Abstract
Bakgrunn
Radioaktivt jod er vanligvis administreres etter tyreoidektomi for differensiert tyreoideakreft til ablate skjoldbrusk rest. Den optimale administrert av radiojodaktivitet er ukjent.
metodikk /hovedfunnene
voksne personer (
n
= 160) diagnostisert med papillær eller follikulær skjoldbruskkjertelen carcinoma ble randomisert til å motta enten 1100 MBq (30 mCI) eller 3700 MBq (100 mCI) med radiojod (
131I) etter tyreoidektomi. Deltagerne var forberedt på ablasjon bruker thyroid hormon tilbaketrekning. Ablasjon ble ansett vellykket når serumtyreoglobulin konsentrasjonen var mindre enn 1 ng /ml og ingen opptak var til stede i
131I scan. Ablasjon var vellykket etter en behandling med radiojod i 42 (52%, 95% KI, 41% til 63%) av de 81 evaluerbare deltagerne som fikk 1100 MBq, og i 43 (56%, 45% til 67%) av 77 personer som fikk 3700 MBq aktivitet (
P =
0,61). Det var ingen forskjell mellom gruppene i antall gjenta Radiojodkinetikk behandlinger som trengs for å fullføre ablasjon (
P =
0,27). Jo høyere aktivitet var assosiert med mer kvalme og smaksforstyrrelser, og et lengre opphold i en radioprotected isolasjonsenhet. Ingen av deltakerne døde av skjoldbrusk kreft i løpet av en median oppfølging av 51 måneder; tre fag i 3700 MBq gruppen og ingen i 1100 MBq gruppen ble diagnostisert med fjernmetastaser under oppfølging. I en meta-analyse av fire randomiserte studier som sammenlignet 1100 og 3700 MBq aktiviteter, 1100 MBq aktivitet tendens til å være forbundet med en høyere risiko for mislykket ablasjon (relativ risiko 1,148, 95% KI 0,974 til 1,353,
P
= 0,10).
Konklusjon /Betydning
resultatene gir ingen bevis på at 3700 MBq aktivitet er mer effektivt for ablasjon av skjoldbrusk levning enn 1100 MBq aktivitet. Den 3700 MBq aktivitet er forbundet med flere negative effekter
Trial Registrering
ClinicalTrials.gov NCT00115895
Citation. Mäenpää HO, Heikkonen J, Vaalavirta L, Tenhunen M, Joensuu H (2008) lav vs. høy Radioaktivt jod aktivitet til ablate Thyroid etter tyreoidektomi for kreft: en randomisert studie. PLoS ONE 3 (4): e1885. doi: 10,1371 /journal.pone.0001885
Redaktør: Benjamin Djulbegovic, University of South Florida, USA
mottatt: 22 juni, 2007; Godkjent: 04.02.2008; Publisert: 02.04.2008
Copyright: © 2008 Mäenpää et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Studien ble støttet av Helsinki University Central Hospital forskningsmidler. Midlene Organisasjonen hadde ingen rolle i å gjennomføre studien eller i utarbeidelsen av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Radioaktivt jod ablasjon anbefales for de fleste pasienter diagnostisert med papillær eller follikulær skjoldbruskkjertelen carcinoma følgende thyroidectomy [1]. De potensielle fordeler innbefatter utryddelse av okkult karsinom brennpunkter, og forbedret følsomhet av postoperativ
131I scanning og serumtyreoglobulin målinger for påvisning av tilbakevendende sykdom [2]. Ablasjon er generelt godt tolerert, men kan være forbundet med forbigående nakkesmerter og ødem, sialadenitt, slapphet, nedsatt gonadefunksjonen, og sjelden stråling-assosiert andre kreft [2], [3]. Sin effekt i forebygging av kreft tilbakefall har aldri blitt sammenlignet med kirurgi alene i en randomisert studie, men noen ukontrollerte studier tyder på at ablasjon kan redusere vesentlig risikoen for kreft tilbakefall [4].
