Abstract
Bakgrunn
Oral kreft krever betydelig bruk av helsetjenester. Bredt reseksjon av svulsten og rekonstruksjon med fri klaff er mye brukt. På grunn av stor grad av tilbakefall, er tett oppfølging obligatorisk. Denne studien ble gjennomført for å utforske forholdet mellom helsetjenester utgifter på onkologisk kirurgi og ett års oppfølging og leverandør volum.
Metoder
Fra National Health Insurance forskningsinformasjon utgitt av taiwanske National Health Research Institute, forfatterne valgt totalt 1300 oral kreftpasienter som gjennomgikk tumorreseksjon og gratis klaff rekonstruksjon i 2008. hierarkisk lineær regresjonsanalyse ble deretter utført for å utforske forholdet mellom leverandør volum og utgifter av onkologisk kirurgi og ett års føl- periode. Akuttmottak (ED) besøk og 30-dagers tilbaketakelsesavtaler priser ble også analysert.
Resultater
Det gjennomsnittlige utgifter for onkologisk kirurgi var $ 11080 ± 4645 (alle kostnader er gitt i amerikanske dollar) og $ 10 129 ± 9248 for ett års oppfølging. For onkologisk kirurgi utgifter, orale kreftpasienter som behandles med lav-volum kirurger hadde en ekstra $ 845 enn de i høyvolum kirurger i blandet modell. For ett års oppfølging utgifter, pasienter i lav-volum sykehusene hadde en ekstra $ 3439 enn i høyvolum sykehus; pasient i lav-volum kirurger og middels volum kirurger påløper en ekstra utgift på $ 2065 og $ 1811 enn de i høy-volum kirurger. Oral kreftpasienter som behandles i lav-volum sykehus påløper høyere risiko for 30 dagers tilbaketaking rate (odds ratio, 6,6; 95% konfidensintervall 1,6 til 27).
Konklusjoner
Etter å ha justert for lege, sykehus og pasientkarakteristika, lav-volum leverandør utfører bred eksisjon med rekonstruktiv kirurgi i orale kreftpasienter påført betydelig høyere utgifter for onkologisk kirurgi og ett års helsetjenester per pasient enn gjorde andre med høyere volumer. Behandlingsstrategier tilpasset av høy-volum-leverandører bør videre analysert
Citation. Chen L-F, Ho H-C, Su Y-C, Lee M-S, Hung S-K, Chou P, et al. (2013) Sammenhengen mellom Provider Volum og helsetjenester utgifter av pasienter med Oral Cancer in Taiwan: En populasjonsbasert studie. PLoS ONE 8 (6): e65077. doi: 10,1371 /journal.pone.0065077
Redaktør: John G. Meara, Boston Children Hospital, USA
mottatt: 05.01.2013; Godkjent: 22 april 2013; Publisert: 04.06.2013
Copyright: © 2013 Chen et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Økonomisk støtte for dette arbeidet ble gitt av et forskningsstipend fra Department of Health, The Executive Yuan, Taiwan (antall DOH98-TD-PH-01). Denne studien er basert på data fra National Health Insurance forskningsinformasjon gitt av Bureau of National Health Insurance, Department of Health, Taiwan, og administreres av National Health Research Institute. De tolkninger og konklusjoner som er gitt her representerer ikke de av Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller National Health Research Institute. Denne studien ble finansiert delvis av den buddhistiske Dain Tzu Chi General Hospital [DTCRD 100 (2) -I-12]. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Oral kreft er blant de 10 mest vanlige kreftformene [1]. En trend med økende forekomsten har vært registrert på en global skala i vestlige land samt asiatiske land som Taiwan [2], [3]. Av alle krefttilfeller i taiwanske menn har kreft i munnhulen er rangert som nummer fire i forekomst og dødelighet siden 1995. Videre har et økende antall unge pasienter med kreft i munnhulen også blitt observert [4]. Den økende økonomiske byrden av oral cancer behandling er en åpenbar konsekvens [5], [6]. Den viktigste behandlingsform for oral cancer er bredt reseksjon av svulsten og rekonstruksjon med eller uten adjuvant kjemoterapi-strålebehandling. Med fremskritt i reseksjon av svulster og klaff rekonstruksjon, har økonomiske og funksjonelle utfall blitt viktigere [2], [4].
