Abstract
Bakgrunn
Prognose av esophageal kreftpasienter kan være betydelig forbedret etter neoadjuvant kjemoradioterapi (nCRT). Gitt den aggressive natur esophageal tumorer, er det tenkelig at i en vesentlig del av pasientene som ble behandlet med nCRT, blir formidling allerede er manifest i løpet av nCRT. Målet med denne retrospektive studien var å fastslå verdien og diagnostisk nøyaktighet av PET-CT etter neoadjuvant kjemoradioterapi å identifisere pasienter med metastaser preoperativt for å hindre ikke-kurativ kirurgi.
Metoder
Fra januar 2011 til februar 2013 esophageal kreftpasienter anses kvalifisert for en kurativ tilnærming med nCRT og kirurgisk reseksjon gikk en PET-CT etter ferdigstillelse av nCRT. Dersom avvik på PET-CT ble mistenkt metastaser, ble histologiske bevis ervervet. En klinisk beslutningsmodell er designet for å vurdere kostnadseffektivitet av denne diagnostiske strategi.
Resultater
156 pasienter gjennomgikk en PET-CT etter nCRT. I 31 pasienter (19,9%) viste PET-CT unormalt mistenke for formidling, noe som resulterer i 17 tilfeller av påvist metastaser (10,9%). Av de pasienter uten påviste metastaser 133 pasienter ble operert. I seks av disse 133 sakene fjernmetastaser ble oppdaget intraoperativt, tilsvarende 4,5% falske negative resultater. Standarden innføring av et post-neoadjuvant terapi PET-CT ført til en reduksjon av de totale helsekostnader per pasient i forhold til et scenario uten restaging med PET-CT ($ 34 088 vs $ 36 490).
Konklusjon
i 10,9% av esophageal kreftpasienter fjernmetastaser ble oppdaget av standard PET-CT etter neoadjuvant kjemoradioterapi. For å unngå ikke-kurative reseksjoner vi argumentere post-neoadjuvant terapi PET-CT som en kostnadseffektiv trinn i standard utredning av kandidater for kirurgi
Citation. Anderegg MCJ, de Groof EJ, Gisbertz SS, Bennink RJ, Lagarde SM, Klinkenbijl JHG, et al. (2015)
18F-FDG PET-CT etter Neoadjuvant kjemoradioterapi i Esophageal kreftpasienter å optimalisere Kirurgisk beslutningsprosesser. PLoS ONE 10 (11): e0133690. doi: 10,1371 /journal.pone.0133690
Redaktør: Hyun-Sung Lee, Baylor College of Medicine, USA
mottatt: 7 august 2014; Godkjent: 01.07.2015; Publisert: 03.11.2015
Copyright: © 2015 Anderegg et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Den minimale datasettet er inkludert i papiret. Men flere pasient nivå data ikke er offentlig tilgjengelig på grunn av etiske restriksjoner. Forespørsler fra interesserte forskere for videre avidentifiserte data kan sendes til [email protected]~~V
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Koningin Wilhelmina Fonds (KWF, nederlandsk Kreftforeningen) Fellowship, UVA 2013-5853 til SL. Den Funder hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Esophageal kreft er den åttende vanligste kreftformen i verden, som beløper seg til nesten en halv million nye tilfeller hvert år [1]. Dårlig samlet overlevelse assosiert med spiserørskreft er i hovedsak tilskrives den aggressive natur av disse svulstene. Begge histologiske subtyper, adenokarsinom og plateepitelkreft, er beryktet for rask formidling, regionalt, samt å fjerne områder [2].
Foretrukket kurativ strategi for pasienter uten fjernmetastaser består av esophagectomy med foregående kjemoradioterapi som nyere studier har vist en betydelig overlevelse fordel for neoadjuvant behandling [3]. Imidlertid er esophagectomy forbundet med høye kostnader, en betydelig risiko for alvorlige komplikasjoner og den høyeste dødeligheten blant alle valg gastrointestinale kirurgiske inngrep [4]. Nøyaktig staging ved diagnosetidspunktet er derfor avgjørende for å identifisere pasienter med behov for potensielt kurativ behandling. Avgjørende i den preoperative fasen er en nøyaktig vurdering av M-scenen siden metastatisk sykdom er en absolutt kontraindikasjon for omfattende kirurgi. Computertomografi (CT) har tradisjonelt blitt brukt til dette målet, men i det siste tiåret fluor-18 fluor-2-deoksy-D-glukose (
18F-FDG) positronemisjonstomografi (PET) og spesielt kombinasjonen av disse to teknikker (PET-CT) har bevist sin overlegenhet i metastase deteksjon [5-10]. Likevel, i en prospektiv multisenterstudie av Van Westreenen et al. den ekstra verdien av PET i første oppsetningen av spiserørskreft ble vist å være begrenset [11]. Etter konvensjonell iscenesettelse (endoskopisk ultralyd, ekstern ultralyd av halsen og thoracoabdominal CT) nye metastaser ble oppdaget av PET i bare 8 av 199 inkluderte pasienter (4%; 95% -CI: 01.03 til 06.07). Disse resultatene og de høye kostnadene forbundet med PET førte til motløshet av standardisert bruk av PET /PET-CT ved første presentasjon. Men basert på nyere litteratur verdien av PET-avbildning etter neoadjuvant behandling (restaging) er betydelig [9,12,13].
