Abstract
Mål
For å identifisere, på grunnlag av tidligere resultater, til de sykehusene som viser gode resultater i tilstrekkelig antall gjør det sannsynlig at de vil gi tilstrekkelig kvalitet på omsorg i fremtiden, ved hjelp av et kombinert mål på volum og resultat (CM-V O). Å sammenligne dette CM-V . O med tiltak ved hjelp av utfallet-only (OO) eller volum-only (VO), og verifisere 2010-kvalitet på pleien vurdering på 2011 data
Design
sekundær analyse av kliniske revisjonsdata.
Innstilling
den nederlandske Kirurgisk Colorectal Audit database med 2010 og 2011, Nederland.
Deltakere
8911 pasienter ( test befolkning, behandlet i 2010) og 9212 pasienter (bekreftelse befolkning, behandlet i 2011) som gjennomgikk en reseksjon av primær kolorektal kreft i 89 nederlandske sykehus.
hoved~~POS=TRUNC utfallsmål
Utfall ble målt ved observert /Forventet (O /E) postoperativ dødelighet og sykelighet. CM-V O sier 2 kriterier; 1) Resultatet er ikke signifikant dårligere enn gjennomsnittet, og 2) resultatet er signifikant bedre enn substandard, med «substandard care» blir definert som en uakseptabel høy O /E terskel for dødelighet og /eller morbiditet (som vi satt til 2 og 1,5 respektivt ).
Resultater
Gjennomsnittlig dødelighet og sykelighet i 2010 var henholdsvis 4,1 og 24,3%. 84 (94%) sykehus utførte «ikke verre enn gjennomsnittet «for dødelighet, men bare 21 (24%) av de som var i stand til å bevise at de var også» bedre enn substandard» (O /U 2). For sykelighet, 42 sykehus (47%) møtte CM-V O. Sykelighet i 2011 var betydelig lavere i disse sykehusene (19,8 vs 22,8% p 0,01). Ingen sammenheng ble funnet mellom sykehusenes 2010 ytelse på OO en VO, og kvaliteten på deres omsorg i 2011.
Konklusjon
CM-V O for sykelighet kan brukes til å identifisere sykehus som gi tilstrekkelig kvalitet og er assosiert med bedre resultater i det påfølgende år
Citation. Kolfschoten NE, Marang-van de Mheen PJ, Wouters MWJM, Eddes EH, Tollenaar Raem, Stijnen T, et al. (2014) En kombinert mål av prosedyre Volum og Outcome å vurdere Hospital Quality of Colorectal Cancer Surgery, en sekundær analyse av kliniske revisjonsdata. PLoS ONE 9 (2): e88737. doi: 10,1371 /journal.pone.0088737
Redaktør: Helge Bruns, Universitetssykehuset Heidelberg, Tyskland
mottatt: 02.11.2013; Godkjent: 02.01.2014; Publisert: 18 februar 2014
Copyright: © 2014 Kolfschoten et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i økende grad krever samfunnet at helsepersonell viser at kvaliteten på behandling gir de er tilstrekkelig. Det er imidlertid ikke klart hvordan kvalitet skal måles og bedømmes. Kvaliteten på helsetjenester har blitt definert som «i hvilken grad helsetjenester for individer og bestander øker sannsynligheten for ønsket helseeffekt og er i samsvar med dagens profesjonelle kunnskap» [1]. Pasientsikkerhet (forebyggelse av skade utilsiktet) er et vesentlig element i kvaliteten på pleien.
Assessing kvalitet, spesielt pasientens sikkerhet, på grunnlag av resultatet, det vil si forekomsten av uheldige utfall, har vist seg upålitelig. Forekomsten av uønskede utfall er vanligvis lav, slik at fravær av uheldige utfall i en liten serie av pasientene er sannsynlig, selv om omsorg var substandard. På samme måte, når prosessuelle volumet er lavt, selv en bivirkning rate på 3 eller 5 ganger gjennomsnittet kan fortsatt være «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet» [2].