Det faktum at økt saksmengden er assosiert med bedre resultater har blitt bemerket i tre tiår i mange områder av helsevesenet, inkludert akutt hjerteinfarkt, mange typer høyrisikooperasjoner og kreftkirurgi [7], [8], [9], [10], [11]. Dette fenomenet kan delvis forklares med forståelsen «øvelse gjør mester»; «Selektiv henvisning» kan være et alternativ forklaring i andre tilfeller [12], [13]. Forrige gjennomgang hadde avdekket at et betydelig volum effekten var tydelig for de fleste av gastrointestinal kreft; imidlertid som positivt volum utfallet forholdet ikke godt validert for andre prosedyrer [14].
I dag er det lite informasjon om reseksjon og rekonstruksjon og oppfølging utgifter for munnhulekreft [15]. Hensikten med denne studien var å undersøke sammenhengen mellom leverandør volum og utgifter for onkologisk kirurgi og ett års oppfølgingsperiode i orale kreftpasienter i en populasjonsbasert database. Foreningen av reinnleggelser til sykehus og legevakt besøk og leverandør saksmengden ble også undersøkt.
Materialer og metoder
Etikk erklæringen
Dette var en retrospektiv analyse av sykehuset og ambulerende besøk administrative data fra National Health Research Institute for alle pasienter med nylig diagnostisert kreft i munnhulen i 2008. Denne studien ble igangsatt etter godkjenning av Institutional Review Board of Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Siden all identifiserende personlig informasjon ble fjernet fra sekundærfilene før analyse, frafalles gjennomgangen styret kravet om skriftlig informert samtykke fra pasientene involvert.
Study Database
Vi brukte data 2008-2009 fra National Health Insurance forskningsinformasjon (NHIRD), som dekket medisinske ytelseskrav for over 23 millioner mennesker i Taiwan (ca. 99 prosent av øyas befolkning). Databasen inneholder et register over innleide medisinske fasiliteter, et register over bord-sertifisert leger, og månedlige sammendrag av alle stasjonære og ambulerende besøk krav. Alle muntlige kreftpasienter (International Classification of Disease, Ninth Revision, Kliniske Modifikasjon koder 140, 141, 143 og 145 som hadde fått bred utskjæring og fritt klaff drift (prosedyre 62032B til 62038B) i 2008 ble inkludert. Totalt var det 1300 pasienter med kreft i munnhulen som gjennomgikk bred eksisjon med gratis-klaff rekonstruksjon utført av 196 kirurger og 37 sykehus i 2008.
kirurger er sortert etter deres totale pasientvolum ved hjelp av unike kirurgen identifikatorer i denne databasen. 1300 pasienter ble sortert inn i tre omtrent like grupper basert på kirurg volum: ≦ 8 tilfeller (lav), 9-21 tilfeller (middels), og 22-96 tilfeller (høy) (Vedlegg S1) [16], [17], [18] sykehus. ble sortert ved hjelp av lignende metoder, og caseloads var som 1-39 tilfeller (lav), 40-76 tilfeller (middels) og 86-244 tilfeller (høy).
Statistical Analysis
nøkkelen avhengig variabel av interesse var utgiftene for hver innleggelse for onkologisk kirurgi (bredt reseksjon, hals disseksjon, og fri-klaff rekonstruksjon), og ett års oppfølging utgifter. Utgiftene inkludert faktiske ressurser utnyttelse, og kostnader som ble betalt av pasienter og Bureau of National Health Insurance i Taiwan. De viktigste uavhengige variablene var munnhulekreft reseksjon med gjenoppbygging volumgrupper (lav, middels eller høy) for kirurger og sykehus. Pasientkarakteristika inkludert alder, kjønn, individuell sosioøkonomisk status (SES), urbanisering og regionen pasientenes bosted og medisinsk sykdom. Opptaket og definisjon av SES og urbanisering av boligen ble nevnt i vår tidligere studie [19]. Den medisinske sykdom av hver pasient var basert på Charlson Comorbidity Index score, som er mye brukt for risikojustering i administrative krav datasett. Vi brukte en modifisert Charlson Comorbidity Index score, som beregnes som summen av vektede skårer basert på den relative dødelighetsrisiko for 19 forhold [20]. Kirurger alder og undervisningsnivået sykehuset ble også registrert.