Den administrerte jod aktivitet som er nødvendig for å ablate skjoldbruskkjertelen er kontroversielt. Den administrerte aktivitet varierer mye mellom sentrene fra så lite som 925 MBq (25 mCi) til så høyt som 7400 MBq (200 mCi) uavhengig av om valgt empirisk eller på grunnlag av dosimetri-guided teknikker [2], [5]. Retrospektive kohortstudier [4] og randomiserte studier [6] – [10] tyder på at lav aktivitet innenfor området på 1100 MBq (30 mCi) til 1850 MBq (50 mCi) kan være like effektivt som høyere aktivitet, men de få randomiserte studier utført har blitt kritisert for sine små pasientantall og utilstrekkelig metodikk [5], og de ukontrollerte kohortstudier kan inneholde iboende skjevheter. De relative fordeler og ulemper av lavere og høyere administreres aktiviteter dermed fortsatt ukjent
Vi evaluerte sikkerhet og effekt av to brukte Radiojodkinetikk ablativ aktiviteter (1100 MBq, 30 mCi, og 3700 MBq, 100 MCI). Administrert følgende tyreoidektomi for differensiert skjoldbruskkjertelkreft. Vi gjorde et forsøk på å løpe de fleste pasienter som gjennomgikk total eller total tyreoidektomi i et enkelt senter. Siden effekten av
131I avhenger av mengden av skjoldbruskvevet etterlatt ved kirurgi, vi begrenset studie innen en pasientpopulasjon behandlet med tyreoidektomi. Så vidt vi vet, er dette den første randomiserte studien på skjoldbrusk ablasjon som løser også negative effekter av radiojod og varigheten av isolasjon som kreves etter administrasjon.
Metoder
Protokollen for denne rettssaken og støtte CONSORT sjekkliste er tilgjengelig som tilleggsinformasjon; se Protocol S1 og sjekkliste S1.
studiepopulasjonen
Ett hundre og seksti pasienter med histologisk bekreftet thyroideakarsinom var påmeldt til denne prospektive, randomiserte, fase III, åpen, single-center studie mellom januar 2000 og oktober 2004. Pasientene ble pålagt å ha gjennomgått enten samlet eller i nærheten av total tyreoidektomi, enten papillær eller follikulær skjoldbruskkjertelen carcinoma diagnostisert ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) kriterier [11], og de var forventet å tolerere radioiodine administrasjon. Pasienter som hadde hatt makroskopiske ubrukelige lokoregionalt sykdom eller med fjernmetastaser ble ekskludert, samt gravide. Deltagerne er sammenhengende med unntak av pasienter som ikke var kvalifisert, de som valgte å ikke delta, og noen få pasienter som ikke var inkludert på grunn av logistiske årsaker (figur 1). Staging opparbeidelse ble utført fire til fem uker etter tyreoidektomi og inkludert fysisk undersøkelse, blodlegemer, blod biokjemi, serumtyreoglobulin og triiodothyronine målinger, og vanligvis brystet X-ray. Postoperativ nakke ultralyd eller computertomografi ble ikke mandat av protokollen.
Alle deltakerne ble tilfeldig fordelt til enten 1110 eller 3700 MBq aktivitet
131I fem til seks uker etter tyreoidektomi. Ved randomisering ble pasientene stratifisert i henhold til tilstedeværelse eller fravær av histologisk verifisert cervikal lymfeknutemetastaser. Randomisering ble utført sentralt, og ble gjort med et dataprogram hvor tilfeldige tall ble vektet basert på andelen av tidligere randomizations å gi et balansert antall randomizations mellom de to gruppene i en skjult måte.
