Abstract
Bakgrunn
Det finnes betydelige utfordringer til mottak av omfattende onkologisk behandling for barn med diagnosen kreft i Afrika sør for Sahara. For bedre å definere disse utfordringene, undersøkte vi behandlingsresultatene og risikofaktorer for behandling oppgivelse i en kohort av barn diagnostisert med kreft ved University Teaching Hospital (UTH), stedet for den eneste pediatrisk onkologi avdeling i Zambia.
metoder
Ved hjelp av en etablert database, ble en retrospektiv kohort studie utført av barn i alderen 0-15 år innlagt ved pediatrisk onkologi avdeling mellom juli 2008 og juni 2010 med mistanke om kreft. Diagnose, modus av diagnose, behandlingsresultater, og risikofaktorer for avskaffelse av behandling ble abstrahert fra denne databasen og kliniske journaler.
Resultater
Blant 162 barn behandlet på UTH under studietiden periode som møtte inklusjonskriteriene, bare 8,0% fullført et behandlingsregime med de fleste av pasientene dør i løpet av behandlingen eller forlating forsiktighet. I multivariat analyse ble kortere avstand fra hjemmet til UTH assosiert med en lavere risiko for behandling oppgivelse (Justert Odds Ratio [AOR] = 0,48 (95% konfidensintervall [CI] 0,23 til 0,97). Motsatt mors utdanning mindre enn videregående skole var assosiert med økt risiko for oppgivelse (AOR = 1,65; 95% KI 1,05 til 2,58).
Konklusjoner
til tross for tilgjengeligheten av dedikerte pediatrisk onkologi behandling, behandling gjennomførings er fattige, delvis på grunn av de logistiske utfordringer familier, lav pedagogisk status og betydelig avstand fra sykehuset. Alternative behandlings levering strategier er nødvendig for å bringe effektive pediatrisk onkologi omsorg til pasienter med behov, som deres evne til å komme til og holde seg på et sentralt tertiær omsorg anlegget for behandling er begrenset. Vi foreslår at omfattende system nå på plass i de fleste av Afrika sør for Sahara som opprettholder livslang antiretroviral behandling for barn med humant immunsviktvirus (HIV) infeksjon være tilrettelagt for barn kreft behandling for å bedre resultatet.
Citation: Slone JS, Chunda-Liyoka C, Perez M, Mutalima N, Newton R, Chintu C, et al. (2014) Pediatric maligniteter, behandlingsresultater og Abandonment av Pediatric Cancer Treatment i Zambia. PLoS ONE 9 (2): e89102. doi: 10,1371 /journal.pone.0089102
Redaktør: Ann M. Moormann, University of Massachusetts Medical School, USA
mottatt: 04.10.2013; Godkjent: 14 januar 2014; Publisert: 21 februar 2014
Copyright: © 2014 Slone et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forskning rapportert i denne publikasjonen ble støttet av National Institutes of Health i henhold Award Number NIH 5 T32 HD 60554-3. Innholdet er utelukkende ansvaret til forfatterne og ikke nødvendigvis representerer den offisielle visninger av National Institutes of Health. Den opprinnelige studien som førte til etableringen av University Teaching Hospital-University of York-databasen ble finansiert av Cancer Research UK. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Anslagsvis 12,7 millioner nye tilfeller av kreft oppstår hvert år på verdensbasis, med 7,6 millioner dødsfall som følge av kreft. Femti seks prosent av tilfellene og 64% av dødsfallene forekommer i lav- og middelinntektsland (LMIC) [1]. Hos barn 15 år, er 250.000 nye tilfeller av kreft diagnostisert årlig, men bare ca 20-30% av pasientene, for det meste bosatt i høye inntektsland, er tilstrekkelig diagnostisert og behandlet [2]. Denne betydelige gap i diagnostisering og behandling finnes til tross for de viktige fremskritt i pediatrisk onkologi som har produsert dramatiske forbedringer i overlevelse i utviklede land. I USA, 80% av barn med kreft overlever [3]. Men i LMIC, særlig de i Afrika sør for Sahara, kurere priser lag betraktelig, med ofte mindre enn 25% av barna overlever [2], [4].