På grunn av dette, og fordi høyere prosessuelle volumet er assosiert med bedre resultat, har lagt vekt på kvalitetsvurderingen flyttet fra resultat til volum. Prosedyre volum har dermed blitt en surrogat mål for kvalitet [3], [4]. Følgelig politisk fokus i Nederland har som mål nå å konsentrere seg i høyt volum sentre. Nylig har Association of Surgeons i Nederland (ASN) angir minimal årlige prosedyrevolum for kolorektal resections 50 prosedyrer per sykehus per år. Men det er noe volum kriterium vilkårlig og ignorerer det faktum at lavere volumer (f.eks 45 per år) ikke utelukke høy kvalitet, akkurat som store mengder ikke utelukke substandard omsorg. Derfor vurdere kvalitet på grunnlag av volum bare ignorerer utfallet, er så mangelfull som å vurdere det etter utfallet bare ignorerer volum. Vi foreslår derfor et kvalitetstiltak som kombinerer volum og resultat, og korrigerer for case-mix variasjon for å gi statistisk bevis for at omsorg er både «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet «, samt» betydelig bedre enn substandard». Et sykehus som oppfyller begge kriterier fortjener offentlig tillit til at kvaliteten på omsorg er tilstrekkelig
Formålet med denne studien er å belyse og teste den foreslåtte metoden og sammenligne sykehus etter tre tiltak for å definere tilstrekkelig kvalitet. 1) resultatet bare (OO), 2) volum bare (VO), og 3) et kombinert mål på volum og utfall (CM-v O). Vi tar sikte på å vise at CM-V O ikke bare har en bedre teoretisk basis, men at det også identifiserer sykehus med bedre resultat i den påfølgende året
Pasienter og metoder
Pasienter
Vi brukte databasen av den nederlandske Kirurgisk Colorectal Audit (Dsca, www.DSCA.nl), som har blitt opprettet i samsvar med prinsipper pioner tidligere i Storbritannia og de skandinaviske landene [5]. Detaljer om prosedyrer, registrering av data og data gyldighet har blitt beskrevet i en nyere artikkel [6]. For denne studien (som var nødvendig ingen etisk godkjenning) vi brukte data fra pasienter som ble behandlet i 2010 som studerer database, og validert våre tiltak på pasienter som ble behandlet i 2011. Studiepopulasjonen besto av 8,911 pasienter som gjennomgikk en reseksjon for en primær kolorektal kreft i løpet av 2010 i en av 89 deltakende nederlandske sykehus. Verifikasjonen befolkningen bestod av 9,212 pasienter som ble behandlet i de samme 89 sykehusene i 2011. Disse databasene inneholder 93% av alle pasienter som ble behandlet, og 96% av nederlandske sykehus. En observasjonsperiode på ett år ble valgt, da dette er tidsspenn som vanligvis brukes for benchmarking i kvalitetssikring. Data inkludert 15 case-mix faktorer (alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), preoperativ ASA-score, Charlson komorbiditet-poengsum [7], historie tidligere abdominal kirurgi, Tumor Node Metastase (TNM) scenen, preoperativ strålebehandling, preoperative tumor komplikasjoner (perforasjon, obstruksjon eller andre), flere synkron svulster, haster og type prosedyre (høyre, venstre /tverrgående, sigmoid, lav fremre eller mage–perineal reseksjon, og /eller utvidet reseksjon av lokalavansert tumor eller metastaser), så vel som resultat. utfall ble bestemt ved postoperativ dødelighet, som forekommer enten under sykehusopphold eller innen 30 dager etter reseksjon, og /eller ved alvorlig morbiditet, dvs. som fører til en intervensjon (operativ eller perkutan) eller forlenget sykehusopphold (14 dager eller mer).