Det primære endepunktet ble vellykket thyroid ablasjon definert som 1) fravær av unormal opptak i en diagnostisk hele kroppen
131I skanne, 2) undetectable (mindre enn 1 ng /ml) serumtyreoglobulin under både levotyroksin administrasjon og skjoldbrusk stimulerende hormon (TSH) stimulering, og 3) fraværet av palpable metastaser i nakken. Alle tre betingelser måtte være oppfylt for ablasjon å bli betraktet som vellykket. Vi utførte en andre effektanalyse (ikke spesifisert av studieprotokollen) tar fravær av unormal aktivitet i en diagnostisk radiojod skanning som eneste kriterium for vellykket ablasjon. Andre endepunkter i studien var toleranse av radiojod behandling, antall påfølgende Radiojodkinetikk behandlinger som kreves for å fullføre thyroid ablasjon, absorberes aktivitet i nakken følgende
131I administrasjon og tidsbruk i et isolat etter radiojod administrasjon.
Alle pasienter inngikk et informert samtykke før du utfører noen av studieprosedyrer. Studien ble godkjent av en etisk komité av Helsinki University Central Hospital, og gjennomført i henhold til retningslinjene i Helsinkideklarasjonen. Dette forsøket ble registrert med en identifikator NCT00115895 på www.clinicaltrials.gov.
Studie prosedyrer
Thyroid hormon (TSH) stimulering ble oppnådd ved å avstå fra levotyroksin administrasjon i minst fire uker før til radiojod administrasjon. Et kosthold som inneholder lite jod innhold ble anbefalt før ablasjon. Median serum TSH-konsentrasjonen var 69,0 mU /L (range, 6-1180 mU /ml) målt 0 til 14 dager før
131I administrasjon (i 1100 MBq gruppen var medianen 67,5 mU /L, rekkevidde, 18-1180 mU /L, i 3700 MBq gruppe medianen var 71 mU /L, rekkevidde, 6-242 mU /L;
P
= 0,55); 146 (91%) av pasientene hadde TSH 30 mU /L eller høyere.
En liten
131I aktivitet (7.4 MBq, 0,2 mCi) ble administrert oralt fire til fem uker etter thyreoidektomi å måle radiojod opphopning i thyroid seng. Den prosentvise opptaket ble målt med en Atomlab 950 Thyroid Opptak System (Biodex, New York, USA) 48 timer etter administrasjon av 7,4 MBq radiojod. Den ablativ radiojod aktivitet (1100 MBq eller 3700 MBq) ble administrert cirka fem dager senere som muntlige kapsler som ble slukt med vann.
Pasientene bodde på et sykehus isolatet etter radiojod administrasjon til strålevern grensen kreves av finske myndigheter ble oppfylt; den gjenværende hele kroppen
131I aktivitet var nødvendig for å være mindre enn 400 MBq tilsvarende ca 15 Sv /h dose tilsvarende hastighet målt med en Geiger-teller på en meters avstand. Oral levotyroksin substitusjonsbehandling ble startet fire dager etter radiojod administrasjon og justeres individuelt basert på serum TSH og gratis triiodothyronine målinger.
En hel-kroppsskanning jod og SPECT (SPECT) ble utført 06:56 dager etter ablativ
131I administrasjon ved hjelp av en tohodet Toshiba 7200 A /UI gammakamera (Toshiba Medical Systems, Nasu, Japan) er utstyrt med høy energi parallell-hulls collimators. SPECT ble utført i 139 (87%) tilfellene; det ble ikke utført i 21 saker på grunn av logistiske årsaker. Den effektive radiojod aktivitet halveringstid (t½)
eff i nakken ble beregnet ved hjelp av de fysiske (t½
Phys, åtte dager) og biologisk (t½
Biol) halveringstider. Den absorbert stråledose til skjoldbruskkjertelen sengen ble beregnet i 121 (76%) tilfeller [12].
