Abstract
Aim
Bevis støtter anbefalingen om å inkludere brystet radiografi i opparbeidelsen av alle livmorhalskreftpasienter er begrenset. Vi undersøkte den diagnostiske verdien av rutinemessige brystet røntgen i livmorhalskreft iscenesettelsen
Metoder
Alle påfølgende livmorhalskreftpasienter som ble presentert på vår tertiær henvisning senter i Nederland (januar 2006 – september 2013)., og for hvem ≥6 måneders oppfølging ble tilgjengelig, ble inkludert. Som en del av iscenesettelsen prosedyren, pasienter gjennomgikk en rutinemessig toveis digital røntgen thorax. Funn ble sammenlignet med en sammensatt referansestandard som består av alle bildediagnostikk og histologi oppnådd i løpet av 6 måneder etter radiografi.
Resultater
Av de 402 kvinnene som hadde hatt livmorhalskreft, 288 (71,6% ) gjennomgikk brystet radiografi og hadde ≥6 måneders oppfølging. Tidlig klinisk stadium (I /II) livmorhalskreft var til stede i 244/288 (84,7%) kvinner, mens 44 (15,3%) presenteres med avansert sykdom (stadium III /IV). Brystet røntgenbilde av en kvinne – med avansert pre-røntgenbilde scenen (IVA) sykdom – viste funn forenlig med lungemetastaser. Røntgenbilder av 7 andre kvinner – 4 tidlig, tre avansert stadium sykdom – var mistenkelig for lungemetastaser som ble bekreftet av ytterligere bildebehandling i bare en kvinne (med pre-røntgenbilde avansert stadium (IIIB) sykdom) og ekskludert i 6 tilfeller, inkludert alle kvinner med tidlig stadium sykdommen. I ingen av de 288 kvinnene var thorax skjelettmetastaser identifisert på bildebehandling eller i løpet av 6 måneders oppfølging. Radiografi var dagligdags i 76,4% av studiepopulasjonen, og viste funn som ikke er relatert til livmorhalskreft i 21,2%.
Konklusjon
Rutinemessig brystet røntgen var ingen verdi for noen av tidlig stadium livmorhals kreftpasienter som presenterer på vår tertiær sentrum over en periode på 7,7 år
Citation:. Hoogendam JP, Zweemer RP, Verkooijen HM, de Jong PA, van den Bosch MAAJ, Verheijen RHM, et al. (2015) Ingen verdi for Rutine Chest radiografi i opparbeidelsen av tidlig stadium livmorhalskreftpasienter. PLoS ONE 10 (7): e0131899. doi: 10,1371 /journal.pone.0131899
Redaktør: Xuefeng Liu, Georgetown University, USA
mottatt: 6 februar 2015; Godkjent: 08.06.2015; Publisert: 02.07.2015
Copyright: © 2015 Hoogendam et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den tredje vanligste kreftformen hos kvinner over hele verden, med høyest forekomst i utviklingsland [1,2]. Iscenesettelsen system utviklet av International Federation for gynekologi og obstetrikk (FIGO) er sentrert rundt gynekologisk undersøkelse, hjulpet av et begrenset antall universelt tilgjengelige diagnostiske tester (inkludert bryst radiografi) [3,4,5]. I løpet av de siste tiårene har dette klinisk orientert tilnærming tillatt for globalt uniform, billig livmorhalskreft iscenesettelsen.