Analyser
Risikojustert justert~~POS=HEADCOMP Observert /Forventet (O /E) utfallet ratio ble brukt som grunnleggende mål på sykehuset bestemte kvaliteten på pleien. [8], [9] Observert resultatet er antall uønskede utfall (dødelighet eller sykelighet) som oppstår i et bestemt sykehus i ett år, mens forventet resultat er summen av alle pasienters estimerte sannsynlighetene for disse resultatene i den samme sykehus det året. Disse sannsynlighetsanslag for pasientenes dødelighet og sykelighet var avledet fra en bakover trinnvis multivariat logistisk regresjonsmodell, montert på data fra det året, av alle sykehus. For hver av de 89 sykehusene studert, O /E utfallet forhold (inkludert de eksakte Poisson 95% konfidensintervall) ble beregnet både for dødelighet og sykelighet, og for 2010 og 2011 separat [10]. For et sykehus med gjennomsnittlig ytelse, vil den observerte utfallet tilsvare den forventede utfallet, noe som resulterer i en O /E utfallet forholdet mellom 1. sykehus som utfører bedre enn gjennomsnittet har en O /E utfallet forhold lavere enn 1, mens dette forholdet er høyere enn 1 i sykehus med dårligere enn gjennomsnittlig ytelse
Vi har sammenlignet de 89 sykehusene i henhold til 3 forskjellige kvalitetstiltak.
Outcome-bare vurderer dette (historical) mål om pasientens utfall er ikke verre enn en forhåndsdefinert «terskel for substandard omsorg». For denne studien, ble base-case terskel for substandard omsorg defineres som en O /E utfallet forhold på 2 for dødelighet, og på 1,5 for sykelighet (og var variert i følsomheten-analyser til 1,5 og 3). Merk at denne tilnærmingen ignorerer eksistensen og størrelsen på et konfidensintervall (som er delvis avhengig volum) rundt punktet estimat på O /E ratio.
Volum-bare, en mer nylig foreslått tiltak, vurderer om volum av prosedyrer (uansett utfall) er minst like høy som (vilkårlig) terskel på 50 kolorektal resections per år satt av Association of Surgeons i Nederland (inkludert de for godartede sykdommer). Som vi ikke har noen informasjon om godartede prosedyrer, for denne studien volumet terskelen ble definert som minst 50 kolorektal kreft resections i år 2010.
En kombinert mål på volum og resultat, vurderer ikke bare om resultatet er tilstrekkelig, men i tillegg til hvorvidt pasienten volum er tilstrekkelig høy til å begrense usikkerheten rundt den observerte utfallet til et akseptabelt område. I CM-V O, er det minimalt volum derfor ikke en normativ terskel, men en statistisk forutsetning for pålitelig vurdering av sykehus utfallet. Å passere dette tiltaket, bør et sykehus oppfyller to kriterier:
sin O /E utfallet forholdet må være «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet «, dvs. den nedre grense for 95% konfidensintervall (CI95min for kort) av sin O /E utfallet forholdet bør ikke være høyere enn 1, og Selge
sin O /E utfallet forholdet må være «vesentlig bedre enn substandard «, dvs. den øvre grense for 95% konfidensintervall (CI95max for kort) av sin O /E utfallet forholdet bør være lavere enn den forhåndsdefinerte terskelen for substandard omsorg (se A).
Konseptuelt, disse to kriteriene bety «ingen bevis for omsorg være dårlig» og » tilstrekkelig bevis for omsorg være OK «henholdsvis med bevisbyrden ligge spesielt med sykehuset for andre kriteriet.
Bekreftelse
Et godt mål er ikke bare
diskriminerende
, noe som betyr at det vil identifisere tilstrekkelig utfører sykehusene og oppdage sykehus med utilstrekkelig kvalitet, men også
pålitelig
, noe som betyr at det ikke vil bare gjøre det for året målt, men også året etter. For å validere påliteligheten av CM-V O, sammenlignet vi 2011 utfall mellom sykehus møte eller sviktende ulike tiltak i 2010, for å se om sykehusenes kvalitet på pleien i 2011 ble spådd av sine prestasjoner på tiltakene OO, VO og CM- V O i 2011. for å oversette O /E utfall til kliniske utfall, vi også beregnet risikojustert utfall (O /E utfall multiplisert med landsgjennomsnittet utfall). Også, også utført vi reversert analyse: vi undersøkt om de ulike tiltakene også påvist sykehus med utilstrekkelig kvalitet året etter ved å beregne hvor mange av sykehusene som var «vesentlig dårligere enn gjennomsnittet» i 2011, ble oppdaget av de ulike kvalitetstiltak som levere substandard omsorg i 2010 (dvs. ikke møte de ulike tiltak).