Suksessen til ablasjon ble vurdert fire til åtte måneder etter
131I administrasjon. Serumtyreoglobulin nivåene ble målt både mens pasienten mottok levotyroksin og under TSH stimulering, som ble oppnådd ved å avstå fra levotyroksin administrasjon eller ved å administrere rekombinant humant TSH (rhTSH) for pasienter dømt til å tåle å avstå fra levotyroksin dårlig (n = 11, fire i den lave aktiviteten arm og syv i den høye aktiviteten arm). Serumtyreoglobulin ble analysert ved bruk immunofluorometry (normale referanseområdet, 24 ng /ml). I tillegg er en diagnostisk hele kroppen scan, utført under TSH-stimulering, ble utført etter administrering av 185 MBq av
131I. Det ble ikke utført da serumtyreoglobulin var påviselig (≥1 ng /ml), mens pasienten mottok levotyroksin.
Radioaktivt jod ablasjon ble gjentatt når serumtyreoglobulin påvises eller unormal opptaket var til stede i skjoldbruskkjertelen sengen eller på extrathyroid områder i en diagnostisk radiojod scan. Gjentakelses administrert aktivitet var den samme som den første administrert aktivitet unntatt for 15 pasienter i 1100 MBq gruppen som fikk 3700 MBq og for en pasient i 3700 MBq gruppen som fikk 2960 MBq. Når en andre gjenta behandling var nødvendig, alle bortsett fra to pasienter fikk minst 3700 MBq.
Bivirkninger relatert til radiojod administrasjon, gradert ifølge National Cancer Institute Common Toxicity Criteria versjon 2.0, ble registrert av deltagerne på strukturerte former ca fire dager før
131I administrasjon, og fire til syv dager, to til tre uker, og tre måneder etter avsluttet behandling.
Statistiske metoder
Vi estimerte at en radiojod behandling ville være vellykket i 40% av deltagerne allokert til 1100 MBq gruppen og i 60% av de som er allokert til 3700 MBq gruppen. Ved hjelp av strøm (1-β) 80%, α 0,05 og en ensidig test, 160 deltakerne var å bli rekruttert til studien. En interimanalyse ble gjennomført da 80 pasienter hadde blitt evaluert for effekt; en stopper regelen var å bli brukt hvis ble observert en 50% forskjell i suksessrate i favør av høyere administreres aktivitetsgruppe.
Analyser ble gjort i henhold til intensjonen to treat prinsippet med overlegenhet tilnærming. Frekvenstabeller ble analysert med khikvadrattest eller Fishers eksakte test. Den Bonferroni-metoden ble brukt for å korrigere for multiple testing. Utdeling av dagene tilbrakt i en isolert enhet ble sammenlignet med Mann-Whitney test. Konfidensintervall for en andel ble beregnet ved hjelp av normal tilnærming. En formell meta-analyse ble utført ved bruk av samlede data fra tre tidligere studier og denne undersøkelsen. Den kombinerte relativ risiko (RR) og 95% konfidensintervall for RR ble estimert med en fast effekt forutsetning. Den heterogenitet mellom studiene ble evaluert med Cochran test. Alle
P
verdier er tosidig. Statistiske analyser utført ved hjelp av en SAS® versjon 8.2 for Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
Resultater
Pasient
åttien pasienter fikk 1110 MBq av
131I og 79 fikk 3700 MBq som ablativ aktivitet (figur 1). Radiojod ble gitt en median på 38 dager etter tyreoidektomi (range, 27 til 124 dager, 93% fikk behandling innen seks uker fra kirurgi)
Alle inngått pasientene var kvalifisert.. To pasienter i 3700 MBq gruppen kunne ikke bli vurdert for fullstendighet av skjoldbruskkjertelen ablasjon; en nektet evaluering og en annen døde av akutt myelogen leukemi tre måneder etter radiojod administrasjon.
Slump ble balansert (tabell 1). Tre pasienter i 1110 MBq gruppe og en i 3700 MBq gruppen hadde ingen
131I opptak i nakken med undetectable serumtyreoglobulin følgende thyroidectomy; ingen hadde
131I opptak sammenlignes med en intakt skjoldbruskkjertelen. To pasienter allokert til 3700 MBq gruppen fikk bare 2220 MBq grunn av en høy radiojodopptak i skjoldbrusk sengen etter administrasjon av en 7,4 MBq testdose (14,6% og 18,5% av administrert aktivitet akkumulert i skjoldbruskkjertelen seng i disse to tilfellene) .