Mange utfordringer eksisterer i behandling av kreft effektivt i LMIC herunder manglende tilgjengelighet av felles kjemoterapeutika, kostnaden for behandling, sent stadium i presentasjonen, og begrenset strålebehandling og kirurgiske ressurser gjør onkologi omsorg slutt ineffektiv i å oppnå helbredelse [5]. I tillegg, selv når tilstrekkelige onkologiske behandlinger er tilgjengelige, forskjeller i utdanning og sosioøkonomiske forhold, kombinert med ineffektiv eller suboptimal helsevesenet levering, resultere i dårlig utfall for barn diagnostisert med kreft i LMIC.
Republikken Zambia i Afrika sør for Sahara står overfor mange av disse utfordringene. I 2010 Vanderbilt University School of Medicine /Vanderbilt Institute for Global Health (VUSM /Vigh) og University of Zambia School of Medicine /University Teaching Hospital (UNZA /UTH) dannet et forskningssamarbeid forhold til å evaluere resultatene av kreft i zambiske barn.
Vi har søkt å fastslå de vanligste kreft diagnostisert ved landets eneste barnekreftavdelingen, profilere de pasienter for behandling av kreft hos barn, og fastslå utfallet av kreftbehandling. Videre basert på observasjoner av leger på UTH, oppgivelse av behandlingen ble mistenkt for å være en viktig årsak til behandlingssvikt. Derfor undersøkte vi foreningen av avstanden fra hjemmet til behandlingssenteret samt andre demografiske, miljømessige og sykdomsrelaterte faktorer med økt risiko for avskaffelse av behandling.
Metoder
Undersøkelsen ble godkjent av Vanderbilt University Institutional Review Board (Nashville, Tennessee, USA) og etikk anmeldelser Converge (ERES) (Lusaka, Zambia). Krav til samtykke ble frafalt av IRBs.
Study Stille
Republikken Zambia (figur 1) er geografisk 39
th største nasjonen i verden, omtrent på størrelse med den amerikanske delstaten Texas [6]. Ansett en LMIC av Verdensbanken, 59% av befolkningen på 13 millioner mennesker lever i fattigdom og har en gjennomsnittlig levealder på 49 år [7]. Den UTH er en 2000-seng tertiær barnehage i hovedstaden Lusaka og fungerer som landets viktigste henvisning sykehus og stedet for det eneste medisinske skolen i landet (UNZA) på tidspunktet for denne studien. UTH er foreløpig den eneste offentlig finansierte institusjon i Zambia tilbyr onkologi omsorg til både voksne og barn.
I UTH Department of Pediatrics and Child Health, Hematologi-Oncology Enheten har en 32 seng-kapasitet og tilbyr kjemoterapi. Strålebehandling ble tilgjengelig med etableringen av kreftsykdom Hospital (CDH) på grunnlag av UTH i 2006. Men det er fortsatt utilstrekkelig menneskelige ressurser for å gi fullt tilstrekkelige tjenester, inkludert en typisk sykepleier til pasient-forhold på 01:15. Det er bare én subspecialty trent pediatrisk hematologen-onkolog i Zambia, og det er begrensede muligheter for leger eller sykepleiere for å skaffe ytterligere subspecialty trening.
Grunnleggende diagnostiske undersøkelser som fullstendig blodtelling, lever og nyre funksjonstester er lett tilgjengelig på UTH uten kostnader for pasientene. Den UTH Department of Pediatrics and Child Health innstiftet rutine opt out HIV-testing i 2005 for alle barn innlagt [8]. Diagnostiske tester som histopatologi er tilgjengelig, men laboratoriet står overfor utfordringer som hyppig avbrutt tilførsel av reagenser, utilstrekkelig bemanning, og en etterspørsel etter prøve behandling som overstiger kapasiteten. På tidspunktet for denne studien, immunhistokjemi, cytologi, og molekylær diagnostikk var ikke tilgjengelig og bildediagnostikk var begrenset med en magnetisk resonans imaging (MRI) og to datastyrte tomografi (CT) kameraer som tjener hele landet, negativt påvirker innledende diagnose eller følger -up strategier.