Vi videre rapportert besøkene til akuttmottaket (ED) og tilbaketaking til sykehuset innen 30 dager etter utskrivning fra onkologisk kirurgi som resultatene av omsorg mellom ulike caseload grupper for å bekrefte om lavere kostnader kan føre til høyere ED besøk eller tilbaketaking hastighet i oppfølgingsperioden [21].
SPSS versjon 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) ble brukt til å analysere disse dataene. Den hierarkiske lineær regresjonsmodell ble brukt til å analysere forholdet mellom de viktigste resultatene av de ulike caseload grupper og de av referansegruppen etter justering for sykehus, kirurg egenskaper og pasient demografi. I denne studien ble det hierarkiske lineær regresjon metode brukt på grunn av bekymring for den potensielle klynger effekt i et sykehus. Et sykehus-nivå tilfeldig effekt kan forklare mulige sammenhenger mellom sykehusinnleggelse kostnader innen et sykehus panel bare på grunn av sykehuspolitikk, prosedyrer, eller lege kompensasjonsmekanismer som var unike for at sykehuset. Multippel logistisk regresjonsmodell ble utført for å utforske foreningen av leverandør volum og 30-dagers tilbaketaking hastighet og ED-besøk. En to-tailed verdien av p 0,05 ble benyttet for å bestemme statistisk signifikans
Resultater
Pasient egenskaper er beskrevet i Tabell 1. Gjennomsnittsalderen av muntlige kreftpasienter var 52 ± 10 år.. Oral kreftpasienter som behandles med lav-volum kirurger var mer sannsynlig å ha lav SES, bosatt i nordlige og sørlige /østlige Taiwan, og gjennomgikk behandling i regionale sykehus, sammenlignet med de som ble behandlet av høyvolum kirurger. Oral kreftpasienter som behandles med lav-volum sykehusene var mer sannsynlig å ha moderat SES, bosatt i distriktene og sørlige /østlige Taiwan, hadde høyere CCIS, og fikk behandling i regionale sykehus, sammenlignet med de som ble behandlet i høyvolum sykehus.
Tabell 2 viser kirurgen og sykehuskarakteristika. De høyt volum gruppe kirurger var de eldste (P = 0,047). Det var ingen statistisk forskjell mellom leverandøren volum og urbanisering og områder av sykehusene der de praktiseres.
Det gjennomsnittlige utgifter for onkologisk kirurgi var $ 11080 ± 4645 (alle kostnader er gitt i amerikanske dollar) og helsetjenester utgifter for 12-måneders oppfølgingsperiode var $ 10129 ± 9248 (Vedlegg S2). Figur 1 2 viser de ujusterte hjelp av utgifter mellom de tre caseload grupper i kirurger og sykehus. Den bruken av onkologisk kirurgi og 12 måneders oppfølgingsperiode for orale kreftpasienter som behandles i lav-volum kirurger var $ 1248 og 2406 er høyere enn kostnadene for de som ble behandlet av høyvolum kirurger (Tabell 3). Oral kreftpasienter som behandles i lav-volum sykehus pådratt høyere ett års oppfølging utgifter på $ 3107 enn de i høy-volum sykehus.
Etter å ha justert for lege, sykehus, og pasientens egenskaper, hierarkisk lineær regresjon avslørte at kostnadene for onkologiske kirurgi per pasient for lav-volum kirurger var $ 845 høyere enn for høyvolum kirurger (P = 0,03), og $ 2 065 høyere enn for høyvolum kirurger i helsevesenet utgifter for 12-måneders oppfølgingsperiode (P = 0,007) (tabell 4 figur 3). Oral kreftpasienter som behandles i lav-volum sykehus pådratt høyere ett års oppfølging utgifter på $ 3439 enn de i høyvolum sykehus i blandet modell (P = 0,004) (tabell 4 figur 4).