Behandling
ablasjon var vellykket i 42 (52%, 95% KI, 41% til 63%) av de 81 evaluerbare pasientene som fikk 1100 MBq og i 43 (56 %;. 95% KI 45% til 67%) av dem som fikk 3700 MBq (
P
= 0,61, tabell 2)
Når en undersøkende analyse ble utført ved hjelp av fravær av unormal aktivitet i en diagnostisk radiojod-skanning som det eneste kriterium for vellykket ablasjon, en noe større andel av pasientene som ble behandlet med den høyeste administrerte aktivitet hadde en tendens til å bli vellykket ablateres (76%; 95% CI 67% til 86% vs. . 64%, 95% KI 53% til 74%;
P
= 0,09)
det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom de administrerte radiojod aktivering i noen av post hoc. subgruppeanalyser utføres (menn kontra kvinner; alder 45 vs. ≥45; papillær vs. follikulær kreft; svulst diameter 4 cm vs ≥4 cm; livmorhalslymfeknutestatus negative, pN0 vs. positiv, pN +; serum forbehandling thyroglobulin 10 ng /ml vs. ≥10 ng /ml; 20 ng /ml vs. ≥20 ng /ml; og nakke
131I opptak 2% vs. ≥2%). Av notatet, en enkelt radiojod behandling var mislykket i alle 18 pasienter som hadde serumtyreoglobulin 20 ng /ml eller høyere ved baseline uavhengig av aktivitet administreres, mens det var vellykket i 83 (61%) av de pasientene som hadde en serumtyreoglobulin konsentrasjon lavere enn 20 ng /ml (
P
0,0001). På lignende måte, ved hjelp av en cut-off-verdi på 10 ng /ml for serumtyreoglobulin, bare seks (19%) av de 32 første radiojod ablasjon behandlinger var vellykket blant pasienter som hadde et serumtyreoglobulin nivå 10 ng /ml eller høyere før radiojod behandling sammenlignet med 77 (63%) av de som hadde et lavere nivå (
P
0,0001). Bare to (17%) av de 12 pasienter som hadde cervikal nodal metastaser (pN +) hadde vellykkede ablasjon etter den første administrering av radiojod sammenlignet med 83 (57%) av de 146 pasienter som ikke hadde noen cervical metastaser (pN0,
P
= 0,029) og 7 (32%) av de 22 pasientene med en primærtumor diameter 4 cm eller større gjennomgikk vellykket ablasjon sammenlignet med 76 (58%) av de 132 pasienter som hadde et mindre primær tumor ved diagnose (
P
= 0,10).
gjentatte behandlinger
Det var ingen forskjell mellom gruppene i antall gjenta behandlinger som trengs for å fullføre ablasjon. Trettiåtte (47%) av pasientene allokert til 1100 MBq gruppen hadde en eller flere gjentatte behandlinger (27 hadde en, 11 hadde to eller flere gjentatte behandlinger) sammenlignet med 32 (42%) av pasientene allokert til 3700 MBq gruppen (22 hadde en, og ti hadde to eller flere gjentatte behandlinger;
P
= 0,41). Tre pasienter ikke får en reprise behandling til tross for ufullstendig ablasjon (1100 MBq gruppe én, 3700 MBq gruppe, to).
Bivirkninger
Radioaktivt jod ble generelt godt tolerert, og hyppigheten av uønskede effekter redusert med tiden. Alle skadevirkninger var milde (grad 1 eller 2) med unntak av kvalme, som var alvorlig i fire (6%) pasienter i 1100 MBq gruppen og i sju (10%) i 3700 MBq gruppe (
P
= 0,33). Pasienter som fikk en lavere aktivitet hadde mindre kvalme og smaksforstyrrelser, og hadde en tendens til å ha mindre smerter i spyttkjertler (Tabell 3). Ti pasienter (13%) i 3700 MBq gruppen og fire (5%) i 1100 MBq gruppen kreves medisiner for nakkesmerter (
P
= 0,082).