Behandling med kjemoterapi, stråling og kirurgi tilbys på UTH gratis til innbyggerne i Zambia. Kjemoterapi protokoller er utledet fra evidensbaserte protokoller i litteraturen og er ikke nødvendigvis tilpasset LMIC. Men uavhengig av protokollen, inkonsekvent tilgjengeligheten av cytotoksiske medikamenter dikterer ofte regime leveres til pasientene, noe som resulterer i en mangel på ensartethet i behandlingen av spesifikke kreftformer. En blodbank er tilgjengelig, men etterspørselen overstiger tilgjengelige produkter på grunn av begrensede ressurser til å sikkert og effektivt distribuere blodprodukter. Mange pasienter reiser mer enn 500 km fra hjemmene sine for å få omsorg på UTH. Når behandlingen har startet, må pasienter og pleiere ofte forbli på sykehusets område i påvente av neste syklus av kjemoterapi på grunn av mangel på lokale boliger og manglende evne til å gå tilbake til hjem på grunn av kostnadene for reise.
Studiepopulasjon og Outcome tiltak
En pre-eksisterende database hadde blitt etablert på UTH i samarbeid med University of York (UY) for å undersøke den etiologiske sammenhengen mellom virus og kreftformer, basert på tidligere forskning av de samme etterforskerne i Malawi [9] , [10]. Alle barn i alderen 0-15 år som ble innlagt på Pediatrisk Oncology Ward på UTH mellom juli 2008 og juni 2010 med mistanke om kreft ble registrert i UTH-UY database med omsorgsperson samtykke og ble testet for HIV. Databasen samlet medisinsk informasjon som laboratorium, patologi og radiologi resultater samt demografisk og familie informasjon via et omfattende ansikt til ansikt intervju med barnets omsorgsperson. Vi bygget vår retrospektiv kohort fra denne databasen deretter utført et diagram gjennomgang for å verifisere ondartede diagnoser og fastslå behandlingsresultater (figur 2).
Første inkludering for studien var begrenset til pasienter som er registrert i databasen. Pasientene ble senere ekskludert fra studien dersom de ikke har en ondartet diagnose bekreftet av kliniske eller histopatologisk evaluering, var ikke innbyggerne i Zambia, eller klinisk posten kunne ikke hentes for å bekrefte diagnose og fastslå utfallet. Kliniske diagnoser ble vanligvis etablert basert på historie, fysisk eksamen, brystet røntgen, ultralyd og tidvis CT scan
Basert på medisinsk journal, ett utfall oppdraget ble bestemt for hver pasient. (1) fullført behandling /aktivt gjennomgår terapi; (2) nektet behandling; (3) forlatt behandling; eller (4) død av enhver årsak. Hvert barn ble klassifisert med den første resultatet som ble møtt som bestemmes av den medisinske posten vurdering. Oppgivelse av behandling ble definert som opphør av omsorg av foreldre /omsorgsperson og /eller ikke presentere for planlagt behandling for fire uker fra den planlagte datoen for behandling. Hvis et barn tilbake til UTH etter allerede å ha oppfylt kriteriene for avskaffelse av behandling, forble hans /hennes klassifisering uendret. Nektelse av behandlingen ble definert som ingen behandlingsstart etter diagnostisering av en ondartethet [11] – [13]. I samsvar med International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Position Statement on oppgivelse av behandling, kombinert vi avslag og oppgivelse av behandling for dataanalyse [14].