Mange (inter) nasjonale livmorhalskreft retningslinjer fortsatt holder seg til disse iscenesettelse prinsipper, og alle inkluderer rutine brystet radiografi som den primære diagnostisk instrument for deteksjon av thorax metastatisk sykdom [6,7,8,9,10,11,12]. For eksempel, råder den amerikanske retningslinje bruk i alle pasienter unntatt for de med mikroskopisk stadium IA1-2, hvor det er ansett som en valgfri test [7]. Det finnes imidlertid begrenset original forskning for å støtte rutinemessig bruk av brystet røntgen i klargjøringsarbeidet opp av livmorhalskreft [12]. Faktisk retningslinjer [6,7,8,9,10,11] er ofte ute av stand til å sitere konkrete referanser, utover FIGO ekspertuttalelser basert anbefaling som var den første til å støtte radiografi bruk. Men klare ulemper som stråling, pasient belastning, helseutgifter og konsekvensene av falske positive funn, rettferdiggjøre en kritisk vurdering av denne praksisen.
Det primære målet var å undersøke den diagnostiske utbyttet av rutine brystet radiografi som en del av iscenesettelse av livmorhalskreftpasienter i en tertiær henvisning senter i Nederland. Nærmere bestemt, vurderte vi effektiviteten av nåværende praksis, og om tilsetting av en brystrøntgenbilde resulterer i upstaging til FIGO IVB (dvs. tumor forlengelse utover den sanne bekkenet). I tillegg vil vi rapportere frekvensen av tilfeldige radiografiske funn relatert til livmorhalskreft.
metoder og materialer
Design
I denne tverrsnitts, diagnostisk studie vi inkludert alle påfølgende pasienter som presenteres til vårt senter mellom januar 1
st 2006 og 1. september
st 2013. Inklusjonskriterier kriterier~~POS=HEADCOMP var: 1) histopatologisk bevis for malignitet grunnskole til livmorhalsen, og 2) staging ble utført ved vår institusjon . Pasienter ble ekskludert da de ble ikke fulgt opp i løpet av de første 6 månedene, og når brystet radiografi var fraværende eller utført med en mobil røntgenenhet (dvs. sengen eksamen). Ingen eksklusjon basert på medisinsk historie,, også før kreftformer, ble utført for å prevent velge et unormalt healthy studiepopulasjonen.
Alle prosedyrer i den present study etter standardiserte klinisk arbeid. Forfattere RZ, RV og WV var legene som behandler de inkluderte pasientene og fått muntlig informert samtykke for den diagnostiske workup (inkl. Røntgen thorax) og senere dokumentert dette i pasientens medisinske fil. Forfatter JH anonymisert datasettet før analyse. Pasientene ble ikke informert om at deres resultater vil bli anonymt brukt i denne analysen. Denne praksisen overholder alle gjeldende nederlandsk lov, spesielt medisinsk forskning som omfatter mennesker Act (WMO). Likeledes er Institutional Review Board godkjenning implisitt i henhold til nederlandsk lov fordi bare anonymisert og allerede eksisterende (dvs. retrospektive) data ble brukt.
Staging praksis
I Nederland er alle livmorhalskreft tilfellene nevnt en spesialisert-tertiær henvisning-senter. På vår institusjon, følger den standardiserte livmorhalskreft staging-protokollen til nasjonale retningslinjer og består av en detaljert historie, full fysisk og gynekologisk undersøkelse, og brystet radiografi [10]. I tillegg er abdominal ultralyd (før 2008) eller kontrastforsterket bekken magnetisk resonanstomografi (fra 2008 og utover) rutinemessig utført for å oppdage ureteric obstruksjon. En undersøkelse under bedøvelse utføres når poliklinisk basert (recto) vaginal undersøkelse er utilstrekkelig for klinisk stadieinndeling.
Histopatologisk bevis for livmorhalskreft kreves av protokoll før behandlingsstart. Alt histologisk materiale, inkludert de originale prøvene som tilbys av henvisende sykehus, blir vurdert av en institusjonell patolog spesialisert i gynekologisk onkologi. Opparbeidelsen funn er presentert i et tverrfaglig møte for å nå enighet om diagnosen, scene og behandlingsplan.