All statistikk ble utført i PASW Statistics for Mac, Rel 18.0.2009. Chicago: SPSS inc. og Microsoft Excel.
Resultater
Pasienter
Den studiepopulasjonen (2010) bestod av 8,911 pasienter behandlet i 89 sykehus, med en gjennomsnittlig prosedyrevolum på 100 pasienter per år ( spenner 14-241). Gjennomsnittet for befolkningen dødelighet og sykelighet var henholdsvis 4,1% og 24,3%. Syv av 15 case-mix faktorer (alder, kjønn, ASA, Carlson poengsum, type prosedyre, preoperativ strålebehandling og det haster) spådd dødelighet med god nøyaktighet. Sykelighet ble spådd av 12 faktorer (alle unntatt BMI, TNM-stadium og synkron metastasectomy). Modellen forutsi dødelighet, og at forutsi sykelighet, hadde lignende testegenskaper (C-statistikk 0,80 CI95 0.78-0,82 og 0,75 CI95 0,72 til 0,78 henholdsvis). De to modellene ble brukt til å beregne forventet dødelighet og forventet sykelighet, og O /E dødelighet og sykelighet forholdstall for hvert sykehus. Den gjennomsnittlige sykehus O /E dødelighet forholdet var 1,04 (CI95 0,90 til 1,19), gjennomsnittlig O /E sykelighet ratio 0,97 (CI95 0,90 til 1,04). (Figur 1 og 2)
Mål av «Outcome bare «
. Krever at et sykehus O /E ratio, uavhengig av konfidensintervall, er under eller lik 2 (rød fett ) trykt linje, møtte den «eneste utfallet «kriteriet.
Mål av «Volume bare «
: krever at et sykehus oppfyller» volum eneste «kriterium for 50 prosedyrer per år (røde firkanter)
Kombinert mål på» volum og resultat (CM-V O) «
: nedre grense for konfidensintervallet rundt sykehusene O /E prosent er under eller lik 1, det vil si at sykehuset ikke er vesentlig dårligere enn gjennomsnittet. I tillegg CM-V O krever at høyere grense for konfidensintervall er under to (fett trykt rød linje), det vil si at sykehuset er betydelig bedre enn substandard
Mål på. «Outcome bare» product:: krever at et sykehus O /E ratio, uavhengig av konfidensintervall, er under eller lik 1,5 (rød fett trykt linje), møtte den «utfallet bare» kriterium.
Mål av «Volume bare «
: krever at et sykehus oppfyller» volum eneste «kriterium for 50 prosedyrer per år (røde firkanter)
Kombinert mål på» volum og resultat (CM-V O) «
: krever at nedre grense for konfidensintervallet rundt sykehusene O /E prosent er under eller lik 1, det vil si at sykehuset ikke er vesentlig dårligere enn gjennomsnittet. I tillegg CM-V O krever at høyere grense for konfidensintervall er under 1,5 (fett trykt rød linje), det vil si at sykehuset er betydelig bedre enn substandard
verifisering befolkningen (2011. ) bestod av 9,212 pasienter, ble behandlet på samme 89 sykehusene. Gjennomsnittlig sykelighet og dødelighet betydelig redusert i 2011, sammenlignet med 2010:. 3,7% (p 0,01) og 21,5% (p 0,01) henholdsvis, som beskrevet tidligere [11] Tabell 1 viser pasient, tumor og behandlingsegenskaper og resultatet i Dsca i studiepopulasjonen av 2010 og verifikasjon befolkningen i 2011.