Statistiske analyser
Data ble samlet inn fra UTH-UY database og de kliniske diagrammer av studie personell med en papir samling form. Data ble senere importert til en passordbeskyttet Microsoft Access database. Revisjon av 30% av listene ble utført for å sikre datakvalitet. Kontinuerlige variabler ble uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik. Kategoriske variabler ble uttrykt som prosent. Chi kvadrat tester eller Fishers eksakte tester ble brukt for å vurdere statistisk signifikans av assosiasjoner mellom kategoriske variabler, som passer. Students t-tester ble brukt på samme måte for å sammenligne midler for kontinuerlige variabler. Kruskal-Wallis tester ble anvendt for kontinuerlige utfall med mer enn to grupper. Univariat og multivariat logistisk regresjon ble benyttet for å bestemme styrken på sammenhengen mellom risikofaktorer og utfall. For å undersøke oppgivelse av behandlingen, ble alle behandlede pasienter sammenlignet med pasienter som hadde forlatt eller aldri hadde startet behandling. Behandlede pasienter inkludert de som døde under aktiv behandling, fullførte behandling eller var for tiden under behandling. Statistiske analyser ble gjort ved hjelp av Stata ™, versjon 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).
Resultater
Pasient Kjennetegn
Databasen inkluderte 230 barn innlagt på den UTH Pediatrisk onkologi avdeling med en mistenkt malignitet i løpet av måleperioden. Kliniske poster ble gjenvunnet for 185 barn. Syv medisinske poster var duplikater, fikk syv barn ikke har en ondartet diagnose, og ni har ikke et behandlingsresultat konstatert, forlater 162 for den endelige dataanalyse. (Figur 2) Barn frem for UTH fra hele Zambia, med en tredjedel bosatt i Lusaka og Sentral provinser, nærmest i nærhet til UTH, og to tredjedeler av kohorten bosatt i de andre syv provinser på avstander 300-800 km fra UTH. Gjennomsnitt ± standard avvik (SD) alder ved kreftdiagnose var 6,0 ± 4,2 år. Av deltakerne inkludert i analysene, 55,6% var menn. HIV serostatus ble etablert i 159 av 162 (98%) tilfeller; 10,5% var HIV-positive. (Tabell 1).
kreftdiagnoser
Bare 51,6% av kohorten hadde en kreftdiagnose bekreftet av histopatologi, mens resten diagnostisert av kliniske kriterier. De mest vanlige diagnoser (kliniske og /eller histopatologiske) var lymfom (25,9%), Wilms tumor (22,8%), og retinoblastom (17,9%). Leukemi og Kaposis sarkom utgjorde 7,4% hver. Gjennomsnittlig tid fra omsorgsperson anerkjennelse av symptomer til presentasjon på UTH var 4,4 ± 5,3 måneder. (Tabell 1)
Behandling Outcomes
død uansett årsak under behandlingen (46,3%) og avskaffelse av behandlingen (45,7%), inkludert ni avslag, var de mest vanlige utfall.; mens bare 8,0% fullført et behandlingsregime, eller var aktivt som gjennomgår behandling, herunder palliative regimer, ved tidspunktet for datainnsamlingen. Lengde på symptomer, rapportert av vaktmester ved første gangs registrering i den UTH-UY database, før presentasjon på UTH, var assosiert med behandlingsresultat. Pasienter som døde under behandlingen hadde den korteste varigheten av symptomene (gjennomsnittlig 3 måneder, SD 4,1), mens de som forlot behandlingen hadde den lengste varigheten av symptomene før presentasjon på UTH (gjennomsnitt 5,7 måneder, SD 6.1, p = 0,003). (Tabell 1)
Abandonment av behandling