oral cancer pasienter behandlet i lav-volum sykehus påløper høyere rate av 30-dagers tilbaketaking hendelse; imidlertid, orale kreftpasienter behandlet med lav-volum kirurger hadde høyere ed besøk (tabell 5). Etter justering andre faktorer, orale kreftpasienter som behandles i lav-volum sykehus påløper høyere risiko for 30 dagers tilbaketaking rate (odds ratio, 6,6; 95% konfidensintervall 1,6 til 27). (Tabell 6)
Diskusjoner
Vi fant signifikant høyere justerte utgifter for onkologisk kirurgi av muntlige kreftpasienter som behandles i lav-volum kirurger og mer helseutgifter for ytterligere 12 måneders oppfølgingsperiode behandlet av lav-volum kirurger og lav-volum sykehus. Lav-volum kirurger hadde en ekstra 8% høyere utgifter for onkologisk kirurgi og 20% høyere utgifter for 12-måneders oppfølgings utgifter enn høyvolum kirurger etter justering andre faktorer; orale kreftpasienter som behandles med lav-volum sykehus påløper ytterligere 34% høyere utgifter for 12-måneders oppfølging enn de i høy-volum sykehus. Pasienter som behandles i lav-volum sykehus pådratt høyere 30-dagers gjenopptagelse rate. Gitt den høye over hele verden helsekostnader for kreft i munnhulen, våre funn har betydelige konsekvenser for yrkesorganisasjoner og politikere.
styrken i vår studie er at det er basert på en stor populasjon (n = 1300), den befolkningen opplevde nesten fullstendig oppfølging av OPD besøk og sykehusinnleggelse (99%) og hadde rutinemessig overvåkning av diagnose nøyaktighet av National Health Insurance Bureau of Taiwan. Tidligere studie utforsket utgifter for onkologisk kirurgi alene munnhulekreft [15]. Vår serie utforsket sammenhengen mellom både kirurgen og sykehus caseload og utgifter for onkologisk kirurgi og ett års oppfølgingsperiode. Vår funn av en invers volum-utgifter forhold er i overensstemmelse med tidligere studier av behandling av slag, og perkutan transluminal koronar angioplasti, som fant lavere kostnader pr utskrivning for pasienter behandlet ved høy-volum-grupper [22], [23]. Å gi innsikt om arbeidet med å kontrollere utgifter i onkologisk kirurgi kan føre til høyere komplikasjoner i oppfølgingsperioden, våre data videre beregnet ytterligere ett års oppfølging utgifter, ED besøk og 30-dagers tilbaketaking sats for orale kreftpasienter som behandles av tilbydere med ulike caseload [21]. Ett-års oppfølging utgifter forble høyere hos de som ble behandlet i lav-volum kirurger eller sykehus. Etter justering andre faktorer, muntlige kreftpasienter i lav-volum sykehus hadde høyere 30-dagers gjenopptagelse rate.
kirurger og sykehus saksmengden kan påvirke utgifter eller komplikasjoner gjennom annen mekanisme. Gruen et al. uttalt at kirurgen saksmengden kan påvirke utfallet gjennom pasientens valg, preoperativ og intraoperativ beslutningsprosesser, og kirurgiske teknikker [14]. Den «øvelse gjør mester» hypotese antyder at større saksmengde vil hjelpe kirurger eller sykehus ansatte utvikle større kompetanse, gjennomføre behandlingsprosessen bedre, og være mer kostnadseffektivt [7], [12]. Reseksjon av kreft i munnhulen, hals disseksjon, og gjenoppbygging involvere ekstremt kjedelig og langvarig operasjon. Høyvolum kirurger med godt utdannet personale kan utføre kirurgi med en forkortet driftsperioden passende antimikrobielle midler og prosedyrer, og godt designet utflod planlegging, derfor har færre komplikasjoner, kortere sykehusopphold og lavere kostnader [8], [24], [ ,,,0],25]. Vurderer selektiv henvisning effekt, høy-volum kirurger var mindre sannsynlig å innrømme orale kreftpasienter med lav SES i vår familie; Imidlertid er det ingen bestemte data for å underbygge at store volumer kirurger som ble behandlet med oral cancer tidligere stadium. For postoperativ ett års oppfølging utgifter, muntlige kreftpasienter i høyvolum sykehus hadde lavere utgifter. Dette er i samsvar med tidligere studie som hevdet at høyt volum sykehus kan ha bedre organisering av omsorg, og beste praksis protokoller [14].