Tre tiltak for tilstrekkelig kvalitet i 2010
Ved å bruke OO som mål for tilstrekkelig kvalitet, 82 (92 %) av sykehusene møtte O /E-forhold ≤2 for dødelighet, og 84 (94%, jf. tabell 2) møtte O /E ratio ≤1.5 for sykelighet
med hensyn til VO , 9 sykehus (10%) utført mindre enn 50 resections for primær kolorektal kreft, mens de resterende 80 sykehus (90%) møtte volumet terskelen på 50 eller mer (tabell 2)
CM-V . O tilstander, som forklart før, 2 kriterier:
Kriterium 1): å være «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet «
For dødelighet, 84 sykehus (94%) hadde en O /E dødelighet forholdet som var» ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet «, CI95min = 1 (tabell 2). Tre av disse sykehusene selv utført vesentlig bedre enn gjennomsnittet (dvs. selv CI95max 1). De resterende 5 sykehusene hadde en O /E mortalitetsrate verre enn gjennomsnittet (dvs. CI95min 1). For sykelighet, 81 (90%) sykehus hadde en O /E sykelighet forhold som var «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet «(tabell 2), hvorav 11 sykehusene var enda betydelig bedre enn gjennomsnittet. I de resterende 8 sykehusene, O /E sykelighet forholdet var betydelig dårligere enn gjennomsnittet. Ett sykehus utført betydelig dårligere enn gjennomsnittet på både dødelighet og sykelighet, og ett sykehus var betydelig bedre enn gjennomsnittet på begge utfallsmål. Ingen av sykehusene som var betydelig bedre enn gjennomsnittet på ett utfall mål var «betydelig dårligere enn gjennomsnittet» på den andre
Kriterium 2). Være «vesentlig bedre enn substandard «
På en O /E utfallet forhold på 2 som terskelen for substandard pleie, 21 sykehus (24%) var «signifikant bedre enn substandard» (dvs. CI95max 2, se tabell 2). Alle disse sykehusene var også «ikke vesentlig dårligere enn gjennomsnittet» og dermed møtte begge kriteriene for CM-V O. For sykelighet, 77 sykehus var «betydelig bedre enn substandard «(CI95max 2), hvorav 74 møtte begge kriteriene. Alle sykehus som oppfylte begge kriteriene for dødelighet også gjorde det for sykelighet.
Ved hjelp av ulike terskler for «substandard care»
Hvis vi hadde brukt en strengere terskel for substandard omsorg, for eksempel en O /E utfallet-forhold på 1,5, det antall sykehus møte CM-v . O for dødelighet, og 81 for sykelighet (tabell 2)
Sammenligning av tre kvalitetstiltak
Tabell 3 viser at 61 sykehus møtte OO mål for dødelighet, men hadde ikke nok prosedyre volum for å vurdere sykehus postoperativ utfallet pålitelig. Som et resultat av dette er deres CI95max varierte opp til 7 ganger den forventede dødelighet. For sykelighet, 37 sykehus møtte O-O tiltak, men ikke den CM-v O. Tilsvarende 61 sykehus møtte V-O mål for dødelighet, men resultatene var utilstrekkelig for å møte CM-V O (for sykelighet: 39 sykehus). Blant disse 61 sykehusene var det også de 5 sykehus med en O /E mortalitetsrate betydelig dårligere enn gjennomsnittet (for sykelighet: 8 sykehus). På den annen side var det også 2 sykehus som gjorde møte CM-V O, men ikke VO tiltaket (for sykelighet: 6 sykehus)
Verifisering
Sykehus. møte CM-V O for dødelighet i 2010 hadde en lavere risikojustert dødelighet enn sykehus som ikke oppfyller CM-V O i 2010, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (3,3 vs 3,9%, ns) [ ,,,0],Tabell 4]. Sykehus som møtte VO tiltaket i 2010 hadde en høyere, snarere enn lavere risikojustert dødelighet i 2011. CM-V O oppdaget 2 av 3 sykehus som utførte betydelig dårligere enn gjennomsnittet i 2011 (disse sykehusene ikke møte CM -V O i 2010), mens ingen av de andre tiltakene oppdaget noe av det betydelig dårligere enn vanlig sykehus i 2011 (data ikke vist). For sykelighet, sykehus møte CM-V O i 2010 hatt en betydelig lavere risikojustert sykelighet i 2011 (19,8 vs 22,8%, p 0,05), [Tabell 4] mens denne effekten ikke ble funnet for OO eller VO tiltak . CM-V O oppdaget 3 av 4 sykehus som var vesentlig dårligere enn gjennomsnittet i 2011, mens OO tiltaket oppdages bare ett, og VO tiltaket oppdaget ingen av betydelig dårligere enn vanlig sykehus i 2011 (data ikke vist).