Faktorer knyttet betydelig med oppgivelse av behandling inkludert. Lavere risiko hvis bosatt i Lusaka /sentral provinser (Odds Ratio [OR] = 0,41 (95% konfidensintervall intervall [CI]: 0,21 til 0,81; p = 0,01), høyere risiko med mors utdanningsnivå mindre enn videregående skole (OR = 2,73; 95% KI: 1,12 til 6,64; p = 0,03), og høyere risiko med negativ HIV-status (OR = 1,78; 95% CI:. 0,99 til 3,19; p = 0,05) Mode diagnose, kjønn, tilgang til rennende vann, foreldre sivilstand, og faderlig arbeidsledigheten var ikke signifikant assosiert med oppgivelse av behandling (tabell 2) i en multivariat. modellen inkludert bolig, HIV-status, og mors utdanning, assosiasjoner med mors utdanning (Justert Odds Ratio (AOR) = 1,65; 95% KI: 1,05 til 2,58; p = 0,03) og Lusaka /Central provinsen bosted (AOR = 0,48; 95 % KI 0,23 til 0,97; p = 0,04) beholdt statistisk signifikans (Tabell 3)
Diskusjoner
i den første gjennomgangen av pediatrisk onkologi i Zambia i mer enn 15. år [15], identifiserte vi de demografiske og sykdoms kjennetegn ved pediatriske kreftpasienter presentere til landets eneste kreftbehandling sentrum, og rapportere resultater som var ganske dårlig. Oppgivelse av behandlingen var svært utbredt og bidratt til dårlige resultater, og dermed har vi utforsket risikofaktorer. Spesielt, har vi funnet at avstanden som foreldre har til å reise med sine barn for pågående kreftomsorgen er et tydelig hinder for vellykket tilslutning til pediatriske onkologiske tjenester, som er begrenset mors utdanning.
En nøyaktig vurdering av sykdomsbyrde er viktig i utformingen av strategier for å forbedre resultatene av barn kreft i LMIC. Epidemiologi av barndommen kreft er godt dokumentert i høyinntektsland, der populasjonsbaserte kreftregistre finnes, i motsetning til sykehusbaserte registre eller enkelt institusjon analyser i LMIC, noe som kan resultere i underrapportering [16]. Ifølge Surveillance, epidemiologi, og sluttresultatet (seer) aldersjusterte insidensen, er det 16 tilfeller av kreft per 100.000 personer under 20 år diagnostisert hvert år i USA [17]. Ved hjelp av denne forekomsten og estimere at halvparten av Zambias 13 millioner mennesker er under 20 år, ville vi forvente minst 1000 tilfeller av barn kreft per år i Zambia. Men i de to-års periode fra vår studie, 230 pasienter 15 år presentert for UTH med mistenkt malignitet. Basert på disse forutsetningene, er det mulig at bare én av ni barn med kreft i Zambia faktisk presentert for UTH for diagnose og behandling i løpet av studieperioden. Resten sannsynlig bukke til kreft uten å nå UTH grunn av manglende symptom anerkjennelse og bevissthet om behovet for øyeblikkelig behandling, dårlig tilgang til primær medisinsk behandling, dårlig henvisning system, og manglende evne til å reise til UTH.
i tillegg til nasjonale kreftforekomst, populasjonsbaserte kreftregistre gir også viktig informasjon om fordelingen av diagnoser i studiepopulasjonen. Ifølge International Classification of Childhood Cancer, leukemi, (34%), hjernesvulster, (23%), og lymfom (12%) representerer de tre vanligste diagnosene hos barn under 15 år [18]. Ulike mønstre av pediatriske malignitet distribusjoner har blitt rapportert i LMIC. Burkitt lymfom, non-Hodgkin lymfom, retinoblastom, Wilms tumor og rabdomyosakrom er de vanligste barndommen maligniteter i Afrika, i forhold til asiatiske land, som India og Pakistan, hvor leukemi er den vanligste kreftformen [15], [19] – [ ,,,0],25].