I løpet av nCRT (5 uker) og utvinning tid (5-8 uker) fjernmetastaser kan bli manifest. Studier av disse såkalte «intervallmetastaser «har produsert overbevisende argumenter som støtter bruk av post-neoadjuvant terapi PET-CT (restaging PET-CT) basert på en forekomst av disse metastaser fra 8 til 17% [14-16]. Til tross for disse resultatene bruk av diagnostiske modaliteter å oppdage intervallmetastaser ikke regnes som standard vare. Denne studien evaluerer klinisk verdi, diagnostisk nøyaktighet og kostnadseffektivitet av PET-CT bildebehandling etter neoadjuvant chemoradiation for esophageal kreft for å hindre ikke-kurativ kirurgi på pasienter med fjernmetastaser.
Metoder
pasient~~POS=TRUNC befolkningen
Mellom januar 2011 og februar 2013 alle påfølgende esophageal kreftpasienter anses kvalifisert for en kurativ tilnærming med nCRT og kirurgisk fjerning ble inkludert i den nåværende retrospektiv studie. Elektroniske kart var tilgjengelig for alle disse pasientene, og inneholdt informasjon om utredning, behandling og behandlingsresultater i form av toksisitet, komplikasjoner og langsiktig oppfølging. Individuelle behandlingsstrategier ble definert under et tverrfaglig behandlingsmøte der gastroenterologer, medisinske onkologer, stråling onkologer, radiologer, nukleærmedisin leger, patologer og gastrointestinale kirurger deltok. Initial iscenesettelse besto av endoskopi med biopsi, endoskopisk ultralyd, ekstern ultralyd av halsen og en thoracoabdominal CT scan. En PET-CT scan var ikke en del av den første oppsetningen, men ble utført i noen få tilfeller av henvisende leger. Neoadjuvant kjemoradioterapi fulgt av esophagectomy ble indisert hos pasienter anses egnet for kirurgi med histologisk verifisert, lokalt avansert, resectable malignitet uten fjernmetastaser (cT1N + M0 eller cT2-3N0-3M0). Pasienter som ikke var i stand til å fullføre neoadjuvant behandling på grunn av toksisitet, men ble passe for kirurgi ble inkludert i den endelige analysen. Pasienter ble ikke bedt om å gi informert samtykke for denne spesifikke studien fordi den brukte data ble hovedsakelig spilt inn som en del av standard behandling. Ved ankomst på vår poliklinikk klinikken, ble pasientene informert om at dataene som samles inn som en del av standard behandling kan brukes til vitenskapelige formål. Pasientene har mulighet til å nekte tillatelse til å bruke deres medisinsk informasjon for dette målet. Den lokale etikkutvalg av Academic Medical Centre Amsterdam godkjent denne tilnærmingen.
Behandling
To neoadjuvant kjemoradioterapi regimer ble benyttet i denne studien. Alle pasientene fikk 23 fraksjoner à 1,8 Gy (41,4 Gy) ekstern-bjelke strålebehandling kombinert med samtidig ukentlig gis karboplatin (AUC2) og paclitaxel (50 mg /m
2) i samsvar med den nylig publiserte CROSS rettssaken [3]. I tillegg, som en del av en fase II klinisk forsøk i vårt senter, en andel av pasientene fikk panitumumabs (humant monoklonalt antistoff til den epidermale vekstfaktor-reseptor) ved en dose på 6 mg /kg i tillegg til standard neoadjuvant chemoradiation [17]. Esophagectomy ble utført i løpet av 5 til 8 uker etter avslutningen av nCRT enten ved hjelp av en (convential eller minimalt invasiv) transtorakal eller Transhiatal metode som er beskrevet i tidligere rapporter [18,19]. Postoperativ oppfølging skjedde i samsvar med den nederlandske retningslinje og besto av hyppige kliniske evalueringer av en kirurg og bildebehandling i tilfelle av mistanke om tilbakevendende sykdom.
