske mangfoldet i H1N1pdm virus utvinnes fra disse alvorlig syke pasienter ved å utføre sekvensanalyse av viral HA-genet. Ingen signifikant avvik ble funnet i H1N1pdm isolater samlet under utbruddet av sykdom fra de fire pasienter med langvarige Shedding (figur S1).
For å evaluere de genetiske egenskapene til de isolater fra pasienter med langvarig virusutskillelse, vi sekvensert to påfølgende prøver fra en enkeltperson (5645s2 /09 og 5645s3 /09) og sammenlignet deres HA sekvenser til andre H1N1pdm virus fra milde, alvorlige og fatale tilfeller fra forskjellige land. Vi observerte at det samlet inn prøver en måned fra hverandre (5645s2 /09 og 5645s3 /09) gruppert sammen og vises en relativt stor gren lengde fra andre H1N1pdm virus (figur 3). Dette resultatet kan ha oppstått fordi belastningen 5645s2 /09 splittet fra CA /04 i aminosyreresidiene L52S, L70P, P100S, C153L, T214A, Q293R og I321V (H1 nummerering). I tillegg isolere 5645s3 /09, som ble sekvensert fra aminosyreresidiene 167-413, hadde også mutasjoner T214A, Q293R og I321V løst i viral befolkningen en måned etter den første prøvetaking. I isolat 5645s3 /09, ble en annen mutasjon også anskaffet, D238P, noe som tyder på kontinuerlig viral evolusjon. Selv om vi ikke kan fastslå hvilken rolle disse mutasjonene i viral patogenesen av dette resultatet alene, oppbevaring av de endrede restene over tid tyder sterkt viral utholdenhet heller enn re-infeksjon.
bootstrap sannsynlighet er angitt pr interiør gren , og verdier under 80% er skjult. Målestokk angir antall aminosyreendringene per nettsted. Prøvetakingen tall og staten opprinnelse i Brasil vises. Dette treet er forankret ved California /04/2009 HA sekvens.
H1N1pdm følsomhet overfor oseltamivir
Med tanke på at influensa motstand mot antivirale legemidler er sannsynlig å dukke opp hos immunsupprimerte individer, og at med hensyn til H1N1pdm virus, bare noen få studier har oppdaget at oseltamivir motstand [20] undersøkte vi fremveksten av antiviral resistens i H1N1pdm prøvene isolert i cellekultur. Dermed ble oseltamivirkarboksylat IC
50-verdier målt for 15 H1N1pdm prøver isolert fra 13 pasienter. Vi fant at 10 isolater var følsomme (0,85 ± 0,27 nM), og 5 vises høy IC
50 verdier for antiviral brukes (165,13 ± 42,26 nM). Disse prøvene ble sendt til WHO samarbeider senteret ved CDC i Atlanta for motstand bekreftelse. Vi fant at isolater med høye IC
50 verdier ble utstyrt med en neuraminidase (NA) aktivitet som var kryss-resistente mot oseltamivir, zanamivir og peramivir, noe som tyder på tilstedeværelsen av en co-patogen utstyrt med NA aktivitet innenfor disse isolatene. Co-infeksjoner med andre respiratoriske virus (coronavirus (229, 43 og 63), parainfluensa (1, 2, 3 og 4), human metapneumovirus, parechovirus, rhinovirus, RSV A /B, adenovirus og enterovirus) eller atypiske bakterier (
Mycobacterium lungebetennelse
) ble ikke identifisert i disse prøvene, noe som tyder på at ingen andre virus kilde til NA aktivitet var ansvarlig for disse høye IC
50 verdier. Men vi co-isolert en
Streptococcus
sp. fra prøvene med høye IC
50 verdier. NA Aktiviteten av denne bakteriestammen vist en fenotype motstandsdyktig mot NAIS. I ytterligere testing med bakteriefritt H1N1pdm isolerer, virusets IC
50 var i samsvar med en følsom isolat. Pyrosekvensering analyser ble også utført og viste at de andre high-IC
50 prøver hadde WT H275 rest og dermed ikke inneholder dette oseltamivir motstand markør. Virus isolert fra den første utbruddet av sykdom var A /California /07-lignende virus (Figur S2).