fordelingen av malignitet som vi identifiserte i Zambia er i samsvar med rapporter fra andre LMIC i Afrika sør for Sahara [26], men kan representere utvalg skjevhet på grunn av en rekke faktorer. Tre maligniteter sto for over 60% av de pediatriske kreftdiagnoser på UTH (lymfom, Wilms tumor og retinoblastom). På grunn av begrensninger i patologi tjenester, klassifisering av lymfomer var stort sett utilgjengelig. Andelene av lymfom og retinoblastom har vært konsekvent siden siste gjennomgang av kreft hos barn i Zambia, utgitt av Chintu og kolleger i 1995 [15]. Representerer imidlertid Wilms tumor nå en mye større andel av diagnoser enn tidligere (22,3% vs. 3%), mens Kaposis sarkom (KS) er mye mindre vanlig i vårt utvalg enn i tidligere rapport (7% vs. 19,5%) [15 ]. Mens denne reduksjonen i KS kan skyldes innføringen av omfattende effektive HIV-systemer for å hindre perinatal overføring [27], kan HIV-positive barn og de med Kaposis sarkom være underrepresentert i vår årsklasse, som sitt primære HIV omsorg er i en poliklinisk innstilling. Inkludering i UTH /UY database krevde en opptak til Pediatrisk Hematologi-Oncology Ward på UTH med mistenkt malignitet. Leukemi representerte bare 7,4% av vår årsklasse, mye lavere enn vi har sett i høye inntektsland hvor det består av mer enn 25% av diagnosene [28]. Dette kan være på grunn av manglende erkjennelse av symptomer på leukemi, sammenlignet med faste tumorer, noe som resulterer i en lavere hastighet for diagnosen. Spør anerkjennelse, diagnostisering og behandling av leukemi er det viktigste. Men mellomtiden av symptom til anerkjennelse av barnets omsorg giver til presentasjon på UTH i vår kohort var over 4 måneder, trolig bidra til barn med leukemi som dør i fravær av en diagnose. Fraværet av hjernesvulster i vår studiepopulasjonen skyldes en praksis mønster i Zambia der hjernesvulst pasienter vanligvis blir tatt vare på av nevrokirurger og voksne onkologer som har tilgang til strålebehandling er mer plassen til sine klinikker på kreftsykdommer Hospital (CDH) . Vi kan ikke sammenligne våre resultater med voksne kreft programmer i Zambia fordi integrert onkologi eksisterte ikke før CDH ble etablert i 2006. Av notatet, Bowa et al merket en betydelig endring i mønsteret av voksne maligniteter presentere til UTH i løpet av de siste 20 årene med en økning i Kaposis sarkom, livmorhalskreft og okulær kreft [29].
Etablering av en svulst register befolkningsnivå kan innsamling av nøyaktige resultatdata. I Europa samlet 5-års overlevelse for barn kreft er 81% [18]. I USA, 80% av alle barn diagnostisert med kreft overlever [3]. Selv om longitudinelle utbytte studier har ikke blitt utført i Zambia, vår behandling gjennomføringsgrad på bare 8% tyder på at langsiktig overlevelse av barn kreft i Zambia er drastisk lavere enn sett i USA eller Europa. Fravær av effektive nasjonale registre begrenser muligheten til å definere en ekte pediatrisk kreft dødelighet.
Årsakene til de betydelige kreft overlevelse forskjeller mellom USA, Europa og LMIC er multifaktoriell. Tilbudet av tjenester for forebygging og behandling av kreft har ikke vært et høyt prioritert for afrikanske regjeringer på grunn av behovet for å ta mer vanlige og remediable årsaker til mødre- og barnedødelighet som smittsomme sykdommer, HIV og underernæring. I en gjennomgang av pediatrisk onkologi omsorg i ti LMICs i 2006, håndtering av barn kreft og tilgang til omsorg var dårlig eller mangelfull i syv av de ti landene i undersøkelsen og nøyaktige baseline data om forekomst og resultatet var svært sparsommelig. Et sentralt tiltak i forhold fem-års overlevelse estimater for barndommen kreft til helsetjenester utgifter per innbygger, og viste at økte utgifter resulterte i bedre barndom kreft overlevelse. Land tilbringe mindre enn $ 20 US per innbygger på helsetjenester hadde lavest overlevelse på 5-10% (Bangladesh, Filippinene, Senegal, Tanzania og Vietnam). Overlevelse økt til 30-60% når tilbringe rundt $ 25-100 dollar per innbygger (Marokko, Egypt, Honduras, Ukraina og Venezuela) [2]. Ifølge Verdens helseorganisasjon, tilbringer Zambia $ 63 US per innbygger på helsetjenester [30]. Dette nivået av helsevesenet utgifter, basert på resultatene av den tidligere refererte studien, bør resultere i 30-60% 5-års overlevelse av kreft hos barn, men vår studie fant at mindre enn 10% av barn behandlet på UTH selv fullført et behandlingsforløp. Dermed i motsetning til andre LMIC, nivået av helsevesenet utgifter i Zambia synes ikke å være positivt forbundet med barndommen kreft overlevelse.