PET-CT bildebehandling
restaging PET-CT var planlagt 3 uker etter ferdigstillelse av neoadjuvant kjemoradioterapi. PET-CT ble utført ved hjelp av en Philips Gemini TF-16 PET /CT-skanner (Philips Medical Systems, Eindhoven, Nederland) med romlig oppløsning nær synsfeltet sentrum på 4,8 mm i tverrgående og aksiale retninger. En CT-skanning i liggende stilling ble kjøpt fra bunnen av hodeskallen til midten av lårene. Den 12-kanals spiralformede CT scanning parametere var: 120 kVp, 50 mA /skive, rotasjon tid 0,75 sekunder, og skivetykkelse /intervall 3,0 mm. Både muntlig og intravenøs (porto-venøs fase) kontrasten ble brukt. På 60 minutter etter intravenøs injeksjon av 180-240 MBq av 18F-FDG, ble utslipps skanner kjøpt fra bunnen av hodeskallen til midten av lårene over 10 seng stillinger i 2 minutter per stilling. Bilde rekonstruksjon ansatt en liste-modus versjon av en maksimal sannsynlighet forventning maksimering algoritmen med en time-of-flight kernel brukes i både forover og bakover-projisering. Kvantitative analyser ble utført ved hjelp av standardiserte opptaksverdier (SUV) og beregnet som den maksimale verdi 1 time etter injeksjon. CT-data ble benyttet for demping korreksjon. Bilder ble sett ved hjelp av Hermes Hybrid visningsprogramvare (Hermes Medical Solutions, Stockholm, Sverige). Foci av unormal FDG opptak større enn den for bakgrunnsaktiviteten ble vurdert som mistenkes metastaser. Saker hvor restaging PET-CT førte til denne mistanken ble revurdert i et tverrfaglig møte for å vurdere tilgjengelige alternativene for å få histologisk eller cytologisk bevis. Pasienter med histologisk bekreftet metastatisk sykdom ble ekskludert fra kirurgisk reseksjon og ble henvist for palliativ behandling.
Re-evaluering av første bilde
Baseline thoracoabdominal CT avbildning av pasienter med påvist metastatisk sykdom ble systematisk gjennomgått for metastatisk sykdom ved en uavhengig og erfaren gastrointestinal radiolog å bestemme i hvilken grad lesjoner var allerede manifest før starten av neoadjuvant terapi. Denne revisjonen fant sted i to faser: først uten kjennskap til restaging PET-CT-resultater og deretter etter avsløring av plasseringen (e) av metastaser. Tilsvarende, en uavhengig og erfaren gastrointestinal nukleærmedisin revidert restaging PET-CT-bilder av pasienter med metastatisk sykdom oppdages intraoperativt for å kunne fastslå i hvilken grad lesjoner var manifest før operasjonen. Denne revisjonen også skjedde med og uten tidligere kjennskap til plasseringen (e) av metastatisk sykdom.
Statistiske metoder
For å bestemme nøyaktigheten av restaging PET-CT i å identifisere metastatisk sykdom, sensitivitet og spesifisitet ble beregnet. Disse beregningene ble pasient i stedet for lesjon basert, det vil si at PET-CT ble ansett positiv sann hvis funn førte til berettiget kansellering av kirurgi på grunn av nærværet av metastatisk sykdom. PET-CT ble scoret sant negativ hvis fravær av metastatisk sykdom ble bekreftet under kirurgisk leting. Hvis PET-CT førte til mistanke om fjernmetastaser, mens faktisk ingen metastatisk sykdom var til stede, ble bildebehandling ansett falsk positiv. Til slutt ble PET-CT anses falskt negativt om det er påvist metastaser under kirurgisk leting.