Varighet av å bo i et isolat
en høyere administrert aktivitet var assosiert med et lengre opphold i en isolert enhet (tabell 4). Median varighet av oppholdet var to dager (range, fra to til fire dager) i 1100 MBq administreres aktivitetsgruppe og tre dager (range, fra to til seks dager) i 3700 MBq gruppe (
P
0,0001)
absorbert dose
Vi beregnet en gjennomsnittlig absorbert dose på 26 Gy (område, 1-224 Gy) i skjoldbruskkjertelen sengen i 1110 MBq gruppen og 76. gy (rekkevidde, 1-675 Gy) i 3700 MBq gruppen, men disse tallene er usannsynlig å være nøyaktig, siden den lille størrelsen på tyreoidearester sammen med den delvise volumeffekten i scintigrafi forbudt pålitelig estimering av volumene mindre enn 3- 4 cm
3 i størrelse, noe som var tilfelle i de fleste tilfeller. Den målte gjennomsnitts absorbert dose per en MBq av administrert
131I aktivitet i skjoldbruskkjertelen var lik mellom tildelingsgruppene. Vi fant ingen sammenheng mellom hvor vellykket ablasjon og den beregnede absorberte dosen.
Kreft tilbakefall
Median oppfølgingstid var 51 måneder fra datoen for randomisering (intervall, 18-77 måneder). Metastastic cervical lymfeknuter ble fjernet fra 12 pasienter (1100 MBq gruppen, n = 6; 3700 MBq gruppen, n = 6;
P =
0,52). Seksti-åtte (84%) pasienter fordelt til å motta 1100 MBq
131I var i live med undetectable serumtyreoglobulin og med ingen unormal opptak i en radiojod scan på slutten av oppfølging i forhold til 65 (82%) blant de som fikk 3700 MBq. Tre pasienter i 3700 MBq gruppen og ingen i 1100 MBq gruppen ble diagnostisert med fjernmetastaser (
P
= .12, Fishers eksakte test). Ingen døde av skjoldbruskkjertelkreft under oppfølging; tre pasienter døde av en konkurrerende årsak (1100 MBq gruppe, to, 3700 MBq gruppe, en).
Meta-analyse av publiserte studier
Så langt vi kjenner til, studiene er oppført i Tabell 5 er de eneste som har sammenlignet 1100 MBq og 3700 MBq radiojod aktivering i randomiserte prospektive studier [13]. Det var ingen signifikant heterogenitet mellom de fire studiene (
P
= 0,71, Cochran test). Suksessraten for tyreoidearestablasjonen var 71,3% med 3700 MBq aktivitet og 62,1% med 1100 MBq aktivitet i en meta-analyse av de fire studiene. Den relative risiko (RR) for mislykket tyreoidearestablasjonen tendens til å bli større etter administrering av mindre aktivitet (RR 1,148, 95% konfidensintervall 0,974 til 1,353,
P
= 0,10, figur 2).
Relativ risiko (RR) med 95% konfidensintervall er vist. RR større enn 1,0 favoriserer høyt aktivitets behandling.