Diskusjoner
i denne studien foreslår vi og teste en (risikojustert) kombinert mål på volum og resultat for å vurdere kvaliteten på omsorgen som tilbys av sykehusene. Sykehus som oppfyller denne kvaliteten tiltaket har ikke bare beviselig gode helsetjenester utfall, men hadde tilstrekkelig årlige tall for å vise at deres resultater er ikke bare en «heldig strek», men en manifestasjon av gjennomgående god underliggende kvaliteten på pleien. Vi demonstrerte i verifikasjons befolkningen at sykehusene møte CM-V O for sykelighet hadde signifikant lavere sykelighet i det påfølgende året. En lignende trend ble funnet for dødelighet; men dette nådde ikke statistisk signifikans. Både «volum bare» og «utfallet bare «tiltaket ikke identifisere sykehus med bedre resultater neste år. Også CM-V O gjorde det bedre i å oppdage sykehus som utførte betydelig dårligere enn gjennomsnittet av det neste året
Fordelen med vår studie er at alle analysene ble utført på store, pålitelige databaser, som inneholder nesten tre tusen. pasienter per år fra 89 sykehus. Men illustrerer dette også at slike beregninger kan bare utføres hvis utfallet registreringen er gode og relevante case-mix faktorer er inkludert. Heldigvis har økende bevissthet om behovet for kvalitetssikring ført til et økende engasjement for å pålitelig resultat registrering ved hjelp av nasjonale kliniske revisjoner. I Nederland, den første Clinical Audit ble Dsca startet i 2009. Selv om deltakelse, fullstendighet og gyldighet var overveldende bra etter bare ett år for registrering, tilgjengeligheten av ukentlige online tilbakemeldinger data på sykehus forestillinger var relativt ny i de to årene som er beskrevet I denne studien. I tre år etter innføringen av klinisk revisjon, ble en betydelig forbedring i ulike prosess- og resultatmål observert, mens variasjonen i sykehus forestillinger redusert. [11] Disse forbedringene kan ha blandet med resultatene av vår studie som sykehus med substandard utfall kan ha følt et større insentiv til forbedring av disse resultatene, redusere mulige forskjeller i resultatet i 2011 mellom sykehus som gjorde og ikke oppfyller de ulike tiltakene . Muligens, når dette kvalitetsutvikling selektive ikke ville ha funnet sted, sykehus møte CM-V O i 2010 ville også ha hatt en lavere risikojustert dødelighet i 2011.