Diskusjoner
Langvarig influensa Shedding hos kreftpasienter har blitt observert for sesong stammer [15] . Når det gjelder H1N1pdm virus, har det vist seg at langvarig virus shedding i kreftpasienter kan forekomme, selv om et slikt fenomen har bare blitt dokumentert gjennom saker som involverer en enkelt studert pasient [21], [22], [23], [24], [25]. Her har vi prospektivt og systematisk innsamlet informasjon fra en kohort av innlagte kreftpasienter med alvorlig H1N1pdm infeksjoner. Disse pasientene present høy dødelighet, langvarig virusutskillelse og H1N1pdm evolusjon uten fremveksten av oseltamivir motstand. Dette er den første studien for å løse virusutskillelse og motstand i kreftpasienter med H1N1pdm infeksjoner; Dermed kan det gi innsikt i rollen som kreftpasienter som potensielle menneskelige reservoarer for pandemiviruset.
I motsetning til tidligere rapporter, ble vår befolkning består av sykehus, alvorlig immunsupprimerte kreftpasienter [26]. De fleste av dem var unge, hadde hematologisk kreftsykdom og fikk cellegift og systemiske steroider i ukene som gikk forut for den H1N1pdm infeksjon. Pasientene ble behandlet med oseltamivir i den tidlige forløpet av infeksjonen (median tid til antiviral initiering var tre dager). I alt 13 pasienter (54%) som kreves intensiv pleie og presenteres alvorlig åndenød. Hos disse pasientene dødeligheten var høyere (38%) enn de som ble observert for generelle intensivpasienter som lider av H1N1pdm infeksjoner [2], [27] samt for ikke-kritisk syke kreftpasienter [26]. Men resultatene var ikke forskjellig fra de som er rapportert for kreftpasienter som krever mekanisk ventilasjon [28], [29].
Interessant, under influensasesongen, 14 pasienter (58,3%) med febril nøytropeni ble identifisert som H1N1pdm tilfeller, en tilstand som vanligvis ikke undersøkt i dette scenariet. Men febrile neutropene kreftpasienter har en økt risiko for å utvikle åndenød og multiorgansvikt. Derfor screening for luftveisvirus og rask oppstart av oseltamivir behandling bør vurderes hos disse pasientene. Neutropen feber indikerer en dårlig prognose med hensyn til en pasients utfall, men nøytropeni varighet i vår kohort av pasientene som var mindre enn syv dager. Dermed kan langvarig virusutskillelse ikke har en sammenheng med nøytropeni.
Vi observerte utholdenhet av H1N1pdm i 5 av 10 pasienter undersøkt for dette formålet. I disse individer fortsatte virusutskillelse i minst 11 dager, til tross for bruk av oseltamivir. Median varighet av virusutskillelse i vår befolkning var 23 dager, og to barn med akutt lymfatisk leukemi viste enda lengre virus sekreter (44 og 63 dager, figur 2 og tabell S10), selv om det er vanskelig å avgjøre om viral utholdenhet skyldtes til kreft
per se
eller akutt lungeskade og mekanisk ventilasjon.