Diskusjoner
Vi fant ingen bevis for at jo høyere radiojod aktivitet (3700 MBq) er oftere assosiert med vellykket tyeroidrester ablasjon enn de mindre aktivitet (1100 MBq) når det gis følgende tyreoidektomi. Generelt, jo mindre administreres radiojod-aktiviteten var bedre tolerert. Seks tidligere randomiserte studier har evaluert radiojod aktivitet i skjoldbrusk ablasjon [6] – [10], [14]. Fem av disse studiene var små, og med 20 til 138 pasienter hver [6] – [9], [14]. Den eneste store rettssaken påløpt 509 pasienter diagnostisert med papillær eller follikulær skjoldbruskkjertelkreft i Nord-India [10]. I denne studien ble deltakerne delt inn i åtte grupper behandlet med ulike aktiviteter som spenner fra 555 MBq (15 MCI) til 1850 MBq (50 mCi). En høyere suksessrate (81,6%) ble rapportert med aktiviteter av 925 MBq eller høyere sammenlignet med lavere aktiviteter (555 eller 740 MBq, 61,8%). Imidlertid er tolkningen av denne rettssaken vanskelig, fordi 28% av pasientene gjennomgikk delsum tyreoidektomi eller hemithyroidectomy, postoperativ halsen radiojodopptak var generelt høy, tidspunktet for ablasjon varierte mellom en måned og ni år etter operasjonen, en enkelt primære endepunktet var ikke brukt, og 18% færre pasienter enn forventet ble fordelt til de to gruppene som mottok minst aktivitet
Tre tidligere randomiserte studier har sammenlignet 1100 MBq aktivitet med 3700 MBq aktivitet [6] -. [8] . Selv om disse studiene har blitt kritisert for sin lille størrelse og metodikk [5], resultatene er i tråd med dagens funn (tabell 5). Resultatene av meta-analyse utført av oss fant at suksessraten i tyreoidearestablasjonen som vurderes av radiojod scan tendens til å være høyere med 3700 MBq aktivitet enn med 1100 MBq aktivitet. Den relative risikoen for mislykket ablasjon var 1.148 med 1100 MBq aktivitet, men 95% konfidensintervall krysset 1,0 og forskjellen var dermed ikke statistisk signifikant. Når data fra meta-analyse (RR 1.148, suksessrate 71,3% vs. 62,1%) brukes til å designe en studie som mål å demonstrere overlegenhet av 3700 MBq radiojod aktivitet over 1100 MBq aktivitet ved hjelp av et tosidig signifikansnivå på 0,05 og kraft på 80%, til sammen 822 individer måtte legges inn til studiet. Antallet av deltagerne som kreves kan være enda større enn dette når vellykket ablasjon er definert av undetectable serumtyreoglobulin konsentrasjon og en negativ radioiodine scan. Alle studier som er utført så langt kan dermed ha vært tilstrekkelig styrke til å kunne pålitelig demonstrere en forskjell i suksessen til skjoldbruskkjertelen ablasjon mellom disse to radiojod aktivering.
Tre randomiserte studier har sammenlignet 1100 MBq (30 mCi) aktivitet med 1800 MBq (50 mCi) aktivitet,
8,10,14 og to randomiserte studier 1800 MBq aktivitet med 3700 MBq (100 mCi) aktivitet.
8,9 Selv om noen studier tyder på at et høyt aktivitets er mer effektivt,
9,14 oppsamlede risikotall ikke er statistisk signifikant, og resultatene er derfor i overensstemmelse med det foreligger en overlegen effekt i forbindelse med en høy aktivitet eller ingen forskjell (oversikt i Hackshaw et al.
13).
Pasienter med en unifocal carcinoma 1,0 cm i diameter eller mindre, node-negative, og ingen forlengelse utover skjoldbrusk kapselen har lav langsiktig tilbakefall ( 2%), og kan ikke dra nytte av adjuvant radiojod, mens radiojod er sannsynlig fordelaktig når karsinom vedvarer i nakken eller andre steder. Selektiv bruk av radiojod kan anbefales for pasienter som har sykdommen mellom disse to ytterpunktene [15]. The American Thyroid Cancer Association Retningslinjer Taskforce anbefaler radioiodine ablasjon for stadium III og IV sykdom (definert som amerikanske Joint Committee on Cancer 6
th edition), til alle pasienter med stadium II sykdom yngre enn 45 år og de fleste pasienter med stadium II sykdom 45 år eller eldre, og til utvalgte pasienter med stadium i sykdom [1].