Vår studie viste noen punkter som kan være nyttig for politisk inngripen. Forskningsorganisasjoner og betalere kunne sponse klinisk kvalitetsforbedring forskning for å identifisere de pleie- og behandlingsstrategi forskjeller mellom lav-, mellom- og høyt volum leverandører. Behandlingsstrategier av høyvolum kirurger bør analyseres og utnyttes mer utbredt i landet for å redusere sykehuskostnader og oppfølging utgifter. For høyt volum kirurger, kan betalere oppmuntre dem eller vurdere ytterligere refusjon for dem å tjene som ekspert konsulenter til lav-volum kirurger for å forbedre helsetjenester kvalitet og spare kostnader. Organiseringen av vesenet, praksis protokoller av høyvolum sykehus kan bli ytterligere utforsket.
Vår studie har flere begrensninger. Først, diagnostisering av kreft i munnhulen, og eventuelle andre komorbide tilstander er helt avhengige av ICD-koder. Likevel har National Health Insurance Bureau of Taiwan tilfeldig anmeldt diagrammer og intervjuet pasientene for å kontrollere riktigheten av diagnosen. Sykehus med uteligger ladere eller avvikende praksis kan gjennomgå en revisjon og påfølgende strenge straffer når malpractice eller avvik er funnet. For det andre ble det medisinske sykdom orale kreftpasienter evaluert med Charlson Comorbidity Index poengsum alene. Stadier av kreft i munnhulen, noe som kan være forbundet med forskjellige kirurgiske inngrep, ble ikke inkludert i databasen. Tredje, detaljene utgifter som prosedyre, tester, og bildebehandling kan ikke være tydelig beregnet fra dagens datasettet. Fremtidig arbeid relatert til dette feltet er nødvendig for å utforske forskjellen på medisinsk vurdering atferd av ulike caseload kirurger og sykehus. Fjerde, 30-dagers tilbaketaking rente og ED-besøk ble brukt en proxy for kvalitetsmåling i vår serie. Mer detaljerte resultater, for eksempel livskvalitet og klaff suksessraten kan være nødvendig for å bli utforsket i fremtiden. Femte, utforsket vår serie direkte kostnader eller utgifter som stammer fra NHIRD og indirekte kostnader som for eksempel tid tapt fra jobb, og støtte person tidstap fra arbeid kan ikke trekkes ut fra dette datasettet [26]. Videre studier med primær undersøkelse knytte administrative data og utforske om å kontrollere helsetjenester utgifter etter betalere vil føre til endring av saksmengden og utfall kan initieres. Men gitt den robust størrelse og statistisk signifikans av effektene i denne studien, disse begrensningene er usannsynlig å kompromittere våre resultater.
Konklusjoner
Etter å ha justert for lege, sykehus og pasientkarakteristika, lav -VOLUME leverandør påløper betydelig økte kostnader og mer oppfølging utgifter per pasient enn gjorde andre tilbydere med høyere volumer. Behandlingsstrategier, organisering av vesenet, og praksis protokoller vedtatt av høy-volum-leverandører bør videre analyseres og utnyttes mer allment.
Hjelpemiddel Informasjon
Vedlegg S1.
Metoder for å definere saksmengden kategorien av kirurger
doi:. 10,1371 /journal.pone.0065077.s001 plakater (DOC)
Vedlegg S2.
Utgifter og tilleggsinformasjon for den muntlige kreftpasienter
doi:. 10,1371 /journal.pone.0065077.s002 plakater (DOC)
Takk
Denne studien er basert på data fra National Health Insurance forskningsinformasjon gitt av Bureau of National Health Insurance, Department of Health, Taiwan, og administreres av National Health Research Institute. De tolkninger og konklusjoner som er gitt her representerer ikke de av Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller National Health Research Institute.