Influensa Shedding anses ikke å vare lenge, og den forsvinner sju dager etter utbruddet (2,4 og 4,5 dager for oseltamivir- og placebo-behandlede grupper, henholdsvis) [30]. Studier rettet mot overvåking 2009 H1N1pdm virus Shedding hjelp randomiserte studier med passende kontroller, for eksempel polikliniske pasienter og sykehus eller immunsupprimerte individer, har ennå ikke blitt gjennomført. Fordi vi var også i stand til å etablere alders matchet kontroller med eller uten immunsuppresjon, siden denne studien ble gjennomført i løpet av midten av den første bølgen av 2009-pandemier i Brasil, vi sammenlignet vårt arbeid til andre studier på H1N1pdm Shedding generelt, på sykehus eller immunkompromitterte populasjoner [21], [22], [23], [24], [25], [31], [32], [33], [34], [35], [36]. I tabell 2, vi oppsummere kohort som brukes i hver studie, hvorvidt de var immunkompromitterte, deres underliggende sykdommer og antall pasienter som ble analysert for viral Shedding i hver av disse studiene. Vi sammenlignet de maksimale perioder med Shedding blant disse ulike populasjoner og antall pasienter som skilles ut viruset i mer enn syv dager. Disse dataene vil være mer informative og relevante fra et folkehelsesynspunkt fordi varigheten av karantene for H1N1pdm var omtrent så lang tid [21]. Vi fant (tabell 2) som i husholdningene i Hong Kong [31] og Canada [34], maksimal perioder med H1N1pdm Shedding varierte fra 8 til 11 dager. Disse periodene var ikke forskjellig fra det som ble observert med militære kadetter [22] og under inneslutning fasen av epidemier i Vietnam [23] (tabell 2). Angå H1N1pdm Shedding blant spedbarn, Hien et al. viste at barn fem til ni år gammel kunne skille ut den H1N1pdm viruset i fem til seks dager, som er vesentlig lavere enn det som er observert for sesonginfluensaviruset [30], [33]. Sammenlignet med våre resultater, observerte vi høyere perioder med virusutskillelse i to syv år gamle pasienter med akutt lymfatisk leukemi (tabell 2 og figur 2). Imidlertid er en enkelt rapport om to reisende i Frankrike viste at disse tilsynelatende immunkompetente personer som skilles den H1N1pdm virus i 14 og 28 dager [25] (tabell 2). Selv om disse perioder er sammenlignbare med tidsrammen virus sekresjon i hospitaliserte pasienter i Kina [23] og vårt arbeid, studiet fra Felury et al. kan være så forspent som vårt av den lille størrelsen på gruppen (tabell 2). Influensasmittede immunsupprimerte individer kan ha langvarig influensa Shedding [15], [21], [32], [36]; imidlertid mer innsikt er nødvendig for å bedre forstå dynamikken i H1N1pdm viruset i disse individene. Mora et al. viste at i HIV-1-infiserte individer, kanskje co-infeksjon med H1N1pdm viruset føre til et utfall ikke forskjellig fra den som forventet for immunkompetente individer, selv om ingen systematisk analyse av virusutskillelse ble utført [36]. En lignende konklusjon ble også trukket for transplantasjon mottaker individer, hvis lengste perioder av virusutskillelse ikke overskride 11 dager [32] (tabell 2). I vår studie fant vi perioder med H1N1pdm Shedding likhet med hva CDC observert for leukemi pasienter [21] (tabell 2). Selv om den lille størrelsen på disse årskull av immunsupprimerte individer [21], [32], inkludert vår, kan kreve en mer konkluderende og mekanistisk analyse, kan disse observasjonene stimulere ytterligere systematiske studier for å forstå eller få innsikt i faktorer forbundet med forlenget H1N1pdm Shedding. I tillegg kan det gi innsikt i grunnleggende studier på influensa patogenesen.
Våre resultater aktualiserer behovet for tettere overvåking av kreftpasienter med H1N1pdm infeksjoner til påvisning av den første negative prøven. Vi hypotese at oppfølging protokoller som tar sikte på å overvåke utholdenhet av virusutskillelse hos kreftpasienter kan bli aktuelt hvis pasienter blir sendt til immunsuppressive behandlinger i dagene eller ukene før eller etter en H1N1pdm infeksjon.