Den viktigste årsaken til behandlingssvikt i vår studie var oppgivelse av behandlingen. Prosentandelen av pasienter som forlater behandling i LMIC har blitt rapportert i andre serier å være rundt 25-50% [31] – [39]. I vår kohort, 45% av pasientene forlatt behandling. Tidligere studier som undersøker risikofaktorer for avskaffelse av behandling har identifisert risikofaktorer felles på tvers av kontinenter og regioner. Grunner for oppgivelse er komplekse, men inkluderer ofte økonomiske begrensninger og mangel på foreldrenes utdanning [31], [34], som er i samsvar med våre funn at barna var mer sannsynlig å forlate behandling dersom moren hadde begrenset utdanning [36] – [38 ]. Sosiale og økonomiske begrensninger i Nigeria ble identifisert som et hinder for behandling av barn med Burkitt lymfom; bare omtrent 51% av barn forble på behandling etter 6 måneders oppfølgings [34]. I Malawi, familie intervjuer avdekket at fravær fra hjemmet og ekstra kostnader under oppholdet på sykehuset var viktige bekymringer for foreldrene [40]. Lignende funn ble sett i en studie i Indonesia [39]. I Guatemala, forlatt 38% av barn behandling innen 6 måneder; tilslutning var assosiert med tilstedeværelse av elektrisitet, en TV, eller radio i hjemmet og mer enn tre rom i huset. Færre enn 3 år med faderlig grunnskole utdanning korrelerte med oppgivelse [41]. I India, ble foreldre til barn som forlot funnet å ha begrenset utdanning og økonomiske midler [42].
I vår kohort, vi observert at større nærhet til behandlingssenteret hjemmefra var assosiert med redusert risiko for behandling oppgivelse . To tredjedeler av vår kohort bodde i provinsene over 300 km fra UTH ligger i et større urbant senter. En fersk studie av retinoblastom pasienter i India fant at oppgivelse av behandlingen var mer vanlig hos pasienter fra landsbygda [43].
Mens avstanden til behandlingssenteret ble funnet å være en risikofaktor for oppgivelse av omsorg i vår studien, dens innvirkning kan være gjenstand for mange faktorer, inkludert tilstrekkelighet av veier, tilgjengelighet av offentlig transport, og hvor mye tid som kreves for å reise til behandlingssenteret. Bonilla og kolleger fant at i El Salvador foreldre analfabetisme og lav månedlig husholdningsinntekt var assosiert med oppgivelse av behandling, men ikke avstand til behandlingssenteret. Men median reisetid til behandlingssenteret i salvadoranske studien var bare 2 timer (område 1-3 timer) [11]. Avstand til UTH kan ha også spilt en rolle i å forsinke innledende presentasjon av de barna som til slutt ville forlatt behandling i vår studie, som deres gjennomsnittlige varigheten av symptomene var den lengste av de tre utfall gruppene (5,7 måneder kontra 3 måneder for pasienter som døde og 4,1 måneder for de som fullførte terapi). Videre studier er nødvendig for å belyse faktorer som hindrer betimelig presentasjon til UTH, da de kan overlappe med de barrierene som disponerer for avskaffelse av behandling. Våre resultater tyder på at for å forbedre pediatriske kreft utfall i Zambia, kan den zambiske helsevesenet ønsker å vurdere måter å gi behandling nærmere der barna bor, eller å gi midlertidig bolig og andre sosial støtte på UTH under kreftbehandling.