The National compehensive Cancer Network (NCCN) retningslinjer anbefaler bruk av 30 til 100 mCi radiojod i tilfeller av papillær, follikulær eller Hϋrthle celle karsinom ≥ 1 cm i diameter, med nodal eller fjernmetastaser, eller med aggressiv histologi når det er mistanke om eller påvist skjoldbrusk seng opptaket i hele kroppen radiojod skanne etter tyreoidektomi [16].
Høyere administrert aktivitet var assosiert med mer kvalme og smaksforstyrrelser. Den absolutte risikoen for radiojod-indusert kreft har ikke blitt godt etablert, men risikoen for eventuelle andre primærcancer etter første diagnosen av skjoldbruskkjertelkreft er økt ca 30% over at av befolkningen [17], [18], og risikoen ser ut til å øke med økende kumulative administrert aktivitet [18]. Radiojod behandling kan være forbundet med forbigående hypospermi og amenoré; permanent gonadal skade har blitt observert med kumulative aktiviteter stiger 18.5-22.2 GBq [19], [20].
Bare tre pasienter utviklet fjernmetastaser under oppfølging. Dette funnet antyder at dersom tiden til å fjernmetastaser eller total overlevelse er valgt som studie primære endepunktene, må studiet størrelse til å være svært store, og det er tvilsomt om en slik studie vil bli gjennomført. Men studerer større enn den forrige adressering radiojod aktivitet er garantert å ekskludere små, men fortsatt klinisk signifikante forskjeller i effekt mellom små og store administreres radiojod aktivering. Den foreliggende studien var en enkelt-senterstudie, som er en begrensning av studien, og videre studier adressering radiojod aktivitet bør fortrinnsvis utføres i et multi omgivelser. Vi brukte serum tyreoglobulinnivåer som grunnlag for evaluering av suksessen til radiojod ablasjon, fordi hele kroppen
131I skanning generelt har lav sensitivitet etter radiojod ablasjon [15], [21], [22].
I konklusjonen, resultatene av den foreliggende prøve og meta-analysen ga ingen bevis på at administrering av 3700 MBq aktivitet er mer effektiv for ablasjon av skjoldbrusk rest enn 1100 MBq aktivitet hos pasienter behandlet med total thyroidectomy for differensiert thyroid karsinom. Administrasjon av de mindre aktivitet er forbundet med færre vanlige bivirkninger, samt et kortere opphold i en strålingsbeskyttelse enhet, og resulterer ikke i mer gjenta behandlingene. De relative fordeler og ulemper med å bruke høy (3700 MBq) sammenlignet med lav (1100 MBq) radiojod aktivitet fortsatt mangelfullt undersøkt, siden ingen av de tidligere studiene har adressert viktige aspekter i klinisk beslutningsprosesser som bivirkninger av radiojod administrasjon, varighet av isolasjon, eller kreft tilbakefall etter radiojod administrasjon.
6,7,8 Bevis for valg av den ene eller den andre av de to radiojod aktivering forblir dermed usikker. Viktigere, har anti-kreft effekt av ulike radiojod aktivering ikke er adressert i store, tilstrekkelig drevet kontrollerte kliniske studier. Slike studier bør få høy prioritet.
Hjelpemiddel Informasjon
Sjekkliste S1.
CONSORT sjekkliste
doi: 10,1371 /journal.pone.0001885.s001 plakater (0,05 MB DOC)
Protocol S1.
Trial Protocol
doi: 10,1371 /journal.pone.0001885.s002 plakater (0,07 MB DOC)
bekreftelser
Forfatterne takker pleiepersonell ved Institutt for onkologi, Helsinki University Central Hospital, for dyktig hjelp. Vi takker Timo Muhonen, M.D., PhD, for byggingen av randomisering dataprogram, og Mika Leinonen, M.Sci., 4Pharma, Turku, Finland, for å få hjelp i den statistiske analysen av dataene. Den første forfatteren hadde full tilgang til alle data i studien og tar ansvar for integriteten av dataene og nøyaktigheten av dataanalyse.