Neste, vi søkt å bestemme viral evolusjon ved langvarig Shedding. Vi har funnet at noen aminosyreendringer faste fra de første symptomene til 30 dager etter, noe som tyder på at disse pasientene hadde viral persistens i stedet for re-infeksjon. I tillegg ble en ekstra aminosyre-endring (D238P) som finnes i det virale HA sekvensert en måned etter utbruddet av sykdommen, noe som tyder fortsetter viral utvikling. Selv om noen av de mutasjoner som vi fant (L52S, L70P, P100S, C153L, T214A, D238P, Q293R og I321V) i stammer 5645s2 /09 og 5645s3 /09 har ikke tidligere blitt beskrevet, andre aminosyre rester endringer som ble oppdaget i vår studien (P100S og T214A) er blitt funnet i H1N1pdm virus over hele verden uten en betydelig kobling til viral patogenese eller antigenisk variasjon [37], [38], [39].
influensavirus som er resistente mot antivirale medikamenter ha blitt rapportert hos immunkompromitterte pasienter, [21], [40], og denne motstand kan være forbundet med vedvarende virusutskillelse [41], [42]. Spesielt, fem isolater fra to pasienter hadde høye IC
50 verdier til neuraminidasehemmere (NAIS). En NA aktivitet som var multi-resistent mot Nais ble identifisert og kan være på grunn av tilstedeværelsen av en
Streptococcus
stamme som finnes i baktusprøver og tracheal aspirater. Pyrosekvensering analyser av prøver med høy IC
50 verdier avdekket at disse prøvene var H275 vill-type sensitive virus. Disse resultatene forsterke behovet for ytterligere genotyping analyser for å bekrefte identifisering av mulige resistente stammer som er identifisert ved hjelp av funksjonelle analyser. I tillegg er våre funn viser behovet for å undersøke andre kilder til NA aktivitet i virusisolat med odd IC
50 verdier.
Den tilsynelatende paradokset av langvarig virusutskillelse uten antiviral motstand kan forklares med enten manglende evne av immunkompromittert vert for effektivt å fjerne H1N1pdm virus [12], [43] eller ineffektiv absorpsjon av medikamentet [44]. Fordi vi kombinerte både klinisk og molekylær virologi data, kan våre resultater bidra til diskusjonen om tilstrekkelig varighet og type anti-H1N1pdm behandling hos immunsupprimerte pasienter med langvarige kurs. Hos disse pasientene bør bruk av parenteral systemiske eller inhalert antivirale også bli undersøkt.
Selv om vårt arbeid videre undersøker de unike dynamikken i H1N1pdm virus infeksjon hos immunsupprimerte verter, noen ting må bemerkes. Fordi vår etterforskning startet under en ny pandemi, klinisk vurdering og administrasjonsprotokoller endret i løpet av studien som nye data dukket opp fra litteraturen og oppdaterte anbefalinger [45]. Som pandemien nådde sitt høydepunkt i Sør-Amerika, etablering av et større og mer mangfoldig kohort med alderstilpassede kontroller med eller uten immunsuppresjon ble komplisert. Dermed mer inngående multivariat og mekanistiske kliniske analyser ble begrenset. Videre ingen anbefalinger for overvåking viral utholdenhet var tilgjengelig; derfor ble det bare en undergruppe av alvorlig syke pasienter innlagt på intensivavdelingen evaluert. Til tross for dette ble en viktig forbindelse mellom klinisk og laboratorie informasjon studert, avslører den kontinuerlige utviklingen av H1N1pdm HA sekvenser og stabiliteten i NA-genet hos alvorlig syke pasienter [14].
Som konklusjon, gir denne studien bevis at alvorlig H1N1pdm infeksjon er forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet hos kreftpasienter. Hos disse pasientene kan viral persistens uten at det oppstår antivirale motstand oppstår under det kliniske forløpet av sykdommen. Dette resultatet har store konsekvenser for den kliniske behandlingen av H1N1pdm infeksjoner og smitte kontrollstrategier. Vår studie kan gi innsikt i H1N1pdm Shedding og kan bidra til utvikling av nye retningslinjer for å håndtere kreftpasienter med H1N1pdm infeksjon.