Chest radiografi
X-ray radiografi av brystet ble utført på en digital flat panel detektor radiografi system (DigitalDiagnost, Philips Healthcare, Best, Nederland). Den x-ray tube potensiale ble opprettholdt på 125 kV, mens eksponeringen intensitet ble automatisk optimalisert per pasient (typisk: 1-3 MAS). Radiologiske teknologer fulgt en institusjonell protokoll som foreskrevet metodikk for fullstendig skildring av brystkassen i bakre-anterior og lateral plan. Under eksamen, pasienter antas oppreist stående stilling med forhøyede armer og fullt inspirasjon. Overkroppen var naken, inkludert fjerning av smykker, og noen draperinger langt hår ble løftet. Nipple merkingen ble ikke rutinemessig utført.
Brystrøntgenbildene ble gjennomgått av styret sertifisert radiologer som hadde tilgang til alle tidligere radiologiske undersøkelser er tilgjengelige i Bilde Arkivering og kommunikasjonssystem (PACS, Sectra AB, Linköping, Sverige). Klinisk informasjon som indikerer livmorhalskreft staging formål var tilgjengelig. Når stede, ble frekvensen og plassering av mistenkte lunge eller skjelettmetastaser registrert for hvert tilfelle, som var forekomsten av diagnostiske funn som ikke er relatert til livmorhalskreft. Andre diagnostiske tester utført for å bekrefte radiografisk mistanke om livmorhalskreft metastaser ble også scoret. Ytterligere tester inkludert computertomografi (CT) av brystet, positronemisjonstomografi (PET) -CT, gjenta brystet radiografi, henvisning til en pulmonologist og /eller målrettet histologisk prøvetaking. Bivirkninger herav ble registrert i tilslutning til de «felles terminologi Kriterier for bivirkninger» versjon 4.03 retningslinje skapt av Department of Health i USA (US) regjering [13].
Referanse standarden ble definert som påvisning av lunge eller thorax skjelettmetastaser innen 6 måneder etter iscenesettelsen brystet røntgenbilde bestemmes av en kombinasjon av brystet CT, PET-CT, gjentar brystet radiografi, histopatologiske (inkludert obduksjon) eller cytologisk prøvetaking når det er tilgjengelig.
Statistisk analyse
Statistiske beregninger ble utført med «Statistiske Package for Social Sciences «versjon 20.0.0 (SPSS, International Business Machines, Armonk, United States of America). Oppsummerende statistikk og (ikke-) parametriske tester ble valgt basert på datatype og utbredelse. Statistisk signifikans ble forhåndsinnstilt på en alfa. 0,05
Resultater
Study befolkningen
Fra totalt 402 kvalifiserte pasienter, 114 ble ekskludert på grunnlag av en fraværende iscenesettelse brystet røntgenbilde (n = 97, 24,1%) eller 6 måneders oppfølging (n = 17; 4,2%). Fig 1. Ingen av disse ekskluderte tapte til oppfølging tilfellene hadde radiografiske funn mistenke for lunge eller thorax skjelettmetastaser. I gruppen uten røntgen, hadde 26/97 kvinner som allerede har gjennomgått bryst CT (n = 23) eller PET-CT (n = 3) i henvisende sykehus og brystet radiografi ble utelatt under formell oppsetning på vårt institusjon. Denne gruppen inkluderte totalt 5 IVB tilfeller, hvorav alle scenen IVB livmorhalskreft ble allerede diagnostisert før bildebehandling (dvs. ingen upstaging oppstått). En annen grunn til å unnlate en kiste røntgenbilde-in 24/97 pasienter-var mikroskopisk, scene IA1-2 livmorhalskreft. På 63,2%, utelatelse av radiografi var mye mer vanlig i stadium IA1-2 pasienter enn i andre Figo stadier (p 0,001). Median andel av tilfellene uten bryst bildebehandling i scenen IB1 -IVB var 11,7% (område: 0,0 ─ 16,5%), med ingen statistisk signifikante forskjeller mellom disse stadiene. Fig 2.