For hensikten med kostnadseffektivitet analyse, kostnadene ved diagnostiske strategier og behandling ble undersøkt fra en leverandør perspektiv (kostnader dekkes av sykehus), med fokus på personell, materiell og indirekte kostnader. De gjennomsnittlige kostnader ved utvidet diagnostikk etter restaging PET-CT ble inkludert i analysen. Basert på disse kostnadene og observasjoner i vår kohort en klinisk beslutningsmodell ble bygget med data TreeAge Programvare [20]. I denne beslutningsmodell to kliniske scenarier (ingen restaging bildebehandling og restaging bilde av PET-CT) ble sammenlignet basert på beregning av merkostnader per ekstra korrekt identifisert ved kirurgisk valgbarhet og om beregning av gjennomsnittskostnadene per pasient samlet. Korrekt identifiserte tilfeller ble definert som: kirurgi hos pasienter uten metastatisk sykdom og kansellering av kirurgi hos pasienter med metastatisk sykdom. En terskel analyse ble utført for å identifisere de maksimale kostnadene for ytterligere diagnostikk, og i så fall begge scenarier generere like kostnader per korrekt identifisert saken. Tidshorisonten for analysen tangert lengden av den aktuelle sykdommen episode før beslutningen om operasjonen ble tatt og kirurgi ble utført, hvis indisert.
Pasienter som ble ansett kvalifisert for kirurgi basert på restaging PET-CT, men gjorde ikke gjennomgå en operasjon ble ekskludert fra både beregning av diagnostisk nøyaktighet og kostnadseffektivitet analyse.
Resultater
Study befolkningen
fra januar 2011 til februar 2013, 353 nylig diagnostisert esophageal kreftpasienter ble analysert ved Academic Medical Center i Amsterdam. Det kliniske forløpet av disse pasientene er representert i figur 1. Basert på resultatene av første oppsetning og vurderinger av fysisk tilstand en kurativ behandling strategi som består av nCRT og esophagectomy ble igangsatt i 158 av de 353 pasientene (44,8%). 195 pasienter ble ansett som uegnet for denne tilnærmingen for en rekke grunner (fig 1). Kurativ behandling ble avsluttet i løpet av neoadjuvant kurset i to pasienter (1,3%) på grunn av forverrede kliniske tilstand eller påvisning av fjernmetastaser. De gjenværende 156 pasienter (98,7%) gjennomgikk en restaging PET-CT med en median intervall fra den første CT-scan av 69 dager, og en median intervall fra den siste dagen av nCRT på 18 dager. Kjennetegn på de 156 pasienter som gjennomgikk restaging PET-CT er beskrevet i Tabell 1.
Utfallet av restaging PET-CT
I 31 av 156 pasienter (19,9% ), restaging PET-CT identifisert mulige metastaser av spiserørskreft. I to av disse tilfellene nærværet av metastaser var tydelig i en slik grad at det ikke lenger patologisk bekreftelse ble søkt (Tabell 2, pasient 1 og 2, diffundere stivnet benlesjoner). I 15 pasienter metastaser ble bekreftet ved ytterligere avbildning og biopsi (Tabell 2, pasienter 3-17), som fører til et totalt antall av 17 tilfeller av bekreftet metastaser (10,9%). Selv i ettertid og med kunnskap om plasseringen av metastaser, bare to av disse lesjonene (pasienter 9 og 13) så ut til å være synlig under revurdering av grunnlinjen thoracoabdominal CT. Median intervallet mellom første iscenesettelse og påvisning av disse metastaser var 71 dager. Eksempler på oppdagede intervallmetastaser er vist i den aksiale CT- og sikringer PET-CT-bilder av figur 2.
Eksempler på intervallmetastaser på restaging PET-CT ligger i en supraclavicularis lymfeknute (I), den høyre iliaca legemet (II) og leveren (III). Panel A og B representerer aksiale CT-bilder før og etter fusjon med PET, henholdsvis.