Metoder
Etikk uttalelse
Den etiske komiteen ( Comite de Etica em Pesquisa, CEP, https://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2380) ved Instituto Nacional de kreft (Inca), Rio de Janeiro, Brasil, ledet av Dr. Adriana Scheliga godkjent studiet i henhold til protokollen # 18/2010 og fravikes behovet for informert samtykke.
design og sette
Dette var en prospektiv kohort studie utført på sykehuset gjør kreftfrem jeg, Instituto Nacional de kreft (HC-i-Inca), Rio de Janeiro, Brasil, fra 8 juli
th til 1. oktober
st, er 2009. HCI-Inca en 160-seng omfattende kreft senter primært for befolkningen i Rio de Janeiro og nabostater. Denne studien var strengt observasjons, og hver klinisk avgjørelse var ved skjønn av den behandlende lege.
Pasienter, datainnsamling og definisjoner
Alle pasienter med en sikker diagnose av kreft som krever sykehusinnleggelse for en eller annen grunn, og som vises influensalignende sykdom ble evaluert. Pasienter i komplett remisjon av kreft for mer enn fem år ble ikke vurdert.
Data ble samlet inn ved hjelp av en standardisert kasuistikk skjema som inkluderte demografiske data, klinisk presentasjon, komorbiditet, kreft status, bruk av immunsuppressiv behandling, tidsforløpet akutt sykdom, behov for intensivbehandling, bruk av antivirale midler, supplerende terapier, avansert livredning og sykehusdødelighet (saksdokumenter, SI). Pasientene ble inkludert dersom de hadde feber ( 37,8 ° C) og /eller luftinfluensalignende sykdom og bekreftet influensa A H1N1pdm diagnose (av minst en av tre analyser, IFI, RRT-PCR eller cellekultur, og i henhold til kasusdefinisjoner fra WHO [46]). Pasientene ble behandlet i henhold til retningslinjene brasilianske Public Health [47].
Prøvetaking og analyse
Nasofaryngeal Dacron-prøver ble samlet inn fra alle pasienter og plassert på transportmedium (Hanks løsning med 100 U /ml penicillin og 100 ug /ml streptomycin) ved den innledende evaluering. Luftrør aspirater ble også oppnådd hvis pasienten er nødvendig trakeal intubering. Pasientenes kliniske prøver ble direkte testet for et panel av luftveisvirus som bruker en IFI analyse for influensa A (respiratorisk virus panel; Biotrin, Mount Merrion, Co. Dublin, Irland.). Prøvene ble også sendt til den brasilianske nasjonale influensasenter (IOC /Fiocruz) for H1N1pdm bekreftelse bruker RRT-PCR, som ble utført i henhold til gjeldende retningslinjer fra WHO /CDC [46]. Virusmengden ble evaluert i undergruppe av pasienter som forble under mekanisk ventilasjon i mer enn syv dager, og hos pasienter med vedvarende hypoksemi og lunge infiltrere. Disse pasientene fikk et bestemt antall som deres prøve nummer som ble tilføyd. Det vil si, den første prøven var «s1», og etterfølgende prøver ble nummerert fortløpende (tabell S12). Viral sekresjon ble evaluert ved hjelp av både cellekultur og RRT-PCR-analyser før det var negativ. Virusisolering ble utført i Madin-Darby kaninnyre (MDCK) celler og /eller embryonerte egg (se tekst S1 og Tabell S12). Den funksjonelle antivirale assay ble utført ved anvendelse av NA-Star kit (Applied Biosystems, CA) ifølge produsentens instruksjoner. RT-PCR protokoll for sekvensering ved hjelp av Sanger-metoden og pyrosekvensering [48] presenteres i SI, så vel som fylogenetisk analyse.
Blodprøver ble rutinemessig sendt for bakteriell dyrking, samt tracheal aspirater hvis pasienten ble intubert.
Statistisk analyse
Standard deskriptiv statistikk ble brukt for å beskrive studiepopulasjonen.