studier har vist at adressering sosioøkonomiske barrierer kan beholde barna i behandling. Ved å tilby overnatting, mat og transport hjelp til pasienter med akutt lymfatisk leukemi (ALL) i Brasil, oppgivelse av behandlingen ble nesten eliminert i løpet av en 20 års periode [44]. I Indonesia ble en foreldre utdanningsprogram for alle pasienter innført for å øke tilgangen til informasjon om leukemi. Etter innføring av programmet, nedsatt behandling vegring 14-2%, og overlevelse forbedret [36]. I El Salvador, med omfattende økonomisk og sosial støtte, bare 13% av alle pasienter forlatt omsorg [11]. SIOP gitt ut en stilling uttalelse i 2011 ringer for mer ensartede studier på årsaken til oppgivelse av behandling for å utforme effektive tiltak [14].
Sterke av vår studie inkluderte eksistensen av en omfattende database som gir omfattende demografiske data om vår fag og tilgjengeligheten av de fleste medisinske poster. Selv om våre data gi den mest omfattende gjennomgang av presentasjonen og behandlingsresultater av barn kreft i Zambia, og vi har identifisert flere områder prime for en intervensjon for å redusere oppgivelse av omsorg og forbedre resultatene, har vår studie flere begrensninger. Histopatologisk diagnose var ikke tilgjengelig for halvparten av våre pasienter, noe som kan ha ført til feilklassifisering av diagnoser. Tjue prosent av potensielt kvalifiserte deltakere i kohorten ble ekskludert fordi deres kliniske postene ikke ble funnet; Dette kan ha ført til en viss skjevhet. På grunn av den retrospektive natur vår studie, var vi ikke i stand til å fastslå dødsårsaken eller om kreftbehandling var med kurativ eller palliativ hensikt. Det var ingen metode for longitudinell oppfølging av overlevende eller de som forlot behandlingen.
Konklusjon
Zambia er et slående eksempel på utfordringen med å behandle barn kreft i en LMIC. Barrierer inkluderer tilgang til primærhelsetjenesten, diagnostiske tjenester og effektiv behandling. Vår studie fant at mindre enn 10% av barn presentere den eneste offentlig finansierte pediatrisk kreft senter faktisk ferdig behandling. Som i mange LMIC, oppgivelse av behandlingen var en vesentlig årsak til behandlingssvikt. Strategier må utvikles for å hjelpe familier slik at deres barn kan fullføre alle kreftomsorg, og kan inkludere forbedret foreldrenes utdanning og formidling av midlertidig bolig under behandlingen.
Det finnes et forbilde for fremskritt innen pediatrisk helsevesenet i Afrika sør for Sahara med en vellykket gjennomføring av helsetjenester for barn med HIV. Men til tross for betydelige investeringer i omsorgen for barn med HIV, fortsatt barrierer for å hindre optimal omsorg spesielt til barn fra landsbygda [45]. Derfor utfordringene for riktig diagnose og behandling av barn kreft i Zambia er representative for barrierer i hele det medisinske systemet. Kjennetegn på vellykket HIV omsorg har blitt identifisert til å optimalisere diagnostisering og behandling av HIV over Afrika sør for Sahara [46]. En stor mulighet kan eksistere å smi et strategisk partnerskap med de nå store HIV omsorgs- og behandlingstilbud for barn i mange LMIC, spesielt i Afrika sør for Sahara [47]. Sammenslåingen med HIV-tiltak kan gjøre det mulig for helsepersonell å gi tilgjengelig kurativ eller palliativ omsorg til barn med kreft på en slik måte som fremmer tilslutning til behandling og reduserer oppgivelse av behandlingen.