I de resterende 14 tilfeller (8,9%) PET-CT baserte mistanke om metastatisk sykdom ble opphevet etter ytterligere bildebehandling og biopsi . Under kirurgisk leting og postoperativ oppfølging disse lesjonene forble uventet. I 9 pasienter (5,8%) restaging PET-CT avdekket potensielt maligne lesjoner som ikke kunne kobles til kreftfaren basert på deres anatomisk plassering. Disse lesjonene ble plassert i tykktarmen (5 av 9), hypopharynx (3 av 9) og parotidkjertelen (1 av 9). Alle 9 pasienter ble analysert videre, som fører til en bekreftet tilfelle av en andre primær malignitet: a. Spindel cellekreft i hypopharynx
Etter fradrag for 17 hendelsene registreres (intervall) metastaser, 139 av 156 pasienter (89,1 %) ble vurdert som kvalifisert for esophagectomy etter restaging PET-CT. 4 av disse pasientene forsvant fra sitt opprinnelige vedtak, og nektet et operativt inngrep, en pasient døde av lungebetennelse før operasjonen og i en pasient kirurgisk leting ble avbrutt på grunn av klinisk forverring med en godartet opprinnelse kort tid før prosedyren. I seks av de gjenværende 133 pasienter metastatisk sykdom ble funnet og histologisk bekreftet intraoperativt (tabell 3), noe som fører til 4,5% falske negative resultater. Gjennomsnittlig tid mellom restaging PET-CT og kirurgisk leting etter disse 6 pasientene var 52,8 dager versus 42.9 dager for de øvrige pasientene. I 3 av de 6 pasientene med et falskt negativt PET-CT (pasienter 1, 2 og 6) PET-CT hadde allerede resultert i mistanke om metastatisk sykdom. Men denne mistanken var basert på andre steder enn selve metastaser og ble derfor opphevet etter biopsi. En lungemetastase (pasient 6) var (i ettertid) synlig under revurdering av PET-CT. Men på grunn av den lille størrelsen av den bestemte lesjonen ikke FDG-opptak ble observert og cytologiske punktering ville ha vært umulig.
Basert på disse observasjoner, sensitivitet og spesifisitet for restaging PET-CT når det gjelder metastatisk sykdom er 73,9% og 91,3% henholdsvis.
kostnadseffektivitet analyse
i en direkte sammenligning av scenarier restaging av PET-CT ført til klinisk begrunnede avgjørelser i 96,1% av tilfellene versus 85,3% når ingen restaging diagnostikk ble brukt (figur 3). Gjennomsnittskostnadene per pasient redusert med $ 2402 når restaging PET-CT ble brukt, hvilket tilsvarte en besparelse på $ 7327 per korrekt identifisert ved kirurgisk valgbarhet. Basert på disse proporsjonene kostnadene ved ytterligere evaluering etter PET-CT kan øke opp til $ 28,854 før restaging av PET-CT ble mindre effektiv enn en strategi der ingen restaging diagnostikk ble brukt.
Diskusjoner
resultatene fra denne studien tyder på at (intervall) metastaser kan påvises i mer enn 10% av esophageal kreftpasienter som får neoadjuvant kjemoradioterapi. Med en sensitivitet og spesifisitet på 73,9% og 91,3% henholdsvis, er PET-CT et nøyaktig verktøy til å identifisere disse tilfellene. Hos disse pasientene en esophagectomy kan unngås. Pasienter med (intervall) metastaser ikke dra nytte av kirurgisk reseksjon i form av overlevelse, men bare mister livskvalitet på grunn av kirurgi relatert sykelighet og forlenget restitusjonstid selv om begivenhetsløs. Videre kan kirurgiske komplikasjoner begrense palliativ behandling og utløse kreft dødsfall [21]. Den rapporterte sensitivitet og spesifisitet er i samsvar med resultatene av nyere meta-analyser på resultatene av PET-CT i påvise metastaser av spiserørskreft ved første oppsetningen [12,13,22].
Til tross for de høye kostnadene ved PET-CT bildebehandling og mulige andre diagnostiske prosedyrer, restaging til slutt fører til økonomiske besparelser fordi dyre ikke-kurative reseksjoner etterfulgt av en betydelig innleggelse blir forhindret. Så vidt vi vet, er dette den første rapporten om kostnadseffektivitet av restaging imaging (av PET-CT) i et spiserørskreft setting. Malik et al. nylig beskrevet forekomst og kostnader av PET-oppdagede synkrone primære svulster under den første oppsetningen av spiserørskreft [23]. I sin kohort av 591 pasienter ytterligere malignitet ble mistenkt i 9,3% av tilfellene fører til en beskjeden økning ekstra diagnostiske kostnader ($ 44,80 per pasient).
tiden en utvetydig restaging protokollen er fortsatt fraværende, selv om tidligere rapporter om dette emnet har vist forekomst av intervallmetastaser mellom 8% -17% [14,15,24-26]. For tiden har to rapporter adressert ved bruk av PET-CT i påvisning av intervallmetastaser som en primær emne. I en fersk undersøkelse utført av Blom et al. 4 tilfeller av intervallmetastaser ble påvist i en rekke av 50 neoadjuvantly behandlede pasienter (8%) [14]. Restaging PET-CT fant sted 6 uker etter avslutningen av neoadjuvant terapi som besto av 5-FU, cisplatina og 50,4 Gy strålebehandling. En falsk-positiv rate på 2% ble rapportert i denne gruppen og hos 1 av 46 pasienter (2,2%) metastatisk sykdom ble observert intraoperativt [14].