1 Ingen av disse 70 tilfellene hadde funn under tilgjengelige oppfølgingsperioden som ville ha forårsaket en scene endring i IVB. Oppfølging av minst 6 måneder var tilgjengelig i 58/70 (82,9%) tilfeller, herunder 6 av de 7 avanserte tilfeller (85,7%).
2 I 20/23 brystet CT (87,0%) og alle PET-CT tilfeller, bildebehandling ble allerede utført av henvisende sentrum. Derfor brystet røntgen ble ikke gjentatt på formell oppsetningen ved vår institusjon. I en gjenstand (3,8%) lungemetastaser ble funnet, men i ingen av de til sammen 5 FIGO IVB tilfeller (19,2%) upstaging ble utført basert på brystet imaging.
3 Ingen av disse tilfellene hadde radiografiske funn mistenke for lunge eller thorax skjelettmetastaser. To pasienter hadde scene IVB livmorhalskreft, men basert på supraclavicularis lymfe nodal og intrahepatic metastaser, ikke på lunge eller skjelettmetastaser som kunne ha blitt oppdaget på en kiste røntgenbilde. CT: Computertomografi; PET: Positron Emission Tomography
CT. Computertomografi; PET: Positron Emission Tomography; FIGO:. International Federation for gynekologi og obstetrikk
Dermed består studiepopulasjonen 288 pasienter, hvorav 171 (59,4%), 73 (25,3%), 29 (10,1%) og 15 (5,2% ) kvinner hadde stadium I, henholdsvis II, III eller IV. Tabell 1. Totalt 268 pasienter (93,1%) ble behandlet med kurativ hensikt enten ved kirurgi (n = 96; 35,8%), (kjemoterapi) strålebehandling (n = 110; 41,0%), eller en kombinasjon av begge (n = 62 ; 23,1%). Av disse var «ingen tegn på sykdom» oppnådd i 256 (95,5%), hvorav 35 kvinner (13,7%) hadde et tilbakefall etter en median på 14 måneders oppfølging (range: 7 ─ 50 måneder). Herav, 7 kvinner presentert med et tilbakefall som inkluderte lungemetastaser (median 14 måneder, range 10 ─ 24 måneder oppfølging) mens alle hadde unremarkable brystet radiographies på opparbeiding. Den 5-årige generelle og sykdomsspesifikke overlevelsesrater (n = 288) var 71,9% og 79,2%, henholdsvis.
Chest radiografi
Chest radiografi var dagligdags i 220/288 kvinner (76,4%). I én kvinne (0,3%) radiografi viste funn forenlig med lungemetastaser. Røntgenbildene av 7 (2,4%, 95% konfidensintervall (KI): 01.01 til 05.02%) andre kvinner- 4 tidlig, tre avansert stadium sykdoms var mistenkelig for lungemetastaser. I disse 7 tilfeller ble fire brystet CT, 2 PET-CT og 2 gjenta brystet radiografi eksamener utført, bekrefter lungemetastaser i bare ett tilfelle. De resterende 6 tilfeller, inkludert alle kvinner med tidlig stadium sykdommen, var falske positiver (2,1%, 95% KI: 0,8 til 4,7%) med bildebehandling demonstrerer bare uspesifikke godartet lunge knuter. To av disse kvinnene var aktive røykere og fire aldri røkt. Ikke en eneste pasient ble henvist til videre undersøkelse av en pulmonologist. På seks måneders oppfølging ingen falske-negative hadde skjedd.
Av de 244 kvinnene med pre-røntgenbilde stadium I /II sykdom ingen viste tegn på lungemetastaser ved første gangs røntgen eller under 6 måneders oppfølging. To kvinner med allerede avansert pre-røntgenbilde stadium IIIB og IVA sykdom ble overskygget å iscenesette IVB grunn av lungemetastaser. I begge forvaltningsplanen endret til palliativ omsorg. Dette tilsvarer en 4,5% (95% KI: 0,8 til 16,7%) forekomst av lungemetastaser hos kvinner med pre-røntgenbilde stadium III /IV livmorhalskreft. Tabell 2.