Den ultimate mål for sykehus forestillinger på resultater omsorg ville være
diskriminerende Hotell og
pålitelig
, men også forståelig for alle interessenter. Selv om tidligere studier har funnet at et høyt saksbehandlings volum for tykktarmskreft er assosiert med bedre resultat, [12] fant vi ut at det nylig gjennomført minimalt volum valgt av ASN (den «eneste volum «mål) var ikke
diskriminerende
, som det utelukket sykehus med pålitelige og gode resultater, og inkluderte sykehus med betydelig dårligere enn gjennomsnittet utfall. Vi fant at tiltaket ikke var
pålitelig
, som sykehus med tilstrekkelig volum i henhold til ASN, selv om noen få, ikke utfører verre enn sykehus med tilstrekkelig antall i 2011, men at deres resultater, men ikke signifikant, var enda bedre. Muligens er for lav til å identifisere høy kvalitet sykehusene en cut-off point for 50 prosedyrer. Men våre resultater er i tråd med nyere bevis som tyder på at sentralisering bare resulterer i en forbedring av resultatet dersom pasientene blir henvist til sykehus med et bedre resultat: Resultatet basert henvisning [13] – [16]. På den annen side har vi også vist at å velge sykehus basert på «utfallet bare «, var heller ikke
pålitelig
, som det ikke oppdage sykehus utfører betydelig verre enn gjennomsnittet i 2011. Derfor foreslår vi å dømme sykehus bruker CM-V O. Dette tiltaket identifisert sykehus med bedre resultater neste år, og oppdaget de fleste av de sykehusene som utfører betydelig verre enn gjennomsnittet året etter, og var dermed mest diskriminerende og pålitelig. Dessuten er dette enkle tiltaket også forståelig for alle interessenter. Det kan argumenteres for at CM-V O, er for streng for de nederlandske sykehus, som bare 24% av alle sykehus møtte tiltaket. Ved å variere «nivå av substandard care» til for eksempel en O /E dødelighet av 3 (f.eks 3 ganger høyere dødelighet enn forventet basert på sykehusenes case-mix) CM-V O kan justeres slik at flere sykehus møte tiltaket. Men som antall sykehus i forhold til størrelsen på den nederlandske befolkningen er svært høy, og derfor den gjennomsnittlige saksbehandlings volumet lavt, kan det argumenteres for at CM-V O er ikke «for streng», men at det eksponerer den begrensede ansvarliggjøring av nederlandske sykehus i sin nåværende nummer. Muligens CM-V . O er enda mer diskriminerende og pålitelig, og velger flere sykehus når testet i en annen, større helsevesenet
Andre studier har foreslått lignende sammensatte tiltak ved hjelp av volum og resultat for å vurdere sykehus forestillinger, [17] med lignende resultater. Men de brukte Empirisk Bayes metode for å justere utfall for den prosessuelle volum. Den største forskjellen mellom vår tilnærming og empirisk Bayes metode er at den empiriske Bayes metoden bruker sykehusrangeringer (fra best til verst utfører) i stedet for vurdering (bedre eller verre enn gjennomsnittet), og tar derfor også hensyn til usikkerheten i posisjonen sykehuset, basert på dens ytelser, i forhold til stillingen av de andre sykehus. Å identifisere uteligger sykehus ved hjelp av empirisk Bayes metode er store prosedyre volumer nødvendig. Derfor, i den nederlandske befolkningen, ved hjelp av empirisk Bayes metode, resulterer i en «flat linje» med alle sykehus utfører «gjennomsnittlig», og ikke klarer å identifisere bedre resultater eller dårlige sykehus. Videre beskrives en nylig studie som etter innføringen av den Dsca ikke bare nasjonale gjennomsnittsutbytte forbedret, men også forskjeller i sykehus ytelse ble redusert, [11] vil si at posisjonen til et sykehus, i forhold til en annen blir mer usikker. Denne studien foreslår en enklere metode, ser bare ved posisjonen av sykehuset i forhold til det nasjonale gjennomsnittet. Dermed, CM-V O ikke klassifisere ett sykehus som utfører bedre enn den andre, men bare klassifiserer et sykehus god nok eller ikke god nok