I en annen studie på restaging PET-CT registreringer av 85 pasienter behandlet enten med induksjon kjemoterapi etterfulgt av samtidig kjemoradioterapi eller med samtidig kjemoradioterapi bare ble retrospektivt anmeldt [15]. Totalt antall 7 tilfeller (8%) av intervallmetastaser ble beskrevet uten avsløring av falske negative eller falske positive priser. Bortsett fra mindre pasient kohorter ble begge studier gjennomført i en tid før resultatene av CROSS rettssaken ble kjent og derfor ulike Neoadjuvant regimer ble administrert [3]. Den testet diett av carboplatin, paclitaxel en samtidig strålebehandling blir standard vare i en økende del av verden.
I denne kohorten PET-CT basert mistanke om metastatisk sykdom ble avvist etter ytterligere evaluering i 8,9% av pasienter. Falske positive resultater bære betydelige utgifter og kan forsinke behandlingen. Den nevnte risiko for falske positive resultater kan være en overvurdering på grunn av falske negative biopsier.
En mager kostnadseffektivitet analyse ble utført. Tatt i betraktning den klare dominans av strategien for restaging med PET-CT i løpet av en strategi uten PET-CT-billigere og mer effektiv ved punktestimater-en omfattende probabilistiske sensitivitetsanalyse for inkrementell kostnadseffektivitet forholdet ble forkastet. Den utføres terskel analyse for kostnader ved utvidet diagnostikk bekreftet at bruk av restaging med PET-CT igjen god plass for ytterligere å optimalisere denne diagnostiske banen screening pasienter for kirurgi.
En betydelig gjenstand for diskusjon i denne studien er timingen av restaging PET-CT. I samsvar med CROSS prøveprotokoll pasienter som gjennomgikk kirurgi så snart som mulig etter fullførelse av nCRT, fortrinnsvis i løpet av 6 til 8 uker [3]. For å møte denne fristen, selv om ytterligere diagnostiske prosedyrer ble antydet, restaging PET-CT var planlagt 3 uker etter avsluttet nCRT. Imidlertid er det kjent at i løpet av de første uker etter nCRT et falskt positivt signal blir ofte detektert av PET på grunn av lokal og systemisk inflammasjon fra kjemoradioterapi og tumor nekrose. Et lengre intervall mellom nCRT og PET-CT vil derfor øke den diagnostiske nøyaktigheten av PET-CT. Studier av Ruol et al og Kim et al har vist at en lengre ventetid mellom nCRT og kirurgi er trygg og påvirker ikke resultatet oncologic [27,28]. Basert på disse funnene utsettelse av kirurgi blir stadig vanligere som kan gi rom for en mer optimal timing av restaging PET-CT, helst etter 12
th uke etter nCRT.
Fraværet av PET-CT første oppsetningen representerer en begrensning av denne studien. For å identifisere sanne intervall metastaser den samme avbildningsteknikk bør brukes før og etter neoadjuvant behandling. I tillegg vil bruk av PET-CT både ved start og etter nCRT aktiverer responsevaluering. Nye rapporter om dette emnet har vist at lignende responsmålinger kan korrelere med klinisk utfall og kan derfor brukes til å ytterligere optimalisere kirurgisk beslutningstaking [16,29,30]. Av økonomiske årsaker har utelukket muligheten for to PET-CT per pasient, og har ført til den foreslåtte arbeids-up, som er støttet av de nevnte funnene i van Westreenen et al [11]. I tillegg kan det være en hypotese at en restaging CT scan kunne ha vært tilstrekkelig til å påvise metastatisk sykdom. Dette ville ha ytterligere økt kostnadseffektivitet av restaging prosedyren. Imidlertid, basert på tilgjengelig litteratur PET for tiden anbefales for å forbedre nøyaktigheten av M staging [7]. En metaanalyse fra 2008 viste at PET har en 71% sensitivitet og 93% spesifisitet i deteksjon av fjernmetastaser i forhold til 52% og 91% for CT, henholdsvis [12]. I sammendraget, resultatene av denne studien indikerer klinisk relevans og kostnadseffektivitet av nøyaktig restaging etter neoadjuvant terapi for resectable esophageal carcinoma. Gitt den høye effekten, både klinisk og økonomisk, trygler vi for bruk av PET-CT som den mest sensitive avbildningsteknikk for å veilede preoperativ beslutninger og å unngå ikke-kurative esophagectomies.