Ingen thorax skjelettmetastaser ble identifisert på iscenesettelsen brystet røntgen eller i løpet av 6 måneders oppfølging.
I tillegg til de falske positive røntgenbilder, i en annen 61 /288 kvinner (21,2%) en eller flere funn som ikke er relatert til livmorhalskreft ble identifisert. Disse inkluderte thorax spondylose (n = 25; 8,7%), cardiomegaly (definert som cardiothoracic forholdet ≥0.5) (n = 20; 6,9%), lungeemfysem (n = 10; 3,5%), thorax skoliose (n = 9; 3.1 %), atelektase (n = 3; 1,0%), gamle krageben /ribbe frakturer (n = 2; 0,7%) og diverse andre abnormiteter (n = 6; 2,1%). I ingen av disse tilfellene gjorde røntgen mandat eller føre til øyeblikkelig inngrep.
Diskusjoner
Begrenset original forskning finnes for å støtte rutinemessig bruk av brystet røntgen i klargjøringsarbeidet opp av livmorhalskreft. Her har vi analysert data fra alle påfølgende livmorhalskreftpasienter som er presentert til våre høyere henvisning senter over en 7½ år.
Rutinemessig brystet radiografi ikke identifisere lunge eller skjelettmetastaser i noen av 244 pasienter med stadium I /II sykdom. Følgelig er det ikke oppstått noen stadium skift. Heller ikke radiografi hos disse pasientene gi noen sekundære helsefordeler ved påvisning av urelaterte patologi. Vi frykter at rutine brystet røntgen avslører tidlig stadium livmorhalskreftpasienter til ioniserende stråling, øker kostnadsnyttehensyn og plasserer dem i fare for falske positive funn, uten en klar fordel i retur.
radiografi gjorde føre til upstaging til FIGO stadium IVB i 2 pasienter med allerede avansert, pre-røntgenbilde stadium IIIB og IVA, livmorhalskreft. Dette er i overensstemmelse med resultatene av Massad mfl., Hvori radiografi eneste identifiserte lungemetastaser i pre-røntgenbilde trinns IIIB-pasienter [14]. I utviklede land, disse avanserte pre-røntgenbilde stadium pasienter vil trolig gjennomgå ytterligere tverrsnitts bildebehandling, slik at de nevnte røntgenbilde for å fortsatt bli utelatt. Men spesielt i lave ressursinnstillingene der alternativene er knappe, fortsatte brukes av røntgen i denne undergruppen av pasienter kan forsvares.
Total, vi fant en forekomst av lungemetastaser på 0,7% (2/288). Dette er i tråd med 0,4 ─ 1,6% rapportert i eldre studier og støtter generalizability av funnene som presenteres her [15,16,17,18,19,20]. To studier spesifisert pre-røntgen scenen og begge rapportert lungemetastaser i 0,6% av tidlig stadium tilfeller (ikke hensyntatt tilfeller med andre primærtumor) og 2,0-2,7% i avanserte pasienter [15,16].
lav pretest sannsynligheten for å finne metastaser i forhold til høy bakgrunn forekomsten av ikke-spesifikk lungeknuter på CT (sammenlignbar alder, ikke-kreftpasienter: 13 ─ 18% [21,22]) kan innhente ytterligere usikkerhet når tverrsnittsavbildning er unselectively brukes. I et mindretall av våre første pasientpopulasjon brystet CT (n = 23) eller PET-CT (n = 3) hadde blitt utført som den første thorax avbildningsmetode. Selv om en pasient hadde lungemetastaser, i ingen av de til sammen 5 FIGO IVB tilfeller gjorde brystet CT eller PET-CT-funn endre klinisk stadium. Dette er konsistent med fire av de seks slutt IVB tilfeller av radiografi populasjonen (tabell 2: tilfelle 1, 3, 4 og 6). Totalt, bekrefter dette at thorax metastatisk sykdom er sjelden en isolert årsak til upstaging, og selv i så fall bare i de tilfeller hvor det ellers har allerede blitt diagnostisert med avansert stadium sykdom.