Selv om CM-V . O gjorde det bedre enn to andre tiltak i å identifisere de bedre resultater sykehus og oppdager de dårlige sykehusene, fant vi ingen signifikant forskjell i dødelighet i 2011 mellom sykehus som gjorde og ikke oppfyller CM-V O i 2010. som Dishoeck et al. viste i sin studie, den «rankability» av sykehusene (den delen av heterogenitet mellom sykehus som skyldes uforklarlig, sykehus avhengige forskjeller) er svært avhengig av antall hendelser i de ulike sykehusene. [18] For dødelighet, den rankability er heller lav betyr at mesteparten av forskjellene mellom sykehus er på grunn av tilfeldige variasjoner, og kan således være mindre egnet til å rangere sykehus. For sykelighet på den annen side, er rankability mye bedre ettersom det er mer systematisk variasjon. Dette kan også forklare hvorfor CM-V O utført bedre for sykelighet enn for dødelighet. Som dødelighet er bare ett aspekt av kvalitet, CM-V O bør fortrinnsvis søkes om både dødelighet og sykelighet, eller for sammensatte kvalitetstiltak som kombinerer både kort og lang sikt utfallet, ugunstig samt ønskelig [19]
Vår studie ligner kliniske revisjoner eller kvalitetsregistreringsprogrammer i andre land, som for eksempel National Surgical kvalitetsforbedring Program i USA, eller de ulike landsdekkende registre i europeiske land. Noen av disse registreringene også bruke en kombinasjon av volum og utfallet å produsere årlige sykehus karakterer. Men identifisere de positive og negative uteliggere, men la de fleste sykehus kategorier [20], [21], og hevder at det ikke kan bevises at kvaliteten på omsorg i disse sykehusene er utilstrekkelig. Dette resonnementet er forskjellig fra forholdet mellom leverandører og kunder på tvers av mange andre samfunnsområder, der bevisbyrden for et godt produkt ligger hos leverandøren, i stedet for den bevisbyrden for substandard kvalitet liggende med kunden. Den analoge i helsevesenet er at i dag samfunnet ikke vil bosette for mangelen på statistisk bevis på at omsorg er substandard, men krever bevis på at kvaliteten på omsorg er tilstrekkelig, spesielt for høyrisikoprosedyrer. CM-V O som vi foreslår gjør akkurat som
Politikerne i mange land stadig svare på samfunnsmessige bekymringer om helsevesenet sikkerhet og kvalitet.. I Nederland har samfunnsmessig behov for åpenhet blitt formulert av den nederlandske Health Care Datatilsynet som behovet for «berettiget tillit». Sykehus volum har blitt valgt som en proxy for kvalitet, støttet opp av håndhevet volumbaserte henvisning i et forsøk på å forbedre resultatene. [3], [22]. Denne studien antyder at CM-V O er på både teoretiske og praktiske grunnlag, bedre egnet enn den volum tiltak for å gi «rettferdiggjort tillit» i kvaliteten på omsorg som samfunnet krever
Takk
.
Vi takker alle kirurger, registrarer, lege assistenter og administrative sykepleiere som registrerte alle pasientene i Dsca, samt den nederlandske Kirurgisk Colorectal revisjonsgruppe (WA Bemelman, Academic Medical Centre Amsterdam, ORC Busch, Academic Medical Centre Amsterdam, RM van Dam, Maastricht University Medical Centre, E. van der Harst, Maasstad Hospital Rotterdam, MLEA Jansen-Landheer, Integraal Kanker Centrum West, Th.M. Karsten, Onze Lieve Vrouwe gasthuis, Amsterdam, JHJM van Krieken, Universitair Medisch Centrum St . Radboud, Nijmegen, WGT Kuijpers, IVZ, VE Lemmens, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, ER Manusama, Medical Centre Leeuwarden WJHJ Meijerink, VU Medical Centre Amsterdam, HJT Rutten, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven CJH van de Velde, Leiden universitet Medical Centre, T. Wiggers, Universitair Medical Centre Groningen, President Dsca: [email protected]) og den metodiske styret for deres råd
Data tilgang. Alle forfatterne hadde full tilgang til alle data
etisk godkjenning:. Ingen etisk godkjenning var nødvendig for denne studien
deling av data:.. data~~POS=TRUNC settet~~POS=HEADCOMP er tilgjengelig via www.clinicalaudit.nl