fra et statistisk synspunkt, fravær av enhver metastaser hos vår «sample» av 244 stage pasienter tidlig betyr ikke nødvendigvis lik en befolkning sannsynlighet på 0,00%. Det er mulig, på grunn av tilfeldigheter, at vår serie av 244 negative tilfeller ble oppdaget ved en tilfeldighet bare. Men basert på en strøm på 80% (5% alfa, ensidig test), kan vi si at vår utvalgsstørrelsen er tilstrekkelig til å utelukke at den virkelige befolkningen sannsynlighet ligger over 0,63% ( «PWR» pakke versjon 1,1 til 2 innen R versjon 3.0.3, R grunnlaget for statistisk databehandling, Wien, Østerrike). Videre vårt betydelig underrepresentasjon av IA1-2 pasienter sannsynlig åpner for en enda lavere grense.
Visse begrensninger i denne studien fortjeneste nærmere avklaring. For det første, en betydelig andel (28,4%) av kvalifiserte pasienter kunne ikke være med, hovedsakelig på grunn av fraværende radiografi hos pasienter med lav risiko. Vi fant ut at scenen IA1-2 pasienter ble selektivt underrepresentert, noe som trolig styrker snarere enn tilbakeviser konklusjonene våre på radiografi er fraværende verdi. Også, som nevnt tidligere, i den undergruppe som mottok umiddelbar tverrsnitt avbildning i stedet for et røntgenbilde, ble ingen scene endring funn detektert.
For det andre, til tross for vår 7,5 år inkludering intervall populasjonen størrelse og spesielt antallet «hendelsen» tilfeller fortsatt begrenset, noe som påvirker presisjon. Dette er dessverre iboende til sjeldenhet av lunge- og thorax skjelettmetastaser i livmorhalskreft.
For det tredje, cut-off av 6 måneders oppfølging innarbeidet i vår referansestandard kan betraktes vilkårlig. Aktuell litteratur ikke tilbyr noen veiledning på en optimal lengde av tid til dette formålet. Selv om å minimere risikoen for skjevhet i vår studie, var dette cut-off bestemt før datainnsamling ble startet.
Til slutt ble radiografi data som brukes i vår studie generert under den innledende klinisk gjennomgang og no « ekspert «revisjon ble utført. En slik revisjon vil kunne sikre en standardisert gjennomgang og scoring metode for å redusere eller til og med ekskludere når bare en ekspert er brukt-alle inter-observatør variabilitet. Men vi valgte bevisst å følge vanlig klinisk virkelighet for å øke den eksterne validiteten (dvs. generalizability) med vår studie.
I konklusjonen, viste vår studie ingen verdi for rutine brystet røntgen i opparbeidings tidlig stadium (stadium I /II) livmorhalskreftpasienter. I ingen av disse kvinnene gjorde røntgen identifisere lungemetastaser eller endre FIGO stadium. I avanserte tilfeller (stadium III /IV), kan fortsatt bruk av rutine brystet radiografi vurderes hvis tverrsnitts bildebehandling er ikke rutinemessig ansatt eller tilgjengelig. Likevel, selv i disse pasientene, lunge- og skjelettmetastaser er fortsatt et sjeldent funn på iscenesettelse og er stort sett diagnostisert hos pasienter som allerede iscenesatt som IVB, noe som gjør upstaging gjennom røntgen (dens primære mål) uvanlig. Mens videre studier på avansert stadium pasienter foretrekkes, bør nøye vurderes å forlate den nåværende uselektive bruk av brystet røntgen i tidlig stadium pasienter.
